Giardiasisutbruddet i Bergen høsten 2004

Giardiasisutbruddet i Bergen høsten 2004  G ia rd iasisutbruddet i Bergen høsten 2004 AV ØYSTEIN SØBSTAD Innledning Kl 14-30, fredag den 29. oktober meldte seksjonsoverlegen ved infeksjonsmedisin i Helse-Bergen til Smittevernover.legen i kommunen at det var diagnostisert uvanlig mange tilfeller av Giardia Lamblia de siste to ukene. De fleste så ut til å være smittet hjemme, noe vi tidligere i min periode som smittevernlege ikke hadde registrert. Av de til vanlig cirka 30 tilfellene vi har pleid å registrere per år har det alltid tid.ligere vært snakk om innvandrere, asylsøkere, adoptivbarn eller hjemvendte turister. Dette var opptakten til at de sentrale bydeler i Bergen høs.ten 2004 og følgende vinter gjennomgikk det mest omfat. tende drikkevannsbårne utbrudd av magetarminfeksjon i Norge i den nyere tid. Agens var tarmflagellaten Giardia Lamblia. Denne protozooen har tidligere ikke vært regis- Øystein Søbstad fødti 1945. Han er spesialist i samfunns. medisin og har arbeidet som smittevern. overlege i Bergen siden 1998. trert som årsak til utbrudd i Norge, men har vært påvist i en rekke drikkevannskilder1 • I alt ble det diagnostisert over 1300 personer med positiv prøve på Giardia Lamblia i avfø.ringen. Eksperimentelle studier med frivillige har vist at de aller fleste infekterte bare får et kortvaring, symptomfattig sykdomsforløp, for så å utvikle immunitet mot parasitten2 . I Bergen var ingen involverte instanser forberedt på en slik epidemi og intervjuer foretatt i siste halvdel av november viste et gjennomsnittlig tidsintervall på 33 dager fra debut av symptomer til adekvat behandling ble igangsatt, så sann.synligvis er det bare en liten del av de infekterte som er re.gistrert i statistikken fordi de fleste var symptomfri eller hadde så lite symptomer at de aldri gikk til lege. En beregning gjort av Bergen kommune viser at utbruddet totalt har kostet omkring 46 millioner kroner. Mange ulike parter har tatt del i denne kompliserte og omfattende pro- UTPOSTEN NR.3 • 2005 GIARDIASUTBRUDDET BERGEN m Antall positive prøver på Giardia Lamblia tatt ved parasitt/ah, Haukeland universitetssykehus. Det uvanlig høye antallet bekreftet utbruddet. De aller fleste var hjemmesmittet. Men hva var smittekilden? Positive Giardia prøver HUS lab 1.8-31.10.04 16 14 12 10 antall personer 8 6 4 2 0 co co co (j\ O') 0 0 0 0 0 0 0 . N ci 0 0 '-;-r';J rt;1 ' ' rt;1 N M I, 1. N N dato for prøve FIGUR I. sessen. Jeg vil i det følgende begrense meg til å si litt om de instanser innen legetjenesten som var involvert nemlig fast.legene, pasientene, kommunelegetjenesten, dvs smittever.net, og til en viss grad spesialisthelsetjenesten. Regelverket I tillegg til Kommunehelsetjenesteloven, Smittevernloven og tilhørende forskrifter trekker den kommunale smitte.vernplanen opp linjer for hvordan man tenker seg helsetje.nesten skal organiseres i beredskapssituasjoner. I den lokale bergenske smittevernplan, vedtatt 2002, foreligger det fø.ringer på samhandlingen mellom fastleger og kommune.helsetjenesten, men det ikke presisert hvordan kommuni.kasjonen skal foregå, slik at det tok en viss tid før en brukbar forbindelse ble opprettet. Fra kommunal side måtte vi benytte oss av faks, telefon brev, hjemmeside og media. Det viste seg at mange fastleger ikke hadde e-post. Ved epidemiens begynnelse hadde vi e-post adresse til ti prosent av fastlegene og faksnummer til ca 50 prosent. I en lederartikkel i Tidsskriftet blir Helsevernetetaten/smitte.vernet kritisert for manglende informasjon til fastlegene. De enkelte instansers oppgaver ved utbrudd Det kommunale smittevernets oppgaver er å lede beredskaps.samarbeidet, bidra til å finne smittekilden, stoppe smitte.veiene, forebygge smittespredning og se til at allerede syke får nødvendig helsehjelp. Disse oppgavene krever et nært samar.beid med andre faggrupper utenom helsevesenet. Vann-og avløpsetaten og Mattilsynet var fast i aksjonsledelsen og den første uke dessuten legevaktssjefen og Seksjonsoverlege fra Infeksjonsposten i helseforetaket. Media utgjør vår viktigste informasjonkilde ut til publikum og Bergen kommunes in.formasjonsavdeling var derfor også fast tilstede i aksjonsle.deisen for å best mulig kunne håndtere og styre informasjons.prosessene. I tillegg ble det sørget for en fortløpende oppdate.ring av utgående informasjon på kommunens hjemmesider3 . Avdelingen organiserte og styrte pressekonferansene og så til at vi fagfolk uttrykte oss «forståelig» til publikum. Faglig råd og veiledning i smittevernsaker er også en oppgave som ligger til smittevernet, men dette må ses opp mot spesialisthelstjenestens veiledningplikt til førstelinjen. Smittevernlovens § 7-2 pålegger smittevernlegen en fortlø.pende epidemiologisk oversikt over infeksjonssykdommer i befolkningen. En slik overvåking er helt avhengig av at sykdommer diagnostiseres og meldes. I likhet med andre utbrudd vi har hatt i Bergen, ble dette meldt fra diagnosti.serende laboratorium, og ikke fra Folkehelseinstituttet på bakgrunn av MSI S. Faktisk var de fleste meldinger mer enn en måned på etterskudd i forhold innsykningstidspunkt. Det ble fra Smittevernlegen meldt fra om utbruddet til pri.mærlegene den 2. november og dette utløste rekvirering va giardiaprøver fra fastlegene i så stor utstrekning at labora.toriets kapasitet ble sprengt. Det var derfor et diagnostisk etterslep til ut i desember måned. Holder vi tabellen neden.for sammen med epidemikurven kan en tydelig se skjev.heten mellom innsykning og diagnostikken (se fig. 1, over) TABELL I. Sammenhengen mellom ukenummer og diagnostikk-Tabellen er laget ifølge opplysninger med telefonintervjuer med pasienter med positiv giardiatest. D Norsk . Norsk + reise . utenlandsk UTPOSTEN NR . 3 • 2005 GIARDIASUTBRUDDET BERGEN m Måned Juli August September Oktober November Desember FIGUR 2. Prøver på tarmpatogene bakterier sendt av primærleger til Mikrobiologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus. Kurven har en karakteristisk/orm som både avspeiler legenes ferie og turistsesongen for utenlandsreiser. Høsten 2004 ble det rekvirert svært mange flere prøver enn vanlig som uttrykkfor at man lette etter årsaken til utbruddet. / Primærlegene Deres oppgave under et utbrudd er å gi nødvendig helse.hjelp til pasientene. Dette inkluderer smitteinformasjon i følge Smittevernloven, diagnostikk og melding til smitte.vernet gjennom MSIS systemet. Utbrudd av typen giardia.sis krever årvåkne fastleger som ikke bare tenker rutine.messig, men er kreative og stiller kritiske spørsmål på pasientenes vegne. Starten på et slikt utbrudd starter alltid hos primærlegene, men ved uvanlige og spesielle utbrudd kan det være vanskelig å diagnostisere. Et par primærleger og en legevaktslege meldte midt i oktober fra om uro for et «annerledes utbrudd» som etter hvert viste seg å være Giar.diasis. Mange fastleger må ha tenkt det samme, for i løpet av oktober ble det tatt mange avføringsprøver på tarmpatoge.ner (se fig 2). Problemet er bare det at i Bergen analyseres tarmpatogener og parasitter på forskjellige avdelinger. Det er ikke noe felles mottak, og det er ulike datasystemer som ikke kommuniserer med hverandre. Det tok derfor tid før sammenhengen ble oppdaget. Helseforetaket/spesialisthelsetjenesten Helseforetakets oppgave er å yte spesialisttjenester til be.folkningen. Representanter for Helseforetaket har derfor sin naturlig plass i aksjonsledelsen i tråd med smittevern.planen. Som ved tidligere utbrudd her i byen ble også dette utbruddet meldt fra et laboratorium ved Helseforetaket som følge av uvanlig mange positive prøver. Samtidig ble det ved et annet laboratorium registrert uvanlig mange ne.gative prøver. Pga tregheten i MSIS systemet brukte aksjonsledelsen ko.pier av positive giardiarekvisisjoner fra parasittlabben som utgangspunkt for telefonintervjuing av pasientene og det er disse rekvisisjonene som danner grunnlaget for epidemi.kurven og kjønns-og aldresfordelingsstatistikken. Helseforetaket har en rådgivende funksjon overfor pn.mærhelsetjenesten. Nær kontakt mellom helseforetaket og smittevernet er helt nødvendig ved ethvert utbrudd. Det fungerte i vår sammenheng tilfredsstillende. Folkehelseinstituttet Folkehelseinstituttet er det nasjonale faglige rådgivingsor.gan for forbygging av og håndtering av utbrudd. Som sen.tral mottaker av MSIS-meldinger har instituttet også en overvåkingsfunksjon, men hadde pr I. november ikke re.gistrert tegn til at noe var på gang i Bergen. Institutttet gav raskt tilbud om hjelp og sendte den 4. november to medar.beidere som gav faglig råd og veiledning og bidro til å få eta.blert en epidemiovervåking. De hjalp også med å designe en liten kasuskontrollundersøkelse som har gitt en del infor.masjon som følger. Fylkeslegen Fylkeslegen har i den senere tid skiftet rolle fra rådgiver til få mer preg av tilsynsinstans. Fylkeslegen ble varslet i tråd med planverket, men i denne sammenheng hadde dette liten betydning for arbeidet med epidemien. UTPOSTEN NR .3 • 2005 GIARDIASUTBRUDDET BERGEN m Andre kommunale instanser Vannverk Antall syke Antall abonnenter Som det fremgår av fig. 3 var dette et utbrudd som i første Svartediket 42 774 rekke angrep friske, arbeidsføre personer, spesielt kvinner. Det ble registrert få barn og på en telefonspørreundersø.kelse på tolv sentrale syk hjem den 5. november ble det ikke notert utbrudd blant sykehjemsbeboere. Pasientene Ca 200 millioner mennesker oppgis av WHO å være syke av giardiasis internasjonalt. De fleste av disse finnes i utvik. lingsland hvor det ofte er dårlig kontroll med drikkevanns. kildene. Barnepopulasjonen oppgis å være mest angrepet, her oppgis tall fra seks til 30 prosent.' Som med en rekke andre tilstander er barn også de som lettest tilpasser seg infeksjon og blir kroniske bærere, i blant med malabsorp.sjon og underernæring som følge. Vi vet ikke hvor mange som ble infektert og var midlertidig syke i Bergen i dette utbruddet, men vi har registrert over r 300 personer. Det er flere spesielle trekk ved denne popu.lasjonen. I internasjonale studier er barna oftere syke enn voksne, i Bergen ser det motsatte ut å være tilfelle. Da utbruddet først ble meldt indikerte bostedsadressen at drikkevannskilden Svartediket kunne være en fellesnev.ner. Imidlertid viste VIA avdelingen og Mattilsynet til en prøve, tatt i slutten september som var negativ med hensyn på Giardia, men som samtidig viste høy forekomst av TKB'. Vi har i etterkant erfart at vi la for mye vekt på denne negative prøven. Aksjonledelsen, i denne sammenheng Mattilsynet og Helsevernetaten, satte i gang telefonintervju av registrert syke etter et modifisert spørreskjema6 • Med hjep fra utbruddsgruppen på Folkehelseinstituttet fikk vi systematisert data slik at en rekke faktorer fort kunne ute.lukkes. Det var ingen arrangementer, matvarekjede eller spesielle matvareprodukter som var felles for de syke. Bare to faktorer gikk i gjen. Det var høyt konsum av drikkevann fra springen' og bostedsadresse sentralt med Svartediket som drikkevannskilde. Drikkevannet som smittekilde var altså åpenbar, men det høyeste antall cyster i råvannet var fem pr ti liter vann, altså svært beskjedne konsentrasjoner.8 Det lyktes heller TABELL 2. Oppgitt daglig vanninntak. Nesten nitti prosent av de registrert syke oppgir d ha drukket mer enn gjennomsnitt i NORKOST undersøkelsen i 1997. Kvinner Menn Total % av alle O glass 1 1 2 1-2 glass 2 2 4 9 3-5 glass 6 7 13 30 Tarlebø 15 9 685 Espeland 89 1 055 440 Jorda Isvannet 33 34 406 Sæda len 4 14 266 Kismul 13 23 848 TABELL 3· Angrepsrate pd drikkevannkilde. Basert pd spørring i november. Antallet økte, men tendensen var den samme hele tiden. aldri å få typebestemt giardiacystene funnet råvanns. kilden, slik at en kunne påvise identitet med giardia funnet hos pasientene. Giardia har som kjent en stor genetisk variasjon og enhver giardiacyste i drikkevannskilder er på ingen måte smittefarlig for mennesker. Symptomene De færreste som blir infektert med giardiacyster får symp.tomer. Det er en mulig sammenheng mellom smittedosen og symptomene, men her er det en rekke andre faktorer som spiller inn, bl.a. immunologiske og kostholdsmessige. Forekomst hos Symptom andel intervjuete Diarre Over 90% Kvalme Over90% Magesmerter Over90% Luftplager Over90% Illeluktende avføring Over90% Oppkast 36 % Feber 18 % Vekttap 83 % Gjennomsnittlig vekttap 5, 1 kg Gjennomsnitlig ant. legekonsultasjoner 4,4 TABELL 4. Symptomer oppgitt av en gruppe pasienter intervjuet i siste halvdel av november. TABELL 5· Viser tidsintervaller for en grupper pasienter intervjuet i november. Gj.snitt Median Range N lnnsykning til legekontakt 17, 1 16,5 0-44 74 Legekontakt til behandling 18,0 15,5 0-54 47 lnnsykdning til behandling 33, 1 31 9-69 51 TABELL 6. Behandlingstid. I starten ble nok den korte varianten foretrukket. Da det ble kfent at enkelte ikke ble helt bra av behandlingen så det ut til at legene foreskrev behandling med lengre varighet. Behandllingslengde Antall personer Andel 3 dager 14 33% 5 dager 1 2% 6 dager 3 7% 7 dager 13 30% > 5 glass 16 9 58 10 dager 12 28% 100% Total 25 18 43 100 Total UTPOSTEN NR .3 • 2005 GIARDIASUTBRUDDET BER GEN m 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 '-+UU 350 300 250 +-200 150 ( 100 50 0 32 36* 38 42 46 48 Ukenr D Kvinner . Menn 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Aldersgrupper FIGUR 4· Alders-og kjønnsfordeling på de registrert syke. Diagnostise rte Giardia i vann l nnsykning Giardia tilførsel 28.9.o 31 32 33 34 35 * 37 38 39 49 4142 43 44 5 46 47 48 9 50 51 52 1 r1 JUii aug [ sept [ okt nov des FIGUR 3· Epidemikurven ved årsskiftet. lncidensmaksimum går fra og med uke 40 til og med uke 44. Utbruddet ble bekreftet uke 4 5. Det ble da gått ut med hygiene-og kokeråd til publikum. NB innsykningsuke er satt etter intervju med de syke, ikke etter MS!Smelding fordi meldingene kom inn først mange uker senere. Sannsynligvis var utbrud.det over da det ble registrert og meldt. Behandlingen av pasientene Det er ingen tvil om at mange gi.ardiasispasienter hadde en hard tid i Bergen denne høsten. Først tok det lang tid å få en riktig diag.nose. I tillegg er de behandlings.forslag som står angitt i henholds.vis Felleskatalogen og Medikament. ) håndboken divergerende både med hensyn til dose og tid. Mange av legene var usikre og en liten gruppe pasienter9 laget oppstyr i media om at de ikke var blitt friske. Forbausende få av denne gruppe var blitt henvist til spesia.list, men når det siden skjedde viste det seg at ca 50 prosent ikke hadde giardia i sin tarm lengre. Av epidemikurven fremgår det at de tidligste tilfellene av giardiasis nok forekom allerede i slutten av august. De store nedbørsmeng.dene som kom fra slutten av au.gust og ut året bidro til å skylle kloakkforurensningen ned i drik.kevannskilden hvor man ikke hadde noen barriere mot Giardia slik at cystene gikk rett ut på net.tet. Trolig har det vært lav for.urensningesgrad, men den må ha pågått et par måneder synkront med nedbørsmengden inntil det meste har blitt spylt bort. Dette be.kreftes av funnene som Mattil.synet har gjort. Derfor er det også bare «stordrikkerne» som har blitt syke. FIG. 5 Viser den antatte sammenheng mellom fekal forurens.ning brakt til vannkilden gjennom stor nedbørsmengde, oppkonsentrering i vannkilden og følgende innsykning hos stordrikkerne. En diagnostisering på grunn av problem med å bestemme agens tidlig i forløpet. UTPOSTEN NR .3 • 2005 0MSD De friskeste, kvinner i alderen 20-50 år utgjør mer enn 50 prosent av «sykegruppen». Og årsaken til dette er igjen adferdsbestemt. I følge intervjuene drikker de be.tydelig større mengder vann enn gjennomsnitt og det viser seg en klar sammenheng med at jo mer vann de 0 drakk jo større sannsynlighet for å bli syk.'• Tabell 2 vi.ser sammenhengen mellom vanninntak og risiko for sykdom. Det har vært antatt at de som drikker mye vann i denne sammenheng er opptatt av helse og sunn.het. Av materialet fremgår at en stor andel også går på treningsinstitutt. Konklusjon Håndteringen av utbruddet gikk greit fordi Bergen har 6 fungerende vannverk og kunne alternere drikke.vannforsyningen og stoppe smitteveiene på den måten. Helsevernetaten og Smittevernet ser betydningen av å bedre kommunikasjonskanalen til fastlegene. Dette for å sikre tidlig diagnostikk og gi viktig informasjon ut til korpset. MSIS systemet har sin klare bergensning til bekreftelse og styring av utbrudd. Åpne grenser og mye reising betyr at det blir viktig å ha et globalt perspektiv på infeksjonssykdommene. Eksotiske tilstander kan også bryte ut i Norge. Referanser I Undersøkelse gjort av orges veterinærhøgskole i 1998-99, ref. Smittevern 5, s 49. 2 Tropical Medicine Central Resource 3 http://www.bergen.kommune.no/info/ 4 Mandel!, Douglas, Bennett: Principles and Practice of [nfectious Diseases, siste utgave 2003. 5 Termotolerante koliforme bakterier, en indikator på fersk fekal forurensning. 6 Smittevern 2. Oppklaring av utbrudd med næring.middelbåren sykdom. Folkehelsa 2000. 7 OR = 7,4 for mer enn 5 glass daglig. 8 Prøven ble tatt 3/1 1 sendt til Veterinærinstituttet, besvart 5/1 1. 9 Internasjonale studier viser til en behandlingssvikt i 5-15% av den gruppen som Metronidazolebehandles. Dette passer godt med inntrykket fra Bergen, selv om behandlingssvikt neppe er den riktige betegnelsen. Gruppen er ganske heterogen og man finner bivirkninger av behandling, følgetilstander og immunologiske proble.mer i bunn. 10 NORKOST undersøkelsen 1997 viste at voksne i Norge i gjennomsnitt drikker 2-3 glass vann pr dag, barn 1-2 glass. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no UTPOSTEN NR.3 • 2005 Før forskrivning av SINGULAI., se preparatomtalen. SINGULAIR® er et registrert varemerke tilhørende Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. C Singulair MSD Leukotrienreseptorantagonist. ATC-nr.: R03D C03 TABLETTER 10 mg: Hver tablett inneh.: Montelukastnatrium 10,4 mg tilsv. montelukast 1 O mg, laktosemonohydrat 89,3 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt og gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Filmdrasjert. TYGGETABLETTER 4 mg og 5 mg: Hver tyggetablett inneh. : Montelukastnatrium 4,2 mg, resp. 5,2 mg tilsv. montelukast 4 mg, resp. 5 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172). Kirsebærsmak. Indikasjoner: Tilleggsbehandling ved bronkialastma når behandling med inhalasjonssteroider og kort.tidsvirkende beta,-agonist tatt ved behov ikke gir tilstrekkelig kontroll av sykdommen. Symptomlindring ved sesongrelatert allergisk rhinitt. Dosering: Dosering: Skal tas en gang daglig. Astma: Dosen bør tas om kvelden. Voksne og barn >15 år: 10 mg (1 tablett) daglig. Forsøksvis til behandling av barn: Barn: 6-14 år: 5 mg (1 tyggetablett) daglig. 2-5 år: 4 mg (1 tyggetablett) daglig. Terapeutisk effekt sees i løpet av en dag. Bør tas selv om sykdom.men er under kontroll, og i perioder med forverring av sykdommen. Sesongrelatert allergisk rhinitt: Doseringstidspunkt kan individualiseres. Voksne og barn > 15 år: 10 mg (1 tablett) daglig. Barn: 6-14 år: 5 mg (1 tyggetablett) daglig. 2-5 år: 4 mg (1 tyggetablett) daglig. Bruk hos barn 2-14 år ved sesongrelatert allergisk rhinitt kan overveies basert på dokumentert sikkerhet i denne aldersgruppen, selv om effekt ikke er dokumentert i kliniske studier. Generelle anbefalinger: Tabletter 1 O mg kan tas alene eller sammen med mat. Tyggetabletter 4 mg og 5 mg bør tas 1 time før eller 2 timer etter mat. Skal ikke brukes samtidig med andre preparater som inneholder montelukast. Ingen dosejustering er nødvendig for eldre, ved redusert nyrefunksjon eller ved mild til moderat leversykdom. Det finnes ingen data fra bruk ved sterkt nedsatt leverfunksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholds.stoffene. Forsiktighetsregler: Brukes ikke til behandling av akutte astmaanfall. Pasienten bør rådes til å ha akuttmedisin tilgjengelig. Ved akutte anfall gis korttidsvirkende beta,-ago.nister. Pasienten bør kontakte lege snarest mulig dersom det er nødvendig med flere inhala.sjoner av korttidsvirkende beta.,_-agonister enn vanlig. Montelukast bør ikke erstatte inhalerte eller perorale kortikosteroider. uet finnes ikke tilgjengelige data som viser at perorale kortikosteroider kan reduseres ved samtidig inntak av montelukast. Etter reduksjon i dosen av systemiske kortikosteroider har det i sjeldne tilfeller forekommet en eller flere av følgende: Eosinofili, vaskulitisk utslett, torverreise av lungesymptomer, hjertekomplikasjoner og/eller neuropati, noen ganger diagnos\isert som Churg-Strauss' syndrom, en systemisk eosinofil vaskulitt. Årsakssammenhengen er uklar, men det anbefales forsiktighet og klinisk oppfølging når reduksjon av systemiske kortikosteroider vurderes. Dokumentasjon for bruk til barn er begrenset. Det foreligger ingen data vedrørende effekt og sikkerhet hos barn under 2 år. Tyggetablettene inneholder aspartam som hos fenylketonuripasienter omdannes til fenylalanin. Interaksjoner: Prepatatet kan tas sammen med teofyllin, prednison, pred.nisolon, p-piller (etinyløstradiol 35 µg/noretisteron 1 mg), terfenadin, digoksin og warfarin uten fare for interaksjoner av klinisk betydning. Arealet under plasmakonsentrasjonskurven (AUC) for montelukast ble redusert med ca. 40% ved samtidig inntak av fenobarbital. Siden montelukast metaboliseres av CYP 3A4 bør forsiktighet utvises, spesielt ved behandling av barn, når montelukast gis samtidig med medikamenter som induserer dette enzymet, f.eks. fenytoin, fenobarbital og rifampicin. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Sikkerheten ved bruk under graviditet er ikke klarlagt da erfaring fra mennesker er begren. set. Bruk av montelukast under graviditet bør derfor unngås. Overgang i morsmelk: Utskilles i morsmelk hos rotter. Konsentrasjonen i melk er ca. 1/3 av plasmakonsentrasjonen. Det er mulig at barn som ammes kan påvirkes. Montelukast bør derfor ikke brukes under amming. Bivirkninger: Tolereres vanligvis godt. Bivirkningene er vanligvis milde og krever vanligvis ikke avbrudd i behandlingen. Tabletter (voksne): Hyppige (>11100): Asteni/tretthet, feber, mavesmerter, traumer. Gastrointestinale: Diare, dyspepsi, infeksiøs gastroenteritt, tannpine. Hud: Utslett. Luftveier: Tetthet i nesen, hoste, influensa. Sentralnervesystemet: Svimmelhet, hodepine, søvnløshet. Tyggetabletter (barn 6-14 år): Hyppige (> 11100): Hodepine. Gastroin. testinale: Diare, kvalme. Luftveier: Faryngitt, influensa, sinusitt. Øvrige: Feber. Tyggetabletter (barn 2-5 år): Svært hyppige: Hoste (> 10%). Følgende bivirkninger er rapportert: Utilpassethet, ødem, overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaksi, angioødem, pruritus, utslett, urticaria og svært sjelden eosinofilt leverinfiltrat), unormale drømmer inkl. mareritt, søvnighet, irrita. sjon, opphisselse inkl. aggressiv oppførsel, rastløshet, søvnløshet, parestesi/hypoestesi, epileptisk anfall, hallusinasjoner, tørr munn, kvalme, oppkast/brekninger, dyspepsi, diare, økt ALAT og ASAT, isolerte tilfeller av koiestatisk hepatitt, artralgi og myalgi inkl. muskelkramper, økt blødningstendens, blåmerker, palpitasjoner. Overdosering/Forgiftning: I studier på pasienter med kronisk astma er det gitt doser opptil 200 mg/dag i 22 uker, og i korttids.studier er det gitt opptil 900 mg/dag i ca. 1 uke, uten at det ble observert klinisk signifikante bivirkninger. Akutt overdosering er rapportert hos barn ved doser på minst 150 mg/dag. Kliniske funn og laboratoriefunn avviker ikke fra det som er sett hos voksne og eldre barn. De vanligste symptomene er tørste, søvnighet, mydriasis, hyperkinesi, mavesmerter. Det er ikke kjent om montelukast er dialyserbar ved peritoneal-eller hemodialyse. Egenskaper: Klassifisering: Selektiv leukotrienreseptorantagonist. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet og selektivitet til cysteinylleukotrienreseptorer (CysLT,) og hemmer derved bronkokonstriksjon og inflammatoriske parametre, samt symptomer forbundet med allergisk rhinitt. Reduserer mucusutskillelse, vaskulær permeabilitet og dannelse av eosinofile celler i blod og luftveier forårsaket av cysteinylleukotriener (LTC,, LTD,, LTE,). Hemmer antigen fremkalt bronkokonstriksjon både i tidlig og sen fase. Gir bedring i morgen FEV" ekspiratorisk toppstrømshastighet (PEFR) om morgenen og reduksjon i total bruk av beta,.agonister. Reduksjon i anstrengelsesutløst bronkokonstriksjon er vist hos voksne og barn. Den bronkodilaterende effekten av beta2-agonister er additiv til effekten av montelukast. Montelukast har tilleggseffekt til inhalasjonssteroider. Terapeutiske plasmakonsentrasjoner av montelukast blokkerer ikke cytokrom P-450 3A4, 2C9, 1 A2, 2A6, 2C1 9 eller 2D6 og derved unngås levertoksisitet. Absorpsjon: Raskt etter peroral administrering. Tabletter: Gjennomsnitt.lig plasmakonsentrasjon, C , oppnås etter 3 timer. Tyggetabletter: C oppnås etter 2 timer. Bronkodilatasjon er sett innen 2 timer etter peroral administrering. Bio\'llgjengelighet: Tablet.ter: 64%. Tyggetabletter: Ca. 73%. Proteinbinding: >99%. Fordeling: Distribusjonsvolum 8-1 1 liter. Minimal distribusjon over blod-hjernebarrieren (dyreforsøk). Minimal konsentrasjon i alle vev 24 timer etter dosering. Halveringstid: 2,7-5,5 timer. Metabolisme: Utstrakt meta. bolisme som involverer cytokrom P-450 3A4, 2A6 og 2C9. Metabolittene bidrar minimalt til den terapeutiske effekten. Utskille/se: Plasmaclearance er gjennomsnittlig 45 ml/minutt. Montelukast og dets metabolitter utskilles nesten fullstendig via gallen. Pakninger og priser: 1O mg: tablett: 28 stk. kr. 398,10 98 stk. kr. 1307,40 5 mg: tyggetablett 28 stk. kr. 398,70 98 stk. kr. 1278,10 4 mg: tyggetabletter: 28 stk. kr 389,70, 98 stk. kr. 1278,10 T: 2h). Refusjon: Behandling med Singulair (montelukast) til barn skal være instituert av spesialist i barne-eller lungesykdom. Ved behandling av astma skal kombinasjonen av inhalasjons.steroider og langtidsvirkende beta-agonister være prøvd med utilstrekkelig effekt eller ikke , akseptable bivirkninger, før monteIukast refunderes. Behandlingseffekten av montelukast skal evalueres innen tre måneder. Sist endret: 01 .01 .2005 1. Bousquet et al. Allergic Rhinitis and lts impact on Asthma. WHO lnitiative. J Allergy Clin lmmunol Suppl 2001;108(5):S147-S334. 2. Philip G et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20(1 O): 1549-1558 sliiau1. R (montelukost, MSD)