Lege for kommersialisering og sjukeleggjering

Lege for kommersialisering og sjukeleggjering I; I • Lege for kommersialisering t I! om legekunsten i det 21. århundre « ••• medicine will eventually flounder in a sea of :1 irrelevancy unless it learns more of the relations of the body ... to the total environment, ... the :11 past, and the aspirations of human beings.» ( 1) :I 11 ·I .l Legekunst er alt frå å dissekere lik til å snakke med friske folk. Eg vil her avgrense emnet til allmenn-og samfunns.medisin. Om det 2r. århundre vil eg blande korta litt: Eg vil både beskrive ein del utviklingstrekk som gir seg sjølv, og seie noko om kva som skal til for å dreie utviklinga i den ret.ninga eg ønsker. Legekunst som estetisk verksemd For meg er det viktig at medisinsk arbeid skal vere nyttig og rasjonelt. På ulike nivå bør ein ta sikte på å kunne doku.mentere og beskrive på kva måte medisinsk behandling er til hjelp for folk, og kva menneskeleg og økonomisk kost.nad det medfører. Legen skal også følge strenge etiske spe.lereglar knytta til legerollen. Ting ein kan tillate seg å gjere i privatlivet, er ikkje dermed automatisk akseptert på eit legekontor. Legekunst handlar altså både om empiri/dokumentert nytte og om etikk/gjere det som er godt og rett. Det som kanskje ikkje er så sjølvsagt for alle, er at legekunst også hand lar om estetikk. Vi lærer pasienten å kjenne også som estetiske objekt, som heile menneske som står i relasjon til seg sjølv, ande menneske og verda rundt (2). Med estetikk, gresk aisthesis, forstår ein sanseforneming og kjensle av kva som er vakkert. Det hand lar om kva som gjennom sansning og førestillingar utan vidare skaper velvere, oppleves som fint. Når vi observerer personar og seier at dei er unge eller gamle, verkar sunne og spreke, fører seg flott eller oppfører seg merkeleg, er det estetiske vurderingar vi føretar (3). John Nessa Cand.med. Oslo 1979. Spesialist i allmennmedisin 1991, kommunelege på Fister. !) Susanne Langer argumenterer for at ein intuisjon er ei kog.nitiv erkjenning av estetiske fenomen (4). Å sjå livet utfalde seg i sitt mangfald frå eit allmennlegekontor, og sjå korleis folk møter sine vilkår og sin skjebne, påverke det i ønska retning om mogeleg, og glede seg ved det, er i siste instans ei estetisk oppleving. Legekunst handlar om estetikk. Mest det. Det er det este.tiske som er kunsten i legeyrket. Det er det som er det krea.tive ved faget vårt. Resten er sure plikter og trange prosedy.rer. På norsk har omgrepet legekunst ei dobbel betydning. Det kan både bety «kunsten å lege» og «den kunsten ein lege utfører». Legen skal vere god i tredobbel betydning. God i betydningen flink handverkar, dyktig klinikar. God i betydningen snill og god. Men også god i betydningen en.gasjert, nyskapande, kreativ, dristig, kunstnerisk. Når pasi.ent-lege møtet fungerer etter sitt føremål, verkar det ska.pande og tilhelande, og fører til noko som folk set pris på fordi det er av ein slik natur at det er berre pasient-lege mø.tet som kan framelske det. Det har ei profesjonell side ved seg som gjerne blir omtalt som å mobilisere «legen i pasien.ten». Det skjer til dømes når eit menneske gir avkall på si sjølvforakt og får trua på seg sjølv tilbake. Det skjer også når eit menneske forsoner seg med sin skjebne, det skjer også når ein som lege kan bidra til at menneskeverd ikkje går tapt sjølv om sjukdom og ulykke rammar. Poenget mitt her er at er du estetisk døv og blind, bør du ikkje velge legeyrket. Det hjelper lite at du både er etisk og UTPOSTEN NR.8 • 2004 SJUKELEGGJERING og sjukeleggjering: orkesteret. Sjølv om dei kan både noter og teknikk. Dei sjuke har blitt friske Eg møter ein god kollega med lang fartstid som allmenn-og legevaktslege. Ho er oppglødd og entusiastisk over utvik.linga i faget vårt. Det har skjedde ein revolusjon sidan ho byrja for over 20 år sidan. Dei mest dramatisk sjuke ein hadde før, er borte. Folk tygg ikkje nitroglycerin lenger. Dei store apoplexiane på relativt unge folk er borte. Likeså dei kraftige astmaanfalla med teofyllin, steroider, cyanose og månefjes. Får du trykk for brystet, blir du tatt på alvor som hjartesjuk til et motsette er prova. Du treng ikkje gå tett før du får stent. Folk tygg ikkje nitroglycerin lenger. Derimot tygg dei acetylsalicyl, statiner og antihypertensiva. Kvardagslivet er rnedikalisert. Og det positive resultatet for UTPOSTEN NR .8 • 2004 Dette er nok ei tendensiøs og uvitskapleg framstilling. Epi.demiologane kan sikkert plukke påstandane frå kvarandre. Mange faktorar har spela inn. Men om det skulle vere ei lita kjerne av sanning i det, ser ein her dei positive effektane av at folk er blitt opplyste og kroppsfikserte. Det er også dei po.sitive effektane av potent helsemoralisrne (røykelov etc.) og medikalisering av kvardagslivet. Vårt bidrag til sjukdoms.førebygginga er å medikalisere kvardagslivet. Det er å skremme og formane med medisinsk autoritet. Det er å putte på friske folk piller, kostnader og biverknader lenge før dei blir sjuke. Det er å gjere folk «sjuke» før dei blir sjuke. La gjerne 999 personar tygge antihypertensiva til ingen nytte dersom det medfører at ein person blir spart for 10 år med skeivt ansikt, svelgvanskar og rullaror. Å tygge antihypertensiva er vår tids solidaritetshandling med oss I 1 '. ,, ! I ' ,I sjølv og vår neste. Og å skremme vatnet av folk kan vere godt anvendt legekunst. Vi treng ikkje shamanar og heala.rar i vår tid. Det vi treng, er «noen som virkelig kan skrem.me vettet av oss, få de dype strengene i oss til å vibrere. Hjelpe oss til selv å ville, til å handle, til åta ansvar og selv ta styringen over våre liv» (5). Medikalisering og kommersialisering Ei sentral side av legekunsten i dette århundre vil vere å hjelpe folk til å nyttiggjere seg alle dei framskritt som far- makologien representerer. Mange kollegar åtvarer mot det. Dei bekymrar seg over ei urimeleg grad av medikalisering av kvardagslivets plager. Det åtvares mot dynamikken i det medisinske industrielle kompleks som kan føre til at det knapt finst nokon person over 50 år som ikkje bør ta eit el- ler fleire medikament -livet ut (6). Eg deler ikkje andre si bekymring over dette. Eg ser dette heilt annleis. Eg trur det medisinsk industrielle kompleks, med økonomisk konkur. ranse og profitt som drivkraft, bidrar til å bringe medisinen framover. Og eg meiner det er vårt ansvar som allmenn.legar å bidra til at folk får tilgang på lesse framskritta, gjerne med eit rikt arsenal av faste medisiner som konse.kvens. Vi pusser tennene og tar tran livet ut. Kvi for skulle vi ikkje også pusse blodåreveggen dagleg dersom det lot seg dokumentere at det førte til ein betre alderdom med mindre sjukdom og færre symptom? Eg deler heller ikkje bekymringa for ei stadig aukande kommersialisering av helsevesenet. Kommersialiseringa er ein naturleg konsekvens av autonomiprinsippet, som gir pasienten ein prins i ppiell rett til å velge sjølv. Skal pasienten få velge behandlingsalternativ sjølv, og ein samstundes vil unngå Kardemommeby tilstandar, må dei vaia ein føretar, også ha ein kostnad for dei som vel. Val fridom reguleres med økonomiske verkemiddel elles i samfunnet, og bør også gjere det i helsevesenet. Det er prinsippielt sett ingen skilnad på å kjøpe seg ein brokkoperasjon og å kjøpe seg ny sofa. Vil ein betale roooo kroner for å unngå tre månaders sjukehuskø, er det mange gode argument for at det bør leg.gast til rette for det. Framleis bør deler av helsevesenet sk jermast for kommersialisering. Og eit sivilisert samfunn må organisere seg slik at ein slepp ta opp lån for å få grunn.leggande helsetenester. Men det prinsippielle står fast. Ei auka kommersialisering er både ei nødvendig og ønska ut.vikling i det 2 r. århundre. Det vil gi oss eit helsevesen som genererer nye ressursar og utviklar seg til å bli betre og bet.re. Ein sentral del av legekunsten blir å rådgi og på verke pa.sientane til å velge dei løysingane som samla sett er best. Dei friske blir «sjuke» Sjukeleggjering av stadig fleire friske er i følge Leger mot økt kommersialisering og korrupsjon ei utvikling det er SJUKELEGGJERING grunn til å bekymre seg over (7). Personlege og sosiale pro.blem blir gjort til medisinske. Døme på dette er utagerande åtferd eller sosial fobi (6). At dette er eit klart utviklingstrekk, treng ingen vere i tvil om. Men det er ingen grunn til å bekymre seg over det. For å komme bak slagorda og klisjeane, vil eg illustrere med ein kasuistikk frå eige legevaktdistrikt: Hilde er ei gløgg og kvikk jente på ti år. Ho har harmoniske og oppegåande foreldre som både er glade i kvarandre og glade i barna. Likevel blir det problem. Mor ringjer lege.vakta og seier familien treng hjelp. For Hilde vil ikkje gå på skulen. Ho seier ho or kar det ikkje fordi ho då blir kvalm og vil brekke seg. Hilde gret når ho blir pressa. Og Hilde brek. ker seg når ho må gå på skulen. Vesle Hilde har sosial fobi. Vesle Hilde vil berre vere heime. Og vesle Hilde blir heime. Foreldra er makteslause. Takka vere ein klok turnuslege og ein klok sjukepleiar løyser likevel problemet seg opp etter lange samtalar der Hilde blir trudd, foreldra får råd, tur.nuslegen og Hilde blir glade i kvarandre, og faglege relasjo.nar bygges som hjelper Hilde tilbake til skulen. I helse -og trygdestatistikken har Hilde fått ein sjukdoms- diagnose. Både administrativt og fagleg var det nødvendig for å kunne hjelpe Hilde på ein adekvat måte. Men etter vanleg folkeleg oppfatning om kva det vil seie å vere sjuk, både var, er og blir Hilde ei kjernesunn jente. Det er ei este.tisk oppleving å sjå at Hilde blomstrar opp når ho møter turnuslegen. Det er ei fin oppleving å sjå foreldre som s..kar skuldrene og kan slappe av når dei igjen ser at jenta blir trygg og spontan i møtet med skulen og andre barn. Hilde ville nok ikkje gått til grunne om ho ikkje fekk hjelp. På den andre sida trur eg verken Hilde eller samfunnet rundt tok skade av at Hilde blei eksponert for god og slitesterk legekunst. Sjølv om mange meiner at det er skummel medikalisering å hjelpe folk med personlege og sosiale problem. Det kan visstnok ikkje bli god folkehelse av slikt. Eg møter mange unge og gamle variantar av Hilde i min praksis. Det er ei takknemleg og meiningsfylt oppgåve som lege å hjelpe folk med livs-og livsfaseproblem. Men då må dei også erkjenne sitt problem. Så å seie kjenne seg litt sjuke. Det er fagleg meiningsfullt å få friske folk til å kjenne seg sjuke. For det er ein føresetnad for å hjelpe dei til å bli friske. I dei fleste sa.manhengane i livet er det nok uheldig å sjukeleggjere/stak.karsleggjere folk med livsproblem. Men det store unntaket er på eit legekontor. For søkjer folk hjelp der, har dei som regel gode grunnar for å gjere det. Då er det noko som er verre. Og det er å bagatellisere problemet. For det betyr i praksis det same som å avvise pasienten. UTPOSTEN NR .8 • 2004 SJUKELEGGJERING Oppsummering Legekunsten har aldri hatt så gode vilkår som den har no. Dei faglege og materielle vilkåra er framifrå. Det er stor forståing for -og stor etterspurnad etter -tenestene våre. Og pasientane er ikkje så dumme som helsevesenet ofte vil ha det til. Tvert om er folk vettuge og forstandige med ri.melege forventningar til den tenesten vi yter. Den største trusselen mot legekunsten er oss sjølve som legar, og dei medisinske sterotypiane og fordommane vi meir og mindre automatisk tek til oss. Kunne vi slappe av for all sytinga og katastrofetenkninga som legar ofte er flinke til, har vi større sj;nse til å oppdage enkeltpasienten. Det er han og henne vi skal hjelpe utan sjølv å bli eten opp. Det er oss sjølve vi skal bruke som «legekunstnarar». Vi treng ikkje gå rundt og tru at vi veit alt (8). Vi kan meir enn nok. Resten finn vi på net.tet. Vi kjem langt med nokre enkle levereglar: Hald hovu.det kaldt og hjarta varmt. Det går fort gale dersom tempe.raturen blir omvendt fordelt. Litteratur I. Du bos R (I 965). Man adapting. New Haven: Yale University Press. 2. Cassell E.J. (1997). Doctoring. The nature of primary care medicine. New York: Oxford University Press. 3.Nessa J.(2003). Medisin og eksistens. Samtale og psykodynamikk i allmennmedisin.Oslo: Gyldendal Akademisk 4. Langer S. (I 953). Feeling and Form . New York: Charles Schribner's Sons. 5. Bruland Ø. (2001).Tanker i tresko. En kreftleges reaksjoner mellom logos og kaos. I: Kaos, logos og kjærlighet. Festskrift til Frøydis Langmark. Oslo: Kreftregisteret, Institutt for popula.sjonsbasert kreftforskning. 6. Westin S. Kan man selge sykdom? Kronikk Dagbladet 29. mai 2004. 7. Leger mot økt kommersialisering og korrupsjon. Annonse Dagbladet8. mai 2004. 8.Smith R. Thoughts for new medical students at a new medical school.BMJ 2003; 327: 1430-3. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ola Nordviste. Kontakt han på nord-ola@frisurf.no UNIVERSITETET I OSLO DET HISTORISK-FILOSOFISKE FAKULTET Filosofikurs våren 2005 Fra og med vårsemesteret 2005 igangsettes et bredt etter-og videreutdanningstilbud innen ulike grener av 'I filosofifaget ved Universitetet i Oslo. To av disse er aktuelle for leger, sykepleiere og utøvere av, eller studen.ter i, fag med fokus på mellommenneskelige relasjoner. Filosofisk praksis -teorietisk innføring Deltakerne får i dette kurset en historisk og teoretisk innføring i denne virksomheten og dens ulike posisjo. ner. Deltakerne lærer å plassere ulike typer filosofisk praksis i en idemessig og sosial kontekst. Dette supple. res ved at studentene gjennom innleveringsoppgavene får anledning til å reflektere over egen livserfaring. Klinisk kommunikasjon Deltakerne får i dette kurset anledning til etisk refleksjon over helsearbeideres møter med pasienter gjennom den kliniske samtalen. Kurset gir samtidig et bidrag til å klarlegge relevante mønstre og mekanis. mer som ligger til grunn for kommunikasjon generelt og klinisk kommunikasjon spesielt. Kontakt oss gjerne på telefon 22854111 For ytterligere informasjon om innhold, kursstart, påmelding og pris: www .hf. uio .no/filosofi/ evu/ UTPOSTEN NR.8 • 2004