Har legekunsten gode nok rammevilkår i starten av eit nytt århundre?

Har legekunsten gode nok rammevilkår...  Har legekunsten gode nok rammevilkår i starten av eit nytt århundre? AV EIVIND VESTBØ Det er ikkje lett å gripa legekunsten. Taust og usynleg kittar den saman intuisjonen i klinisk kompetanse, empatisk oppleving og ei djupare forståing av kva som er til pasienten sitt beste. C Fleire kompetente allmennprakikar.r har gripe til pennen og skrive klokt om legekunst så langt det let seg gjera (1,2,3). Dette er viktig røynslekunn. skap som må gjerast eksplisitt og blandast med _data frå vitenskap til god allmennmedisinsk teori. Men den gode kunst skal og praktiserast, og det heile blir nokså meiningslaust dersom vilkåra for dette ikkje er til stades. Det kan difor vera på sin plass med ein del tankar om dei vilkår lege. kunsten synes å ha i starten av det 21. århundre. KONVERGERINGSSPØKELSET Eivind Vestbø Kommunelege i Finnøy i ein mannsalder. Har vare oppteken av tankar om konkretisering og almin.neleggjering av røynslegrunnlaget i allmennpraksis. Dei siste par åra slik som dette ter seg i eit distrikts.medisinsk perspektiv. Deltar i vakt på overtid, og tykkjer framleis at jobben er triveleg. Når konvergeringsspøkelset møter tidsrama Vi får minna kvarandre om det banale. Vi har ei tids.ramme. Six minutes for the patient sa Balint for mange år sidan (4). Heldigvis er det ikkje så snautt med tid i dagens norske allmennmedidinske klinikk. Men krav til legane si fritid, styresmaktene sin budsjettbalanse, nødvendig admi.nistrasjon og førebyggande arbeid set klare grenser på få gonger six minutes. Og så veit vi alle at vi et utsett for eit konvergeringsspøkelse. Der ute, der borte, der oppe-langt frå våre kontor sit dei i vifteform: Spesialistane, byråkra.tane, institusjonane, juristane, politikarane, og pasientfore.ningane som gir meir eller mindre normgjevande direktiv til kva vi som allmennpraktikarar skal putta inn i denne tidsrama (fig !). Ein ting veit dei og to ting veit dei ikkje. FIG. I UTPOSTEN NR .8 • 2004 I' : I Dei er overtydde at innspela deira er avgjerande for rett handling i allmennpraksis og må implementa.rast. Men dei kjenner ikkje tan kane til eit titals andre som meiner det same. Pilene med dei gode intensjonar går kon.verterande mot allmenpraktikaren, men mellom seg har desse velmeinande, tette skott. Dei veit heller ikkje at til og med eit skrapt minimum av innspela deira vil kreva rask allmennpraktikarkloning med ein faktor på minst ti. Og så sit vi der med pasienten og alle innspela. Kven skal vi stetta, og greier vi tapspresset frå salderingspostane. Kva med le.gekunsten? Sit det nokon der ute i vifteforma som stiller krav til denne? Felles for alle dei nye krava som dukkar opp er at dei ligg i periferien av den basale klinikken og truar denne. Vi må så godt det lar seg gjera verna om allment ak.septerte faglege normer i diagnose og behandling, den gode kliniske samtalen og den pasientsentrerte og kloke kliniske handlinga. Og verna i denne samanheng, vil seia å rydda tid. Lat oss sjå nærare på dei tidsslukande truslane. Attesteksplosjonen Ei kort ettertenking gir klare tal for min eigen situasjon i dag; utanom reseptar og sjukemeldingar skriv eg over 1000 attestar i året. Mange av dei er meiningslause, mange er medikaliserande og dei Reste er rimeleg godt betalte. At.testinntektene mine er nå større enn inntektene frå vakt. Er vi kjøpt og betalt gjennom honorar for ikkje å protes.tera mot denne utviklinga? Vi kjenner alle situasjonane. Gymlæra ren som i staden for å setja seg inn i eleven sin si. tuasjon avsluttar ein kort samtale med krav om legeattest. Forsikringslegane som forsyner meg med opptil Rei re brev dagleg der helsebagatellar i eigenerklæringa utløyser krav om legeattest. Politikarar og trygd som nå trur at meir om.fattande skjemadokumentasjon på nytt sjukemeldings.skjema skal få ned sjukefråværet.Trygdekontoret som sen.der pasient og lege inn i ein omfattande attest-og tilvisingsrunddans for å halda pengestøtta gåande i rehabi.litering og attføring av personar som truleg ikkje vil koma tilbake til yrkeslivet, men som heller ikkje vil få uføre.trygd. Dette i rein velvilje for å ikkje gjera dei til arbeids.lause eller sosialklientar. Forsvarsadvokatane som i au.kande grad har oppdaga at fastlegen kan hjelpa klientane deira. Det er vel vi litt eldre legane som må seia ifrå. Vi som har sett utviklinga. Dei yngre trur kanskje det alltid har vore slik. Aukande pasientrettar, minkande pasienttryggleik ? Rundskirv 15-12/2004 Lov om pasientrettigheter er korne på bordet vårt. Frå 1. sept. er pasientane sitt rettsgrunnlag ytterlegare utvida og innebær nå fylgjande rettar: • Rett til vurdering innan 30 dagar etter prinsippet om fritt sjukehusval. RAMMEVILKÅR • Rett til utredning med fritt sjukehusval. • Rett til behandling med fritt sjukehusval. • Rett til klage på sjukehuset si vurdering. • Rett til ny vurdering. • Rett til omgjering ved forverring av den medisinske til.standen i ventetid. Like eins er lovgrunnlaget klart for at allmennpraktikaren skal medvirka til at pasientane får sine rettar stetta. I merk.nadane til §2-4 «Rett til valg av sykehus» , heirer det t.d: «Da det normalt er primærlegen som henviser pasienten, vil han eller hun være pasientens viktigste rådgiver ved valg av sykehus, og dermed bistå pasienten slik at pasienten tref.fer fornuftige valg. Primærlegen bør derfor gi god informa.sjon om hvilke tilbud som finnes, om valgets betydning for pasienten og om den praktiske gjennomføringen av fritt sykehusvalg. Henvisende lege vil ha en rolle som koordina.tor. » Rettane er altså omfattande og legeplikta klar. Dersom pa.sientar Rest, i motsetnad til stada så langt, blir opptekne av rettane sine for å optimalisera sin eigen situasjon på rettsleg grunn, har vi fått ein truande tidskonkurrent til god kli.nikk. Eit stort parakdoks kan oppstå : Aukande pasientret.tar kan som tidstjuv gi minkande pasienttryggleik og lege.kunsten kan ha fått seg ei ny knekk endå før dette. Garantimedisinen truar legekunsten Fleire artiklar i Utposten opp gjennom åra har fokusert på tryggleiksparadokset (5,6,7): Omfattande undersøking ved lita risiko for sjukdom gir ikkje god avklaring, men ei rekke falske positive funn med angst, medikalisering og unødvendig ressursbruk til fylgje. Dei falske positive funna er spesielt diskutable i høve til framtidig sjukdom slik som ved medikamentell profylakse av risikantar som ville haldt seg friske utan behandling (hypertoni, kolesterol). Det er dårleg allmennpraksis å rena sine pengar ved å beita på dei falske positive. Presset i retning av «garantimedisin» har li.kevel auka dei siste åra. Orsakene er Reire. Sjukehusspesia.listane har problem med si prevalensforvirring. Dei kjenner ikkje alltid det allmennmedinsinske landskapet når dei ut.taler seg. Signifikanshysteriet rår. Ein spør seg meir om der er effekt enn om effekten sin størrelse og verd for den ein.skilde pasient. Media sel helsestoff med eit nokså forvirra trusselbi lete og ski] ikkje mellom legefeil på grunn av slurv, og feil som ikkje er til å unngå i den fagleg korrekte balan.sen mellom falske positive og falske negative. Respekten for medikalisering og alternativ kostnad er ikkje til stades. Fastlegen som møter kunden i forbrukarrolla i ein metta legemarknad er og med på å auka garantipresset. «Prøve.og tilvisingsdokteren» kan lett bli sett på som meir kompe.tent enn «pratedoktoren». «Instrumentlegen» er stadig .1 I UTPOSTEN NR.8 • 2004 RAMMEVILKÅR meir populær. Ultralydapparat og celletellar kan lett bli symboler på seriøs og grundig praksis. Er vi på ein veg der legekunsten og dei goder den gir pasienten blir erstatta av ei desperat jakt på tryggleik og tryggleikssymbol i dei kliniske handlingane? Vil samfunnet betala for ein garanti og eit risikonivå for handlingar i helsetenesta som ligg langt under den risiko vi tek i det moderne liv utanfor helsevese.net? Fører kvalitetssikring til kvalitet ? Og så er vi her då -i kvalitetssikrings-, internkontroll-og dokumentasjonssamfunnet der vi talar om å lukka avvik i staden for å gjera ein betre jobb, og svarer at vi skal gjen. nomgå våre rutinar i staden for vedkjenna oss våre feil. Der tjukke kvalitetshandbøker etter mønster av oljeindustrien blir sett på som garantien for god praksis. Men diverre let ikkje legekunsten og den basale kliniken seg kvalitetssikra på denne måten. Og vi har fått endå ein tidskonkurrent til det essensielle i god allmennmedisin. Det er vesentleg at at allmennmedisinarane ski] klart mel. lom kva dei skal kvalitetssikra og dokumentera og kva som berre fagleg klokskap og innsikt kan styra. Dersom ikkje dei skriftelege rutinane skal kvela oss, og forstyrra det pro- fesjonelle skjønn, må dei reserverast for pasientlogistikken og berre denne. Det er av vesentleg verd at vi har sikre ruti. nar for handtering av patologiske prøver, informasjonruti. nar, reglar for timebestilling, tilgjenge osv.Åla kvalitets. handboka gå lenger inn i klinikken enn dette, er både feil bruk at tid og truande for legekunsten. Er handlingsprogramma ein trugsmål mot legekunsten ? Vi har etterkvart fått ein kunnskapsskjede med stiganede soliditet og relevans. Denne startar med den eine signifi.kante vitenskapelege undersøkinga som det spinklaste handlingsgrunnlaget. Det kjem etterkvart fleire som tek føre seg same problemstilling og metaanalyser finn stad. Desse kan gjerast etter pris i ppet om meister/svennlæring el.ler bli sertifisert etter bestemte reglar for metaanalyse knytt til teorien om evidensbasert medisin. Vi har på denne måten fått ei kvalitetsmerking eller sertifisering av kunnskap som kan setjast saman med fagleg røynsle, behandlinsgtradisjo.nar og behandlingskapasitet til eit handlingprogram som er det næraste ein kan koma pasienten med kunnskapen før den kliniske vurderinga og handlinga startar. Og det er i denne legekunsten ligg. Dersom tilsynet, media eller kolle.gar bruker handlingprogrammet som facit, truar dette både legekust og pasientsentrert medisin. Det er først når kunn.skapgrunnlaget i handlingsprogrammet blandar seg med le.gen sin eigen intuisjon, vurdering av pasienten sin bakgrunn og eigen vilje at den gode kliniske handlinga kan finna stad Å verne legekunsten betyr å ,ydde tid. (8). Dei legane som ikkje skjønar dette eller ikkje har mot til å handla på bakgrunn av ei slik erkjenning, har gløymt lege.kunsten eller dei torer ikkje ta den i bruk av redsel for kri. tikk. Mon tru om det er ein aukande tendens til dette -rena pengar og sikra seg mot kritikk, tilsyn og rettsak? Kan dei nye helseforetaka trua legekunsten gjennom arbeidsdelinga med fasdegane ? Som «praktiserande praksiskonsulent» ser eg ein ny trussel i horisonten. Foretaka har ein økonomisk innteningsideo.logi. Det er korne til ein prinsipiell fare for at administra.sjonsarbeid som t.d. sjukemeldingar, attestar, tilvising til kontrallar etter sjukehusopphald, og auka ansvar for opp.fylgjing av avansert sjukehusbehandling som cytostaticabe.handling, dialyse, heimerespirator og liknande blir lagt til fastlega ne, meir for å auka innteninga på sjukehuset enn for å gi pasienten den beste behandling. Og vi vil kanskje møta dette med eit ideal om å vera flinke og å få gratifikasjon av den einskilde spesialist. På ny er legekunsten trua av inn.trenging utanfrå. Med respekt for god pasientflyt og service for pasientane våre bør vi vurdera slike tiltak nøye før vi gir vår tilslutning. Den kvalifiserte samtalepartnaren Livsproblema bankar på allmennlegen si kontordør kvar einaste dag. Eit langt legeliv har lært meg at kvardagen jevnt over er meir tyngande enn sjukdommen. Den aller største liding og smerte ligg tru leg i livskrisane, sviket, tapa og konfliktane. Ein kan sjølvsagt utøva mykje god lege.kunst i kvalifisert samtale med pasienten om livsituasjonen, men kva då med tid til den basale klinikken. Mange har problematisert denne bredden i allmennpraktikaren si til- UTPOSTEN NR .8 • 2004 Jeg håper neste direktiv dreier seg om legekunst. nærming, og med rette. Vi kan ikkje ta oss av alt ubehag eit menneske måtte kjenna på. Men dette er ikkje heilt enkelt fordi: Vi har ikkje godt nok samliv, gode nok naboar, skrif.temålstradisjonar, eller personleg intimitet nok i samfunnet til at folk får dekka sine basale psykologiske behov. Kven skal dei gå til ? Og når dei kjem, skal vi då skriva ut resep.ten og medikalisera heile livsproblemet eller skal vi prata med dei om livet slik at problemet blir ført tilbake til livet I• der det høyrer heime . Truleg ligg det ein fin balanse i dette, RA M MEVILKÅR om å koma lidinga i møte utan å bli reisande i kvardagsba.gateller, og svara med samtale i staden for reseptblokk utan å bli pasienten sin einaste støtte, prøva å få pasienten til å ak.tivisera sitt eige nettverk i staden for å overinvolvera oss sjølv. Personleg må eg passa meg for ikkje å bli ein empatisk sjarlatan. Dette handlar i siste instans om allmennpraktikarane sin ide. ologi og sjølvtillit. Det kan sjå ut til at ei rekke aktørar fyrer laust på «arvesølvet» vårt uten at dei veit heilt kva dei gjer. Truleg har dei lite peiling på kva dei truar med å knusa. Det er berre allmennpraktikarane sjølv som kan stå imot. Skal vi få dette til, må vi definera, debatera, handla med mot og driva påverknad. NSAM sine sju teser (9) er eit godt utgangspunkt, like eins det akademiske innhaldet i allmennmedisin slik det blir lært ved institutta. Men vi må alle forstå kva som er det sentrale. Vi må bli modellsterke og ideologiske med tanke på ) det oversynet som skal til for å staka veg med essens, istanden for å praktisera i utbrennande kaos. Litteraturliste I. Skarsaune K. La reven leve! Om intuisjonens plass i allmenn.medisinen. Utposten 1991;20: 289-291. 2. Malterud K. Klinisk kunnskap-legen som deltaker og fortol.ker.Utposten 1998;27:24-27 3. Nessa J. Medisin og eksistens. Gyldendal Akademisk, Oslo 2003. 4.Balint E. Norell J. Six minutes for the patient: lnteraction in general pratice consultations. Travistock publications, London 1983. 5. Meland E. Om falsk positivitet og falske profetar. Utposten 1993;22: 100-4. 6.Hunskår S. Meland E. Det feilbarlige helsevesen. Utposten 1995; 24:4-6. 7. Hunskår S Meland E. Myten om det ufeilbarlige helsevesen (2). Utposten 1995; 24: 7-9. 8.Stensland P. Bærheim A. Hva slags handlingsprogrammer øn.sker vi fra NSAM.Utposten 1998;27: 14-17. 9. SAM. Sju teser for allmennmedisin. En oppsummering av NSAM tenkedugnad 2000-2001. Plakat. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ola Nordviste. Kontakt ham på nord-ola@frisurf.no meldinger om og fra . den gode pr1 ærmed1s1n UTPOSTEN NR.8 • 2004