Relis: Klaseormedrue (black cohosh) mot menopausale plager

Nord-Norge Øst Sør Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 11 Tlf. 23 07 53 8r0 (l)RELIS Midt-Norge Vest PRODUSENTUAVHEN616 LE6EMIDDELINFORMASJON Tlf. 73 55 01 60 Tlf. 55 97 53 60 www.r1?ll5:».no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonel om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. Klasearmedrue (black cohosh) mot menopausale plager Substitusjonsbehandling med østrogen har vært en vanlig behandling mot hetetokter og andre menopausale plager, men i lys av undersøkelser som viser økt risiko for bryst.kreft vil mange kvinner og leger trolig vurdere alternative behandlingsformer (1). Nye helsekostprodukter mot meno.pausale plager blir stadig markedsførte, og det er viktig at helsepersonell har kunnskap om de mest populære produk.tene. Preparater basert på ekstrakt fra planten klaseorme.drue (black cohosh) sto i 2001 på 14. plass på bestselgerlisten over urtepreparater i USA. Remifemin®, som er et standar.disert isopropanolekstrakt fra denne planten, er det mest brukte kommersielle preparatet (2,3). Det latinske navnet for black cohosh var tidligere Cimici.fuga racemosa, men etter DNA-studier er dette endret til Actaea racemosa. Mange artikler som omtaler denne planten bruker den gamle latinske betegnelsen (2). Tradisjonell og moderne bruk Klaseormedrue har tradisjonelt vært brukt av nordameri.kanske indianere blant annet mot revmatisme, menopau.sale plager og fødselssmerter, mens moderne bruk av plan.ten hovedsakelig har vært i forbindelse med menopausale plager, premenstruelt syndrom og dysmenore. Mange av studiene som har undersøkt effekten av klaseormedrue på menopausale plager er gjort i regi av produsenten for Remi.femin®, og følgelig er det.e produktet brukt i de fleste studi.ene, men både formulering og dosering er blitt forandret med tiden. De biologisk aktive komponentene i klaseorme.drue antas å være triterpenglykosider, men ekstraktene inneholder også fiavonoider, tanniner, eteriske oljer og fe.nolsyrer. Remifemin® er standardisert med hensyn til inn.hold av triterpenglykosid, mens det er lite opplysninger om eventuell variasjon av de øvrige innholdsstoffene (2,4,5). Remifemin® er registrert som naturlegemiddel blant annet i Sverige, og preparatet har vært brukt i Tyskland i over 40 år (6). Den tyske ekspertkomite for naturmidler og preparater for medisinplanter (Commission E) har godkjent korttidsbe.handling med klaseormedrue for menopausale plager (2,7) Effekt Tre studier utført på 1980-tallet rap.porterte om gunstig effekt av klase.ormedrue på menopausale plager. To av disse studiene hadde dårlig metodologisk kvalitet uten place.bogruppe og med åpen design (5). En nyere randomisert studie, som sammenlignet effekten av klaseormedrue med placebo på reduksjon av hetetokter hos over 60 brystkreftpasienter, fant ingen forskjell mellom gruppene. Gruppene ble også sammenlignet med hensyn til syv andre menopausale plager, hvorav eneste forskjell mellom gruppene var redusert svetting hos pasientene som brukte klaseormedrue. Dette funnet kan være tilfeldig (8). En annen randomisert, kontrollert studie som gikk over tre måneder sammenlignet effekten av ekstrakt fra klaseorme.drue (N = 20) med 0,6 mg konjugert østrogen (N =22) og placebo (N =20) hos postmenopausale kvinner i alderen 40.60 år. Ved studiestart var 97 kvinner inkluderte, men to øn.sket likevel ikke å delta. Ytterligere 33 ble ekskludert i løpet av studien, men årsak for eksklusjon eller når de ble eks.kluderte fremgår ikke klart. Forfatterne brukte «Meno.pause Rating Scale» som primært endepunkt. I den globale analysen fant forfatterne ingen forskjell mellom gruppene, men etter å ha samlet spørsmålene i skjemaet i tre katego.rier, fant forfatterne en statistisk signifikant effekt i forhold til placebo på en kategori som var relatert til atrofi av slim.hinner i urinveier og genitalia (5,9). Den kliniske relevansen av dette funnet er etter vårt syn usikker. I en annen studie med 21 kvinner fant forfatterne'at bruk av klaseormedrue ga 50 prosent gjennomsnittlig reduk;jon i antall hetetokter. Kvinnene rapporterte også reduksjon av søvnproblemer, slapphet og svetting. Studien var åpen og in.kluderte ikke placebogruppe. Forfatterne konkluderer med at reduksjonen i antall hetetokter er større enn antatt place.boeffekt (20-30 prosent), men at resultatene må bekreftes gjennom en randomisert placebokontrollert studie(] 0). UTPOSTEN NR.2 • 2005 RE LIS il Forsøk med ovariektomerte rotter har vist en potensiell bensparende effekt av klaseormedrue (11). En klinisk stu.die har også undersøkt effekten av klaseormedrue på surro.gatendepunkter for benbrudd, men resultatene er vanskelig å tolke (9). Det er nødvendig med flere studier før man kan vurdere om klaseormedrue forebygger benskjørhet. Mulig virkemekanisme Effekten av klaseormedrue på menopausale plager er etter vårt syn ikke godt nok dokumentert. På tross av dette hevder flere forfattere at ekstrakt fra denne planten er effektivt og lovende for behandling av slike plager, og diskuterer mulige virknings.mekanismer. Klaseormedrue inneholder ikke klassiske fyto.østrogener, og det er motstridende data på hvorvidt klaseorme.drue har østrogenlignende effekter (12). En kilde hevder at i de tidlige studiene, som indikerte en østrogenlignende meka.nisme, ble det brukt dårlig definerte og karakteriserte ekstrak.ter (5). Blant annet er det tidligere rapportert at klaseormedrue inneholdt det østrogenlignende isoflavonoidet formononetin, men nyere analyser har ikke kunnet bekrefte dette (4,5). Det er fremsatt en hypotese om at klaseormedrue virker som en selek.tiv østrogenreseptormodulator, og at dette skal gi en østrogen agonistisk-eller antagonistisk effekt avhengig av funksjon og lokalisasjon av målvevet (11,12). Grunnlaget for denne hypote.sen er etter vårt syn ikke overbevisende. Bivirkninger Bivirkninger og langtidseffekter er ikke studert i noen større ut.strekning, og ingen studier har hatt behandlingstid på mer enn seks måneder (4). Den tyske Commission E fraråder bruk av klaseormedrue i mer enn seks måneder, og tilsvarende anbefa.ling er gitt i den svenske preparatomtalen for Remifemin® (6,7). Flere studier har undersøkt om naturmidler/naturlegemid.ler brukt mot menopausale plager har samme ugu.stige ef.fekter som østrogen på østrogenavhengige tumorer. I en studie som brukte en modell med østrogensensitive bryst.kreftceller, fant forfatterne at i motsetning til preparater med soya og rødkløver, økte Remifemin® ikke proliferasjo.nen av kreftcellene. Ved gitte konsentrasjoner hadde Remi.femin® proliferasjonshemmende og østrogen-antagonistisk effekt. Forfatterne konkluderer med at kommersielle eks.trakter fra klaseormedrue kan være sikre alternativer til substitusjonsbehandling med østrogen mot menopausale plager, men legger til at det er nødvendig med flere studier for å forstå virkningsmekanismen og dokumentere effek.tene (12). Tilsvarende har også andre studier indikert at ekstrakt fra klaseormedrue ikke har ugunstig effekt på øst.rogensensitiv brystkreft (8,13). En oversiktsartikkel på bivirkninger etter bruk av prepara.ter med klaseormedrue konkluderer med at preparatene ser ut til å være forholdsvis trygge dersom de tas i en be.grenset periode. Det er vist en svak økning i risiko for milde forbigående bivirkninger, hovedsakelig mage-tarmplager og hudreaksjoner. Noen mer alvorlige bivirkninger er rap.portert, deriblant leverpåvirkning, kardiovaskulære og sir.kulatoriske effekter og ett tilfelle av kramper (2). Produsen.ten angir i tillegg at enkelte tilfeller av menopausale blødninger er rapportert hos kvinner som har brukt Remi.femin® (6). Selv om man skal være oppmerksomme på disse mulige bivirkningene gjør både kvaliteten og kvantiteten på rapportene det vanskelig å vurdere om det er en kausal sammenheng med bruk av klaseormedrue. Forfatterne av oversiktsartikkelen påpeker at det har vært lite fokus på bi.virkninger i de fleste kliniske studiene som er gjort. Evalu.ering av sikkerheten har vært basert på rapporter fra pasi.entene, og har stort sett ikke inkludert laboratoriemålinger. Det er også grunn til å anta en betydelig grad av underrap.portering gjennom spontan rapporteringssystemene (2). Konklusjon Effekten av ekstrakt fra klaseormedrue (black cohosh), og da spesielt preparatet Remifemin®, er undersøkt i flere studier både in vitro og in vivo. Den metodologiske kvaliteten har vært varierende, og selv om flere forfattere angir klaseorme.drue som effektivt og lovende for behandling av menopau.sale plager, er eventuelle effekter ikke entydig dokumentert. Bivirkninger og langtidseffekter er dårlig dokumenterte, og Remi fem in® og tilsvarende preparater anbefales ikke brukt lengre enn seks måneder. Korttidsbruk av ekstrakt fra kla.seormedrue ser først og fremst ut til å gi økt risiko for milde forbigående bivirkninger. Enkelte alvorlige bivirkninger er rapportert, men disse gir ikke tilstrekkelig grunnlag til å fastsette en sikker årsakssammenheng. Det er holdepunkter for at klaseormedrue ikke induserer proliferasjon av østro. genavhengige tumorer. Elisa.bet Nordmo, ca.nd. pha.im, La.rs Småbrekke, ca.nd.pha.rm & MPH Referanser I. Bakken K et al. Hormone replacement therapy and incidence of hormone-dependent cancers in the norwegian women and cancer study. lnt J Cancer 2004; 112: 130-4. 2. Huntley A, Ernst E. A systematic revicw of1hc safety of black cohosh. Menopause 2003; JO: 58-64. 3. Chevallier A. Dam ms store bok om medisinske urter 2003; 82. 4. Kronenberg F, Fugh-Berman A. Compkmcntary and alternative medicine for menopausal symptoms: a rcvicw of randomized, controllcd trials. Ann Intern Me l 2002; 137: 805-13. 5. Amato P, Marcus OM. Review of alternative thcrapies for trcatment of menopausal symptoms. Climacteric 2003; 6: 278-84. 6. Llikemedclsverket. Preparatomtale (SPC) Remifemin. http-J/www.mpa.se/spc_pil/pdf/natspc/Remifemin.pdf(Sist endret: 09.12.2004). 7. Russel IL et al. Phytoestrogens: a viable option? Am J Med Sei 2002; 324: 185-8. 8. Jacobson JS et al. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot Aashes among worncn with a history ofbreast cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 2739-45. 9. Wuttke W et al. The Cimicifuga prcparation BNO 1055 vs. conjugatcd esrrogens in a double-blind placebo-controlled study: cffccts on menopause symptoms and bone markers. Maturitas 2003; 44 (suppl.l): S67-77. 10. Pockaj BA et al. Pilot evaluation of black cohosh for the treatment of hot Aashes in women. Cancer lnvest 2004; 22: 515-21. 11. Nisslein T, Frcudcnstein J. Effects of an isopropanolic extract of Cimicifuga racemosa on uri.nary crosslinks and other parameters of bone quality in an ovaricctomized rat model of ostco.porosis. J Bone Miner Metab 2003; 21: 370-6. 12. Bodinct C, Frcudenstein J. lnAuencc of marketcd herbal menopause prep:mnions on MCF-7 ccll proliferation. Menopause 2004; I\: 281-9. 13. Freudcnstein Jet al. Lack of promotion of estrogen-dependent mamma ry gland turners in \'ivo by an isopropanolic Cimicifuga racemosa cxtract. Cancer Research 2002; 62: 3448-52. UTPOSTEN NR.2 • 2005