Mellom nostalgi og avantgarde

Mellom nostalgi og avantgarde ri Mellom nostalgi og avantgarde I I AV ELI BERG Dette er tittelen på en bok, en viktig bok, en unik bok i ver.den. Undertittelen er «Distriktsmedisin i moderne tid». Boka kom på markedet 4. februar i år. I den forbindelse ar.rangerte Nasjonalt kompetansesenter for distriktsmedisin et seminar i samarbeid med Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø. Forfatterne av boka har adresser som spenner fra Finn- mark i nord til Rogaland i sør. Bidragsyterne utgjør et fler. faglig knippe av personer og har dermed ulike tilnær. minger til stoffet, -fra historie og filosofi, pedagogikk og journalistikk, fotografi og samfunnsmedisin, til fastleger i og utenfor tettbygde strøk. Redaktørene Olaug Lian og Eivind Merok, begge Tromsø, har formidlet en rød tråd gjennom en innledning og en avrunding av verket, en bok i essayistisk stil både gjennom de teoretiske og mer praksis. nære refleksjonene. På bokseminaret i Tromsø benket de seg, alle forfatterne. I tillegg var det deltakere fra flere medisinske interessefelt. Vi registrerte blant andre kolleger fra anestesi og allmenn. medisin, både fra praksis og akademi, i tillegg til personer tilknyttet Institutt for samfunnsmedisin i Tromsø. Engasje. mentet var upåklagelig, og de gode innleggene avfødte både humring og ettertanke. Sosiolog Olaug Lian kunne fortelle at tittelen på boka vok. ste ut av gjennomgangen av bidragene fra de ulike forfat. terne. Janusansiktet på omslaget blir dermed et talende bilde på innholdet, det skuer både bakut og framover. Nos- talgikeren som den sentimentale, idylliserende og romanti.serende av fortiden og med et pessimistisk syn på nåtiden og framtiden, møter i boka avantgardisten, den visjonære og radikale inspiratoren som går foran og baner vei for andre. Historiker Aina Schiøtz karakteriserte seg selv i denne sammenheng som den tilbakeskuende drømmeren. I sitt bi- drag tok hun forsamlingen med seg gjennom det siste seke.lets utvikling for leger med arbeid i primærhelsetjenesten. Det var de beste som ble distriktsleger fram til 1960-tallet, framholdt hun. Det var hovedsakelig der oppgavene lå før sykehusvesenet vokste fram og overtok mange av distrikts.legenes oppgaver -og prestisje. På 1970-tallet kravlet dis.triktslegene av egen fri vilje ned fra pidestallen. Og det skapte forvirring i noen lokalsamfunn. Folks forestillinger om legen hadde vært den autoritære og noe tilbaketrukne -og dermed trygge. Men hva nå når legen «menget» seg med folk flest? Eli Berg f. 1947 Spesi alist i allmennmedisin, dr. med. Førsteamanuensis ved Institutt for samfunns. medisin, Universitetet i Tromsø Så kom 1980-tallet med rask vekst av helsesentre hvor flere profesjoner ville bli hørt. Kommunehelseloven og for.ordninger som følge av denne medførte at de statlige mini.helsedirektoratene rundt om i kommunene ble borte, -en posisjon som distriktslegene hadde hatt i mer enn 100 år. Så den gamle distriktslegen er definitivt død, og det før 1984, hevdet Aina Schiøtz. Olaug Lian ledet forsamlingen videre til dagens samfunn med globalisering som et trekk ved det moderne. Hun stilte spørsmål om det lokale dermed blir uinteressant? Eller er det kanskje nettopp slik fortsatt at stedlig forankring er en kvalitet ved det boka tar opp, nemlig distriktsmedisin? I mindre samfunn møter pasient og lege hverandre i flere sammenhenger enn kun som pasient og lege. Ingen er bare pasient eller bare lege. De har mange roller å forvalte, noe som gjør legerollen annerledes enn i store byer. Kanskje er det slik at legen i mindre lokalsamfunn lettere kan forholde seg til det unike ved hver pasient, lurte hun på. Filosof Åge Wifstad fortsatte med refleksjoner over det mo.derne, det å være på nettet, være mobil, realisere seg selv og sørge for egen karriere: Hva får jeg igjen for å være her? Mot hva som tidligere har vært innstillingen, nemlig: Hva kan jeg gjøre for dette stedet? I dag forventes det at de politiske myn- ligheter lokalt skal legge til rette for legens trivsel. Distrikts. medisin er kanskje i utakt med denne grunnholdningen? Søren Kierkegaards utsagn om at etikeren aldri har gjort nok, -er ikke det mer aktuelt for en lege i et lokalsamfunn? Og skjeler vi til begrepet legekunst, kan det defineres som å gjøre det situasjonen krever. Men hvis du bare vagt aner hva situasjonen er, blir det vanskelig. Kanskje kan dis.triktsmedisinsk tenkning gi muligheter for et utvidet kli.nisk blikk? At legen ikke bare anvender ferdig kunnskap, men går inn i en læringsprosess hvor både rekkevidden av og begrensingene til den kunnskap som anvendes kan gjø.res til gjenstand for faglig refleksjon. UTPOSTEN NR.3 • 2005 MELLOM NOSTALGI OG AVANTGARDE m Kommunelege Eivind Merok tok oss med til erfaringer fra et kystdistrikt, om det kroppslige elementet i møtet med mennesker, kort sagt om menneskets livsverden. Det na.turvitenskapelige renhetsidealet -med kontroll over ver.den i ytterste konsekvens -butter imot menneskets livsver.den. Distriktsmedisin er deltakelse og krever blant annet en hermeneutisk forståelse av møtet med pasient og lokalsam.funn. Kommunelege Eivind Vestbø beskrev sitt møte med all- mennpraksis tidlig på 1970-rnllet. Hans ballast den gangen var en «anemisk, ureflektert kokeboksmedisin, en symp. tomforankret diagnostisk medisin med et biomedisinsk handlingsgrunnlag. Og begge var bastante». I distrikt kjente han seg ikke igjen i det som møtte ham som lege. Men gjennom mer enn 30 år i samme kommune har han akkumulert bety.delig erfaringskunnskap gjennom kanskje så mye som en million kon.sultasjoner og sykebesøk. Og da den teoretiske allmennmedisin etter hvert vokste fram, fikk hans egne imperative erfaringer om-sider en respons. Distriktsmedisinens lokale klinisk-epidemiologiske kunn.skap gjør at det ikke blir symp. tomer alene som bestemmer diagnose og tiltak. Hvem som har symptomet blir bestem. mende for hva han drøfter som muligheter med pasi. Distrikts entene. Denne klinisk epi. ltledisin demiologiske tankegangen I llloderne tid som tilhører den klassisk europeiske er allmennmedisinens l:k!)!§koi,.,:..J.'•-·. MR, hadde han erfart. Distriktsmedisin utgjør altså et korrektiv til den spesialiserte sykehusmedisinen. Fylkeslege Øystein Straume, tidligere mangeårig distrikts.og kommunelege i en kystkommune i nord, skrev et stort bidrag til boka, -altfor stort, fikk han høre fra sin tidligere turnuslege Eivind Merok i redaksjonen. Men han hadde gått svanger så lenge, så demningen brast da han nå fikk muligheten til å komme mellom to permer. Kanskje han skulle lage en hel bok selv? Akklamasjon fra salen støttet ham i dette. Det var ikke så lett å skrive fra hverdagen i kystsamfunnet. Det ble for personlig, privat og nært. Og dessuten hadde han en taushetsplikt å forvalte i forhold til tidligere pasien.ter. Men så ringte han til «Arnt», en pasient som gjerne kunne omtales. Mannen hadde erfart større problemer i li.vet enn som så. «Og jeg husker hvor godt det var å være pa.sient hos ham -nei, lege -for ham og hans familie. Det som skapte meg som distriktslege var like mye pasientene som akademiet.» Men Øystein Straume er bekymret for om vi forfører de unge legene inn i en forestilling om yrket som ikke lenger gjelder -og nevner forholdene i enkelte kommuner hvor det kanskje har vært 40 vikarer i løpet av siste året. Men om han kunne få distriktsmedisinere som kunne bli værende ... Allmennpraktiker Torgeir Gilje Lid beskrev seg selv som skap-distriktsmedisiner. Selv hadde han erfaringer som lege både fra et lokalsamfunn og en praksis i en større by. Og forskjellene var iøyenfallende for ham. Det tar tid å bygge opp et pasi.ent-legeforhold i en større by hvor pasient og lege kun er pasient og lege for hver.andre. Hans bidrag i boka er en om.tale av en fotodokumentar fra allmennpraksis. Fotografiet kan tematisere noe som alle vet noe om, men som det ikke er så vanlig å fokusere på, framholdt han. Og fotografen er Rune Eraker. Han karakteriserte seg selv som en dokumentartradisjonen. I mange år har han arbeidet med foto i den tredje verden. Det har vært mye syk. dom, mye lidelse, på sett og vis den store distriktsmedisinen i Afrika. Der kunne han slå seg ned og oppfordre folk til å leve sine liv uten åbry seg om hans tilstedeværelse. Det ga ham muligheter til bilder alt fra fødsler og sykdom til krigens og sultens følger. Det er annerledes å komme til i en norsk virkelighet. Og ytterligere vanskelig forestilte han seg at det ville være å få tre inn i det mest lukkede av alle lukkede rom, nemlig møtet mellom pasient og lege. Et rom belagt med taushets. plikt. For i motsetning til tausheten skal fotografiet løfte fram og vise hva som skjer, men uten å si konkret hva som skjer. UTPOSTEN NR.3 • 2005 MELLOM NOSTALGI OG AVANTGARDE m Han fikk tilgang. Og han fulgte fire kommuneleger over noe tid. En av dem presenteres i boka. Det var lett å følge denne legen fordi han hadde et så avslappet forhold til ka.meraet selv. Utfordringen for fotografen var å få fram at.mosfæren mellom lege, pasient og pårørende og samtidig bevare en viss anonymitet når det trengtes. For noen vil jo kjenne dem igjen. I boka har han et kapittel sammen med journalist Hilde Sandvik. På seminaret framfører hun et nytt essay, et kon.sentrat fra boka, ispedd noen egne erfaringer. Det er le.vende fortellinger, vi ser for oss personene hun beskriver, blir med henne inn i situasjonene. Her presenteres vi for et innenfra-perspektiv formidlet fra en observatør, en tilsyne.latende selvmotsigelse, essayistens kunstneriske uttrykk. Hun fikk stor respekt for legen hun fulgte. «Det er en type som forstår». Han bruker hele seg for å komme pasienten i møte. Men hvorfor formidlet ikke legen sin fulle forståelse av pasientens situasjon da hun kom der med sine uutholde.lige smerter i hele kroppen? lurte hun på. Han hadde svart at det gikk ut over hans mandat å antyde at pasienten hadde valgt feil i livet, at hun ikke fikk utfolde seg i forhold til ev. ner og anlegg. -Men må det være slik? Kommunelege John Nessa beveget seg i mer teoretiske fun- deringer etter denne jordnære og vare framstillingen fra journalisten. Han hevdet at distriktsmedisin er merkevare. Et nytt begrep om gamle fenomener er kanskje nødvendig i et moderne samfunn. Men distriktsmedisin gir ikke bare mening ved at det dreier seg om en praksis langt fra sykehus. Kanskje distriktsmed. isin er en motvekt til de store, teknologiske, sentraliserte institusjonene. Kanskje er distriktsmedisin å tenke på som den delen av medisinen som beskriver lege-pasient-forhol.det som en dialog over tid.Distriktsmedisinen som foredlet merkevare av allmennmedisin, et fag som kanskje har det best når det får fred for de store institusjonene. Der kan fa.get utvikles. Men også distriktene får i dag føling med det refleksive risi.kosamfunnet (I). Ikke bare er det slik at distriktets leger er utstyrt med 15 telefoner og antenner og diverse vesker når de skal ha legevakt, men det er også noe med hva pasienter bruker legevakt til. Eller legen til. Folk er gjort oppmerk.somme på risiko og har tatt ansvar for å begrense denne. Og noen ganger kan det bli nesten komisk når man ser alt utstyret i pasientens hjem. Kanskje er det forestillingen om å eliminere døden som realitet vi da møter? Allmennpraktiker Anette Fosse var også tilhenger av dis.triktsmedisin, både som begrep og som symbol. I dagens samfunn er det tendenser i retning av å styre fra toppen uten å ta hensyn til kunnskap fra bunnen. Hvordan bruke nett.opp denne siste for å organisere helsevesenet bedre? Fastlegeordningen, organiseringen av sykehusene og prin.sippene om markedsstyring skaper utfordringer. Underveis må vi ikke glemme at kanskje så mye som 95 prosent av helseplager løses av folk selv eller i det nære, da forstått som fastlegen og leger i lokalsykehuset. Og begge steder må man tenke samfunnsmedisinsk, nettopp fordi man er en så inte.grert del av et lokalsamfunn. Hun var spent på hvilke briller planleggerne ville velge å ha på seg underveis i prosessen med etablering av de såkalte distriktsmedisinske sentra. Ville det bli en ren sykehustenk. ning med fragmentert medisin i en form for poliklinikk. virksomhet? Men muligheter for samhandling med dis- triktsmedisinske briller er også en mulighet, mente Annette Fosse,-som avsluttet rekken av innledere, -som alle hadde fått tildelt 8,5 minutter hver til sine bidrag. Boka «Mellom nostalgi og avantgarde.Distriktsmedisin i mo- derne tid» har jeg ikke beskrevet. Det overlater jeg til neste skribent. Men jeg vil gjerne anbefale den som obligatorisk les.ning for enhver medisinerstudent og til utfordring og glede for planleggere av og utøvere i helsetjenesten som helhet. Gratulerer! Referanse I. Swensen E. (red.) Diagnose: Risiko. Oslo: Universitets.forlaget 2000 Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com sutnng reflek sioITT frernfol'i UTPOSTEN NR.3 • 2005