Tema: Radiologisk John Terje Geitung og Per Sunde

Tema: RadiologiskJohn Terje Geitung og Per Sunde m TEMA: Radiologi Utposten trykket i forrige nummer (nr. 6/04) to artikler av avdelingsoverlege Jonn Terje Geitung på Haraidsplass Diakonale Sykehus. Han presenterte i den ene artikkelen radiologiske utredningmuligheter ved problemstillinger knyttet til thorax og i den andre spørsmål knyttet til stråledoser. I kjølvannet av Geitungs artikler har lege Per Sunde skrevet et innlegg som omhandler bruk av radiologiske metoder innen muskel-skjelettdiagnostikk. Dette følges igjen av en kommentar av Jonn Terje Geitung. Per Sunde er tidligere allmennpraktiker og driver nå en skulderklinikk i Oslo. Apropos artikkel av Geitung: Radiologisk diagnostikk ved muskel-og skjelettlidelser AV PER SUNDE, LEGE VED SKULDERKLINIKKEN, BISLETT LEGESENTER MR-undersøkelser og ressursbruk Godeste Geitung, takk for utmerket informasjon om rønt.gen og videre billeddiagnostikk. MEN, i all vennskapelighet: nå må du og dine likesinnede snart våkne! Melodien i din utredning må ikke få stå uimot.sagt-når det gjelder billeddiagnostikk ved muskel-skjelett.problemer. Mitt hovedeksempel nedenunder vil være billed.diagnostikk for skulderundersøkelser. MR-undersøkelser er her vel og bra, med spennende utviklinger på gang, ikke minst innen artrografi og kontrastmidler. Jeg kjenner utvik.lingen særlig innen ultralyd, men også innen MR, over de siste to årene, og vil hevde at du inviterer til et gigantisk MR.overforbruk som det verken er indikasjon for eller som Helse-Norge bør ha råd til -i en LEON-tid. Dette gjør du bokstavelig talt i Løvens hule-dvs. hos allmenmedisinerne,.og du legger derved føringer med svære implikasjoner. Dine egne internasjonale radiologifora innen muskel-skje.lett anbefaler sonografien integrert i en skjelettradiologs ar.mamentarium. Utfordringen til dere må derfor være å sette dere inn i mulighetene, og gjøre bestrebelser på også å få frem sonografiens verdifulle bidrag i det faglige helhetsbil.det,-selv i en tid hvor det er praktisk og pekuniært be.kvemt å gå for MR-undrsøkelser. Det kan være et problem at det i Norge knapt finnes skjelelettradiologer som beher.sker hele spektret av undersøkelser. På få nær utfører alle som gjør ultralydundersøkelser andre modaliteter, MR in-kludert, men det kan være problematisk at det som oftest ikke er vise versa. Guidelines skulder En god klinisk og sonografisk undersøkelse, gjerne interak. tivt kombinert, gir hos de fleste voksne skulderpasienter til.strekkelige informasjoner for videre rådgivninger og terapi.anbefalinger. Dels kan en slik kombinert bilateral og dyna.misk undersøkelse, eventuelt med sonoguidede prosedyrer, gi informasjoner som ikke kan skaffes på annet vis. La oss huske at de fleste skulderproblemer ikke behøver billeddi.agnostikk. Det kan være greit å ha MR-bilder, eller, særlig hos yngre, MR-artrografi, dersom pasienten henvises orto.ped. Det er ikke greit å rekvirere MR ukritisk i I.linjetjenes.ten, eventuelt sågar uten å ha tatt av skjorta først .. Det er få tilstander som bør opereres, og de fleste vil ha nytte av god målrettet fysioterapi først. Det er viktig å være klar over at en rekke cuffrupturer seiler under gal tendinopatidi.agnose, og de fleste av disse skal ikke ha steroidinjeksjoner. La oss videre ikke glemme at impingement er en klinisk di.agnose og ikke en billeddiagnose. For cuffrupturer av forskjellige slag er ultralyd og MR om.trent likeverdige. Utøvere som kjenner begge metoder fore.trekker ofte ultralyd. For labrumfeil er MR-artrografi meto.den,-men bør ikke utføres med mindre det er symp.tomer/instabilitet av et visst omfang,-som kanskje kan inne.bære indikasjon for kirurgi. MR er sjelden galden standard,.det er det som oftest artroskopi som er,-om enn ikke ved alle tilstander. Det er viktig å være klar over at for bløtdelskalk er MR som oftest en dårlig undersøkelse,-ultralyd derimot er meget god. Det er helt essensielt å være klar over at MR og ultra- lyd hver for seg kan være utmerkede undersøkelser -kom.plementære-begge med sine styrker og svakheter. Det er videre viktig at vi ikke glemmer å ha et godt røntgenbilde i bunnen. UTPOSTEN NR .7 • 2004 SUNDE -GElTUNG m Når det gjelder skulder, men også når det gjelder en rekke andre tilstander,-refr. bla nedenunder,-vil jeg snu på Risa og si at nettopp ultralyd har høy kostnadseffektivitet. Un.dersøkelsen gjøres her og nå, er pasientvennlig, non-invasiv og non-ioniserende, uten kontraindikasjoner, og har over.legne romlige oppløseligheter. Med i dag gode undersøkel.sesprotokoller og bedrede-diagnostiske kriterier og arte.farktkontroll m.m. bør man etter mitt skjønn snart kunne dempe frykten for den mye omtalte lange lærekurven,.kanskje skulle denne betegnelsen aldri ha vært innført. Sær.lig MR sin følsomhet for signalendringer gjør at metoden lett gir en rekke overinterpreteringer-feks. i form av usik.re og uklare beskrivelser som lett supraspinatustendinose, lett bursitt, lett acromioclavicularleddsartrose, minimal cuffrupturering, diverse lettere labrumavvik m.m. Veien er ikke lang til klientifisering hvis slike beskrivelser ikke ,--; knyttes opp mot klinikk. En god ultralydundersøkelse -al. .( ler helst bilateral, dynamisk -kan for Aere av disse tilstan. dene ofte på få minutter avdekke relevans eller ikke rele. vans,-dvs. skille klint fra hvete. Perspektiver La oss som I. metode bruke ultralyd for tendinopatier og lignende for lett tilgjengelige lange sener som feks. patellar.sener og achillessene·r, og for videre differensieringer av hudnære strukturer, feks. cyster, hulrom, seneskjeder/bur.saer etc. For sener og vanlig tilgjengelige muskelskader bør ultralyd som oftest være I. valg. Det er tegn i tiden på at rev.matologer etterhvert vanskelig kan tenke seg å arbeide uten sitt «sonoskop», feks. for distale sener og ledd. Noe annet er at man for majoriteten av kneproblemer, les menisk, kors.bånd-, brusk-og ankelproblemer, er best tjent med MR-un.dersøkelser. ( Min oppfordring til Geitung og nødvendigvis noen Aere ra.diologer vil være: Grip hansken, ta føringen og undervis oss klinikere, slik for eksempel radiolog Arne Heilo har gjort i god regi i godt Trøndermiljø. Derved vil radiologene fort.satt være fagets frontbærere og således bidra til gode kvali.tetssikringer, i tverrfaglige miljøer. Den «magiske» her og nå-seansen, ultralyden, bør naturlig nok tidlig inn i ana.tomiundervisningen, og den representerer en verdifull og potent modalitet også innen skjelett-og muskelradiologien. Debatten om hvorledes vi best utnytter våre helseøkono.miske ressurser pågår, det er,nok å nevne felter som blåre.septer, valg av antihypertensiva, manglende ressurser for sykehjemsplasser, psykiatrisatsing m.m. Derfor må debat.ten også taes for hvorledes vi best bruker våre midler innen billeddiagnostikk. Når det gjelder skulderundersøkelser -og også Aere andre felter innen muskel-skjellett kommer jeg altså til mosatt konklusjon av hva Geitung har gjort. Svar fra John Terje Geitung, avdelingsoverlege ved Radiologisk avdeling. Haraidsplass Diakonale Sykehus Jeg tror ikke Sunde og jeg er så veldig uenige når det kommer til stykket. Jeg tar for meg noen punkter. For det første: når man skal gi en gene.rell innføring i et stort område (jeg hadde en be.grensning i ord), så er det ikke plass til detaljer. For det andre: hvis man skal si generelt hva som er beste undersøkelse for muskel-og skjelettpa.tologi, så er det MR. Det vet også Sunde og alle som har fulgt med i litteraturen. Det forhindrer ikke at ultralyd er en god undersøkelse på en rekke tilstander, og hvis man skal fortsette å være overfladisk, så kan man si at jo nærmere overflaten man kommer, desto bedre kommer ultralyd ut. En høyfrekvent pro be vil for eksem.pel gi bedre resultater av achillessene og patel.larligament enn noe annet. Men, fortsetter du litt innover i strukturene, så er MRI uovertruf.fet. Neste punkt er opplæring, her er det mye å si, men jeg skal være kort. Jeg har alltid vært til.henger av å formidle kunnskap, og mener også at jeg i stor grad har gjort, og gjør, det. Jeg har heller aldri vært opptatt av at vi skal holde på metoder for å holde på dem. Dette var ikke noe poeng i artikkelen min. Det som derimot var et poeng, var tilgjengeligheten, og den er dårlig for ultralyd av bløtvev. Vi kan forsåvidt være enige om at det er underlig, men slik er det. Videre til kostnadseffektivitet og økonomi. Hvis vi regner en almenpraktiker som utgangspunkt, så er det selvfølgelig mye dyrere å anskaffe seg MR-utrustning og personal til å drive denne, enn å kjøpe et ultralydapparat for 0,5-3,0 millioner kroner. Hvis en allmenpraktiker eller ortoped utenfor sykehus er så interessert i dette at en slik 1, investering er aktuell, så er ultralyd eneste mu.lige billeddiagnostiske hjelpemiddel. Jeg synes absolutt at en person som investerer så mye i penger og tid, skal få hjelp til opplæring, men jeg lurer på hvor mange radiologiske avdelinger som vil kunne gi mer enn en basisopplæring (jeg kan foreslå enkelte svenske avdelinger med mye kompetanse på området). Dette var ikke utgangspunktet for artikkelen min, for det var å se på hvilke tilbud som kan gis UTPOSTEN R.7 • 2004 SUNDE -GEITUNG m fra radiologiske avdelinger og institutter til almenpraktikere. Da blir det ikke bare spørsmål om hva som kan være bra i en øvet sonografers hånd, men hva som kan tilbys generelt.Jeg vil tro at tilnærmet alle avdelinger og institutter kan tilby en god service på de fleste muskeloskeletale MR-undersøkelser. Det kan de ikke når det gjelder ultralyd. Til poenget om overdiagnostikk: ingenting er dyrere ennå starte ut med «halvdiagno.ser»,da er det bedre å skyte med kanoner med en gang. Kommentaren om at det kan bli for mye «diagnostikk» er jeg helt enig i, men den gjelder ikke bare for dette.Jeg har ført et heller ensomt felttog mot å alltid ta med alt,noe som,spesielt av allmenpraktikere,ser Du trenger disse! -Omvinterdeprei. I: I i I 1· I, ,, I, OH. I FTRIKK OC CY"'H.:OLOCI I John Gunnar Mæland Veileder i trygdemedisin 2004-2005 jonog!y:;behandling Per Bergsjø, Jan Martin Maltau, Kåre Molne, Britt-Ingjerd Nesheim (red.) Obstetrikk og gynekologi Denne nye læreboka er en videreføring av de tidligere bøkene Obstetrikk og Gynekologi. Ved å slå sammen disse to velkjente lærebøkene til en bok, omstrukturere stoffet og oppdatere det hele faglig, har man fått en mer helhetlig fremstilling av stoffet. Dette gjør det lettere å se faglige sammenhenger mellom de to områdene og gir en større forståelse for helheten. ISBN 82-05-30399-1 • 452 sider • kr 645,. Jan Gunnar Mæland Veileder i trygdemedisin 2004-2005 Første utgave av Veileder i trygdemedisin kom i 2003. Viktige endringer i folketrygdloven gjør det aktuelt med en ny utgave allerede i 2004. Mest vesentlig er de nye reglene for sykmelding som ble iverksatt fra 1. juli 2004. Videre er ICPC-2 blitt innført som eneste gyldige diagnosesystem ved siden av ICD-10 fra 1. juli 2004. ISBN 82-05-33380-7 • 130 sider • kr 195,. Odd Lingjærde Når man gruer seg til vinteren ... Om vinterdepresjon og lysbehandling Boka dreier seg om en lidelse som er ganske vanlig hos oss og om hvordan den best kan diagnostiseres og behandles. Boka gir en kortfattet omtale av hva man i dag mener å vite om vinterdepresjon og om lys.behandling ISBN 82-05-33664-4 • 185 sider • kr 245,. GYLDENDAL AKADEMISK Odd Ungjærde NÅR MAN GRUER SEG TIL VINTEREN .. I bokhandelen nå! ut til å bli oppfattet som god di.agnostikk. Det virker som det er umulig å si at noe er normalt. Dessverre tror jeg at proble.mene blir de samme med ultra.lyd, CT eller hva det nå måtte være. Økonomien innad i en avde.ling, eller et privatinstituet, ser annerledes ut enn i Sundes praksis.Jeg leder her oppmerk.somheten hen på begrepet al.ternativkostnad. Hva kunne man gjort i stedet for, og hva kunne man tjent på det? I de fleste tilfellene er tilgangen på radiolog knapphetsressursen. Det skal være en uhyre rask ul.tralydundersøkelse for at en ra.diolog ikke ville ha greid å be.skrive 2-3 MR-undersøkelser på samme tid. Refusjonstak.sten er dårlig for ultralyd og noe bedre for MR. I praksis ville et privat institutt tape en tusenlapp på å bruke legetiden til ultralyd. Jeg tar dette med som et tilleggsmoment for å fortelle at det offentlige gir in.citamenter i retning av andre undersøkelser enn ultralyd. En liten digresjon til slutt. Jeg har laget et oppsett(brukt mine svenske kontakter) for en av kollegene på min avdeling for å lære muskeloskeletal ultralyd i tillleg til MR, men interessen fra klinikerhold var så liten at det virkeL uimeressant. TETT PAI UTPOSTEN NR.7 • 2004