Vått og ubehagelig - men ikke håpløst

Vått og ubehagelig - men ikke håpløst ..ijij @. QD[Q)@[ru@J.@.O. -men ikke håpløst AV INGVILD MENES SØRENSEN Vi kjenner til det alle sammen, fra egen praksis, fra helse.stasjonen, eller kanskje hjemmefra -barna som væter seg, enten om dagen eller om natten. I Norge er det nå en snitt.alder for full kontinens på dagtid på 3,5 år og på natt 4,5 år. I en studie av barn født i 1940 var 61 prosent tørre allerede ved 1,5 års alder. Sammenlignet med barn født i 1970 var denne :I UTPOSTEN NR.6 • 2004 Ingvild Menes Sørensen f 1969, medredaktør i Utposten. Uteksaminert fra UiTø 1998. Tre år som allmennpraktiker og helsestasjonslege etter turnus. Nå ansatt som ass.lege ved barne.avdelingen, Sykehuset Levanger. prosentsatsen nede i 22. Det er lansert Aere teorier om årsa.ken til denne utviklingen. -De nye bleiene holder fukten så godt unna at barna ikke kjenner de er våte. De har der.med heller ikke noe ubehag som stimulerer dem til å slutte med bleien. -Foreldre og barn tilbringer mindre tid sam.men slik at vi bruker lengre tid på å lære barnas signal om når de må late vannet. ILL.:Ferring Norge AS Gjengitt med tillatelse il VÆTEBARN - Som en kuriositet kan nevnes at i følge en studie utført i Afrika, ser man at barn kan være kontinent for urin allerede i \ fem måneders alder. Dette skyldes i følge forskerne at når mor bærer barnet tett inntil kroppen, klarer hun tydelig å ense den lille uroen som er i barnet før vannet lates. Hun reagerer raskt med å holde barnet ut fra krop- pen for å slippe å få urinen på seg. Signaler fra Signaler fra Denne stimulus fra mor er igjen med på - hjerne til blære blære til å forsterke barnets signaler og bevissthet om at noe skal hjerne skje. Sistnevnte historie er kanskje ikke den vi presenterer for fortvilte foreldre som ikke får sitt barn tørt, men den sier noe om at det nytter. Kanskje sier den også noe om at det å bli kontinent handler om å oppøve evnen til å bevisst tolke signaler fra blære til hjerne og videre få et bevisst forhold til signalene den andre veien også. De fleste behandlingsopp.legg for både dag-og nattvætere bygger i sin ytterste konse.kvens på nettopp dette prinsippet-at barnet skal bli bevisst at blæra er full for så å selv kunne kontrollere om det er ak- - septabelt å late vannet eller ikke. Når man er dag-eller nattevæter kan det føles som I om man er «den eneste i verden» med dette proble.I met. Men statistikken sier noe annet. 15-20 pro.sent av dagens femåringer er fortsatt natt.vætere. Ved sju år er tallet redusert til ti \ 1 Urinleder \ t -----... -"'-i-"\ \ 1 '\:D Urinrør . l\J \ \ \ FIG. l. Enkel skisse over anatomi og fysiologi ved vannlating prosent og ved 14 år to prosent. Felles for alle aldersgrupper er at det er noe flere gutter enn jenter. Ved dag.enurese er dette motsatt. Her er _,.J jentene i flertall. Dagtidsenu-"' rese har en prevalens på seks- Urin. sju prosent hos sju-åringer blære og fire-fem prosent hos ro-II. åringer. En like viktig sak å legge merke til er at 35 prosent av alle dagvætere og barn med resi.diverende urinveisinfeksjoner har obstipasjon. Hos en del barn ser man en «multiproblematikk» med både dag-og nattvæting obstipasjon og evt enkoprese. Behandlingen av barna kan være tid-og tålmodighetskre.vende. En god kartlegging vil være et godt utgangspunkt og et godt redskap for å komme til mål. Barna selv trenger en viss porsjon av motivasjon. Noen har denne allerede når de kom.mer til legekontoret eller helsestasjonen, men de fleste kan opparbeide dette gjennom god veiledning. Det er sjelden noen nytte i å starte behandling før barnet er seks år. Da først har de en viss evne til å samarbeide om teoretiske ting, og de kan forstå enkel informasjon, (f.eks anatomi; fig 1) som er nyttig for deres egen jobbing med problemene. UTPOSTEN NR . 6 • 2004 VÆTEBARN il FIG. 2. Skjema forfaste tissetider Kartlegging-hvor mye, hvor ofte De fleste foreldre tror de har en viss oversikt over barnets rytmer og problemer. Jeg vil likevel hevde at man ikke har en god oversikt over problemets omfang før man har en ek.sakt registrering av vannlatings-og avføringsrutiner samt vætinger og eventuelle avføringslekkasjer. En slik registre.ring kan man få til over en ukes tid i første omgang. Det vil si at barn og foreldre får «hjemmelekse» etter første opp.møte hos legen. Hos rene nattvætere, er det sjelden misdannelser og infek.sjoner som ligger til grunn for problemet. Det er som regel også alltid en normal blærefunksjon. En somatisk undersø.kelse er derfor strengt tatt ikke nødvendig. Det kan likevel være greit -også av rent pedagogiske årsaker -å gjøre en enkel undersøkelse. Denne bør inneholde en ordinær status inkludert undersøkelse av ytre genitalia. I tillegg en enkel nevrologisk undersøkelse med inspeksjon av ryggsøyle, dype senereflekser og sensibilitet i undereks samt en rektal.eksplorasjon hvor du gjør deg opp en mening om sfingter.tonus. For dagvætere og enkopresepasienter er en slik so.matisk status obligatorisk. En enkel urinstix hører med hos alle. Dagvætere og barn med residiverende urinveisinfeksjoner vil kreve en ytterligere utredning med blant annet blære.funksjonsundersøkelser. Dette må gjøres på sykehus eller i pediatrisk poliklinikk. Fastlegen eller helsestasjonslegen kan starte utredningne med å rekvirere en UL nyre/urin.veier. Denne undersøkelsen er uproblematisk for barnet å være med på, og den kan gi en god, første pekepinn om det foreligger anatomiske misdannelser som er med å forverre, evt er årsak til problematikken. Ved mistanke om infeksjo.ner er det viktig å sikre seg dyrkningsresultat av urin.prøvene. Det er ingen sikker UVI før man har et positivt dyrkningssvar. En del pasienter går rundt med den misfor.ståelsen at de lider av hyppig blærekatar utfra flere stix med UTPOSTEN NR. 6 • 2004 uspesifikke funn som passer med kliniske symptomer på aktuelle tidspunkt, uten at det er påvist signifikant mengde med bakterier ved dyrkning. Behandlingsstrategier Denne artikkelen er ikke ment å gi en uttømmende gjennomgang av behandlingsalternativer. Det finnes aller.ede en del gode artikler med konkrete behandlingsforslag av disse pasientgruppene, blant annet i Tidsskriftet rhoox. En rekke firmaer har også laget gode registreringsskjemaer og «belønningskalendere» til bruk for familiene. Jeg ønsker her å sette opp noen enkle guidelines og hoved.prinsipper i motivasjonsterapi og blæretrening. Det er aller.ede nevnt alder for oppstart av behandling, og jeg vil holde fast ved at det sjelden er aktuelt å begynne før barnet er seks år. Det er da lettere for dem å samarbeide, og å selv være de.laktig i prosessen som settes i gang. De kan også lettere ta del i den jobben de selv må gjøre (det å gå på do). Foreldrene blir påminnere og støttespillere. Kartleggingen som barnet og foreldrene har gjort hjemme må ligge til grunn for vi.dere strategier. Den forteller oss om barnet har ett enkelt problem eller om det er sammensatt med flere faktorer. I sistnevnte tilfelle er det viktig å fokusere på en del om gangen. Det er en aldri så liten jobb du setter barnet i gang med. Skal en forvente at de holder motivasjonen oppe, må de ikke ha for mye på en gang. Laktulose og regelmessighet Til tross for ulike problemstillinger (nattvæting, dagvæting, UVI, enkoprese), er det to ting man aldri må glemme. 35 prosent av alle dagvætere og barn med residiveredne UVI er obstipert. Skal man få en blære til å fungere, må den ha sin tilmålte plass. En tarm full av avføring, trenger derfor å be.handles først. Det er ikke alle pasienter som tenker på treg avføring som noe problem. Men hvis registreringen viser at barnet har avføring to-tre ganger i uken, bør det ringe en VÆTE BARN m bjelle hos legen. Det bør være lav terskel for bruk av laktulose og liknende bløtgjørende avføringsmidler. Også småklattete eller løsaktig avføring som stadig går i buksa (enkoprese), kan være et tegn på obstipasjon. Denne skalbehandles først. Gjerne også med oppfordring om regelmessige «trykketi. der» en til to ganger i døgnet. Vi er nå over i det neste stikkordet: regelmessighet. Faste tissetider på dagen inngår som en viktig del av behand.lingen for flere typer lidelser. Også nattvætere profitterer på faste rutiner på dagtid. Har barnet en kombinasjon av dag.og nattvæting, er det viktig åta seg av dagtidsproblematik.ken først. Med regelmessige tider, legger man gode vaner for å unngå at barnet «glemmer» å gå på do . Også de med hyppige vannlatinger har nytte av dette mønsteret. Da gjerne med en påminning om åta seg god nok tid på toalet.tet slik at blæren blir skikkelig tømt. La barnet være med å legge opp til tidspunkt som passer best (fig 2). De fleste bør ha fem-seks toalettbesøk pr dag. Det er selvfølgelig lov til å gå oftere hvis trangen er der. Barn skal ikke gå å holde seg. Det kan medføre ufordelaktig utvidelse av blæren. Målet er likevel det antall ganger som er avtalt. Mellom hver kon- troll bør barnet, sammen med foreldrene, ha fyllt ut minst ett til to ukes skjemaer med oversikt som beskrevet under avsnittet om kartlegging (se også figur 2) Oppsummering Momentene over her er ment som en gjennomgang av vik.tige prinsipper som bør ligge i bunnen i all enuresebehand.ling. For nattvætere fins det som kjent andre metoder som medikamentell behandling og alarmbehandling. Sistnevnte både i form av matter og trusealarm. Dette kan gjerne komme inn i behandlingen etter hvert. En del foreldre vel.ger å ta barnet opp om natten for å unngå våte sengeklær. Hvis man treffer på rett og får barnet til å tisse, er det selv.følgelig en besparelse i form av mindre klesvask. Det er li.kevel viktig å være klar over at en slik «prosedyre» ikke har vist å gjøre barnet raskere fri for sin nocturi. Kanskje nyttig å vite for de familiene som er utslitt av å stå opp gjentatte ganger i løpet av natten «i tilfelle barnet må tisse». ILL.:Ferring Norge AS G;engitt med tillatelse , ........ • ......r UTPOSTEN NR .6 • 2004 VÆTEBARN C Cipralex® "Lundbeck" Antidepressivum ATC-nr.: N06A B 10 T: 18 T Tabletter 5 mg og 10 mg: Hver tablett inneholder: Escitalopram S mg eller 10 mg (som oksalat). Filmdrasjerte tabletter med delestrek (10 mg). fargestoff: Titandioksid (E 171). Indikasjoner: Behandling av alvorlige depressive episoder. Behandling av panikklrdelse med eller uten agorafobi. Behandling av sosial fobi. Dosering: Sikkerheten av doser på over 20 mg daglig er ikke undersøkt. Cipralex administreres som en enkelt dose daglig og kan tas med eller uten mat. Alvorlige depressive episoder: Normal dosering er 10 mg en gang daglig. Trygderettigheter Avhengig av individuell respons kan dosen økes til maksimalt 20 mg daglig. Vanligvis er 2-4 ukers behandling nødvendig for å oppnå antidepressiv respons. Etter bedring av symptomene bør behandlingen fortsette i minst Trygdekontoret gir rettigheter etter 6 måneder for å vedlikeholde effekten. Panikktide/se med eller uten agorafobi: Anbefalt startdose er 5 mg daglig den blåreseptordningen § 3.1 til inkontinens.første ueken, før dosen økes til 10 mg daglig. Dosen kan økes til maksimalt 20 mg daglig avhengig av individuell respons. Maksimal effekt nås etter ca. 3 måneder. Behandlingen varer i tiere måneder. Sosial fobi: Anbefalt doser er utstyr for 10 mg daglig. Symptomlindring oppnås vanligvis først etter 2-4 ukers behandling. Avhengig av individuell respons, -barn > 8 år med nattvæting kan dosen deretter reduseres til 5 mg eller økes til maksimum 20 mg daglig. Sosial fobi er en sykdom med et kronisk -barn > 5 år med dagvæting forløp og 12 ukers behandling anbefales for å vedlikeholde respons. Langtidsbehandling av respondere er undersøkt i 6 måneder, og har vist seg på individuell basis å hindre tilbakefall. Effekt av behandlingen bør vurderes regelmessig. Sengebeskytter kan være greit, men bleier Eldre ( > 65 år): Startdose 5 mg daglig og en lavere maksimal dose bør vurderes. Nedsatt leverfunksjon eller sakte metaboliserere av CYP2C19: Startdose 5 mg daglig de første to behandlingsukene. Avhengig av individuell respons bør kun brukes i korte «avlastningsperio. kan dosen økes til 10 mg. Når behandlingen avsluttes bør dosen gradvis reduseres over en eller to uker for å unngå der» for barn som trenger lang tid på å nå mulige seponeringsreaksjoner. målet om full kontinens. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor escitalopram eller et eller tiere av hjelpestoffene. Samtidig bruk av ikke selektive MAO-hemmere. Forsiktighetsregler: En eventuell økning i angstsymptomer avtar vanligvis innen de to første behandlingsukene. lav startdose kan redusere symptomene. Escitalopram bør unngås hos pasienter med ustabil epilepsi. Escitalopram Grunnstønad: Ved «kun» enurese som problem er det sjelden man når opp til bør brukes med forsiktighet hos pasienter med mani/hypomani i anamnesen, og bør seponeres dersom en pasient grunnstønadens minstesats. Rettigheten går inn i en manisk fase. Escitalopram kan påvirke glukosekontrollen hos diabetikere. Det kan være nødvendig å justere dosen med insulin og/eller perorale antidiabetika. Pasienter bør følges nøye i begynnelsen av behandlingen kan likevel bli gjeldende hvis barnet i tillegg pga. økt suicidalfare initialt. Forsiktighet anbefales hos pasienter med risiko for hyponatremi, som eldre, chirrotiske har andre diagnoser som fører til mer. pasienter eller pasienter som samtidig behandles med legemidler som kan gi hyponatremi. Forsiktighet anbefales utgifter. ved samtidig bruk av orale antikoagulantia og legemidler kjent for å påvirke blodplatefunksjonen (for eksempel atypiske antipsykotika og fenotiaziner, de fleste trisykliske antidepressiva, acetylsalicylsyre og ikke-steroide anti.inflammatoriske midler (NSAIDs), ticlopidin og dipyridamol), og hos pasienter med kjent blødningstendens. På grunn av begrenset klinisk erfaring anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av escitalopram og ECT. Kombinasjonen av escitalopram med MAO-A hemmere anbefales generelt ikke på grunn av risikoen for serotonergt syndrom. Forsiktighet anbefales hvis escitalopram brukes samtidig med legemidler med serotonerge effekter slik som sumatriptan eller andre triptaner, tramadol og tryptofan. Samtidig bruk av escitalopram og urtepreparater som '--Dagvætere krever en noe nøyere utredning (se inneholder Johannesurt (Hypericum perforatum) kan gi økt insidens av uønskede effekter. Forsiktighet anbefales hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CLCR mindre enn 30 ml/min.). Escitalopram påvirker ikke intellektuelle over), og også her finnes mulighet for medika. funksjoner og psykomotoriske evner. Da alle psykoaktive legemidler kan påvirke vurderingsevnen og evnen til å utføre oppgaver, bør pasientene informeres om den mulige risikoen for at evnen til å kjøre bil og bruke maskiner kan mentell behandling i ekstreme tilfeller. Moti. påvirkes. Interaksjoner: Tilfeller av alvorlige reaksjoner, inklusive serotonergt syndrom, er rapportert hos pasienter behandlet med SSRI i kombinasjon med en ikke-selektiv MAO-hemmer, og hos pasienter som nylig har avsluttet $SRI tid bivirkningsfri, og det er ingen ting i veien behandling og påbegynt behandling med MAO-hemmer. Det bør gå minst 7 dager etter avsluttet escitalopram vasjonsbehandling og blæretrening er imidler. behandling før behandling med ikke-selektiv MAOH påbegynnes. Behandling med escitalopram kan starte 14 dager for at man starter opp dette ute i praksis før etter avsluttet behandling med irreversible MAOH (selegelin) og minst en dag etter avsluttet behandling med den reversible MAOH {RIMA) moktobemid. Selegilin i doser opp til 10 mg/dag har vært gitt sammen med citalopram man kjenner den eksakte årsaken til proble. uten reaksjoner. Samtidig administrasjon med serotonerge legemidler (for eksempel tramadol, sumatriptan og andre triptaner) kan føre til serotonergt syndrom. Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av andre legemidler som kan met. senke krampeterskelen. Det foreligger rapporter på forsterkede effekter når SSRI har vært gitt samtidig med litium etlertryptofan Som for andre psykoaktive legemidler anbefales ikke en kombinasjon med alkohol. Samtidig admi.nistrasjon av legemidler som hemmer CYP2C19, som for eksempel omeprazol, kan gi økte plasmakonsentrasjoner Ikke alle barn med urinveisinfeksjon væter seg. av escitalopram. Forsiktighet bør utvises når escitalopram i øvre del av doseringsintervallet tas samtidig med høye doser cimetidin. Forsiktighet anbefales når escitalopram gis samtidig med legemidler som i hovedsak metaboliseres Jeg har likevel valgt å nevne gruppen her fordi via CYP2D6, og som har smal terapeutisk indeks, som for eksempel flekainid, propafenon og metoprolol (ved hjer.tesvikt) eller enkelte CNS virkende legemidler som i hovedsak metaboliseres via CYP2D6, for eksempelhovedprinsippene med regelmessige avfø.antidepressiva som desipramin, klomipramin og nortriptylin, eller antipsykotika som risperidon, tioridazin og haloperidol. Justering av dosen kan være nødvendig. Samtidig administrasjon av desipramin eller metoprolol ringsrutiner og regelmessige vannlatingstider (CYPZD6 substrater) medfører en dobling av plasmanivåene. (1: N06A B escitalopram). Graviditet/ Amming: Overgang ipfacenta: Risiko ved bruk under graviditet er ikke klarlagt. Cipralex bør derfor ikke er god forebygging for disse barna. Ved minst brukes under graviditet uten at det er helt nødvendig og etter nøye vurdering av nytte/risiko. Amming: Risiko ved tre verifiserte (ved dyrkning) UVI hos jenter og bruk under amming er ikke klarlagt. Det forventes at escitalopram går over i morsmelk. Kvinner som ammer bør ikke behandles med escitalopram eller amming bør opphøre. en UVI hos gutter i løpet av ett år, skal barnet i Bivirkninger: Bivirkninger er vanligst i første eller andre uke av behandlingen og avtar vanligvis i intensitet og frekvens ved fortsatt behandling. Seponeringsproblemer har ikke vært systematisk undersøkt med escitalopram. tillegg følges opp med UL nyre/urinveier og Seponeringsreaksjoner har vært observert med rasemisk citalopram; svimmelhet, hodepine og kvalme. De er i hovedsak milde og forbigående. Følgende bivirkninger er observert hyppigere med escitalopram enn med placebo i eventuelt en miksjonscystografi eller gamma. dobbelt-blinde, placebo-kontrollerte studier. Frekvensene er ikke korrigert for placebo. Svært hyppige: (> 1/10): Gastrointestinale: Kvalme. Hyppige (> 1/100): Metabolske: Redusert appetitt. Psykiske: Nedsatt libido, anorgasme cystografi. Sistnevnte undersøkelser gir god in. hos kvinner. Nervesystem: Søvnløshet, somnolens, svimmelhet. Respiratoriske: Sinusitt, gjesping. Gastrointestinale: formasjon om blant annet tilstedeværelse av Diare, forstoppelse. Hud: Økt svette. Reproduksjon: Ejakulasjonsforstyrrelser, impotens. Øvrige: Tretthet, feber. /vi indre hyppige (> 1/1000): Nervesystem: Smaksforandringer, søvnforstyrrelser. Følgende bivirkninger gjelder generelt for vesikouretral reflux og er spesielt indisert etter SSRI: Sirkulatoriske: Postural hypotensjon. Metabolske: Hypona:tremi, utilstrekkelig ADH-sekresjon. Syn: Synsforstyrrelser. Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, munntørrhet, diare, anoreksi. Øvrige: lnsomnia, svimmelhet, øvre UVI. (Obs! Se artikkel om strålehygiene utmattelse, tretthet, anafylaktisk reaksjon. Lever: Awikende leverfunksjonsprøver. Muskel-skjelettsystemet: Leddsmerter, muskelsmerter. Neurologiske: Kramper, tremor, koordinasjonsproblemer, serotonergt syndrom. S. l 1-13). Psykiske: Hallusinasjoner, mani, foivirring, agitasjon, angst, depersonalisering, panikk anfall, nervøsitet. Urogenitale: Urinretensjon. Reproduksjon: Galaktore, seksuelle bivirkninger inklusive impotens, ejakulasjonsproblemer, anorgasmi. Hud: Utslett, ekkymoser, kløe, angioødem, svette. Så var ikke overskriften myntet på høstværet Overdosering/Forgiftning: Doser på 190 mg escitalopram er tatt uten at alvorlige symptomer er rapportert. Symptomer: Symptomer på overdose med rasemisk citalopram ( >600 mg): Svimmelhet, tremor, agitasjon,likevel, men ta den gjerne med deg til det også. somnolens, bevisstløshet, kramper, takykardi, EKG endringer med ST-T endringer, utvidet QRS-kompleks, forlenget QT intervall, arytmier, respirasjonsdepresjon, oppkast, rabdomyolose, metabolsk acidose, hypokalemi. Det antas at Og lykke til i ditt motivasjonsarbeid for de overdose med escitalopram vil gi lignende symptomer. Behandling: Ingen spesifikk motgift. Etabler og oppretthold frie luftveier, adekvat oksygenering og ventilering. Mageskylling bør utføres så raskt som mulig etter tablettinntak. håpefulle små. Overvåkning av hjertefunksjonen og vitale funksjoner sammen med generell symptomatisk behandling anbefales. Pakninger og priser: Tabletter: S mg: En pac: 28 stk. kr 132, 10. 10 mg: Enpac: 28 stk. kr 246,70, 98 stk. kr 716,70. Boks: 200 stk. kr. 1427,20. Endose: 49xl stk. Kr 375,40. Basert på godkjent SPC, SLV januar 2004 Pakninger og priser per januar 2004 Har du kommentarer, reaksjoner eller spørs. mål om artikkelen? Inspirerer den deg til å Referanser. skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne 1. Sorbera LA et al. Drugs of the future 2001; 26(2): 15-20. 2. German JM et al. CNS Spectrums, April 2002, volume 7(suppl 1): 40-44. artikkelen har vært Ingvild Menes Sørensen. 3. Wade A et al. lnt Clin Psychopharmacol 2002; 17: 95-102. Kontakt henne på ingmenes@online.no 4. lepola UM et al. lnt Clin Psychopharmacol 2003; 18: 211-217 5. Francois C et al. Eur J Health Econom 2003; 4: 12-19 6. Burke et al. J Clin Psychiatry 2002; 63:4: 331e-336 7. Preparatomtale basert på godkjent SPC, SLV januar 2004. UTPOSTEN NR.6 • 2004 H. Lundbeck AS, postboks 361, 1326 Lysaker. Telefon: 67 52 90 70. Telefax: 67 53 77 07. E-post: lundbeck-norge@lundbeck.com. www.lundbeck.no