Sykemelding av gravide – vanskelige grenseoppganger

Sykemelding av gravide – vanskelige grenseoppganger m Sykemelding av gravide -vanskelige grenseoppganger AV JANNIKE REYMERT Å skrive ut sykemeldinger krever ofte at vi forholder oss til vanskelige (umulige?) avveiinger. Pasientenes forventinger og krav overvelder oss, av og til provoserer de oss ganske kraftig. Trygdereglene føles som en tvangstrøye som over.hodet ikke passer når vi må finne smidige løsninger. Våre egne mer eller mindre moralske oppfatninger av hva som er riktig er ofte så diffuse og ubehagelige å sette ord på at vi vel ofte fristes til å skrive noe som er en «halvveisløsning» i den forstand at alle involverte parter «får litt av det de forventer hver». Vi har laget fem kasuistikker og bedt om en kommentar på dem fra Atle Klovning, allmennlege i Bergen (mer om ham annetsteds i dette nummer) og Per Fløystad, arbeidsmedisi.ner fra 1994 og rådgivende lege i trygdeetaten i Oppland fra 1991, med nåværende arbeidssted Gjøvik. Styremedlem i Norsk Trygdemedisinsk Forening (NtmF) siden 1998. Kasuistikkene har vært drøftet med to av hans kolleger i styret i NtmF. KASUISTIKK 1 29 år gammel førstegangsgravid kvinne i uke 33. Hun bor i en større by der det er sykehus med fødeavdeling. Ukepend. ler til et lite sted 12 mil og en ferje. strekning unna hjemstedet. Her bor hun på en trang hybel, mannen bor i heimbyen. Svang. erskapet er ukomplisert. Hun ber nå om sykemelding fordi hun ikke lenger orker å pendle og være alene på hybelen om kveldene. Hun sier dessuten at hun er redd for at fødselen skal starte når hun er så langt fra sykehuset. Selv om det bor andre kvinner på dette lille stedet som har like lang reiseavstand til sykehuset føler hun seg utrygg på å være der på slutten av svangerskapet. ATLE KLOVNING: Det er fire uker til svangerskapspermisjonen, og svanger.skapet har forløpt normalt hittil. Her ville jeg forsøkt åtrygge henne på at det er andre gravide på det lille stedet som har gått ifødsel, og det har gått helt fint. Det er ikke lenge igjen nå til permisjonen, og idialog med den gravide vil jeg prøve åtrygge henne på situasjonen, eventuelt isamarbeid med jordmor. Alternativt kunne hun velge åta ut svangerskapspenger tidligere -jeg synes alltid det er vanskelig, men nødvendig ådiskutere hvorvidt den gra vi.des plager er mer enn såkalt «normale svangerskapspla.ger» og om hun har rett på sykmelding, spesielt siden det ikke er sykdom som er hovedproblemet her. Sykmelding? Nei. PER FLØYSTAD: Siden vilkåret for sykmelding pga. graviditet er «kompli.kasjoner som går utover de normale symptomer/plager iet svangerskap» kan hun ikke sykmeldes pga. en ukom.plisert graviditet. Hun er frisk ellers. Situasjonen kan ikke løses med sykmelding. Hun har alternativt anledning til å starte fødselspengeperioden allerede nå (fra 12 uker før termin). Kan mannen pendle andre veien med flek.sible arbeidstidsordninger de 4ukene det dreier seg om? Det fremgår ikke noe om bedriftens eller arbeidets art. Det er derfor i rettelegging kommentaren tatt som utgangspunkt at til. iforhold til stressmomentet-ukependlingen -ikke er mulig (d.e hovedkontor/avdeling ihjembyenmed omplasseringsmulighet, hjemmekontor eller lik.nende). Ukependlingen er vel neppe heller en arbeids.miljøfaktor -som kunne omfattes av svangerskapspenger. KASUISTIKK 2 32 år gammel kvinne, gravid i uke 27, ukomplisert svang. erskap. To barn på to og fire som ofte er syke, mannen er oljearbeider og er tre uker borte, to uker heime. Hun har i tillegg syke foreldre som krever mye oppmerksomhet. Hun arbeider som barnehageassistent. Hun har ingen objektive plager men ber om sykemelding fordi hun er sliten av sin totalsituasjon. SYKEMELDING AV GRAVIeDE ATLE KLOVNING: Her vil jeg vurdere hennes totalsituasjon og ihvilken grad belastningen er så stor at hun ikke er arbeidsfør. Mange småbarnsforeldre har en tøff totalsituasjon, hun har an.svar for foreldrene som er syke og sliter selv trolig med søvnvansker og slitenhet. Sykmelding kan derfor være den eneste måten åhente seg inn på. Jeg ville iså fall drøf.tet med henne at sykmeldingen er ment som et «kortva.rig» tiltak, og be henne komme idialog med arbeidsgiver iforhold til tilrettelegging av arbeidet. Jeg mener at vi som leger bør være mer aktive iprosessene overfor arbeidsgi.vers tilrettelegging. Sykmelding? Vurdere korte sykmeldinger underveis 1svangerskapet, vektlegge arbeidsgivers tilrettelegging. PER FLØYSTAD: Hun har ikke svangerskapsplager som gir grunnlag for syk.melding. Hvis barna er syke, kan hun være hjemme med omsorgspenger. Hvis en skulle tenke avlastning ved sykmel.ding på grunn av belastning ved mannens fravær eller de syke foreldrene -blir det Z-diagnoser iICPC som avvises itrygden. Noen leger vil definere «slitenhet pga. totalsitua.sjon» inn under annet kapittel iICPC, og trygdekontorene vil oftest ikke avvise sykmelding pga. disselegen da bruker sin «klokskap og beste skjønne-da man antar at »(som det står irundskrivene). Alternativet kan være avlastning av total.situasjonen ved uttak av fødselspenger fra uke 28, eventuelt gradert (trygdekontoret kan informere). Gravid lærer i30. svangerskapsuke. Hun har siste året slitt med en arbeidskonflikt der hun føler at rektor motarbeider henne og nå har konflikten tilspisset seg slik at du gir henne to ukers sykemelding. Etter de to ukene er hun ikke lenger fortvi.let og frembyr god psykisk styrke. Hun er nå fast bestemt på åikke gå tilbake til arbeidsplassen i dette svangerskapet og sier hun regner med åbli overflyttet til annen skole ikommunen etter fullført svangerskapspermisjon. Hun ber derfor om sykemelding for resten av dette svanger.skapet. ATLE KLOVNING: \% Her vil jeg tydeliggjøre overfor trygdekontoret %A..at det foreligger en arbeidskonflikt dersom jeg ' skulle sykmeldt, og at det er behov for et snarlig basismøte for åavklare hva arbeidsgiver kan gjøreiforhold til tilrettelegging for denne gra. vide kvinnen. Jeg ville brukt tid på åstøtte henne idialogenmed arbeidsgiveren, og iførste omgang ikke sykmeldt. Sykmelding? Nei, men i melding blir eneste utvei alle fall sørge for basismøte om syk.idenne konsultasjonen. UTPOSTEN NR.3 • 2005 m PER FLØYSTAD: Vilkåret for sykmelding er «arbeidsuførhet på grunn av klar sykdom» Hun synes ikke klart syk eller arbeidsufør nå. Det er mye uavklart her som kun kan avklares på ar.beidsplassen. Dette korn antakelig fram ved første konsul.tasjon. Både arbeidstaker og arbeidsgiver må etter nye sykrneldingsregler inn i slik dialog. Skoler er ofte IA.bedrifter. IA-rådgiver kan evt. bistå på arbeidsplassen. Kan hun vikariere på en annen skole i kommunen?Hun kan alternativt starte uttak av fødselspenger. KASUISTIKK 4 Gravid sykepleier som jobber på en ortopedisk avdeling som nattevakt. Hun er nå isvangerskapsuke 24. Hun må ta mange tunge tak om natta og har fått ryggsmerter som forverres etter en nattevakt, bedres når hun har fri noen dager. Hun har snakket med avdelingssyke. pleier om dette og denne har til.budt dagvakter med mindre tunge løft. Dette kan hun imid.lertid ikke ta imot da hun har et barn på tre som mangler tilsyn mens hun eventuelt skulle vært på dagarbeid. Hun ber derfor om sykemelding. ATLE KLOVNING: Her har arbeidsgiver presumptivt gjort sitt iforhold til tilrettelegging i forhold til skiftarbeid. Finnes det en sykehusbarnehage som kan bistå, eller kan hun eventuelt ordne barnepass på annet vis, så vil det være en løsning for dagtidsjobbingen. Alternativt vil hun måtte fortsette med nattevakter og for.pliktet arbeidsgiver til åtilrettelegge, alternativt vurdert aktiv sykmelding. Dersom arbeidsgiver ikke kan tilrette.legge, ville jeg istedet brukt Arbeidstilsynets sk jerna for tilrettelegging for gravide, hvor arbeidsgiver må erklære om de kan tilrettelegge eller ei. Dette fører da til at hun får svangerskapspenger. Beste løsning ville vært at hun be.holdt turnusen, og at arbeidsgiver måtte tilrettelegge ihold til denne, for eksempel med ekstra bemanning. for. Sykmelding? Nei, men støtte kvinnen i å forpliktearbeidsgiver. PER FLØYSTAD: Arbeidsgiver har tilrettelagt adekvat, og hun er utfra helsemessige betraktninger arbeidsfør i forhold til den nye stillingen. Hennes bidrag itilretteleggingen må bli å prøve åløse det sosiale problemet knyttet til omsorg for treåringen. Hun har den samme utfordring som alle fami.lier med barn -behov for dagmamma eller barnehage. m 19 år gammel kvinne, 22 uker gra.vid. Jobber som renholder i et vika.riat hun har i fire måneder frem.over. Bor på et lite sted med få andre muligheter til å få jobb. Hun klager over ryggsmer.ter og ber om sykemel.ding, etter to uker er si.tuasjonen uforandret og hun legger ikke skjul på at hun reg. ner med full syke- melding videre da en venninnen har overtatt vikariatet som renholdsvikar. ATLE KLOVNING: Dette er en vanskelig situasjon for mange av oss. Jeg føler her et sterkt ubehag ved at den gravide «avtaler» med venninne, og arbeidsgiver «slipper» her åtilrettelegge og får til og med servert en vikar. Alle tre parter er fornøyde, under forutsetning av at jeg sykmelder den gravide. Jeg kommer iet dilemma, og vil føle meg presset til åmelde, og må ta ubehaget med åta dette opp med den gra.syk.vide. Skal jeg sykmelde for åunngå ubehaget, eller skal jeg forklare at jeg ikke kan det? Jeg ville valgt det siste, men det krever tid åskape en empatisk og pasientsentrert ramme rundt diskusjonen. På den andre siden vil graden av arbeidsuførhet på grunn av ryggsmerter være avgjø.rende for retten til sykmelding. NSAIDs er kontraindi.serte isvangerskapet, paracetamol kan trygt brukes. Sykmelding? Nei, men vurdere iforhold til ryggsmer.tene. PER FLØYSTAD: De subjektive klagene må suppleres av leges kliniske vur.deringer foråvurdere løpende om pasienten er arbeidsu.før på grunn av sykdom. Sykmelding kan skrives ut for 14 dager av gangen. Hun er vel ibehandling, og kan bli bra. Hvis ikke, og det er klart relatert til tunge belastninger ijobb, blir det spørsmål om tilrettelegging. Jobbtype og graviditet gjør vel at det er lite tilretteleggingsmulighet. Svangerskapspenger kan være aktuelt. Avsluttende kommentarer: ATLE KLOVNING: Rent generelt vil jeg si at om jeg skulle besvart disse kasuistikkene basert på teksten alene, ville svaret mitt blitt som det ovenstående. Men om du ser hva jeg i virkeligheten gjør i min praksis, ville jeg nok ha hatt vansker med å ikke sykmelde flere av dem. Dessuten fremkommer det i konsultasjonen mye mer informasjon enn kasuistikkene gir, som for eksempel kroppspråk, taus kunnskap og lignende som er med på å styre utfallet av konsultasjonen. SYKEMELDING AV GRAVIDE PER FLØYSTAD: Vi diskuterer her medisinsk praksis rundt sykmelding av gravide -men dette handler også om forvaltningspraksis. Hvilke sykmeldinger godtar trygdeforvaltningen? Det vil påvirke legers praksis -som ikke utvikles i et vakuum. Når det gjelder grensedragning mellom normale svanger.skapsplager og komplikasjoner «utover det normale» i et svangerskap er trygdens retningslinjer slik at dette over.lates fullt ut til sykmeldende leges skjønn. Oppfølging av sykmeldte gravide har av denne og andre grunner ikke fått samme prioritet som oppfølging av sykmeldte generelt i trygden. Det betydelige innslaget av sosiale og ikke.medisinske forhold i kasuistikkene kan tilsi at oppfølging i trygden, tilbakemelding og gjensidig praksisutvikling mellom trygd og leger likevel bør finne sted på dette områ.det. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv1 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no UTPOSTEN NR.3 • 2005