Indikasjoner for bruk av billeddiagnostikk i urologiske problemstillinger. Utr. av hematuri

Indikasjoner for bruk av billeddiagnostikk i urologiske problemstillinger. Utr. av hematuri m Indikasjoner for bruk av billeddiagn -Her illustrert ved utredning av hematuri AV MORTEN ANDERSEN En rekke urologiske problemstillinger utredes av allmenn.praktiserende lege eller i samarbeid med urolog. Det er der.for viktig at slik utredning er systematisk og organisert på en måte som er til beste for pasienten og som gir svar på de pro.blemstillinger som reises. Utredningen må være målrettet. Utredningen av hematuri er et typisk eksempel på samspill mellom allmennpraktiserende lege og urolog. Av praktiske hensyn skiller vi mellom mikroskopisk og makroskopisk hematuri. Utredningen er i prinsippet den samme for begge disse to gruppene. Årsaken til hematuri stammer enten fra nyrer, ureter, blære, prostata eller urethra. En grundig sy.kehistorie vil oftest gi en pekepinn på den mest sannsynlige årsak til hematurien. Det er derfor viktig at en fokuserer på vannlatningsmønsteret og evt tidligere sykehistorie. Infor.masjon om tidligere nyrestein eller tidligere urinveisinfek.sjoner kan være av stor betydning. Hva slags medisiner pasienten bruker, for eksempel om det brukes blod.fortynnende medisiner, er også viktig å vite. Er pasienten en røyker, og kommer hematurien for eksempel kun ved fysiske anstrengelser? Det viktigste først Det er viktig med en klinisk undersøkelse. Etter hvert som vi har fått utvidet bruk av billeddiagnostikk og enklere labora.torieprøver, blir dessverre ofte en enkel klinisk undersøkelse tilsidesatt. Det er fortsatt slik at palpasjon av abdomen kan avdekke om vedkommende har en stor urinblære eller om det er andre oppfylninger som kan kjennes i abdomen. Bankømhet over nyrelosjene kan gi mistanke om hydrone.frose eller nyrestein. Rectal eksplorasjon hører med som en obligatorisk undersøkelse, i hvert fall hos menn med urin.veissymptomer. Urinundersøkelse med fokus på hematuri, nitritt og bakterier er også helt obligatorisk. Når det gjelder blodprøver, er spesielt kreatinin viktig både hos kvinner og menn og hvis det er en mannlig pasient over 50 år med urin.veisproblematikk, hører det med åta PSA-prøve. Når det gjelder utredningen av asymptomatisk mikrosko. pisk hematuri, tar denne sikte på å avdekke en evt cancer som årsak til hematurien. Dette gjelder også når makrosko. pisk hematuri er eneste symptom. Vi må huske på at mikro- Morten Andersen Spesialist i urologi og kirurgi. Seksjonsoverlege Sykehuset Innlandet Hamar og Moelv spesialistsenter L skopisk hematuri kan forekomme i opptil 15-20 prosent av )· befolkningen, i hvert fall i perioder. Det er kun to prosent av de som har en asymptomatisk mikroskopisk hematuri som har en cancer som årsak til sin hematuri. Det er derfor viktig at vi fokuserer på hvilke pasienter vi skal utrede, hvilke undersøkelser som er relevante og i hvilken rekke.følge undersøkelsene bør foregå. Som en hovedregel forekommer cancer hyppigere med økende antall røde blodlegemer i urinen hos pasienter med asymptomatisk mikroskopisk hematuri. Jo større utslag på stix, og jo flere røde blodlegemer per synsfelt, dess større er sjansen for at en cancer ligger bak dette. Som hovedregel må en derfor kreve at mikroskopisk hematuri blir funnet på 3 ulike urinprøver. Urinmikroskopi anbefales i tillegg til stix idet en slik undersøkelse også vil avdekke nefrologiske årsaker til hematurien. Videre må en kreve at bakteriedyrking av uri.nen er negativ. Nefrologisk sykdom og koagulasjonsforstyr.relser må være best mulig utelukket ved hjelp av blodprøver. Radiologi For å avde_kke tumores i nyrebekken og ureter er røntgen urografi med intravenøs kontrast den aller beste undersø.kelsen. Ultralyd nyrer er dårlig når det gjelder nyrebekken.patologi, men betydelig bedre når det gjelder parenkyma.tøse tumores i nyren og påvisning av nyrestein. Det er derfor å anbefale at en utreder en pasient med mikrosko.pisk og makroskopisk hematuri både med røntgen urografi og ultralyd begge nyrer. Dette kan rekvireres på samme re.kvisisjon til den røntgenavdelingen pasienten sokner til. Enkelte røntgenavdelinger vil i utredningen av hematuri undersøke de øvre urinveiene med CT urinveier med og uten kontrast, som i de fleste tilfellene vil erstatte konvensjo. nei! røntgen urografi og ultralyd nyrer. I så fall vil dette være kjent ved den røntgenavdelingen en samarbeider med lokalt. UTPOSTEN NR .2 • 2005 m ostikk i urologiske problemstillinger En enkel undersøkelse som bør gjøres ved mikroskopisk og makroskopisk hematuri er urincytologi. En cytologi vil kunne avdekke maligne svulster både i blære og i de øvre urinveiene. Spesielt carcinoma in citu i nyrebekken, ureter og blære vil kunne finnes på denne måten -en type patologi som kan være vanskelig å påvise ved billeddiagnostikk. En bør ta tre urinprøver med et døgns mellomrom. En bør be.nytte andre urinporsjon i hver av disse idet morgenurinen har ligget såpass lenge i blæren at den kan gi artefakter for cytologen. Hvis urinen skal sendes til det laboratoriet en samarbeider med, blandes den med lik mengde med 50 prosent sprit og sendes i tre forskjellig glass. Hvis primærlegen har utført all denne diagnostikken, gjen.står nesten bare urethrocystoscopi hos urologen. Mange urologer har valgt å gjøre en cystoscopi før billeddiagnos.tikk av de øvre urinveiene fordi blæretumor er den hyppig.ste cancerformen. I de fleste områder av landet er dessverre ventetiden for urologisk undersøkelse lang og det lureste må være å bestille røntgen urografi og ultralyd ved røntgen.avdelingen samtidig som en søker pasienten til cystoscopi hos urolog. Dette vil som regel korte ned tiden for komplett utredning av hematurien. Videre oppfølging Ved utredning av asymptomatisk mikroskopisk hematuri finnes cancer i urinveiene hos drøyt to prosent av pasien.tene. I en undersøkelse på drøyt tusen pasienter utført av Murakami et al 1990 fulgte man disse pasientene i ytterli.gere tre år og fant da en prosent cancer i tillegg til de initiale på drøyt to prosent. Senere ble det ikke funnet noen ytterli.gere cancertilfeller. En konkluderte derfor med at tre års oppfølging av mikroskopisk hematuri var nok. Pga kapasi.tetsproblemer i de fleste områder i Norge er det derfor enig.het om at en utredningsrunde av mikroskopisk asympto.matisk hematuri er nok. Pasientene bør imidlertid følges av sin fastlege evt med urincytologi igjen etter et par års tid og en ny ultralydundersøkelse etter ett til to år. Ved tegn til økende hematuri eller forekomst av nye urinveissympto.mer, vil dette selvfølgelig øke intensiteten av oppfølgingen. Hematuri hos pasienter skal utredes. Utredningen skal også foregå uten unødvendig forsinkelse. En undersøkelse av Lynch et al 1994 viser at 60 prosent av pasienter med blære.cancer behandlet innen I mnd etter oppdagelse av hematuri lever over tre år. Denne undersøkelsen inkluderer også rna- UTPOSTEN NR. 2 • 2005 kroskopisk hematuri. Hvis behandlingen utsettes i en til seks måneder, er overlevelsen bare 25 prosent etter tre år. Dette viser at alle pasienter med hematuri skal utredes og behandles så raskt som mulig. Det er derfor viktig at vi ut.nytter ressursene best mulig. Det er for få urologer forelø.pig i Norge og kapasiteten er derfor for liten. Det er derfor svært viktig at primærleger og urologer samarbeider i ut. redningen av urologiske pasienter. Som en konklusjon kan man si at utredningen skal starte et-ter enten en episode med makroskopisk hematuri eller minst tre påvisninger av mikroskopisk hematuri. Primær.legen utreder evt infeksjon som årsak eller nefrologisk år.sak. I tillegg tas urincytologi i tre prøver og det bestilles røntgen urografi og ultralyd begge nyrer. Samtidig henvises pasienten til cystoscopi hos urolog. Hvis disse undersø.kelsene er negative, gjentar primærlegen urincytologi etter 1 års tid evt i tillegg til ny ultralyd nyrer. Relaterte problemstillinger En problemstilling som av og til melder seg er mannlige pa.sienter med hematospermi. Denne pasientgruppen kan ut.merket utredes ferdig i allmennpraksis. Det er viktig å for.klare disse pasientene at en hematospermi vanligvis ikke er noe farlig. Det er også viktig å utelukke at det er en samti.dig hematuri. Rectal eksplorasjon og PSA er da obligato.risk. Mikroskopi av sædvæsken vil også gi god informasjon om evt prostato vesiculitt hvis det påvises store mengder hvite blodlegemer ved denne mikroskopien. Sædvæske til bakteriologisk dyrkning bør utføres. Behandlingen vil der. Cipralex® "Lundbeck" BILLEDDIAGNOSTIKK Antidepressivum ATC-nr.: N06A 810 T Tabletter filmdrasjerte 5 mg og 10 mg: Hver tablett inneholder: Escitalopramoksalat tilsvarende escitalopram 5 mg. resp. 10 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171). Tabletter 10 mg med delestrek. Indikasjoner: Behandling av depressive episoder. Behandling av panikklidelse med eller uten agorafobi. Behandling av sosial fobi. for variere fra ingen til antibiotika og evt en periode med fem Alfareduktasehemmer (Proscar/Avodart) som har vist effekt for å forhindre recidiverende hematospermi. Oppsummering Når det gjelder makroskopisk hematuri vil dette hos de fleste personer oppleves såpass alarmerende at de umid.delbart søker lege. Relativt raskt innsettende sterk vann.latningstrang (urge) er et symptom som også må vektleg.ges. Noen blærecancerformer har urge som første og kanskje eneste symptom. Oftest er dette ledsaget av mikroskopisk hematuri, men kan av og til være eneste symptom uten påvisning av hematuri. Ved slike anled.ninger bør en huske å henvise pasienten til cystoscopi etter at det er tatt tre urincytologier hos primærlegen. I tillegg må selvfølgelig urinveisinfeksjon være utelukket. Det er viktig å være klar over at røntgen urografi, ultra.lyd urinveier og CT urinveier ikke er tilstrekkelige til å avdekke patologi i urinblæren. Større patologi som store prominerende blærecancere eller blærestener kan som regel finnes, men mindre blæretumores kan lett bli over.sett ved denne type billeddiagnostikk. Det er derfor fore.løpig ingen annen undersøkelse som kan erstatte ure.thracystoscopiundersøkelsen når det gjelder utredning av blæren. De fleste urologiske spesialister har i dag en god erfaring med ultralyd både når det gjelder utredningen av prosta.tapatologi og se ro tale lidelser. Det er urologene som utfø.rer transrectal ultralydundersøkelse og evt prostatabiop.sier ultralydveiledet. Utredningen av forhøyet PSA evt patologiske palpasjonsfunn i prostata gjøres derfor kun hos urolog og vil ikke involvere radiologiske avdelinger. Det samme gjelder scrotale tilstander idet urologen sam.tidig med undersøkelsen klinisk vil foreta de nødvendige ultralydundersøkelser. Det er derfor unødvendig at pasi.enten først henvises til radiologisk avdeling for ultralyd. Disse pasientene bør henvises direkte til urolog og den enkelte urolog vil da avgjøre om ytterligere diagnostikk på radiologisk avdeling bør utføres. Utredningen av urologiske problemstillinger kr.ver et tett samarbeid mellom primærlege og urologsisk eksper.tise. Det er derfor ønskelig fra begge parter at vi har et tett og nært samarbeid om disse pasientene. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ingvild Menes Sørensen. Kontakt henne på ingmenes@online.no UTPOSTEN NR . 2 • 2 0 0 5 Dosering: Sikkerheten av doser på over 20 mg daglig er ikke undersøkt. Administreres som 1 enkelt dose daglig og kan tas med eller uten mat. Depressive episoder: Normal dosering er 10 mg 1 gang daglig. Avhengig av individuell respons kan dosen økes til maks. 20 mg daglig. Vanligvis er 2-4 ukers behandling nødvendig for å oppnå antidepressiv respons. Etter bedring av symptomene bør behandlingen fortsette i minst 6 måneder for å vedlike.holde effekten. Panikklidelse med eller uten agorafobi: Anbefalt startdose er 5 mg daglig den første uken, før dosen økes til 10 mg daglig. Dosen kan økes til maks. 20 mg daglig avhengig av individuell respons. Maks. effekt nås etter ca. 3 måneder. Behandlingen varer i flere måneder. Sosial fobi: Anbefalt dose er 10 mg daglig. Symptomlindring oppnås vanligvis først etter 2-4 ukers behandling. Avhengig av individuell respons, kan dosen deretter reduseres til 5 mg eller økes til maks. 20 mg daglig. Sosial fobi er en sykdom med et kronisk forløp og 12 ukers behandling anbefales for å vedlikeholde respons. Langtidsbehandling av respondere er undersøkt i 6 måneder, og har vist seg på individuell basis å hindre tilbakefall. Effekt av behandlingen bør vurderes regelmessig. Eldre >65 Jr: Halvparten av normalt anbefalt startdose og en lavere maksimal dose bør vurderes. Barn og ungdom 18 Jr: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er undersøkt i denne gruppen. For pasienter med nedsatt leverfunksjon anbefales en start.dose på 5 mg daglig de første 2 behandlingsukene. Avhengig av individuell respons kan dosen økes til 10 mg. En startdose på 5 mg daglig de første 2 behandlingsukene anbefales for pasienter som er kjent som sakte metaboliserere av CYP 2(19. Avhengig av individuell respons kan dosen økes til 10 mg. Når behandlingen avsluttes bør dosen gradvis reduseres over 1-2 uker for å unngå mulige seponeringsreaksjoner. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor escitalopram eller et eller flere av hjelpestoffene. Samtidig bruk av ikke-selektive MAO-hemmere. Forsiktighetsregler: En eventuell økning i angstsymptomer avtar vanligvis innen de 2 første behandlingsukene. Lav startdose kan redusere symptomene. Escitalopram bør unngås hos pasienter med ustabil epilepsi. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter med mani/hypomani l anamnesen, og bør seponeres dersom en pasient går inn i en manisk fase. Escitalopram kan påvirke glukosekontrollen hos diabetikere. Det kan være nødvendig å justere dosen med insulin og/eller perorale antidiabetika. Pasienter bør følges nøye i begynnelsen av behandlingen pga. økt suicidalfare initialt. Forsiktighet anbefales hos pasienter med risiko for hyponatremi, som eldre, cirrhotiske pasienter eller pasienter som samtidig behandles med legemidler som kan gi hyponatremi. Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av orale antikoagulantia og legemidler kjent for å påvirke blodplatefunksjonen (f.eks. atypiske antipsykotika og fenotiaziner, de fleste trisykliske antidepressiva, acetylsalisylsyre og ikke-steroide anti.inflammatoriske midler {NSAIDs), tiklopidin og dipyridamol), og hos pasienter med kjent blødningstendens. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av escitalopram og ECT. Kombinasjonen av escitalopram med MAO-A-hemmere anbefales generelt ikke pga. risikoen for serotonergt syndrom. Forsiktighet anbefales hvis escitalopram brukes samtidig med legemidler med serotonerge effekter slik som sum · tan eller andre triptaner, tramadol og tryptofan. Samtidig bruk av escitalopram og urtepreparater so }· :holder johannesurt {Hypericum perforatum) kan gi økt insidens av uønskede effekter. Forsiktighet anbefales ti _ pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CLCR 30 ml/minutt). Escitalopram påvirker ikke intellektuelle funksjoner og psykomotoriske evner. Pasienten bør likevel informeres om den mulige risikoen for at evnen til å kjøre bil og bruke maskiner kan påvirkes. Interaksjoner: Tilfeller av alvorlige reaksjoner er rapportert hos pasienter behandlet med SSRI i kombinasjon med en ikke-selektiv monaminoksidasehemmer {MAOH), og hos pasienter som nylig har avsluttet SSRt-behandlirig og påbegynt MACH-behandling. I noen tilfeller utviklet pasienten serotonergt syndrom. Behandling med escitalopram kan starte 14 dager etter avsluttet behandling med irreversible MAOH (selegilin) og minst 1 dag etter avsluttet behandling med den reversible MAOH {RIMA) moklobemid. Det bør gå minst 7 dager etter avsluttet escitalopram.behandling før behandling med ikke-selektiv MAOH påbegynnes. Pga. risiko for serotonergt syndrom er kombinasjonen med MAO-A-hemmer ikke anbefalt, og kombinasjon med selegilin (irreversibel MAOH) krever forsiktighet. Samtidig administrering med serotonerge legemidler (f.eks. tramadot, sumatriptan og andre triptaner) kan føre til serotonergt syndrom. Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk av andre legemidler som kan senke krampeterskelen. Det foreligger rapporter på forsterkede effekter når SSRI har vært gitt samtidig med litium eller tryptofan. Forsiktighet bør derfor utvises når escitalopram kombineres med disse legemidlene. Kombinasjon med alkohol anbefales ikke. Samtidig administrering av legemidler som hemmer CYP 2(19, som f.eks. omeprazol, kan gi økte plasmakonsentrasjoner av escitalopram. Forsiktighet bør utvises når escitalopram i øvre del av doseringsintervallet tas samtidig med høye doser cimetidin. Escitalopram er en hemmer av CYP 2D6. Forsiktighet anbefales når escitalopram gis samtidig med legemidler som i hovedsak metaboliseres via dette enzymet, og som har smal terapeutisk indeks, som f.eks. flekainid, propafenon og metoprolol (ved hjertesvikt) eller enkelte CNS.virkende legemidler som i hovedsak metaboliseres via CYP 2D6, f.eks. antidepressiva som desipramin, klomipramin og nortriptylin, eller antipsykotika som risperidon, tioridazin og haloperidol. Justering av dosen kan være nødvendig. Samtidig administrering med CYP 2D6-substratene desipramin eller metoprolol ga en dobling av plasmanivåene for disse to. Forsiktighet anbefales ved samtidig administrering av legemidler som metaboliseres via CYP 2C19. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Risiko ved bruk under graviditet er ikke klarlagt. Ingen humandata foreligger for escitalopram. I reproduksjonstoksikologiske studier i rotter med escitalopram, ble det observert embryo-føtotoksiske effekter, men ingen økt insidens av misdannelser. Bør derfor ikke brukes under graviditet uten at det er helt nødvendig og etter nøye vurdering av nytte/risiko. Overgang i morsmelk: Risiko ved bruk under amming er ikke klarlagt. Det forventes at escitalopram går over i morsmelk. Kvinner som ammer bør ikke behandles med escitalopram eller amming bør opphøre. Bivirkninger: Bivirkninger er vanligst i første eller andre uke av behandlingen og avtar vanligvis i intensitet og frekvens ved fortsatt behandling. Svimmelhet, hodepine og kvalme er observert hos noen pasient -+ter brå seponering av escitalopram. De fleste symptomene var milde og forbigående. For å unngå seponeri 1lemer anbefales en gradvis nedtrapping over 1-2 uker. Hyppige(> 1/100): Gastrointestinale: Kvalme foreko .:r svært hyppig. Diare, forstoppelse. Hud: Økt svette. Luftveier: Sinusitt, gjesping. Metabolske: Redusert appetitt. Psykiske: Nedsatt libido, anorgasme hos kvinner. Sentralnervesystemet: Søvnløshet, somnolens, svimmelhet. Urogenita\e: Ejakulasjonsforstyrrelser, impotens. Øvrige: Tretthet, feber. fvfindre hyppige: Gastrointestinale: Oppkast, munn.tørrhet, anoreksi. Hud: Utslett, ekkymoser, kløe, angioødem, svette. Lever: Awikende leverfunksjonsprøver. Metabolske: Hyponatremi, utilstrekkelig ADH-sekresjon. Muskel-skjelettsystemet: Leddsmerter, muskelsmerter. Neurologiske: Kramper, tremor, koordinasjonsproblemer, serotonergt syndrom. Psykiske: Hallusinasjoner, mani, forvirring, agitasjon, angst, depersonalisering, panikkanfall, nervøsitet. Sentralnervesystemet: Smaksforandringer, søvnforstyrrelser. Sirkulatoriske: Postural hypotensjon. Syn: Synsforstyrrelser. Urogenitale: Urinretensjon. Galakton.. seksuelle bivirkninger inkl. impotens, ejakulasjonsproblemer, anorgasmi. Øvrige: lnsomnia, svimmelhet, utmattelse, tretthet, anafylaktisk reaksjon. Overdosering/Forgiftning: Doser på 190 mg escitalopram er tatt uten at alvorlige symptomer er rapportert. Symptomer: Symptomer på overdose med racemisk citalopram ( >600 mg): Svimmelhet, tremor, agitasjon, somnolens, bevisstløshet, kramper, takykardi, EKG-endringer med ST-T-endringer, utvidet QRS-kompleks, forlenget QT-intervall, arytmier, respirasjonsdepresjon, oppkast, rabdomyolyse, metabolsk acidose, hypokalemi. Det antas at overdose med escitalopram vil gl lignende symptomer. Behandling: Ingen spesifikk motgift. Etabler og oppretthold frie luftveier, adekvat oksygenering og ventilering. Maveskylling bør utføres så raskt som mulig etter tablettinntak. Bruk av medisinsk kull bør vurderes. Overvåkning av hjertefunksjonen og vitale funksjoner sammen med generell symptomatisk behandling anbefales. Pakninger og priser:Tabletter: 5 mg: Enpac: 28 stk. kr 132, 10, 10 mg: Enpac: 28 stk. kr 246,70, 98 stk. kr 716,70, 200 stk. kr 1427,20, Endose: 49 stk. kr 375,40. T: 18b). Sist endret: 22.04.2004 Referanser. 1. IMS Health januar 200S. Markedsandeler antidepressiva (ATC N06A) i verdi (NOK) 2. IMS Health januar 2005. Antall definerte døgndoser {ODD) per produkt (registrert handelsnavn) 3. Felleskatalogen 2005. Pris til forbruker per definert døgndose (DDD) 4. Bietski RJ et al. A Double-Blind Comparison of Escitalopram and Venlafaxine XR in the Treatment of Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1190-1196 H. LundbeckAS, postboks 361, 1326 Lysaker. Telefon: 67 52 90 70. Telefax: 67 53 77 07. E-post: lundbeck-norge@lundbeck.com. www.lundbeck.no