Tanker og erfaringer etter et doktorgradsarbeid. Menneskerettigheter – helsetjenester til flyktninger og asylsøkere – migrasjonsmedisin

Tanker og erfaringer etter et doktorgradsarbeid. Menneskerettigheter – helsetjenester til flyktninger og asylsøkere – migrasjonsmedisin m Tanker og erfaringer etter Menneskerettigheter-helset_jenester til flyk. AV BIRGIT LIE De helsemessige konsekvensene av brudd på menneskerettighetene og behovet for vel tilrette. lagte helsetjenester for flyktninger i Norge var tema for avhandlingen. Dette representerer både moralske og etiske, så vel som faglige utfor. dringer, i dag i like stor grad som i 1994 da jeg begynte arbeidet med doktorgradsprosjektet. Det munnet ut i avhandlingen: The triple bur. den of Trauma, Uprooting and Settlement. A non clinical, longitudinal study of health and psychosocial functioning of refugees in Norway.1 I forrige nummer av Utposten beskrev Reidun Brunvatne organisering av helsetjenesten for asylsøkere og flyktninger i tettliggende, større kommuner i sentrale strøk. I samme nummer intervjuet Utposten Ragnar Hansen i Kvam, en mindre kommune på Vestlandet. Til sammen gir disse to artiklene et innblikk i hvordan situasjonen er i Norge. En modell passer ikke for hele landet. Det er nødvendig å til.passe tiltak og organisering etter lokale forhold. Bosetting av flyktninger har ført til at situasjonen er endret over de siste ti år. Møtet med flyktninger og asylsøkere er blitt en del av de aller flestes kliniske praksis i dag. Organisering av tje. nestene er en utfordring når det skal gis et likeverdig tilbud til alle og sikring av kunnskap om feltet er en utfordring for alle deler og sektorer av helsevesenet. Hvorfor forske? Hva er det som gjør at man begynner med systematisk forskning? Et svar er at det etter mange års arbeid i et felt kan komme et tidspunkt hvor man ser behovet for faktaba.serte argument som grunnlag for å bli hørt. Motivet for å gå inn i et forskningsprosjekt var en blanding av ønsket om å kunne gå i dybden og sette kliniske erfaringer inn i en sammenheng, både nasjonalt og internasjonalt. Det var også en trang til å bli hørt på saklighet fremfor synsing og et ønske om å bidra til å påvirke de beslutninger som ble tatt Birgit Lie f.1955, Oslo. Cand med fra Universitet i Århus 1984. Turnustjeneste i Danmark. I Norge fra 1986. Spesialist i Allmenn-og Samfunnsmedisin. Dr med november 2003 UiO. Overlege Psykososialt Team for flykt.ninger i Helse Sør, SSHF Kristiansand. Medlem i Legeforeningens utvalg for menneskerettigheter. innen feltet som opptok meg sterkt: utviklingen av helse.tjenester til flyktninger og asylsøkere. Et annet svar var at det etter hvert trengtes avveksling i ar.beidsoppgavene i forhold til en klinisk praksis med mye traumer og tortur for å forebygge uttretting og sekundær traumatisering. Det ble mulig å gjennomføre hele stipendiat.periodens forløp ved Psykososialt senter for flyktninger, UiO, i 50 prosent tilsetning med finansiering fra NFR. Resten var lokalt basert i klinikk, først i Kristiansand kom.mune og senere på Psykososialt team for flyktninger i Helse sør på Sørlandets Sykehus HF. Den gjensidige inspirasjon klinikk og forskning ga hverandre viste seg å være verdifull ved flere anledninger. Det var et varmt og inkluderende miljø ved Psykososialt Senter for flyktninger, UiO, med en unik veileder, professor Nils Johan Lavik. Støtten derfra var viktig og selv om det til tider var et savn ikke å sitte i dette forskningsmiljøet, var det på den annen side et privilegium å slippe å måtte flytte familien. Den 4. november 2003 for- svarte jeg min avhandling The triple burden of Trauma, Uprooting and Settlement. A non clinical, longitudinal study of health and psychosocial functioning of refugees in Norway for den medisinske doktorgrad ved Universitetet i Oslo. Studien Avhandlingen bygger på en ikke-klinisk studie, den til da største epidemiologiske undersøkelse av flyktningers psyko.sosiale helse i Norge. Forløp av grad av psykiske symptomer og grad av traumebelastning før flukt, samt belastninger et.ter ankomst til Norge ble undersøkt. 462 flyktninger bosatt i 1994-95, ble intervjuet (Tl) og fulgt opp etter tre år (T2). Helsepersonell i 20 kommuner i Agder-fylkene, Telemark og Rogaland ble tilbudt opplæring og brukte et standardisert intervjuskjema. Dette var et supplement til første helse.undersøkelse etter bosetting i kommunene. UTPOSTEN NR.2 • 2005 m et doktorgradsarbeid t-ninger og asylsøkere -migrasjonsmedisin Denne studien gjenspeiler tiden den ble utført i, under og rett etter krigen i tidligere Jugoslavia. Majoriteten av de del.takende flyktningene kom fra Bosnia (74 prosent), 15 pro.sent kom fra andre deler av tidligere Jugoslavia og de reste.rende fra andre deler av ve:den. En gruppe polikliniske pasienter fra Psykososialt Senter for flyktninger ble også in.kludert i en del av undersøkelsen hvor det ble sett spesielt på sammenhengen mellom arbeid, tilstedeværelse av familie, ('. traumatiske opplevelser før flukt og psykiske symptomer.' I oppfølgingsstudien ble en mindre gruppe bosniske flykt. ninger som hadde vendt tilbake intervjuet i Bosnia som en tilleggsstudie.3 Det ble ved den første intervjurunden, Tl, funnet at ca halv.delen av populasjonen hadde psykiske symptomer over cut.off for HCL-25, noe som ikke var ensbetydende med behand.lingstrengende sykdom, men som utgjorde en risiko.faktor for utvikling av sykdom gitt ugunstige livsbetingelser.' Etter tre år holdt psykiske symptomer seg stadig på et nesten like høyt nivå. Alvorlige traumer før flukt (som å ha vært utsatt for tortur, å ha vært i livsfare) var risikofaktorer for vedvarende psykiske symptomer over tid. Forhold i ek.sil som arbeidsløshet, liten sosial omgang og vanskelig situ.asjon for familie i hjemlandet hadde også negativ innvirk.ning på helsetilstanden. Jo alvorligere den traumatiske belastning var, jo viktigere var tilstedeværelse av nær familie og nettverk.5 Holdningen den enkelte flykt. ning hadde til tilbakevending så også ut til å bli påvirket av art og grad av traumer. De hjemvendte bosniere hadde mindre plager enn de som ble i Norge, men beskrev store problemer etter hjemkomsten og flere hadde ønske om å reise tilbake til Norge eller andre steder i Vest-Europa. Det var få som hadde vendt tilbake til Bosnia på daværende tidspunkt (1997), noe som også kan ha hatt sammenheng med at det var kort tid etter krigens opphør og at situasjonen stadig var ustabil i landet. Det var en tredelt nytteverdi i prosjektet: Intervjuene ble utført som et tillegg til den vanlige førstegangsundersø. kelsen ved ankomst til kommunen. Nytteverdien på indi.vidnivå var klart tilstede for kvalitetssikring av tjenestene til de nybosatte flyktninger. Opplæringsaspektet for helse.personell var til stede, og nytteverdi på kommunenivå var tydelig i en interessant tilbakemelding fra en kommune.lege. De hadde avdekket alvorligere funksjonshemninger hos flere flyktninger ved denne undersøkelsen. Dette hadde utløst betydelig beløp i ekstratilskudd fra UDI, noe han an.tok de ikke hadde fått uten deltakelse i prosjektet. Erfa.ringer fra undersøkelsen ble anvendt ved tilretteleggelsen av mottak av Kosovo-albanske flyktninger i 1999 og senere i planleggingen av Veileder for helsetjenester til flykt.ninger. Undersøkelsen hadde et aksjonsorientert perspek. tiv og understreket betydningen av å tilrettelegge helsetje. nester for traumatiserte flykninger, samt å sette fokus TANKER OG ERFARINGER... m på å styrke flyktningenes egen mestring. Sammenhengen mellom de ytre forhold i Norge, tidligere traumer og helse.tilstanden kom tydelig fram. Nødvendige rutiner for helsetjenester til flyktninger Mottaket av 6000 flyktninger fra krigen i Kosovo i 1999 aktualiserte for alvor nødvendigheten av oppdaterte rutiner for helsetjenester til flyktninger. Gjentatte ganger er det blitt understreket at det er behov for tidlig kartlegging av mental helsetilstand hos flyktninger som bosettes i Norge. Det ble igjen satt fokus på behovet for økt kompetanse blant helse.personell innen behandling av følger etter traumer og tortur. En revisjon av «Retningslinjer for helsetjeneste-tilbud til flyktninger og asylsøkere» (IK 9/93) ble igangsatt og resul. terte i veilederen som kom i 2003. Rundskriv IS 22/2004 . «Helsetjenester til asylsøkere og flyktninger -faglige råd og en påminnelse om gjeldende lov -og regelverk med særlig vekt på psykisk helse» er nylig blitt sendt ut fra Sosial og hel.sedirektoratet til helsepersonell i hele landet. Senest høsten 2004 ble tidspunkt og form for undersøkelse av psykisk helse hos asylsøkere vurdert i en rapport fra Kunnskapssenteret for helsetjenester hvor man anbefalte at det skulle inngå i den allmenne helseundersøkelse som skal tilbys etter ankomst til vertskommunen etter plassering i asylmottak'. For fem år siden ble det i Tidsskrift for Den norske Læge.forening satt fokus på samarbeidet mellom første-og annenlinjetjenesten i behandlingen av pasienter med flukt.bakgrunn. Kultur, kommunikasjon og traumerelaterte problemer ble oppgitt som de mest krevende områder.' I en nylig publisert artikkel i BMJ pekes det på hvor frag.mentert undervisningen av medisinerstudenter er innen feltet arbeid med flyktninger .8 Det er et møysommelig og til tider langsommelig arbeid å få spredd kunnskap om og ikke minst få økt bevissthet om et felt som i tillegg til de fag.lige utfordringer innholder elementer av politikk og men.neskerettigheter, og som utfordrer på det personlige plan emosjonelt og intellektuelt. Funnene i avhandlingen pekte på viktigheten av å legge forhold tilrette for aktiv deltakelse i et fullverdig liv i Norge under verdige bo-og levekår og de helsemessige konse.kvenser av det motsatte. I året som gikk er dette blitt aktua.lisert mange ganger i debatten om norsk undervisning for asylsøkere, inaktivitet på asylmottak og muligheten for å bo på asylmottak etter avslag på søknad når retur til hjemlan.det ikke er mulig. Samfunnsmedisin og menneskerettigheter Det er en overlapping mellom samfunnsmedisin og men.neskerettigheter. I delstaten California ble det i 1994 gjennom lovforslaget 'Proposition 187' innført en lov mot å kunne gi illegale innvandrere helsehjelp. Dette ble kraftig imøtegått av Californian Medical Association of Hospitals and Health Systems på bakgrunn av de helsemessige konse.kvenser det kunne ha for samfunnet i form av mangelfull kontroll av tuberkulose. Den amerikanske legeforening gikk imot lovendringen og den kontrollfunksjon som ble pålagt leger i forhold til deres pasienters oppholdsstatus.9 Tilsvarende reaksjoner kom fra den hollandske legefor.ening da det i 1998 ble tillatt å koble innvandringsregistre og sosial-og helseregistre. Protesten ble gitt både på et sam.funnsmedisinsk og et etiske grunnlag. Innføringen av fast.legeordningen i Norge har satt pasientregistrene i system og gjort det vanskeligere å oppsøke lege uten i forveien å være "·' Er .en godfiksjon sannere· enn virkeligheten? UTPOSTEN NR.2 • 2005 TANKER OG ERFARINGER ... m Nyttige lenker www.ishhr.org International society for health and human rights -paralyorganisasjon og god side for videre info om menneskerettighetsarbeid. www.nkvts.no Nasjonalt kunnskapssenter for vold og traumer, (NKVTS) www.flyktninghelse.info-portal for informasjon om flyktninghelse etablert av Psykososialt senter for flykt.ninger, Uio -inngår nå i NKVTS med pekere til de psykososi.alt team i Norge. www.nakmi.no Nasjonalt kompetansesenter for migrasjons.helse, Ullevål Universitetssykehus (NAKMI) http://www.legeforeningen.no/index.gan? id= 18786 Lege.foreningens utvalg for menneskerettigheter www.rct.dkRehabiliterings senter for torturofre, København. http://www.unhchr.ch/pdf/8istprot.pdfIstanbul protokollen. 1999, UNHCR manual om undersøkelse og dokumentasjon av tortur. Referanser I. Lie B. The triple burden of Trauma, Uprooting and Settlement. A non clinical, longitudinal study of health and psychosocial functioning of refugees in Norway. UiO, 2003 ISBN 82-8080.060-3. 2. Birgit Lie, Nora Sveaaass, Dag Erik Eilertsen; Family, activity and stress reactions in exile. Community Work and Fa.mily 2004: 7: 3: 327-350. 3. Birgit Lie; The psychosocial and social situation of repatriated and exiled refugees -a longitudinal, comparative study. Scand J Pub Health 2004,32; 179-187.Artikkel 4 4. Birgit Lie, Nils Johan Lavik, Petter Laake; Traumatic events and psychological symptoms in a non-clinical refugee population in Norway. Journal ofRefugee Studies Vol. 14, No.3 2001 (http://www3.oup.co. uk/refuge/hdbN ol ume_l 4/ Issue_03/J 40276.sgm.abs.html) 5. Birgit Lie; A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatr Scand 2002: 106: 415-425. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ en trez/query .fcgi? cmd = Retrieve&db=Pu bMed&list_uids = I 2392 484&dopt=Abstract) 6. Identifisering av personer med behov for psykiatrisk hjelp blant asylsøkere. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Rap.port 10-2004. http://www.kunnskapssenteret.no/ filer/rapport! 0-04.pdf 7. Major EF. Psykiatrisk/psykologisk arbeid med flyktninger og asylsøkere. Tidsskr Nor Lægeforen 2000. 8. Dogra, N, Connin S, Gill P, Spencer, TUrner M. Learning in practice. Teaching of cultural diversity in medical schools in the United Kingdom and Republic oflreland: cross sectional questionnaire suervey. doi: JO.I 136/bmj.38338.661493.AE (publis.hed 11 january 2005) jan 2005. ,,, 9. Ziv TA, Lo B Denial of care to illegal immigrants: Proposition 187 in California N Eng! J Med 1995;332: 1095-1098. JO. BMA: 'Doctors and Asylum seekers' kap 15 p 382-412 i: 'The medical Profession & Human rights. Handbook for a changing agenda' 200 l .Zed Books, London, New York. ISBN I 85649 612 0. 11. http://www.lupin-nma.net/ 12. Stortingsmelding 25 (1996-1997) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Ivar Skeie. Kontakt ham på ivskeie@online.no tilknyttet denne legen. De nye retningslinjer for Helsetje.nestetilbud til flyktninger og asylsøkere, som ble utsendt vå.ren 2003, omfattet innholdet i tjenesten til denne gruppen. Tilsynet som bleJørt i 2004 avdekket et stort forbedring.potensial selv om det gjøres mye bra arbeid mange steder. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom i forhold til et politisk klima som ønsker strengere kontrollrutiner på hel.sepersonells praksis og som vil stille krav til vår våkenhet i etiske og menneskerettslige spørsmål.10 Retningslinjer for helseattester i utlendings-saker er et hjel_?emiddel for å kva.litetssikre deler av det arbeid vi gjør. Veileder for helsetje.nester til flyktninger og asylsøkere likeså. Et annet hjelp.middel er legeforeningens nye internettbaserte opplærings.program i menneskerettigheter og etikk, primært laget for fengsels-leger, men nyttig for andre med interesse for disse temaer. Det er gratis og timetellende! 11 (_ Migrasjonsmedisin som fag Helsetjenester til flyktninger og asylsøkere er en del av migrasjonsmedisinen som er et «ungt» fag, et felt i støpe.skjeen. Migrasjonsmedisinens mange fasetter omfatter all.mennmedisinske sykdomsbilder påvirket av opprinnelses.landets sosioøkonomiske levekår, smittevern, sosialpsykia.tri og de mer katastrofepsykiatriske aspekter som traume.medisin og torturrehabilitering. Noen inkluderer også rei.semedisinen som er like aktuell for nordmenn som for flyktninger og innvandrere! I Stortingsmelding 25 heter det at «Helsetjenesten må dessuten ha kunnskap om helsemes.sige konsekvenser av forfølgelse, flukt og tortur»'2 Det er på tide med et bredt rettet motiverings-og holdningsarbeid fra foreningens side. Disse faglig spennende og utfordrende deler bør få sin rettmessige plass i grunnutdanningen og i videreutdanningen av spesialister. l «Kulturen forandrer seg så fort at det No,-ge som ble bygd i etterkrigstiden er i ferd med å bli erstattet av et Norge som l ,, ser helt annerledes ut -som er en del av global økonomi og globale nettverk på flere områder; og som er multietnisk og I• kulturelt mangfoldig. Hvis Norge ikke klarer å se rikdom.men og mulighetene i kulturelt mangfold vil No,-ge bli ak- (Thomas Hylland Eriksen; Et kaldt land nesten uten rncnncskcr, Universitetsforlaget, 1998.) terutseilt. » , Nå et år etter avslutningen av et langt både rikt og givende forløp, og selv om det periodisk var slitsomt ikke bare for meg selv men også for dem rundt meg, er det mange tanker som kommer når jeg skal gi et riss av prosjektet. Var det verd det? Kan det anbefales å gi seg i kast med noe slikt? Svaret er et ubetinget «ja» -og det ga mersmak! Det var spennende og givende, lærerikt og inspirerende -i tillegg til at det kom resultater ut av det som både hadde praktisk nyt.teverdi og som var av forskningsmessig interesse. UTPO STEN NR.2 • 2005