Lærerike kasuistikker: En uvanlig variant av en vanlig sykdom

Lærerike kasuistikker: En uvanlig variant av en vanlig sykdom li LÆRERIKE KASUISTIKKER I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inn.trykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ivar Skeie (red.) ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens! Lærerike kasuistikker En uvanlig variant av en vanlig sykdom Skeie: En 18 år gammel gutt oppsøkte meg med en kul under haka. Tidligere stort sett frisk. Det var en fast, velav.grenset, kul, ca. en cm i diameter, fritt bevegelig i forhold til hud og dypere vev, lokalisert om lag ved glandula subman.dibularis på høyre side og den var lett øm ved palpasjon. Den hadde kommet i løpet av noen få dager. Han hadde vært forkjølet og litt febril og «viral» et par uker tidligere, og følte seg fremdeles i lett redusert form. Ved undersøkelse fant jeg ikke annen patologi, det var ikke lokal eller generell glandelsvulst og det var ikke palpatorisk forstørret lever el.ler milt. CRP var 8. Andre blodprøver:: LPK 4,5, lymfo.cytter r,o, monocytter 0,4 Min vurdering var følgende: Dette virket infeksiøst, men litt «rart». Lokaliseringen svarte til gl. submandibularis, jeg opp.fattet det som en infeksjon i spyttkjertelen, kanskje relatert til en spyttstein. Han fikk penicillin en uke, så avtalt ny kontroll. Modalsli: «Kul under haka» hos barn og unge voksne gir mistanke om median halscyste, lymfadenitt eller dermoid.cyste. Median halscyste sitter som regel i eller nær midtlinjen inn mot tungebenet. Litt ut mot siden må man tenke neo.plastisk prosess i lymfeknute når det er betydelig asymmetri uten lokalt infeksjonsfokus. Spyttkjertelpatologi presenteres «aldri» som «kul under haka». Hevelse i spyttkjertel uten smerte skyldes ikke spyttsten. Malignt lymfom forekommer ikke helt sjelden hos unge mennesker, og er det asymmetrisk lymfadenopati med en dominerende knute og normale in.feksjonstall bør henvisning til et miljø som kan gjøre punk.sjonscytologisk undersøkelse, (helst også med mulighet for flowcytometri), gjøres uten for lang observasjonsperiode. Skeie: En uke gikk, pasienten kom tilbake, kulen hadde ikke endret seg vesentlig. Jeg fin palperte halsen, det var nå en del mindre, myke glandler på begge sider, men ingen symme.trisk til den store kulen. Det var en palpabel glandel i hø axille, ellers ikke generell glandelsvulst, lever og milt klinisk ikke forstørret. Allmenntilstanden fremdeles lett nedsatt. Ivar Skeie født 1952. Cand. med., Oslo 1978. Spes. i allmennmedisin Åslundmarka legesen.ter, Gjøvik. Bjørn Mada/sli født 1944. Cand. med. Oslo 1969. Spes. ØNH 1978 etter tjeneste ØNH Tromsø, Nevrokir. og kir. Ullevål, Kir. Ringerike sy.kehus og ØNH RH. Ulike overlegetitler ØNH Gjøvik siden 1982. Even Reinertsen Født 1954. Cand. med fra Ulm i Tyskland 1982. Overlege på med.avd. på Gjøvik fra 1994 og spesialist i infeksjonssykdommer fra 2000. UTPOSTEN NR.7 • 2004 LÆRERIKE KASUISTIKKER m Min vurdering: Fremdeles mest sannsynlig infeksiøst, men stadig litt «rart». På tide å vurdere neoplasme, derfor hen.visning til ØNH-avdeling som halvøyeblikkelig hjelp. Der ble han vurdert neste dag, det ble tatt punksjonscyto.logi og han fikk en ny antibiotikakur, denne gangen cefale.xin ei uke. Modalsli: Ved ØNH-us ble det funnet en kul under haka litt til siden for midtlinjen. En rekke små lymfeknuter bi lat. på halsen. Punksjonscytologi med materiale på RPMI-rør sendt til Oslo. Ny antibioticakur og valg av antibiotica er vanskelig å forsvare ut fra de foreliggende data. Skeie: Nok en uke gikk, han kom tilbake til kontroll på ØNH, og kulen var stadig ikke vesentlig endret. Den ble nå ekstirpert, og man avventet histologi. Modalsli: Flowcytometrisk og vanlig cytopatologisk vur.dering av materiale analysert i Oslo viste polyklonal celle.populasjon av lymfocytter og et bilde av reaktiv lymfade.nitt. Det er vanskelig i ettertid å se nødvendigheten av kirurgi så raskt. Før kulen ble ekstirpert burde det også fra ØNH-hold vært tenkt på inflammatoriske årsaker til lym.fadenopati. Flowcytometri av punksjonsmateriale er me.get pålitelig når suspekt malignt B-celle lymfom skal ute.lukkes. Hodkinlymfom tas ofte på cellemorfologi når punktatet er teknisk vellykket, men man skal være forsik.tig med å utelukke malignitet på grunnlag av punksjons.materiale Skeie: Mens vi ventet på dette, tenkte jeg: Det kan vel ikke være en mononukleose, selv om den er svært atypisk med den asymmetriske kulen under haka, og ingen tonsilitt/ halsbetennelse, men han hadde tross alt fått litt glandel.svulst ellers etter hvert. Vi får sjekke dette, slik at vi vet dette før jeg får histologien . .. Som tenkt så gjort, og serolo.gien var pang positiv og alat på 193 ! Histologien viste lymfadenitt med preg av virusinflamma. sjon. Ved in situ hybridisering ble det funnet positivitet for EB-virus, men man kunne ikke si sikkert om dette skyldtes «gammel eller ny» infeksjon, laboratoriet etterspurte sero. logisvar på EB-virus! Så var det altså en mononukleose, men det hadde jeg ikke tenkt på i første runde! Reinertsen: Sykehistorien med forkjølelse, litt feber og slapphet et par uker før han oppdager en liten kul ved sub.mandibularis, taler for viral genese. Og det understøttes av blodprøvene. Bare EN forstørret glandel er jo ikke typisk for EBV, men alder og at han har hanglet i 2-3 uker, kunne henledet den differensialdiagnostiske rnnke i den retning. Jeg synes historien viser en lege og et helsevesen som er på hugget, både med å gi antibiotika raskt (på et spinkelt grunnlag), og med å henvise og utrede raskt med spørsmål om tumor. Det vanlige er vanligst, og han er ung med kort sykehistorie og nylig «viral» episode. At ØNH gir ny antibiotikakur, kan ikke forsvares. Skeie: Jeg informerte pasienten, og vi var begge lettet. Han er aktiv idrettsmann. Jeg ga treningsforbud og forbud mot gym. på skolen «til leverprøvene er normale, du føler deg frisk og så litt til. Og du får ikke drikke alkohol på noen må.neder. .. ». Transaminasene normaliserte seg i løpet av 3-4 uker, og han ble helt bra i løpet av en måneds tid. Reinertsen: Miltruptur er en fryktet, men sjelden kompli.kasjon til mononukleose, ca r-2 pr rooo og størst risiko 2. til 3. sykdomsuke. Ca halvparten kommer i forbindelse med slag/traume. Driver man med kampsport (håndball, fotball e.l) bør pasienten gjøres oppmerksom på økt fare for milt.ruptur de første ukene etter diagnose, også ved å unngå tunge løft . Det er meget stor variasjon i det kliniske forløp av sykdom.men, og de fleste barn, men også ungdommer, har et helt el.ler nesten asymptomatisk forløp. Når man bør og kan be.gynne å trene igjen, vil være individuelt En rimelig tommelfingerregel er å begynne å trene når man føler seg i form til det, og kan gjøre det med noe overskudd («comfor.tably»). Ved alvorlige forløp kan kanskje transaminasene være til hjelp: Er de normalisert, kan pasienten forsøke å presse seg grad vis. Generelt er mitt inntrykk at pasienter med mononukleose, men også vi leger, overdriver farene ved å starte aktivise- ring i rekonvalesensperioden. Nytten av totalt alkoholforbud ved en slik akutt, lett hepa. titt, er uten dokumentasjon, og trolig tuftet på overtro og moralisme! Her er -føl deg hjemme. UTPOSTEN NR.7 • 2004