Lyme Borealis – problematisk imitator

Lyme Borealis – problematisk imitator m Hvor møter vi de største problemene i diagnostikk og behandling? AVPERBJARK l.t De siste cirka 20 år har bragt mye ny kunnskap om Lyme I borreliose, sammen med forbedret laboratoriediagnostikk. Borrelia burgdorferi er en spirochete som omfatter flere genospecies, viktigst er følgende tre: • Borrelia afzelii, «skandinavisk type», markert hudtro.pisme. • Borrelia garinii, utbredt i hele Europa, spesielt assosiert med nevrologisk sykdom. • Borrelia burgdorferi sensu stricto, Nord-Amerika, noe utbredelse også i Europa, gir hyppig leddsykdom, samt noe mere allmennsymptomer enn de andre genospecies. Vektor hos oss er Ixodes ricinus, skogflått, denne finnes spe.sielt i kystnære områder fra svenskegrensen til sørlige del av Nordland fylke. Borreliareservoar i naturen er først og fremst smågnagere. Det er vanlig å dele inn Lyme borre.Fullsugd voksen hunnfiått. liose i tre hovedtyper sykdom: FOTO: R. MEHL 1. Tidlig lokalisert syk- PerBjark Seksjonsoverlege Klinikk Medisin, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg. 3. Sen disseminert sykdom, vanligvis etter mer enn 12 må.neder. Typisk hudmanifestasjon er acrodermatitis chro.nica atrophicans. Ellers: Mere kroniske ledd-og mus.kelplager, varierende nevrologiske sykdomsbilder (ofte med fremtredende kognitiv svikt), sjelden kronisk hjer.tesykdom (AV-blokk og kardiomyopatier). Okulær bor.reliose med uveitt, retinitt, og annet forekommer både ved tidlig og sen disseminert sykdom, men må regnes som sjelden. Ved disseminert sykdom ser man ikke sjelden forskjellige, sammensatte sykdomsbilder. Noen ganger skyldes det at pasienten er infisert med mer enn en genotype, andre ganger at pasien.dom; erythema mi.ten har en enkelt genotype som angriper grans, oppstår fra få dager til at.flere typer vev. Vår rutinediagnostikk inkluderer ikke en slik kartlegging. skillige uker fra flåttbitt/smitte. Hvordan diagnostiserer nert sykdom, van-vi erythema migrans? 2. Tidlig dissemi. Dette er en klinisk diagnose. ligvis regnet fra Anamnese! Eksposisjon for cirka 4 uker til cirka flått? Hvor har du vært? Bare 12 måneder fra smitte. cirka halvparten av pasientene Viktigst er den tidlige nevro. borreliose med facialisparse eller meninga-radikulonevritt (Bannwarth. syndrom), artritt (ett eller noen få store ledd, spesielt kne), multiple erythema migrans (relativt sjel.den), hjerteaffeksjon (AV-blokk, perikarditt, dog nokså sjelden), noen ganger bare diffuse artralgier og myalgier, milde allmennsymptomer. En knutet erythematøs lesjon på et øre eller areala mammae forekommer også i denne fase ( «benignt lymfocytom» ). kan fortelle om flåttbitt. Nymfefor. men forlater ofte bittstedet ubemerket. Exanthemet er ofte meget karakteristisk med sin ekspanderende randsone og avblekning sentralt. Spesielt nedenfor knærne kan erythema migrans (EM) være mere sammenhengende erythematøst, men eleveres benet, kom.mer ringform med friskere erythematøs randsone tydeli.gere frem. Som regel må erythemet ha en diameter på ca fem cm eller mer før man er rimelig sikker på diagnosen. UTPOSTEN NR .4 • 2005 LYME BOREALIS m Larve, nymfe og voksen hunn av skogfidtt tegnet inne i omrisset av en fullsugd hunnfidtt. TEGNING: R. MEHL Har utslettet vart i ukevis kan diameteren komme opp i 30-40 cm, randsonen være litt polycyklisk og feiltolkes som soppaffeksjon. Europeisk erythema mi grans gir lite eller ingen allmenn. syrnptomer. Laboratorieprøver vil i mer enn 50 prosent av tilfellene være negative eller ikke konklusive, men jo lenger EM har vært tilstede, desto større er muligheten for positivt antistof.funn. Siden det ofte bare vil være IgM man påviser i denne fase, tar laboratoriet forbehold om uspesifikk reaksjon. Altfor ofte fører legens usikkerhet da til forsinket behandling. Man bør kunne behandle EM uavhengig av laboratorieprøver! Forøv.rig er levkocytter, CRP og SR nesten alltid normale. Vi sier at Lyme borreliose er lite systemisk reaktiv. Det gjelder alle faser. Hvordan diagnostisere Bannwarthsyndromet? Noen ganger er det et EM i anamnesen, eventuelt et sent be.handlet sådant. Meget ofte er anamnesen «blank» før pasien.ten, som typisk er en yngre eller middelaldrende person, får eiendommelige, sterke og migrerende smerteilinger. Senso.riske kutane fornemmelser er vanlig. Diagnoser som urolit.hiasis, pericarditt, pleurodyni og nucleusprolaps etc er meget vanlige i første omgang. Om det tilkommer facialisparese (som ikke er noen nødvendig del av Bannwarthsyndromet) løsner det som oftest diagnostisk i de endemiske områder. Spinalpunksjon hører med i utredningen. Det kan være cel. letall på flere hundre i spinalvæsken uten den ringeste nak. kestivhet klinisk. Antistoffunnene kan variere mye, fra helt negativt funn i tidlig fase til solide intrathekale antistoffni.våer både for IgM og IgG. Det er viktig å huske at et Bann.warthsyndrom ikke behøver å vise signifikante antistoffer før 1-2 måneder etter debut av de nevrologiske symptomer. Hva med nevroborreliose hos barn? Denne diagnosen stilles ofte relativt sent. Nakkestivhet er ikke tilstede selv ved betydelig meningeal affeksjon. All.mennsymptomer med nedsatt «ork», dårlig matlyst, økt søvnbehov, redusert aktivitet, vanskeligheter på skolen, og lignende er ganske vanlig. Erythema migrans kan eventuelt fortsatt være synlig og hjelpe diagnostisk. Serologien gir vari.erende funn, avhengig av varighet og individuelle faktorer. Bannwarthsyndromets smerte. er ikke fremtredende hos barn, facialisparese er derimot et klinisk viktig holdepunkt. Vanlige blodprøver gir lite. I endemiske områder mistenkes diagnosen noen ganger først av erfarne bestemødre... UTPOSTEN NR.4 • 2005 Hovent kne! Kneleddsartritt er den vanligste ledddmanifestasjon. Ofte er bare ett ledd affisert. Væskemengden er noen ganger betydelig, men de lokale betennelsessymptomer er ellers avdempet i for.hold til bakterielle artritter forøvig. Affeksjon av ett eller noen få store ledd er det vanlige. Små finger-og tål edd er ikke så ofte berørt ved Lyme borreliose. Diagnostikken kan omfatte en punksjon for celletelling og bakteriologisk undersøkelse. Om leddsymptomer opptrer sammen med andre typiske borrelia-fenomener, unnlater man ikke sjelden leddvæske.undersøkelse. Borreliapåvisning i leddvæske er vanligvis mis.lykket og ressurser prioriteres ikke for dette i vårt land. Ung person med AV-blokk? I endemiske områder skal man tenke tanken kardial borre.liose. En antibiotikakur reverserer som regel tilstanden og kan spare pasienten for pacemaker. Behandling av disse pa.sientene er sykehusmedisin. I innledende behandlingfase kan blokktendens øke. Man må ha beredskap klar for å takle den situasjonen. «Gammelmannsben» eller acrodermatitis? Den dyprøde og etterhvert klart atrofiske hud på føtter er typisk og lett å diagnostisere for den som har sett det og kjenner tilstanden. Pulsasjoner er gode og karundersøkelse forøvrig unødvendig. Om forandringene er fremtredende på håndrygger, kan det være meget kosmetisk skjemmende i tillegg til det funksjonelle. Det hele utvikler seg vanligvis over atskillige år. Et enkelt spørsmål om varighet utelukker de fleste differensialdiagnoser. Pasientene har nesten alle skyhøye borrelia IgG-titere. «Kronisk borreliose» med muskuloskeletale smerteplager Slike sykdomsbilder finnes. Som regel har ikke pasienten fibromyalgiens triggerpunkter. Det er også mange menn i denne gruppen. Sykehistorien går regeln:iessig over adskil.lige år. Det er få objektive funn. Senkning og andre vanlige prøver gir lite. Derimot er borreliaserologien vanligvis solid positiv hos disse pasientene. Ikke sjelden inngår sympto.mene i et sammensatt bilde hvor også nevrologiske sympto.mer er tilstede. Det kliniske mangfold er betydelig. Skal man alltid behandle borreliose? De fleste europeiske eksperter behandler ikke på serologisk funn uten symptomer. En «borreliosis latens» foreligger trolig hos noen pasienter, men man har stort sett ikke tatt behandlingskonsekvens som ved lues latens. Synet på be.handling av seropositive uten klare symptomer er annerle.des blant en del aktive borrelialeger i USA. Det er rimelig å gi pasientene god informasjon om denne vurdering og in.struere dem om kontakt med lege ved typiske senborrelio. Acrodermatitis chronica atrophicans (føtter og kneregion; mer n01mal hud på leggene.) tiske symptomer (nevrologiske og muskuloskeletale besvær mest aktuelt). Erythema migrans bør behandles med rele.vant antibiotikum. Man vet ikke hvem som får symptomer på disseminert sykdom. I mange land er peroral penicillin et hovedmiddel, men flere og flere foretrekker to ukers behandling med doxycyklin 200 mg daglig. Store behand.lingsserier støtter en slik vurdering. Erytromycin er et rela.tivt dårlig valg. Hos barn med penicillinallergi er azitromy.cin aktuelt valg opp til cirka åtte års alder, hos eldre barn doxycyklin. EM blekner gjerne på få dager under behand.ling. Nevroborreliose bør oftest være en sykehussak. Spinal.punksjon hører med og intravenøs behandling er aktuelt. Behandlingstradisjonen er sprikende, også i de nordiske land. Utenfor Sverige foretrekker flere og flere nevrologer og infeksjonsmedisinere ceftriaxon. Noen velger en periode ceftriaxon, annet cefalosporin eller penicillin intravenøst, etterfulgt av et par uker peroralt doxcyklin. Det er basert på betydelig klinisk erfaring, men tung dokumenasjon savnes ennå. Behandlingstid bør individualiseres etter varighet og sykdomsbilde; konservative anbefalinger er to til fire uker. Akrodermatitt kan behandles peroralt, men minimum be.handlingstid bør trolig være cirka tre uker. Kardial borre.liose er en spesialistoppgave i sykehus! Den kroniske muskuloskeletale borrreliose er en stor utfor.dring. Det har av enkelte vært bestridt at behandling utover ca fire uker har noen hensikt. Vi vet nå at det ikke er en rik.tig vurdering. Behandlingstid på et par måneder bør ansees som «stuerent». Doxycyklin brukes mest, gjerne 200 mg daglig. Undersøkelser med midler som har andre angreps.punkter pågår ved flere sentra. Om disse pasientene profite.rer på innledende intravenøs behandling er usikkert. Vi er ennå ikke beredt til å komme med altfor sterke anbefa.linger om midler, doser og varighet. Kombinasjonsregimer synes å vinne terreng internasjonalt. Det må være riktig å drøfte slike pasienter med infeksjonsmedisinere, revmato.loger og nevrologer som har erfaring med Lyme borreliose. Laboratoriekontroll etter behandling: Det tas altfor mange serologiske kontroller for raskt. Fal.lende antistoffnivå etter vellykket behandling er gjerne en langsom prosess. Hos barn kan man se store titerfall i løpet Uttalt acrodermatitis chronica atrophicans på hånd. Erytema migrans høyre lår. Typisk ring med sentral oppklaring. av uker og få måneder. Hos voksne kan det ta et halvt år før man ser signifikant redusert titer. Noen blir symptomfri og beholder sitt antistoffnivå i årevis. Måling av spesifikke borrrelia immunkomplekser i serum er en spesialundersø.kelse som er interessant. I Norge utføres den i begrenset ut.strekning på ett eller et par sykehus. Metoden har ennå ikke funnet sin definitive plass i diagnostikk og behandlingskon.troll, men virker overbevisende i noen tilfeller. Klinikken er basis i behandlingskontroll og vurdering! Behandle flåttbitt? Lokal behandling med antibakteriell sårsalve antas å ha en viss verdi. Systemisk antibiotikabehandling av flåttbitt an.befales generelt ikke. Vaksine? Ny og bedre vaksine må ut.vikles for at det skal bli aktuelt. (En amerikansk vaksine trukket på grunn av leddplager som bivirkning.) Det stør.ste forbedringspotensiale på kort sikt: Tenk Lyme borreli.ose på relevante symptomer! Husk at eksposisjonen kan gå flere år tilbake i tid. Ikke la din cerebrum hvile fordi «alle prøver er normale». Bruk din kliniske kompetanse. Les videre For detaljer om offisiell norsk behandlingsanbefaling: Norsk Lege.middelhåndbok 2004, s. 38-41,Tl .4 Lyme borreliose. Anbefalt oversiktsartikkel: NadelmannR B & Wormser G.P.: Lyme borreliosis. Noen år gam. («Seminar»). La neet 1998, 352, 557-565. mel, men meget god, ikke utdatert! Fyldig beskrivelse av kliniske bilder. Meget omfattende litteraturliste. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv1 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no UTPOSTEN NR .4 • 2005