Risikoreduksjon i praksis – hvem skal tilbys hva og når

Risikoreduksjon i praksis – hvem skal tilbys hva og når m Risikoreduksjon i praksis -hvem skal tilbys hva og når? AV JANNIKE REYMERT Utposten har laget en «paneldiskusjon» der vi har bedt tre kol.leger fra ulike miljøer foreslå tiltak ovenfor fire tenkte pasien.ter med ulike risikofaktorer for hjerte/karsykdom. De som ønsker maksimalt utbytte av denne artikkelen anbefales å ta frem penn og papir og notere ned egne forslag til tiltak for hver ny kasuistikk før de leser svarene fra ekspertene. Hver «panel.deltager» ble bedt om å svare på følgende problemstillinger: • Hvilke retningslinjer bruker du/ anbefaler du brukt? • Hvordan vurderer du disse personenes fremtidige risiko for hjerte/karsykdom? • Hvilken informasjon vil du gi pasienten og i hvilken rekkefølge vil du prioritere tiltak. • Hvordan vil du formidle pasienten/risikanten hvilken nytte han/hun har av hvert tiltak du foreslår og forslaget ditt som helhet. • Hvilke behandlingsmål bør settes for denne risikanten/pasienten? «Paneldeltagere» Eivind Meland, allmennlege, ISM, Bergen. F. 1951. Spe. sialist i allmennmedisin og fastlege for 800 pa.sienter i Bergen Vest. Førsteamanuensis i all.mennmedisin ved Universitetet i Bergen. LederNSAMs Referansegruppe for forebyg.ging av hjerte-og karsykdom. Følgende henvisninger er aktuelle: http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/P A_L T. VisSeksjon? vp_S EKS_ID= 173891. Steinar Hunskår (red): Allmennmedisin. Gyldendal 2003. Steinar Madsen, Statens legemiddelverk. F. 1956. Avdelingsoverlege ved Avdeling for legemiddelbruk ved Statens legemiddelverk. Han er spesialist i indremedisin og hjertesyk.dommer. Arbeidsområdet er informasjon om legemidler, bivirkninger og behandlings-anbefalinger. Han driver deltids hjertespesialistpraksis i Sandvika. Generelle bemerkninger: Normalt følger jeg de europeiske retningslinjene -men føl.ger ikke fremskrivningsmodellen. Norge har lavere kardi. ovaskulær risiko enn tidligere og man kan nå følge tabel. lene for lav risikoland. Gisle Langslet, Lipidklinikken. F. 1946. Med. embetseksamen Bergen, 1974-Spesialitet først i gynekologi, siden i allmennmedisin. Arbeidet 20 år i allmennpraksis ved Solum legesenter i Skien. Fra 2002 stilling som prosjektlege ved Lipiklinikken, Rikshospitalet. Arbeider nå med kliniske legemiddelstudier, utprøving av nye medika.menter til bruk ved familiær hyperkolesterolemi og andre li.pidsykdommer. Vi har også en del studier med utprøving av nye diabetesmedikamenter. Arbeider også i poliklinikken ved Lipidklinikken med henviste pasienter med lipidsykdommer. Jeg anbefaler følgende retningslinjer: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, European Heart Journal 2003; 24: 987-1003. Data fra kohort studier i 12 europeiske land, hvorav nesten 25ooo personer fra Norge. Basert på denne stu.dien er det utarbeidet retningslinjer i et samarbeid mellom mange ulike europeiske faglige organisasjoner, bl.a. Euro.pean Society of General Practice/Family Medicine: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal 2003; 24: 1601-1610. Skåringssystemet i SCORE er basert på alder, totalkolesterol, røyking, systolisk blodtrykk og om man tilhører lavrisiko.eller høyrisikoland. Tabellene angir ti-års risiko for å dø av kardiovaskulær sykdom i aldersgruppen 40-65 år. Fem pro.sent ti-års dødsrisiko anses for høyt og er grunn til intensiverte tiltak, livsstil og eller medikamentell behandling. SLV Terapianbefaling: Behandling med lipidsenkende legemidler for å forebygge hjerte-og karsykdom. Nytt om legemidler nr. 5, 2003. Nyttig informasjon om risiko kan også hentes fra risikokalkulatorene Smart Heart og PRO.CAM. Begge beregner I 0-års risiko for koronarsykdom hos koronarfriske individer. Smart Heart er basert på Framing.hamdata. PROCAM er en risikokalkulator utviklet på basis av en tysk kohort på ca 5000 friske menn fulgt i ti år på 1980.tallet. Her det lagt inn korreksjonsfaktorer for koronar.sykelighet i andre land, bl.a. Danmark som ligner mest på Norge i risikoprofil (Circulation 2002;105: 310-315). Både i Smart Heart og PROCAM regnes de som har over 20 prosent ti-års risiko for kardiovaskulær sykdom som høy ri- UTPOSTEN NR .I • 2005 m sikopersoner, der det er aktuelt med intensiverte profylak. tiske tiltak med livsstilsintervensjon, evt. medikamentell behandling. Kasuistikk nr 1: Mann 35 år, tidligere frisk, BMI 27, BT 140/90, trener ikke, stillesittende arbeide, røyker, mye hjertekarsykdom i ung alder i familien, mor diabetes type 2. Er generelt lite opptatt av helse og ikke motivert for noen livsstilsendringer. Total. kolesterol 6,8, HDL 1,0, TG 2,85, LDL 4,2. Fastende blod. sukker 5,8. GISLE LANGSLET: Her må man foreta en risikovurdering: Han har kombinert hyperlipidemi og antagelig også metabolsk syndrom: BT>l30/85. Triglyserider> 1,7 og sannsynligvis livvidde. mål> 102 cm. Høyrisikopasient, aktuell risiko er lav pga lav alder, men risikoen øker sterkt med alderen. Ved 40-års al. der vil han i SCORE ha to prosent ti-års risiko for fatal kar.diovaskulær sykdom og ved 60-års alder hele 14 prosent, dersom han ikke endrer levemåte. Det viktigste er å for.midle risikovurderingene ovenfor til pasienten. Jeg vil foreslå følgende tiltak: Røykslutt, kostråd og kostomlegging, tilskudd av omega-3 fettsyrer, to til tre g/dg pga høye triglyserider, mosjon og vektreduksjon. Livsstilendring har særlig god effekt ved denne type lipidforstyrrelser. Kontroll om to til tre måneder. Effekt av tiltakene: INTERHEART studien sier noe om dette (Lancet 2004;364: 937-52): Røyking alene medfører ca 3x økt risiko. Røykeslutt reduserer den økte risikoen drastisk. Ugunstige lipider gir også ca 3x økt risiko. Ikke-røyking, mosjonering og daglig bruk av frukt og grønnsaker reduserer risiko for hjerteinfarkt til ca 1/5. Behandlingsmål: Lipider: kolesterol på 5-tallet. LDL-kolesterol på 3 tallet. Triglyserider under 2. BT: lavere enn 140/90. Vekt: BMI 25. EIVIND MELAND: Jeg vil avklare hvilke forventninger han har til prøvene vi har tatt. Jeg vil bekrefte at han har en fremtidig høy risiko for hjerte-og karsykdom spesielt dersom han fortsetter kombinasjonen av røyking og stillesittende liv. Denne risi. koen er ikke påfallende høy med hans unge alder. Hvilken hjelp og støtte tenker han at jeg skal gi? I første omgang vil jeg prøve å få til. avtale om årlige kontroller og da vise inter- esse for hva han gjør for egen helse. Når han blir noe eldre, tilby medikamentell profylakse i følgende prioriterte rek.kefølge: acetylsalicylsyre (ASA), blodtrykksbehandling hvis blodtrykks-økning og så et statin. Hvilke tanker har han selv om medikamentelle tiltak? STEINAR MADSEN: Mannen har høy risiko for hjerte-karsykdom. Flere fakto.rer trekker i samme retning: Arv, røyking, overvekt og uheldig lipidprofil. I følge SCORE har han risiko på minst en til to prosent for å dø i løpet av ti år. Han bør følges opp med ikke-farmakologisk behandling: Vektreduksjon, tre.ning, kostholdsomlegning og røykestopp. Hvis dette ikke fører frem i løpet av ett år vil jeg gi ham lipidsenkende be- handling. Da ville jeg ta sikte på totalkolesterol under fem mmol/1. Han vil ha høy risiko uten livsstilsendringer selv om han får behandling. Det er viktig å informere om det. Forøvrig har han ikke rett til refusjon av statiner etter nå. værende kriterier. Kasuistikk nr 2: Kvinne 65 år, slank, røyker ikke, BT 140/90, lite hjerte/kar. sykdom i familien, forøvrig frisk, bruker ingen medikamen. ter. Trimmer mye. Har hørt at alle med kolesterol over 8,0 bør ha medikamenter og er selv motivert i å få medikamenter «for helsas skyld». Totalkolesterol 8,5, HDL 1,2 TG 2,0, LDL 7,4 Fastende blodsukker 5,0. GISLE LANGSLET: Her skal vi vurdere en frisk person som eventuelt skal ha primærprofylakse. Høyt kolesterol og særlig høyt LDL.kolesterol. LDL-kolesterol beregnet etter Friedewalds for.mel er 6,4, antar at 7,4er direktemålt LDL. Mistanke om fa.miliær hyperkolesterolemi pga høyt LDL-kolesterol. Det bør tas familieanamense med tanke på forekomst av høyt kolesterol og hjerte-karsykdom, særlig hos 1. grads slekt.ninger. Blodprøve til gentest med tanke på FH er aktuelt å ta. SCORE: Seks prosent ti-års risiko, dvs. høy risiko. Smart Heart: r8 prosent ti-års risiko for hjerte-karsykdom, nokså høyt. Informere pasienten om at kolesterolnivået er altfor høyt. Kostråd, kostomlegging og kontroll av fastende lipid- status om tre måneder. Reduksjon av total kolesterol fra åtte til fem halverer anta.gelig risikoen hennes for hjerte-karsykdom. Behandlings.mål for denne pasienten vil også være totalkolesterol på fem.tallet og LDL-kol på tre-tallet. Dersom hun fortsetter å ha totalkolesterol på over åtte, evt. LDL-kol. over 6 ville jeg vurdere statinbehandling. Dersom hun har familiær hyper.kolesterolemi skal hun statinbehandles. Mål BT: 1e40/90. EIVIND MELAND: Jeg vil utelukke hypothyreose og nedsatt nyrefunksjon som årsak til hennes dyslipidemi. Hvis dette er utelukket, vil jeg UTPOSTEN NR.Ie• 2005 m diskutere med henne at alder og høye kolesteroler represen.terer en risiko, men at hennes mosjonsvaner og familiære gene-utrustning representerer beskyttelsesfaktorer. Jeg vil fortelle at hun sannsynligvis har en noe forhøyet risiko sammenliknet med gjennomsnittet for hennes alder. Jeg vil informere om at det er forskjellige måter å hindre blod.proppdannelser i hjertet og kretsløpet ellers på. Hva tenker hun om dette selv? Fet fisk eller omega-3-produkter, ASA og kolesterolmedisiner er alternativer. De to første tiltakene er kanskje tilstrekkelige? STEINAR MADSEN: Dette tilfellet dekkes ikke av retningslinjene. Bortsett fra en uheldig lipidprofil har hun ingen risikofaktorer. Hun er blitt 65 år uten symptomer. Her må en diskutere med pasi.enten og legge frem argumentene for og i mot slik behand.ling. Personlig ville jeg vel ende opp med å anbefale statin, slik som pasienten tydelig ønsker. Målsettingen er verre, hun kommer neppe ned i 5 mmol/1 uten høydosebehand.ling som jeg ikke synes er indisert. En reduksjon på 20-30 prosent ville vel være akseptabelt. Utredning med henblikk på begynnende arteriosklerose (ultralyd halskar) kunne eventuelt være til nytte. Kasuistikk nr 3: Mann, 73 år, EMI 23, røyker, behandles fra før for artitis urica og hypothyreose. ACB-operert etter lite ukomplisert infarkt for 3 år siden, nå symptomfri. Vil ha så få medikamenter som mulig fordi han nå føler seg frisk og er redd for uheldige bi. virkninger av medikamenter og spesielt kombinasjonen av mange medikamenter. BT 140/90. Totalkolesterol 4,5, HDL I, I, TG 1,8, LDL 2,8. Fastende blodsukker 4,0. GISLE LANGSLET: Etablert koronarsykdom, dvs. høyrisikoperson og sekun.dærprofylakse. Lipidbehandling av personer over 70 år med kardiovaskulær sykdom bør iAg. SL Vs terapianbefa.ling følge samme prinsipper som hos yngre. HPS-studien viste samme nytteverdi av lipidsenkende behandling av el.dre koronarsyke som av yngre. HPS studien viste også om.trent samme risikoreduksjon ved kolesterolsenkende beh. med 40 mg simvastatin hos personer med LDL-kolesterol 3 mmol/1 i utgangsverdi som hos personer med høyere LDL-kolesterol. Prove-It studien som er publisert senere tyder også på at det er gunstig å senke LDL-kolesterolet til lave verdier hos koronarsyke. Viktigste tiltak er røykeslutt. Acetylsalisylsyre, 75 mgxl. Kostråd. Han bør også få kolesterolsenkende behandling. Behand. lingsmål for koronarsyke er LDL-kolesterol under 2,5. Nye amerikaneske retningslinjer sier at LDL-kolesterolet bør be- handles til verdier under 1,8 ved meget høy risiko. (Implica.tions of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239). Behandlingsmål BT: 140/90. EIVIND MELAND: Hvilke erfaringer med bivirkninger med medisiner har han? Jeg tenker det er viktig å bekrefte hans erfaringer og skape en allianse og relasjon der han forstår at jeg er inter.essert i hans framtid og prognose. Vi bør prøve å bli enige om en målsetting: God nok medikamentell og ikke-medi.kamentell beskyttelse uten å ruinere livskvalitet og livsut.foldelse! Forslag til medikamentelle tiltak: ASA, betablok.ker (evt kombinert alfa-beta-blokker) og statin. Total-og LDL-kolesterol er så lavt at 4-S-studien ikke kunne doku.mentere nytteverdi for denne gruppen, men dokumenta.sjonen her er antakelig litt motstridende. Et alternativ til sta tin kunne være ACE-hernmer. Hva er hans egne tanker? /, Hvor mange medikamenter er det maksimale han kan gå med på? Hva tenker han at han vil gjøre med kostholdet? Mer grønt og frukt? Røyken? STEINAR MADSEN: Denne pasienten har koronarsykdom og skal derfor ha me.dikamentell behandling. Minimumsbehandling er lavdose acetylsalisylsyre. Han har neppe stort behov for betablokker som sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt. Han har en ut.merket lipidprofil, men har likevel fått infarkt. Jeg ville derfor sette ham på statin, i det studiene tyder på at i slike si.tuasjoner er det fordelaktig med lipidsenkende behandling uansett utgangsverdi. 20-30 prosent reduksjon av koleste.rolverdiene ville være akseptabelt. Han vil da ligge godt an i forhold til de fleste retningslinjene. I tillegg bør han selv.sagt slutte å røyke. Kasuistikk nr 4: Kvinne 79 år, kostbehandlet diabetes type 2, ellers frisk, BMI 28, BT 150/95, røyker ikke, en av tre brødre og far coronar hjertesykdom. Vil at legen skal bestemme hvilke medikamenter hun skal ha fordi «hun ikke kla.rer å forstå noe av slike ting allikevel». Kolesterol 6,3, HDL 0,9, TG 3,0, LDL 4,1. Fastende blodsukker 7,1, HBAIC: 7,e9. GISLE LANGSLET: Meget høy risiko pga diabetes mellitus. Aterogen lipidprofil med høye TG og lavt HDL. Høye triglyserider tyder på dårlig regulert diabetes. HbAlc 7,9 tyder på nokså dårlig blodsukkerkontroll. Informere om at hun pga diabetes har to til fire ganger økt risiko for hjerte-karsykdom og at be- handling reduserer denne risikoen betraktelig. Hun er for gammel til å skåres i tabeller. UTPOSTEN NR.Ie• 2005 m Tiltak: Kostråd/kostomlegging, mosjonering og vektreduksjon. Dersom ikke tilstrekkelig effekt av dette bør hun få metfor.min. Hun bør statinbehandles, starte med 20 mg simvasta.tin, evt. øke til 40 mg ut fra toleranse og effekt. Dette er do.kumentert i HPS-studien. SL V anfører i sine retningslinjer at det kan være grunn til å behandle lipidene også hos dia.betespasienter i høyere aldersgrupper. Blodtrykksbehand.ling: pga diabetes ville jeg brukt enten en ACE-hemmer eller en A T-2 blokker. Behandllngsmål: Lipider: Totalkolesterol under fem og LDL-kol under tre, triglyserider under to. BT: 130/85, men jeg ville nok ak.septert høyere trykk for en person på 79 år. Behandlingsmål diabetes: HbAlc under 7,5, helst på seks-tallet. EIVIND MELAND: kasjoner kan effektivt forebygges med de medikamentelle tilleggs-tiltakene som jeg foreslår. Hva tenker hun selv? Føles det som nederlag? Viktig å opprettholde kost og mo.sjon som før! STEINAR MADSEN: Denne pasienten er høyt oppe i årene, litt overvektig, har diabetes type 2 og litt høyt blodtrykk. Lipid profilen er litt uheldig, men hennes diabetes er vel rimelig godt regulert. Hun har høy risiko for hjertekarsykdom, noe hun vil ha uansett behandling. Hun bør få et enkelt opplegg som sik.rer god effekt uten for mange bivirkninger. Det er nok mu.lig å oppnå en viss risikoreduksjon med ikke-medikamen.telle tiltak. Av medikamenter er ET-senkende, statin og lavdose acetylsalisylsyre er mest aktuelt. Jeg ville vel i første omgang gi henne statin, se på effekten og bivirkningene i et par måneder. En reduksjon på 20-30 prosent vil være bra. Deretter eventuelt legge til AT I-blokker. Jeg ville ha berømmet henne for at hun har rimelig god kontroll med blodsukkeret takket være kost og bevegelse. Jeg ville hatt foreslått å kombinere ASA med liten dose metformin da alder og sukkersyken representerer risiko for sykdom på samme måte som hos far og bror. Slike kom pli- Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikke.len? Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redak.tør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert inn. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no C Seretlde «GlaxoSmithKline• Adrenerqikum + korlikosterold. ATC-nr.: R03A K06 T INHALASJONSAEROSOL 25150, 25/125 og 251250: Hver dose inneh.:Salmeterol. xinal. aeqv. salmeterol. 25 µg et fluticason. propion. 50 µg, resp. 125 µg et 250 µg, nor1Iuran (1,1,1a,2-tetralluoretan). T INHALASJONSPULVER 50/100, 50/250 og 50/500 I Diskus: Hver dose inneh.: Sa1melerol. xinaf. aeqv. salmeterol. 50 µg et lluticason. propion. 100 µg, resp. 250 11gaetS001,1g, lactos. Indikasjoner: Astma: Vedlikeholdsbehandling av bronkialastma, der en kombina.sjon av langtidsvirkende beta2-agonist og kortikosteroid er indisert. Kronisk obslruktiv lungesykdom (KOL$): Symptomatisk behandling av pasienter med alvorlig KOLS (FEV1 50% av forventet verdi) som har hatt gjentatte eksaserba.sjoner og som haravesenlligeasymptomerpåatrossaavajevnlig brukavabronkodila.terendealegemidler. Dosering: Preparatene må brukes regelmessig, også i symptomfrie perioder, for optimal behandlingseffekt. Terapeutiskaeffektaavaflutikason inntreretter4-7adager. Behandlingen måaikkeaavsluttesbrått,aogadosenaendresakunaetteraavtaleamedalege. Dosenajusteresatilaen oppnårakonlrotl, eller lavest muligadose somagiratilfredsstil.lendeakliniskaeffekt. Når symptomkontroll opprettholdesamed lavesteastyrkea(dvs. 50/100) 2gangerdaglig, kan nestestegværeetforsok med dosering 1 gang dag.lig, dersom detteaansesaå kunneaopprettholde symptomkontroll.aAlternativt korti.kosteroidaalene. Ved dosering 1 gangdagliggisadosenafortrinnsvisomakveldenved nattlige symptomer, respektive om morgenen til de pasienter som har mest symp.tomer om dagen. Dersom aktuell dosering ikke dekkes av preparatet, forskrives passende dose betaagonist og/eller kortikosteroid. Astma: fnhalasfonsaerosof: Voksne og bam over 12 Ar: 2 inhalasjoner (å 25/50) 2 ganger daglig (morgen og kveld) etler 2 inha-lasjoner (å 25/125) 2 ganger daglig (morgen og kveld) ellera2 inhalasjoner (å 25/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Tilstrekkelig data for behandling av barn under 12 år med inhalasjonsaerosol foreligger ikke. lnhalasjonspulver: Inhaleres ved hjelp av Oiskus. Voksne og bam over 12 Ar: 1 inhalasjon (50/100) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 1 inhalasion (50/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 1 inhalasjon (50/500) 2 ganger daglig (morgen og kveld). 8am:4-12M: 1 inhalasjon (50/100) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Data foreligger ikke for behandling av barn 4 ar. KOLS: fnha/asfonspufver: Voksne: 1 inhalasjon (50/500) 2 ganger daglig. Dosejustering ikke nødvendig foraeldre eller pasienter med nedsatt nyre-eller leverfunksjon. Pasienteraboraskyllemunnenogagurgteaha!senamedavannaetterahverainhalasjon. Kontralndlkasjoner. Overfolsomhetfor innholdsstoffene. ,Forslktlghetsregter.aBådeheshetogacandidainfeksjonakanaforebyggesavedagurgling av hals og skylling av munnhule med vann etter inhalasjon. Symptoamgivende can. didainfeksjoner kan behandles med fungicider til lokal bruk, samtidig som behandling med preparatet fortsetter. Paradoksal bronkospasme kan inntreffe umiddelbart etteradosering og preparatet seponeres da straks. Pasienten behand.les deretter med korttidsvirkende bronkodilatatortil inhalasjon, med raskt innset.tende eflekt. Etter klinisk vurdering av pasienten gis alternativ terapi dersom det eranodvendig.aPreparateleraikkeatilabehandlingavaakutteaanfall,amenloraregelmes.sig behandling. Pasiententrenger en bronkodilatatormed raskt innsettende effekt og kort virketid (f.eks. salbutamol) til behandling av akutte symptomer. Dersom pasienten måaoke forbruket av beta2-agonister med kort virketid lorå kontrollere symptomene, tyder dette på en rorverring av sykdommen og pasienten bor kon.takte lege. Plutselig og tiltagende forverring av astmasymptomene er potensielt livstruende og pasienten boraumiddelbartaundersøkesaavalege. En boravurdereaå øke dosen avainhalertakortikosteroid. ForapasienteramedaastmaaelleraKOLS børen vedaøkendeasymptomeravurdereatilleggsbehandlingamedasystemiskakortikosteroid og/eller et antibiotikum dersom det er en infeksjon med i sykdomsbildet. Systemiske effekter kan forekomme ved høye doser brukt over lengre tid. Ved langtidsbehandlingaavbarnaanbefalesakontrollavahoyde. Pga.amuligasvekketabiny• rebarkrespons, børapasientersomaoverforesafraaoral steroidterapiatil inhalasjons.terapi folges nøye og binyrebarkfunksjon kontrolleresajevnlig. Etter introduksion avainhalasjonsbehandling, reduseres oral behandling gradvis. I tiden etteraoverfø.ring fra peroral behandling kan pasientens binyrebarkrespons være svekket. Vurdertilleggavasystemiskeasteroideravedastress,al.eks.alorverringavaastmaanfall, infeksjoner eller kirurgiske inngrep. Overgang fra systemisk behandlingatil inhala.sjonsterapi kan også avdekkeatidligereasteroidmaskerteaallergier. Disse behandles symptomatisk.lnhalasjonsbehandltngakanisjeldneatilfelleraavdekkeaunderliggende eosinofile lidelser (I.eks. Churg Strauss syndrom). Disse tilfellene har stort sett forekommet ved reduksjoni,aelleropphoravakortikosteroidbehandling. En direkte årsakssammenheng eraikkealastlagt.aBådeaselektiveaog ikke-selektive betablokkere bør unngås, med mindre del er svært tungtveiende grunnerfor bruk av disse Preparatetaborbrukesmedaforsiktighetahosapasientermedaalvortigakardiovaskulær sykdom inkl. hjertearytmier, ubehandlet hypokalemi, lungetuberkulose og/eller tyreotoksikose. lnhalasjonspulver: Hjelpestoffet laktosemonohydrat inneholder 0, 1-0,2 % melkeprotein. Det må utvises forsiktighet hos pasienter med allergi mot melkeprotein. Interaksjoner. Forsiktighet ved samtidig administrering av kjente sterke CYP 3A4.hemmere (f.eks. ketokonazol, ritonavir)adadetersjanseforaoktsystemiskek-spo.neringavaflutikasonpropional Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Ikke klarlagt. Dyrestudier viser repro. duksjonstoksiske effekter (ganespalte, forsinket forbening), som indikerer en mulig risiko for fosterskader. Kombinasjon av salmeterol og llutikason skal kun brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko. Overgang i mors.melk: Går over i melk hos rotte. Det er ikke klarlagt om barn som ammes påvir.kes. Bivirkninger. Som for salmeterol og llulikasonpropionat hver for seg. Hyppige (>11100): Flutikasonpropionat: Candidainfeksjoner i munn og svelg. Heshet. Salmeterol: Palpitasjoner, hodepine, tremor, muskelkramper, irritasion i svelg. Mindre hyppige: Flutikasonpropionat: Kutane hypersensitivitetsreaksjoner. Sjeldne ( 1/1000): Legemidler som inhaleres kan via uspesilikke mekanismer gi opphav til bronkospasme. Flutikasonpropionat: Hypersensitivitetsreaksjonermed symptomer som angioodem (hovedsakelig i ansikt og svelg), respirasjonssymp.tomer (dyspne og/eller bronkospasme) og ana!ylaktiske reaksjoner. Mulige syste.miske effekter er: Binyrebarksuppresjon, veksthemming hos barn og ungdom, redusert bentetthet. katarakt og glaukom. Salmeterol: Hypokalemi, overfolsom.he1sreaksjoner (utslett, odem, angioødem), takykardi, artralgi. Arytmier (inkl. atri.eflimmer, supraventrikulær takykardi og ekstrasystoler) er rapportert hos utsatte pasienter. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Symptomer på overdosering av salmete. rol er tremor, hodepine og takykardi. Dersom bruk av høyere enn godkjentadose flu-tiasonpropionataharapågåttaoveralengreatid,aerabetydeligasuppresjonaavabinyre. barken mulig. Det har vært meget sjeldne rapporter om akutte adrenale kriser, hovedsakeligahosabarnaeksponertaforahøyereaennagodkjenteadoseraoveralengere periodera(flere månederae!leraår). Observerteakarakteristikaainkludererahypogtyke. mi med påfolgende nedsatt bevissthet og/eller kramper. Situasjoner som potensi. elt kan utlose akutte adrenale kriser inkluderer eksponering for traume, kirurgi, infeksjon eller enhver hurtig reduksjon av dosen inhalert flutikasonpropionat. Behandling: Antidot ved symptomer på overdosering av salmeterol, er kardiose.lektive betablokkere som skal brukes med forsiktighet hosapasienter med kjent bronkospasme i anamnesen. Dersom behandling med Seretide må avbrytes pga. overdoseringavabetaagonistkomponenten,aborahensiktsmessigakortikosteroidtera.piaopprettho1des. Egenskaper. Klassifisering: Kombinasjonspreparat av kortikosteroid med høy lokalaantiinflammatoriskaaktiviteta(llutikason)aog selektiv langtidsvirkende beta2.agonist (salmeterola). Virkningsmekanisme: Ftutikasonpropionat: Potent antiin.flammatorisk effekt i lungene og forebygger eksacerbasjoner. Salmeterol: Relakserer bronkialmuskulatur og virker symptomforebyggende. Den bronkodila.lerende effekten inntrer etter 10-20 minutter og varer i minst 12 timer Absorps;on: Flutikasonpropionat: Systemisk biotilgjengelighet er ca. 10-30%. Ubetydelig oral biotilgjengelighet ( 1%). Salmeterol: Maks. plasmakonsentrasjon etter 1 dose (50 pg) er ca. 200 pg/ml. Proteianbinding: Flutikasonpropionat I plas.ma ca. 90%. Fordeling: Flutikason-propionat: Distribusjonsvolum ca. 300 liter Halveringstid: Flutikasonpropionat-reseptorkomplekset i lungevev: Ca. 10 timer. Terminal halveringstid ca. 8 timer. Metabolisme: Flutikasonpropionat Hovedsakelig i lever via CYP 3A li1 en inaktiv karboksylsyremetabolitt. Salmeterol: Utstraktahydroksyleringailever.aHovedmetabolitteneraaktiv,amenaeffektenaeravakor.tere varighet. Utskillelse: F1utikasonpropionat: Hovedsakelig via læces. Clearance 1,1 liter/minutt. Salmeterol: Hovedsakelig via fæces. Oppbevaring og holdbarflet: lnha!asjonsaerosol: Oppbevares ved 25.C. Beskyttes motdirekteasollys.aEffektenaavalegemidletakanareduseresadersomaeroso!eneraned· kjølt.aMå ikkeafryses. Andre opplysning"r: lnhalasjonspulver: Til inhalasjon ved hjelp av Diskus. Administreringsmåte: Se pakningsvedlegg. lnhalasjonsaerosol: Preparatet inne.holder freonfri drivgass. Volumatic inhalasjonskammer kan brukes som hjelpe. middel til inhalasjonsaerosolen. Volumatic har en enveisventil som hindrer at utåndingsluften kommer inn i inhalasjonskammeret. Høyst 2 spraydoser utløses i Volumatic og inhaleres derfra, om nødvendig i flere åndedrag. Ved behov gjentas behandlingen. Rekvirerlngsregel: lnhalasjonsaerosol: Behandlingen boravære instituert ved syke. hus eller av spesialist i lungemedisin. lnhalasjonspulver: Behandlingen av barn skalaværeainstituertavedasykehusaelleraavaspesialistialungemedisin eller pediatri. Behandlingen av voksne boravære instituert ved sykehusaelleravaspesialistai lung.emedisin. Pakninger og priser. fnhaMsfonsaerosof: 25/50: 120 doser kr 350,30, 251125: 120 doser kr 489,70, 25/250: 120 doser kr 641.40, lnhalasjonspulver: 5fV100: 60 doser kr 373,80, 3" 60 doser kr 1053,10, 50/250: 60 doser kr 496,20, 3" 60 doser kr 1420,50, 5a'500:60 doser kr 641,40, 3 "60 doser kr 1855,80. T: 2g). 30a)7. Sist endret: 05.02.2004. Priser av 15.02.2004 .GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline AS Forskningsveien 2 A, Postboks 180 Vinderen, 0319 Oslo Telefon: 22 70 20 00 Telefaks: 22 70 20 04 www.gsk.no