Fra legekunst til pasientautonomi

Fra legekunst til pasientautonomi  Legekunst i det 21. århundre I Fra legekunst til pasientautonomi I• AV EYSTEIN STRAUME Er legekunsten død? Legekunst er for oss et begrep som går tilbake til Hippokra.tes, og som i antikkens Grekenland hadde et guddomme. ' I:!I lige opphav. Vi pynter oss enda med Æskulaps stav når vi • I skal presenteres oss som leger. Filosofen Åge Wifstad har skrevet en interessant artikkel om Gadamers forsvar for legekunsten (1). Han sier at Gadamers tese er at legekuns.ten representerer en særegen form for praktisk vitenskap som vi ikke lenger har noe begrep for. Norsk ordbok definerer kunst som skapende, eller ut.øvende og tolkende estetisk virksomhet. Leger defineres som personer med medisinsk embetseksamen og offentlig godkjenning til å helbrede syke. Etter vår tids ordbruk må altså legekunst forstås som estetisk virksomhet, som er trygt plassert i den offentlig godkjente skolemedisinen. Lege.kunsten ser ut til å ha blitt noe helt annet enn det kunstens fedre lærte og praktiserte. Det kan være grunn til å spørre om vi idag har legekunst i den opprinnelige meningen i det hele tatt. Eller sagt på en annen måte: Er legekunsten død? Dersom legekunst fortsatt er et virksomt prinsipp i behand.ling av syke mennesker, så må denne kunsten kunne finnes i den medisinske grunnutdanningen og i videre -og etter.utdanningen av leger. Den må kunne gjenfinnes i myndig.hetenes krav til helsetjenesten og i pasientenes rettigheter overfor helsetjenesten. Først og fremst må den finnes i den kliniske virkelighet når pasient og lege møtes. Det ville også være naturlig at det ble tatt høyde for denne kunsten i det planverket som ligger til grunn for utbyggingen av helsetje.nesten. Legekunsten burde vel også ha sin pris i vårt mar.kedstyrte demokrati med egen takst i Normaltariffen eller som element i DRG-systemet? Utdanning av leger, og legers forståelsesmåter Ved å gå 30-40 år tilbake i tiden får vi tilstrekkelig avstand 11 og perspektiv til å belyse spørsmålet om legekunst i vår tid. ( I Da var professor hvithåret og myndig. Han var patriarkalsk autoritær og appellerte til at vi som vordende leger var noe mer enn alle andre. Vi skulle tilegne oss en kunst som vi .....·'·. ..t --.. ', •)' • Eystein Straume Kom frivillig og tilfeldig som distriktslege til Finnmark i 1972. Har nå vært fylkeslege i mer enn 7 år, og synes det er spennende, utfordrende og slitsomt! Her er mye håp og glede, og enda mer fortvilelse, tap og sorg. Jeg synes livet kommer nært innpå meg og dagene blir meningsfulle og aldri kjedelige. skulle bli i stand til å utøve når pasienten krevde det og uten hensyn til om kunsten skulle skapes dag eller natt, helg eller hverdag. Alle andre kunstnere kunne vente på inspirasjo.nen, men ikke vi, for vi hadde en høyere bestilling. Og han var humanistisk godt skolert, både gresk og latin var språk han var fortrolig med, og han var godt bevandret i litteratur og musikk. Jo, vi hadde noe å strekke oss etter! I ettertid ser vi vel alle tydeligere at professors evne til å helbrede -den var utvilsomt tilstede-i stor grad hvilte på hans auLOritet, og mer enn på skapende virksomhet i seg selv. «Når han hadde undersøkt oss så visste vi at det ikke var mer som kunne gjø.res», sa en pasient om en av mine lærere. «Dessuten gikk vi ikke til han uten at det feilte oss noe», sa den samme pasien.ten. Spranget over til dagens problembaserte læring er stort. Selv om PBL -gruppene har erfarne gruppeveiledere så er patriarken borte, og mester -svenn forholdet er knapt til.stede. Ballasten fra humanoria er skrellet bort og undervis.ningen er praktisk talt historieløs. Men så er kravet til fak. takunnskaper betydelig større, og samfunnet rundt oss vil UTPOSTEN NR.8 • 2004 FRA LEGEKeUNST TIL PASIENTAeUTONOMI -. ..... Hk b\l j TM vr S'TBt!Ll U1'T)lt ... 11 .ll'fT! ikke ha autoritære leger. Dagens studenter lærer om lege- roller, ikke om kunsten. Og rollene kan være mange og de beskrives og analyseres i en naturvitenskapelig sammen. heng. Den naturvitenskapelig forståelsesmåten er i sitt ve- sen slik at den gir et stadig klarere bilde av stadig flere de. taljer. I denne situasjonen snakker ingen om legekunst, men medisinsk etikk, prioritering og kommunikasjon er blitt nye tema i legenes utdannelse. ( Den brysomme kunnskapen Kunnskapstilfanget i medisin øker. Et middel for å mestre kunnskapsøkningen er spesialisering og grenspesialisering. Prisen er tap av oversikt og helhet, gevinsten er større trygg.het for pasient og lege , og bedre utnyttelse av den ny viten. Den raske kunnskapsveksten øker likevel ikke sikkerheten i legens yrkesutøvelse. Det som er sikkert er at dagens kunnskap raskt vil bli erstattet av ny kunnskap. Kunnska.pen blir aldri fullkommen og legene må innse at de må handle under usikkerhet. Statistiske metoder hjelper til å beregne sannsynligheter, ofte med liv/død problematikk som tema. Den profesjonelle treningen burde få fokus på mestring av usikkerhet. Kunnskap er imidlertid blind for verdier. Og når vi savner verdiene vi skal styre etter, og sammenheng og mening, så er vi likevel henvist til å bruke mer og mer kunnskapsbasert medisin, selv om det er den som i stor grad bidrar til at vi savner denne sammenhengen. UTPOSTEN NR.8 • 2004 Vi er fanget i dette paradokset. Vi hverken kan eller skal kaste kunnskapsbasert medisin fra oss, til det har den gitt for mange strålende resultater. Men lengselen etter en an- nen forståelsesmåte bærer vi med oss. Pasient -lege situasjonen i spesialisthelsetjenesten Det er mange år siden de privatpraktiserende spesialistene presenterte seg som leger som bruker avansert medisinsk teknisk utstyr til undersøkelse og behandling av pasienter. Disse legene hadde nærmest definert seg selv ut av pasient -legeforholdet og erstattet seg selv med teknikk. Når noen i dag skal legges inn på sykehus, så skal vedkommende opp.lyses om fritt sykehusvalg og om alle slags klageordninger. Pasienten forventer rask og feilfri behandling. Mislykket legekunst har ingen plass i dagens sykehus, delvis vellykket legekunst er heller ikke akseptabelt. Kan det være en grunn at teknikken har fått slik fremtredene plass? Stoler dagens leger mer på sine instrumenter enn på seg selv? Kravet om feilfri behandling uten sløsing av tid og resurser gjør at sykehusene har blitt hektiske produksjonsvirksomheter. De er ikke lenger et fristed hvor den syke får tid og hjelp til å gjenvinne sin helse. Sykehusene skaper ikke lenger helse, de produserer behandling med bruk av teknisk utstyr. Grunnen til dette er selvfølgelig at denne produksjonen ofte gir betydelig helsegevinst-men kunst er det ikke. FRA LEGEKUNST TIL PASIENTAUTONOMI noen. Det er mulig at direktoratet ved sin streben etter god I praksis må utøve det muliges kunst. Men jeg tror det er et ·I begrep som Stortinget vil reservere for sin egen virksom.het! Pasientenes stilling er de siste få tiårene dramatisk endret. Pasientene har frihet og ansvar på en ny måte. Det er ikke sikkert at det er blitt enklere å være pasient. Men det er sik.kert at fremtidens helsetjeneste må ta pasientens situasjon som utgangspunkt. Legens samfunnskontrakt gjør at han har plikt til å levere pasienten dennes rettigheter. Den mo.derne pasienten har rett til råd og veiledning, adekvat un.dersøkelse og god behandling. Han trenger kanskje også hjelp til å velge og enda mer hjelp til å akseptere sin syk.dom. Legerollen må defineres ut fra denne situasjonen, og gis innhold tilsvarende de oppgavene dette fører med seg. Pasient-lege situasjonen i allmennpraksis Legekunst, dersom vi vil bruke det begrepet, må være å Allmennpraksis ble for 20-30 år siden kraftig revitalisert finne i en ydmyk, lyttende og forstående holdning som er ved at pasienten kom frem i lyset bokstavelig talt. Legene villig til å følge pasienten gjennom angst, usikkerhet, interesserte seg for pasientene på en ny måte og vi fikk pasi.smerte og lidelse på pasientens egne vilkår. Men det som entsentrerte metoder. Legene kom på en måte ned fra pi.gjør oss forskjellig fra sjelesørgere, psykologer og andre destallen av nysgjerrighet og opplevde at faget ble styrket! gode empatiske lyttere, er vår medisinske kunnskap. Kuns. Sceneskiftet var betydelig og gevinstene store. Legerollen ten er å oversette pasientens opplevde problemer over til vår ble en annen, men i enda større grad endret pasientens rolle kunnskapsbaserte medisin der diagnoser kan stilles og be. seg. Pasienten gikk fra å være ydmyk, underdanig og ak.handlingsalternativer vurderes, og så oversette dette tilbake septerende, til å bli krevende og bestemmende. Fra nå av er til pasientens virkelighet slik at det gir mening og grunnlag det pasienten som er kunstneren. Det er pasienten som vel.for å treffe valg. Legekunsten må bli det limet som holder ger og bestemmer og medvirker og skaper sitt liv ut fra sine mening og fakta sammen, i en virkelighet som blir stadig egne premisser. Kanskje vi skulle innføre pasientkunst som mer kompleks og fragmentert. nytt begrep? Det er ikke sikkert at den moderne pasienten vil godta slike Myndighetenes krav til helsetjenesten og leger i fremtiden. Pasientens autonomi tilsier at pasienten pasientrettigheter selv skal gjøre sine valg og være ansvarlig. Legene kan innta Legekunst som begrep forekommer ikke i myndighetenes en mer passiv holding og nøye seg med å levere det pasien.krav til helsetjenesten. Begrepet finnes ikke i gjeldende lo.ten krever innen rammene som samfunnet setter for helse.ver og forskrifter på helsetjenestens område, og det inngår tjenesten. Den nye loven bringer med seg to ulike forhold derfor heller ikke i helsetilsynets språkbruk. Det er utenke.som trenger diskusjon. Når pasienten selv har ansvaret, så lig at helsetilsynet i dag skal føre tilsyn med om legekunst er må han selv bære følgene av sine valg. Pasienten kan hver.utøvet. Den rettslige standarden er at helsepersonell skal ut.ken skylde på Gud eller lege når det viser seg at valgene øve faglig forsvarlig og omsorgsfull undersøkelse og be.førte galt av sted. Byrden av gale valg kan bli stor, mon tro handling. Utfordringen for helsetilsynet blir å definere hvor om det er en grunn til økende klager mot helsetjenesten? Er grensen til faglig uforsvarlighet går. Og mens helsetilsynet det lettere å bære byrden av gale valg dersom det likevel vi.leter etter denne grensen, forsøker juristene å finne forbin.ser seg at svikten ligger i helsetjenesten? For ordens skyld: delsen mellom faglig uforsvarlighet og uaktsomhet. Slikt Pasienten kan ikke gjøre sine valg uten å ha tillit til helse.blir det ikke kunst av! tjenesten og uten å vite hva helsetjenesten kan levere. (i seg selv et prosjekt av enormt omfang!) Sosial -og helsedirektoratet er ikke så opptatt av denne grenseoppgangen. De har rettet sin oppmerksomhet mot Det andre forholdet er kanskje vanskeligere. Det gjelder de begrepet god praksis, og vil være pådrivere for etablering av pasientene som ikke krever sin rett. Hvem ser til at de sva.god praksis. Kvalitetsindikatorer er stikkordet, assosiasjo.keste, minst taleføre og minst krevende får sin rett til helse.nene går i mange retninger: Fag, økonomi og resursbruk, tjenester? Og det er forskjell på sykdommer. Det er ikke verdier og politikk og dynamisk fagutvikling for å nevne alle tilstander som egner seg for pasientforeninger og of- UTPOSTEN NR . 8 • 2004 fentlig oppmerksomhet. Det er store sosiale forskjeller mel.lom hjertesyke og sinnslidende. Trenger vi to typer leger: En mer patriarkalsk som taler de svakes sak, og en som le.verer tjenester til pasienter som kr_ever sin rett? Vil vi ha legekunst i det 21. århundre må den defineres på nytt og etterspørres Legekunst definert med dagens begreper gjenfinnes hver.ken i utdanningen av leger eller i beskrivelsene av pasi.ent-legeforholdet. Derimot finnes økende detaljkunnskap og spesialisering. Beskrivelser som fragmentering og forvit.ring dukker opp. Den moderne pasient bestemmer selv, men virvles inn i en helsetjeneste som er svært kompleks og uoversiktlig. Behovet for sammenheng og helhet er på.trengende. Sykdom har ingen mening lenger og det gjør det slett ikke enklere å være syk! Helsetjenesten og legevitenskapen har aldri vært bedre enn i dag, likevel lengter vi etter og håper på en forståelse som kan gi oss sammenheng, helhet og mening. Vi må hegne om dette håpet og ikke bli håpløse. Midtvinters snur solen og ly.set kommer tilbake, med nytt håp og med ny mulighet for å kunne forstå helt og fullt, og ikke bare stykkevis og delt. Dersom legekunst kunne defineres inn i en slik sammen.heng, så trenger vi den mer enn noensinne. Litteratur: 1.Åge Wifstad: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 200 3; 123: 3567-8 Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com UTPOSTEN NR .8 • 20 04 Ebixa -Verdt å huske på! memantine C Ebixa "Lundbeck" Middel mot demens ATC-nr.: N06D X01 Dråper, oppløsning 10 mg/g: 7 g inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg, tilsv. meman.tin 8,31 mg, kaliumsorbat (E 202), sorbitol, renset vann. Tabletter, filmdrasjerte 10 mg: Hver tablett inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg tilsv. memantin 8,31 mg, laktose, hjelpe.stoffer. Med delestrek. Indikasjoner: Behandling av pasienter med moderat alvorlig til alvorlig grad av Alzheimers sykdom. Dosering: Behandlingen bør initieres og veiledes av lege med erfaring i diagnostise.ring og behandling av Alzheimers demens. Behandlingen skal bare igangsettes hvis en omsorgsperson er tilgjengelig og jevnlig kan monitorere pasientens legemiddelinntak. Diagnostisering bør gjøres i tråd med gjeld. ende retningslinjer. Voksne/eldre: Maks. daglig dose er 20 mg. Risikoen for bivirkninger reduseres ved å gradvis øke dosen med 5 mg pr. uke i de første 3 ukene opp til vedlikeholdsdose på følgende måte: Behandlingen bør begynne med 5 mg daglig (en 1/2 tablett/10 dråper om morgenen) i den første uken. 10 mg daglig i den andre uken (en 1/2 tablett/10 dråper 2 ganger om dagen) og 15 mg daglig i den tredje uken (1 tablett/20 dråper om morgenen og en 1/2 tablett/10 dråper på ettermiddagen) anbefales. Fra den fjerde uken fortsettes behandlingen med en anbe.falt vedlikeholdsdose på 20 mg daglig (1 tablett/ 20 dråper 2 ganger om dagen). Kan tas uavhengig av måltider. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 40-60 ml/minutt/1,73m2) anbefales maks. 10 mg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for memantin eller et eller flere av hjelpe. stoffene. Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises hos pasienter med epilepsi. Samtidig bruk av N-metyl-D-aspartat(NMDA)-antagonister som amantadin, ketamin eller dekstrome. torfan bør unngås pga. økt risiko for bivirk.ninger. Overvåkning av pasienter ved til.stander med økt pH-verdi i urin (f.eks. dras.tiske endringer i kostholdet, f.eks. fra kost.hold med kjøtt til vegetarkost, eller stort inntak av syrenøytraliserende midler, rena! tubulær acidose (RTA) eller alvorlige urin.veisinfeksjoner med Proteus bacteria) kan være nødvendig. Pga. begrenset erfaring bør pasienter som nylig har hatt hjerteinfarkt, ubehandlet kongestiv hjertesvikt (NYHA Ill- Referanser: 1. Reisberg B, Doody R, Sttiffler A, et al. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease. New Engl J Med 2003; 348: 1333-1341. 2. Godkjent SPC. 3. Wimo A, Winblad B, Sttiffler A, et al. Resource utilisation and cost analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. Pharmaco economics 2003; 21 (5): 1-14. 1, H. Lundbeck A/5 Lysaker Torg 12 Postboks 361 N-1312 Lysaker Tel +47 6752 9070 Fax +47 6753 7707 www.lundbeck.no Ebixa® -medisinen som dine Alzheimer.pasienter stoler på at du skal huske. IV) eller ukontrollert høyt blodtrykk over.våkes nøye. Moderat alvorlig til alvorlig Alzheimers sykdom pleier vanligvis å ned.sette evnen til å kjøre motorkjøretøy og betjene maskiner. I tillegg kan memantin endre reaksjonsevnen, slik at dagpasienter bør informeres om å være spesielt opp.merksomme når de kjører motorkjøretøy eller betjener maskiner. Interaksjoner: Memantin har potensiale til å interagere med medikamenter med anti.kolinerg effekt. Effektene av barbiturater og neuroleptika kan bli redusert. Samtidig administrering ay memantin med spasmoly. tiske stoffer som dantrolen eller baklofen, kan modifisere deres effekter og dose.justering kan være nødvendig. Samtidig bruk av memantin og amantadin, ketamin og dekstrometorfan bør unngås pga. risiko for farmakotoksisk psykose. Andre legemidler som cimetidin, ranitidin, prokainamid, kinin og nikotin innebærer en mulig risiko for økte plasmanivåer. Redusert ekskresjon av hydroklortiazid eller kombinasjonspreparater med hydroklortiazid er mulig. Graviditet/ Amming: Overgang i placenta: Risiko ved bruk under graviditet er ikke klar.lagt. Preparatet bør derfor ikke brukes under graviditet uten at det er helt nødvendig og etter nøye vurdering av nytte/risiko. Overgang i morsmelk: Risiko ved bruk under amming er ikke klarlagt. Det er ikke kjent om memantin skilles ut i morsmelk hos mennesker, men med tanke på hvor lipofilt stoffet er, antas dette å forekomme. Kvinner som tar memantin, bør ikke amme. Bivirkninger: Bivirkningene er vanligvis milde til moderat alvorlige. Hyppige (> 1/100}: Sentralnervesystemet: Hallusin.asjoner, forvirring, svimmelhet, hodepine og tretthet. Mindre hyppige: Gastrointestinale: Oppkast. Psykiske: Angst. Sirkulatoriske: Hypertoni. Urogenitale: Cystitt, økt libido. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: I ett tilfelle av suicidal overdose overlevde pasienten inntaket av opptil 400 mg memantin (oralt) med virkninger på sentral.nervesystemet (f.eks. rastløshet, psykose, visuelle hallusinasjoner, kramper, somno.lens, stupor og tap av bevissthet) som gikk tilbake uten varige men. Behandling: Bør være symptomatisk. Oppbevaring og holdbarhet: Dråper: Åpnet flaske bør brukes innen 3 måneder. Pakninger og priser pr. aug. 2003: Dråper: 50 g kr 945,50, 100 g kr 1856,90.Tabletter: 30 stk. kr 579,60, 50 stk. kr 945,50, 100 stk kr 1856,90. Basert på godkjent SPC, SLV juni 2002