Lærerike kasuistikker: Kvinne med brystsmerter - en diagnostisk nøtt

': I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærer.ike. For har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ivar Skeie (red.) ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens! Nils Rune Nilsen, 51 år, født og oppvokset Kvinne med i Bergen, cand.med. Dublin 1979, 1 år indre.medisin ved Ringerike sykehus, spesialist all.mennmedisin fra 1994, allmennlege/kommu.nelege i Gol fra 1981 sammen med 3 andre leger, har stor glede av å bruke ultralyd i all.mennpraksis, har student i praksis 2 ganger brystsmerter -en diagnostisk nøtt per år som jeg mener er en plikt vi bør gjøre. 59 år gammel overvektig kvinne. Hypertensjonsbehandlet flere år med Blocadren og Cozaar. 1998 liten cerebral trom.Diagnosen er lungeemboli ved første innleggelse, sympto.bose i form av talevansker og lett nedsatt kraft i ve. arm. matisk trombose i vena subclavia ved andre innleggelse og Fullt restituert. Etter det brukt Albyl E, Persantin, Bloca.klinisk trombose i venen i overekstremiteten ved tredje dren, Pravachol, Cozaar. gangs innleggelse. Hun konsulterte legevakten for kraftige bevegelsesavhengige Her må man legge vekt på en nøyaktig anamnese. Pasienten brystsmerter natt og dag siste 3-4 dager samt noe halssmer.hadde bevegelsesavhengige og resp.avhengige brystsmerter, ter, temp. 38 grader. Når hun lå stille hadde hun nesten ikke men på sykehuset var man mest opptatt av å utelukke coronar vondt. EKG var normalt. Hun ble innlagt sykehus med sykdom. Det er mange årsaker til brystsmerter. Ved bevegel.diagnosen brystsmerter. sesavhengige og resp. avhengige brystsmerter er hjertesykdom lite sannsynlig bortsett fra ved pericarditt. Lungeemboli (LE), Epikrise fra sykehuset beskriver brystsmerter av noe stik.pneumothorax, myalgier og pneumoni er da mest sannsynlig. kende karakter på ve. side, to sett med hjerteenzymer var Lungeemboli bør være høyt på listen over differensialdiagnoser neg., EKG normalt, lett forøket CRP på 42. Lett øket D.da denne diagnosen ofte blir oversett. Det er viktig åta en nøy.dimer, regnet som uspesifikt, blodgasser normale. Funnet aktig anamnese og tro på det pasienten forteller. Likeledes er trykkømhet i brystveggen, oppfattet som myalgi. Hun ble det viktig å få frem risikofaktorer for DVT for å sannsynlig.utskrevet med diagnosen brystveggsmyalgi. gjøre eller avkrefte mulig DVT/LE: familiehistorie på DVT (trombofili), tidligere DVT, P-pille-eller hormonbruk, immo.Dagen etter utskrivelsen kontaktet hun fastlegen pga.svelg.bilisering, nylig gjennomgåtte operasjoner, cancersykdom, in.smerter bak brystbeinet og tilkommethevelse på ve. side av hal.feksjoner, overvekt, røyking. (Se også Tidsskrift for den norske sen. Ved u.s. da tydelig hevelse i ve. fossa supraclavicularis, lægeforening nr. 3 ,2005). Pasienten hadde bare en risikofaktor palp. øm i dette området. Feber 38,1, CRP 107. Ikke noe å se med sin overvekt. D-dimer ved første gangs innleggelse ble tatt i halsen, epiglottis blek, strep A-test neg. Fortsatt vondt i og var lett forhøyet. Man har da tenkt muligheten av DVT/LE, thorax på ve. side. Oppfattet som infeksiøs prosess i halsom.men ikke fullført resonnementet. En negativ D-dimer kan rådet muligens en abscess, innlagt sykehus igjen. På syke.med stor sannsynlighet utelukke DVT og lungeemboli. huset tilsett av ØNH-lege uten at det medførte noen kon.klusjon, CT thorax viste litt pleuravæske ve. side og en I en studie sitert i Lancet i 2004 var sensitiviteten for D-di.rundfortetning hø. lunge av uklar natur. Man gav henne mer på DVT/LE 96,4 prosent og negativ prediktiv verdi var Dalacin pga. halssmertene og hevelsen uten bedring. 99,6 prosent. Av I rn6 undersøkte pasienter med klinisk Det hele gav seg spontant uten noe mer behandling. Opp.mistanke om DVT/LE hadde 559 forhøyet D-dimer, 547 fattet som mulig viral infeksjon. Utskrevet med diagnosen var normale. Av de 547 med normale D-dimerverdier var annen brystsmerte. det bare to pasienter som senere viste seg å ha DVT/LE. D-dimer er også forhøyet ved infeksjon, cancer, traume Pasienten kontaktet igjen lege en måned senere pga. til.og operasjon. Med denne sykehistorien med respirasjons.kommet hoven ve. arm. Ved undersøkelsen da tydelig ho.avhengige smerter og forhøyet D-dimer burde ytterligere ven ve. overekstremitet. Innlagt sykehuset igjen med mis.utredning for LE vært gjort ved første gangs innleggelse. tanke om subclavia/axillær venetrombose. Det ble bekreftet ved venografi og hun fikk Fragmin og Marevan. Ingen ma.Ved annen gangs innleggelse (dagen etter utskrivelsen) ble lign prosess ble funnet i halsområdet. det funnet litt pleuravæske på ve. side og en fortetning i UTPOSTEN NR.4 • 2005 høyre lunge. Pleuravæske kan dannes av så mangt: Lungeemboli, pleuranær pneumoni, virusinfeksjoner( «pleuritt»), maligne pro.sesser, kollagenoser, hjertesvikt etc. Man burde ved 2. gangs innleggelse tatt konse.kvensene av CT funnet og lest epikrisen fra innleggelsen første gang med forhøyet D-di.mer og resp. avhengige brystsmerter. Spiral CT eller lungescintigrafi burde vært utført. Ved tredje gangs innleggelse leste primær.legen epikrisene og med det kliniske bildet var det ikke vanskelig å mistenke trombose i overekstremiteten. Hennes brystsmerter som var respirasjons.og bevegelsesavhengige har sannsynligvis vært lungeemboli (pleuravæske samt fortet.ning på CT, forhøyet D-dimer), halssmer.tene (retrosternalt ved svelging og supra.claviculært samt hevelse i fossa supra.clavicularis) har hele tiden vært en trombo.tisk prosess i vena subclavia og høyt i vena axillaris som ikke ble erkjent. Man kan få lungeemboli fra overekstremitene og! Årsaken til trombose og lungeemboli i hals.området kan være at vena subclavia blir ut.satt for trykk mot I. ribbe eller halsribbe og clavicula med intimaskade og trombose som resultat. Uvant fysisk aktivitet som kompri.merer venen her kan være årsaken. Det er beskrevet hos malere, golfspillere, vektløf.tere og tennis spillere. I en kasuistikk i Lan.cet i 2004 ble det beskrevet en Kendo-utøver på 15 år med gjentatte hemoptyser. I Kendo svinger man et bambussverd over hodet. Hos 15 åringen fant man multiple lungeem.bolier og subclavia trombose. 1. ribbe ble se.nere t1ernet og pasienten forble uten symp.tomer. En annen viktig gruppe som kan få trombose i overekstremitetene og risiko for lungeemboli herfra er pasientene med inn.lagt sentralt venekateter. Litteratur: Tidsskriftet nr. 3 2005, Rett og urett. Lancet April I 7-April 24. 2004, Gold ha ber, seminar: pulmonary embolism. Lancet August 28-September 3 2004, Case report: A Kendo player with haemoptysis. Lancet March 26-April I 2005, Eichinger, seminar: Deep vein thrombosis. Nils Rune Nilsen UTPOSTEN NR.4 • 2005 klikk ... klikk ... klikk ... - det var det! Er det mulig? Ja, det er det! Det oppleves godt å kunne gjøre be.stillingen unna på sekunder og være ferdig med det. De mange, mange telefonene som du ikke får svar på og som du må huske åta, sliter. I dag er mobiltelefonen det apparatet som vi bruker absolutt mest. Å bestille time, resept eller attest med en enkel tekstmelding burde vært alle forunt. Flere og flere legekontorer har i dag tatt i bruk Helse.respons og deres pasienter bestiller nå tjenester via SMS. For kr. 1190,-pr år kan hele legekontoret være i gang. I tillegg leveres det med en informasjonspakke til kr. 1590,-. Priser eks mva. Se også www.helserespons.no Helse l!.J)fJlJlS WapTheWeb AS Sverdrupsv 18, 7020 Trondheim adm@waptheweb no tel: 93008369 fax: 72563466