Legekunsten i det 21. århundre - en balansekunst

Legekunsten i det 21. århundre - en balansekunst  Legekunsten i det 21. århundre -en balansekunsll Å balansere er en kunst. Interessen for østlige Steinar Krokstad Cand.med. 1989, Universitetet i Oslo Kommunelege li i Holtålen 1991-1997. treningsformer og idealer har vokst veldig de Spesialist i allmennmedisin Spesialistutdanning i psykiatri 1997-2004. PT: 1. amanuensis dr. siste åra. Yoga, pilates, tai chi, body balance og med. og Nesteleder HUNT forskningssenter, Verdal Institutt for samfunnsmedisin . 1/:% annen trening for kropp og sjel er populære tre.. .1/J . NTNU Bistilling: Psykiatrisk poliklinikk. /.•-;.· _: ,... Sykehuset Namsos ,''/ ningsformer der balanse er et sentralt element. Etter hvert som årene går tenker jeg mer og mer på de østlige kulturer som dyrker balanse.kunsten, har vi leger noe å lære? Det som preger utviklingen i den vestlige verden i det 21. århundre kan sies å være preget av globalisering, medikalisering og markedsliberalisme. Hvordan påvirker denne utviklingen legenes mulighet til å holde balansen, greier vi å stå på rett fot? Balansekunst i kontakten med legemiddelindustrien Hvordan kan man å la seg informere om medikamenter uten åla seg påvirke til å endre praksis utfra andre motiver enn de faglige? Legemiddelforbruket i Norge går rett til værs. De siste ti år har omsetningen økt fra seks til 14 milli. ( arder kroner årlig (www.legemiddelforbruk.no). Markeds.føringen av legemidler er omfattende og aggressiv. Doku.mentasjonen som presenteres i reklamene er ofte selektert og ubalansert, til tider direkte spekulativ. I Helsepersonel.lovens § 9 står det at helsepersonell ikke må motta gave, provisjon, tjeneste eller annen ytelse som er egnet til å på.virke helsepersonells tjenestlige handlinger på en utilbørlig måte. Hvis vi ikke lot oss påvirke av måltider, gaver og sponsede turer hadde legemiddelindustrien sikkert brukt pengene på noe annet. Som naiv nordmann har jeg levd i den tro at jeg kanskje kunne greie denne balansen. Når jeg ser ti år tilbake blir jeg betenkt. I første halvdel av 1990-årene ble kalsiumblokkere markedsført tungt, dokumentasjonen var haltende. Jeg var ute av balanse og ser i ettertid at jeg ble påvirket til en prak.sis som var dårlig faglig fundert. Dessuten trodde jeg at jeg hadde oversikt over de faktorene som har betydning for å vurdere forholdet til industrien. Helt til jeg leste Eva Joly, «Er det en slik verden vi vil ha?» (]).Trolig foregår det en omfattende korrupsjon i all globa.lisert handel, og hva skulle tilsi at internasjonal legemidde I. « Hvis man må behandle I oo pasienter i fem år for at ett liv skal bli spart, skal man da fortsatt anbefale piller som profylakse?» UTPOSTEN NR.8 • 2004 ,, I,, I .I 't I ',i ,1 ,1 ' j industri er bedre enn de andre. Når det gjelder bruk av medikamenter i vår praksis tror jeg det er behov for å rette opp balansen. Å balansere bruken av medikamenter i primær profylakse Når ingen vet om pasienten egentlig har nytte av det, når ingen vet om bivirkningene egentlig er mer skadelige enn effektene for den enkelte pasient på lang sikt, hva gjør man da? Hvis man må behandle 100 pasienter i fem år for at ett liv skal bli spart, hvis sjansen for å holde seg frisk øker fra 90 til 95 % i løpet av 10 år, skal man da fortsatt anbefale pri.mærprofylakse (2)? Statistiske beregninger viser imidlertid at flere holder seg friske i behandlingsgruppen i kontrol.lerte forsøk. Men disse forsøkene kan ikke sammenlignes med den kliniske hverdag (3). Å balansere mellom å tilrå og fraråde medikamentell primærprofylakse er en krevende kunst. 2. linjespesialister har individets perspektiv og synes å ha store problemer med å se konsekvensene av det de an.befaler i befolkningen og primærhelsetjenesten. Sammen med legemiddelindustrien blir de en meget tung menings.bærer som kan vippe en og enhver lege ut av balanse. Balansen mellom individuelle-og populasjons.baserte strategier i forebyggende helsearbeid Hvilken rolle skal så legene ha i forebyggende helsearbeid? I prinsippet er det to måter å forebygge sykdom på, å for.søke å redusere risikoen til pasienter med høy risiko eller å forsøke å redusere risikofaktorer i hele populasjonen. Alle burde lese« The strategy of preventive medicine» av Geoff.rey Rose -minst to ganger (4). Ikke bare leger, men også helsepolitikerne. Når helseministeren anbefaler grønn re. ... at det masseproduseres medikamenter designet for den Fiske og rike del av verden. BALANSEKUNST sept, først og fremst en individualisert forebyggingsstrategi, kan det skyldes mangel på kunnskap. Resepter kan aldri endre folks sosiale situasjon. Hovedårsakene til sykelighet i samfunnet i dag er av psykososial art (5). Psykiske lidelser og diffuse muskel-skjelettlidelser dominerer uførestatistik.ken (6). I helsevesenet foregår det mye forebyggende helse.arbeid. Effektene av slike individuelle strategier er imidler.tid ofte svært skuffende på populasjonsnivå. Det er fordi de bakenforliggende årsakene til årsakene fortsatt er til stede i samfunnet. De primære årsakene for helseproblemer i be.folkningen er av sosial og økonomisk art. Derfor må virke.midlene også være sosiale og økonomiske (7). Det må vi le.ger bli mer tydelige på i vår kommunikasjon slik at vi kan rette opp balansen og i større grad bli premissleverandører for helsepolitikken. Balanse i butikken Loven om den omvendte omsorg ble formulert av den eng.elske allmennpraktikeren J ulian Tudor Hart (8). Loven handler om at helsetjenester tenderer til å drifte i retning av at tjenestene blir best for de som trenger dem minst, og mot.satt, dårligst for de som trenger dem mest (9;10). Loven ut.øver sin effekt i økende grad når helsetjenesten eksponeres for markedsmekanismer, og kan motvirkes gjennom bevis.ste politiske og strategiske valg. Problemet oppstår når slike politiske valg nettopp gir større plass for markedsmekanis.mer slik vi ser i Norge i dag (11). Egenandelene øker konti.nuerlig, konkurranse innføres som prinsipp for priorite.ringer, private helseinstitusjoner øker i antall, løsninger som passer de friskeste vinner fram på bekostning av løs.ninger tilpasset de sykeste (I 2;13). Fastlegeordningen ble også en privatiseringsreform. All markedstilpasning har konsekvenser. Viktigere enn noen gang er det å reflektere over balansen mellom å drive etter ,,, bedriftsøkonomiske prinsipper og å tilby helsetjenester et.ter behov og ikke etter betalingsevne. Mange små mekanis.mer utøver til sammen en betydelig kraft og kan vippe oss ut av balanse. Språkproblemer, dårlig betalingsevne, kultu.relle forskjeller, upassende oppførsel og sosiale problemer er faktorer som gjør det lettere å velge å arbeide der disse faktorene i liten grad er til stede og møte pasienter som er mindre krevende og friskere. Et høyt kunnskapsnivå om sosial ulikhet i helse og velutviklede holdninger er faktorer som må være med for å holde balansen. Den globale medikamentbalansen Loven om den omvendte omsorg blir tydeligst demonstrert når vi tenker på fordelingen av medikamentforbruk i et globalt perspektiv. Manglende politisk styring av den inter.nasjonale legemiddelindustrien fører til at det masseprodu.serers medikamenter designet for den friske og rike del av UTPOSTEN NR.8 • 2004 BALANSEKUNST verden. Utvikling av medisiner som kunne ha hjulpet mil- lioner av fattige går tregt. Legemiddelindustrien burde selv tatt ansvar og utviklet etiske retningslinjer. De internasjo.nale legeorganisasjoner burde i større grad utøve et press mot industrien, gjerne gjennom Verdens helseorganisasjon. Tette forbindelser mellom de som produserer og de som forskriver hemmer trolig balanseevnen i alvorlig grad. F riskmeldingsbalansen Kostnadene forbundet med sykelighet, sykmeldinger og stress i arbeidslivet er formidable. De er godt kjent, og det er gjort mye forskning på området som gjør at vi har kunn.skap om hvordan problemene oppstår (6), og hvordan de kan reduseres (14). Nedsatt produktivitet gjennom tapt ar.beidstid, tapte ferdigheter, tapt motivasjon og nedsatt mu.lighet for å utvikle nye ideer og å nå nye mål for bedrifter og organisasjoner, kommer i tillegg til all den unødvendige menneskelige lidelsen. Det at alt skal lønne seg i øyeblikket har blitt viktigere enn at folk skal greie å stå i arbeidslivet over tid og holde seg friske. Den totale mangel på et balan.sert regnskap i omstillingsprosesser både i privat og offent.lig sektor er himmelropende. Gammeldags kortsiktig kon.vensjonell bedriftsøkonomisk tenkning appliseres over alt, i de siste JO år ikke minst i offentlig sektor. Mange lurer på hvem det er som genererer slike prosesser og hvor de kom.mer fra. Blårussen blir stadig nevnt. Nå har vi fått et eget moderniseringsdepartement. .. Arbeidstakernes livskvalitet og helse har blitt mindre viktig enn profitt og regnskap. Nå er over JO% av befolkningen i arbeidsfør alder uføretrygdet, og andelen øker stadig. Folk som har kroniske plager og problemer utstøtes fra arbeids.livet. Vi beveger oss raskt i retning av det Peter F. Hjort har kalt sjokk visjonen for det fremtidige arbeidslivet: 20% på uførepensjon, 20% midlertidig ansatt, stadig arbeidsløs eller i sesongarbeid, 40% i fast arbeid, mens 20% innehar høyt.lønnede jobber forbundet med makt, prestisje og 16 timers arbeidsdag (15). Inntektsforskjellene øker, motivasjonen for å stå i arbeid for de med lavest inntekt synker. I dette landskapet får leger ofte kritikk for å ha for lite enga.sjement i arbeidet med å redusere sykefraværet. Balansen mellom å beskytte folk for helseskadelige prosesser i arbeids.livet og motivere dem til arbeidsinnsats er en legekunst. Kvalitetsbalansen De siste årene har det blitt mer og mer vanlig å sette tall på hvor bra ting er (11). Kvaliteten på helsetjenesten skal også vurderes ved hjelp av tall. Rett etter sykehusreformen var et faktum startet det nye helseforetaket i min del av landet med å utgi en informasjonsavis. Jeg var spent på hva den nye di.rektøren for helseregionen ville formidle i sin første lederar. tikke!. Lederen handlet hverken om helsetjenestens overord. nede rolle, hvordan de nye helseforetakene kunne bidra til bedre folkehelse, om fordeling av helsetjenester til beste for befolkningen eller om overordnet kvalitet, men om ventetid. Det første og største målet for det nye helseforetaket var å redusere ventetiden i poliklinikkene! Ventetid var et hett politisk tema, og er et godt eksempel på hvordan det som kan telles ofte blir gjenstand for debatt og strategi i dagens samfunn. Det skal formuleres tydelige mål, standarder og kriterier for god kvalitet på tjenester, og ikke minst, det skal systematisk vurderes om man oppnår resultater. Det er en.klest å gjøre ved å tallfeste det vi oppnår gjennom våre handlinger. Spørsmålet er om slike systemer gir oss det de lover. Kan kvalitet i helsetjenesten telles? Svaret er selvsagt både ja og nei. Men når vikeligheten skal måles, tvinges vi ofte til å re.dusere den til noen få målbare tegn. Og tallene blir ofte stå.ende igjen alene som objektive sannheter. Legekunst hand.ler imidlertid først og fremst om holdninger, kunnskaper og ferdigheter. Det er disse egenskapene som primært gjør legen i stand til å holde balansen og gjøre det rette på rett sted og til rett tid. Gode holdninger, kunnskaper og ferdig.heter oppnås gjennom utdanning, forskning og veiledning. Faren er at balansen forrykkes, og at det er disse grunnleg.gende aktivitetene som blir skadelidende i en verden der stadig mer handler om suksesskriterier, konkurranse, penger og retten til å velge. Litteratur I Joly E. Er det en slik verden vi vilk ha? Oslo: Aschehoug, 2003. 2 WisløffT, Halvorsen PA, Kristiansen IS. Antall som må be- handles (NNT)-misvisende, misforstått, misbrukt? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(15):1926-1929. 3 Hetlevik I. Individuell forebygging i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123(10):1395-1396. 4 Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992. UTPOS TEN NR .8 • 20 04 Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992. 5 Krokstad S, Johnsen R, Westin S. Medisinske og ikke-medi.sinske risikofaktorer for uførepensjon. Tidsskr Nor Laege.foren 2002; 122:1479-1485. 6 Krokstad S, Westin S. Disability in society. Medical and non. ·1 medical determinants for disability pension in a Norwegian ·1 ,1 total county population study. Soc Sei Med 2004; 58:1837-1848. ·1 7 Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epide.miol 2001; 30:427-432. 8 Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 1(7696):405-412. 9 Franks P, Clancy CM, Nutting PA. Gatekeeping revisited . ' .I l protecting patients from overtreatment. N Engl J Med 1992; 327(6):424-429. 10 Grøholt EK, Stigurn H, Nordhagen R, Kohler L. Health ser.vice utilization in the Nordic countries in 1996: lnfluence of ,•j socio-economic factors among children with and without !1 ' :, chronic health conditions. Eur J Public Health 2003; 13(1):30-37. BALANSEKUNST 11 Lian OS. Når helse blir en vare: medikalisering og markedso.rientering i helsetjenesten. Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2003. 12 Westin S. Likhet og brorskap -verneverdige verdier i helse.tjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119(1): 1474-1479. 13 Westin S. Ny ekstraskatt for de syke. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:653. 14 Karasek RA, Theorell T. Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Bo.oks, 1990. 15 Hjort PF. Social inequities in health -an overview with five perspectives. Norsk Epidemiologi 2002; 12:7-9. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ingvild Menes Sørensen. Kontakt henne på ingmenes@online.no Nasjonal konferanse: Svangerskap og fødsel -i en kunnskaps.basert og differensiert helsetjeneste Radisson SAS Royal Hotel, Bryggen, Bergen 26. -28. januar 2005 ONSDAG 26. JANUAR 2005 Åpning kl 11 00 ved Ansgar Gabrielsen. Helse-og omsorgsdepartementet. Legkvinnekonferansen 1 1999: Hva var budskapet? Synnøve Berg, Fra lydig og flink pike til trygg hovedperson • egen fødsel Hvordan?Janecke Thesen. Hva er brukerorientert svangerskapsomsorg? Bnt Roland Faglig kvalitet i fødselshjelpen -tilsyn som verktøy. Utfordnnger etter landsomfattende tilsyn med føde1n.strtus1oner 1 2004. Innledninger ved: Lars E Hanssen, Helga Anansson, Per Børdahl og Nina jamissen. Trender i fødselsomsorgen i Europa. Thierry Du Pont Kveldshappening med mat og drikkee. Banco Rotta TORSDAG 27. JANUAR 2005 Nye retningslinjer for svangerskapsomsorgen Keiserinner i nye klær: Nye retningslinJer for svanger.skapsomsorgen. Atle Klovning. Kunnskapsgrunnlaget for færre kontroller i svangerskapet, Per Bergsjø. Elektronisk helsekort for gravide, Anders Gnmsmo. Psykiske lidelser og graviditet: Effekt av forebygging og behandling. Lillebeth Larun. Overvekt og svanger.skapskomphkasJoner; Nanna Veidner/Tore Hennksen. Svangerskapsdiabetes, noe å bry seg om! Tore Henriksen. Svangerskapsdiabetes hos kvinner med innvandrerbakgrunn -hva gjør vi! Synne Ho!an Svangerskapsomsorgen -hvem gjør hva? Om organ.isering, Biørn Backe. Differensiering av fødselsomsorgen Making labour safer for the mother and the baby, Lawrence lmpey. Oxford. Normale fødsler-hvilken betydning har CTG' Ellen Blix. Home deliveries -a part of modern obstetrics in the Nether1ands, Simone Buitend1Jk. Le1den. Barnelege i vakt ved alle fødeinstitusjoner! Knstin Lossius. Perinatal outcome in Europe, Simone Bu1tend1Jk. Hvorfor ber kvinner om keisersnitt? Lotta Halvorsen/Hilde Nerum. Perinealrifter: Hva kan vi gjøre bedre? Jouko P1rhonen. Maternelle dødsfall: Hva kan vi gjøre bedre! Alice Beathe Andersgaard. Kveldshappening med mat og drikke: Gallen Nygdten. FREDAG 28. JANUAR 2005 Differensiert fødselsomsorg i Norge: Hva skjer? Helse Nord. Einar Hannisdal og presentasJon av et prosjekt Fem ars data fra fødestuene, Nina Schmidt Helse Midt-Norge ved en representant og presen.tasjon av et prosjekt iTrondheim, K1ell A Salvesen. Helse Vest, Helge Bryne og presentasion av et pros.1ekt fra Odda og Haugesund.Torunn Eikeland. Fødsel i kunsten, Gunnar Danbolt. Helse Sør ved en repre.sentant og presentasjon av et prosjekt fra Drammen. Lise Broen. Helse Øst. Bente Mikkelsen og presentasion av et prosjekt fra Bærum. Karen Sofie Koss. Avslutning.Veien fremover. Inviterte stort. ingsrepresentanter ved Sonja Sjøli, med flere. Hvor går svangerskaps-og fødselsomsorgen? Pal Ø1an (Dagen avsluttes ved luns1 kl 13 30). Påmelding og program: www.teamcongress.no/shdir2005 PÅMELDING TIL NASJONAL KONFERANSE Fornavn .Ll 1 i_ ...1 l.lJ L..L .Ll...Ll .w-.LU.l..l..U...LL.... . Euernavn L.-1.U ...LLL..JL.L.l..J...Lu...J..l_i.Lll..Lc Stilling ...Ll Ul L.1.J....c .Lli.U .u.J..J..J"J..J ...LLl_!,_ll.llJ..LJ...j Arbeidssted I I I11 II I I I I i11 I11 I! I I I I1111111 I Avdeling _J_,_1...l Ll.LLL.1..l...Ll.J 11 11 I I1 11 11 I 11 \11 I I .... Postadresse II111·e1111!I111 I 1111 I 1111 Postnummer -1..l..L StedLII I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I Telefon I I I I 1 I I I I 111 J I I I I I I I I I li I I I 1 Telefaks _,_1 .l u. I I I ' I ' I I IIIIII I I I I I\ IIl I I E-post ........i...J...L..Li ! I 11 I I I IlIl I! I• I 11 ! jLi Vegetarianer 0 Coliaki 0 Røykerom 0 Jeg ønsker å delta på konferansen: Konferanseavgift 1nkl. luns1er, kaffepauser og co kveldsarrangement Kr. 2.500,· Jeg besuller folgende overn:mmg på Radisson SAS Royal Hotel Enkeltrom per person inklusiv frokost Kr. 950,. Dobbeltrom per person mklus1v frokost Kr. 475,• Jeg bestiller: Enkeltrom: 0 Dobbeltrom: 0 Ankomstdato: L1...LL1..l.J Avreisedato: Ll..l.l.l.lJ Bo sammenemed: LI..1..l.1..U...Ll..l.l..J I\ I J I It I 11 11 I1111 LLLJJ Jeg bestiller følgende flybilletter: Jeg skal reise til Flesland fra: Ll...LLJ ll.L.ll.J Dato: U..1..l...1..L Ca kl LLli Jeg skal reise fra Flesland ttl: WJJ_.LJ_j_UJ Dato: UIJJ_J_ Ca kl L.1..1..L Jeg ønsker a reise elektronisk (e-t,cket) og bruker følgende kortnr. og utløpsdato: LULLU 111 I! I I 11 I!II 111 I I II 111 I I It 111 11 Li Jeg ønsker full-pris flyb1lleu O (kan endres) S0% rabatt O {kan endres, men refunderes ikke etter at billetten er skrevet ut) NB! Servicehonorar kommer I tillegg til billettprisen med kr 325.-. Påmeldingsfrist I 5.desember 2004 Påmeldingen er bindende. Bekreftelse med faktura for de bestilte tjenester sendes fra Team Congress.Innbetaling skal være gjort før arrangementet starter. Ved avbestilling etter 10. januar 200S ingen refusjon. Ved endring/avbestilling før IO. 1anuar. servicehonorar kr. 350.-. Påmelding sendes TEAM CONGRESS AS. Postboks 59-4, 2603 Lillehammer. tlf 61 24 70 70.laks 61 2470 71 S,gnatur D.to UTPOSTEN NR.8 • 2004