Høyt urinsyrenivå – hva så?

Høyt urinsyrenivå – hva så? d HØYT URINSYRENIVA -hva så? AV GUNHILD FELDE,fastlege i Bergen KARSTEIN HALDORSEN, kst. overlege ved revmatologisk avdeling på Haukeland Universitetssykehus Podagra eller arthritis urica er en vanlig tilstand i allmenn. praksis. Men hvordan er sammenhengen mellom urinsyre. nivå og utvikling av urinsyregikt? Hva bør vi tenke på av disponerende faktorer, og når bør vi egentlig måle urat? Når er det grunn til å sette i gang med profylaktisk be hand. !ing? Og kan slik behandling gies samtidig med behandling for et akutt anfall av urinsyregikt? Det har vært en del fokus på høyt urat som mulig risikofak.tor for hjerneslag. Er høyt urinsyrenivå noe vi skal bry oss om i det hele tatt? Vi har tatt utganspunkt i en nokså vanlig pasient fra all.mennpraksis. Selve sykehistorien står i kursiv, det øvrige er våre kommentarer. Pasienten er en 79 år gammel mann som tidligere har hatt et hjerteinfarkt med postinfarkt-hjertesvikt. Han har hyperten.sjon og har også tidligere hatt et lite cerebralt insult med mini.malt sekvele. Av medisiner bruker han Zestoretic 1 tablett dag.lig, Albyl-E 160 mg 1 tablett daglig, Selo-Zok 50 mg 1 tablett daglig og Simvastatin 20 mg 1 tablett daglig. Han har det siste året hatt tre anfall som har vært oppfattet som urinsyregikt. To av gangene har det dreid seg om hevelse og smerte i stortåens grunnledd, en gang hadde han hevelse og smerte i et ankelledd. Han har alle gangene fått behandling med NSA/Ds og blitt raskt bra. Det har ikke vært startet med noen form for forebyggende behandling mot nye artrittanfall. Uratnivået har vært målt ved et av anfallene, det var da på ca 700. På en vanlig kontroll da han ikke hadde symptomer på urinsyregikt var urat målt til 750. Han har også forhøyet kreat.inin på 160. Urinsyre er et nedbrytningsprodukt av purin fra cellenes DNA og RNA. Hyperurikemi og urinsyregikt skyldes i mer enn 90 prosent av tilfellene nedsatt rena! utskillelse av urinsyre. Urat-overproduksjon forekommer hos enkelte, og kan skyldes hematologisk malignitet eller for høyt inn- tak av puriner i kosten. Alkohol kan medføre både økt purin-nedbrytning og nedsatt rena! utskillelse, og øl inne-holder i tillegg purinet guanosin. I tillegg er hyperurikemi korrelert til bruk av diuretika, samt fedme, hypertensjon og insulinresistens. Urinsyregikt opptrer oftest, som hos denne pasienten, som enkeltvise akutte artrittanfall: En kronisk toføs urinsyregikt med urat-avleiringer i hud, ledd, beinvev, og i sjeldne tilfel.ler nyreparenchymet. I allmennpraksis vil diagnosen oftest settes klinisk hos pasi.enter med typisk podagra (=«fot-anfall») og forhøyet urin.syre. Stortåens grunnledd (første metatarsofalangealledd, MTP-1) blir rødt, hovent og eksessivt palpasjonsømt. Litt verre kan det være ved affeksjon av andre ledd og en sikker diagnose kan kun settes ved polarisasjonsmikroskopering av fagocyterte intracellulære uratkrystaller i leddvæske.aspirat. Ved tvil om diagnosen -i hvert fall der konsekven.sen kan bli livslang urinsyresenkende medikasjon -bør det henvises til revmatolog, eller leddvæske kan sendes til rev.matologisk avdeling. Det finnes et kriterie-sett for diagnosen, men dette er omfattende og lite anvendelig (American Rheumatism Association, 1975). MTP-1 rammes hos mer enn 90 prosent av pasientene, og som første anfall hos over 50 prosent av pasientene. Andre vanlige lokalisasjoner er ankel, hæl, kne -men alle ekstre.mitetsledd kan rammes. Distal lokalisasjon er vanligst fordi temperaturen her er lavere og løseligheten til urat er min.dre. Akutte urinsyregiktanfall er monoartikulære i 85 pro.sent av tilfellene, og anfallet gir seg gjerne etter tre til ti dager. Men ved alvorlig, toføs urinsyregikt kan det være hyppige anfall med artritt i mange ledd enten samtidig eller migrerende. UTPOSTEN NR .5 • 2005 HØYT URINSYRENIVÅ Toføs urinsyregikt Vedrørende nivået av serurn-urat, er dette oftest høyest under anfall, men trenger ikke være det. Denne pasienten hadde hatt litt lavere urat-nivå under anfall. Pasienten vår oppsøker nå fastlegen på ø-hjelptime på grunn av hevelse og smerter i et ankelledd. Han har nå vanskelig for å be. . 0 laste benet og kommer hinkende. Ved undersøkelse er ankelen kraftig hoven og rød med nedsatt bevegelighet. Ut fra det kliniske bildet og tidligere sykehistorie, vurderer almenlegen dette som et akutt urinsyregiktanfall i ankelleddet. Hun velger å starte med NSAIDs og smertestillende. Pasienten begynner samtidig med allopurinol. I tillegg avtales kontroll om noen dager. Akutte anfall behandles med avlastning, NSAIDs og/eller andre analgetika. En annen mulighet er kolkisin tabletter 0,5 mg, og Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell anfører følgende dosering: «0,5 mg hver time inntil effekt eller inntil gastrointestinale bivirkninger opptrer. Maksi.maldosen er seks mg cl,e første 24 timer. Deretter tar man en pause på 48 timer og fortsetter så med 0,5 mg tre ganger daglig, i tre til fire dager, med gradvis reduksjon av dosen de neste tre til fire dager.» Ved store smerter og/eller funk.sjonsproblemer (gangvansker etc.) anbefales intraartikulær steroidinjeksjon, som kan gi meget god effekt innen ett til to døgn. Ved flere ledd affisert kan prøves Prednisolon nedtrappende fra 30-50 mg dgl. i løpet av sju til ti dager. Alle disse tiltakene er kun symptombehandling. Dersom pasienten fra før bruker urinsyresenkende medikasjon, trenger ikke dette å kuttes ut under et anfall, og heller ikke andre medisiner. Vi vil peke på to punkter når det gjelder forebyggende be.handling: 0 Det er forskjellige muligheter for medikamentell artritt.profylakse med livslang urinsyresenkende ,medikasjon. Dette er indisert ved hyppige anfall, minst to til tre anfall i løpet av ett til to år, samt ved urat-nyrestein og urat-nefro- UTPOSTEN NR.5 • 2005 pati, ved toføs urinsyregikt, og ved skjelettforandringer med ledderosjoner som følge av langvarig artritt. Behand.lingsmål er reduksjon av s-urat til nedre del av referanse.området. Å innsette urinsyresenkende medikasjon under et pågående anfall sies å kunne gi forverring av anfallet eller hyppigere anfall i starten, men dette er dårlig dokumentert i kontrollerte forsøk. Allopurinol: Hemmer purin-nedbrytningen. Vanligst i bruk, tolereres som oftest godt. Dosering opptil 600 mg daglig. Omtrent tre prosent av pasientene får kløende makulopapuløst utslett, noen få av disse igjen får også en alvorlig hypersensitivitetsreaksjon som kan være livstru.ende.Hvis ikke andre urinsyresenkende midler kan brukes, kan allopurinol likevel som oftest brukes etter en desensiti.viserings-behandling med gradvis økende doser fra 0,05 mg. (En viktig interaksjon er mellom allopurinol og azathioprin (Imurel): Azathioprin-speilet øker kraftig og kan gi alvorlig beinmarsvikt, hvis ikke Azathioprin dosen reduseres med 50---75 prosent.) Probenecid: Øker rena! uratutskillelse. Virker ikke ved be.tydelig nyresvikt. Det anbefales kreatinin-clearance over 50 ml/min, alder under 60 år, og ingen nyrestein. Tåles av de aller fleste, gitt at disse faktorene tas hensyn til. Doseres med opptil tre gram daglig. Benzbrornarone: Øker rena! uratutskillelse. Kan brukes også ved en viss nyresvikt (kreatinin-clearance bør være over 25 ml/min). Reduserer serum-urat minst like effektivt som allopurinol og probenecid, men ble trukket fra marke.det for få år siden på grunn av flere tilfeller av fulminant leversvikt. Likevel forskrives det av revmatologer til en.kelte pasienter. I tillegg brukes Kolkisin forebyggende. Dette påvirker ikke urinsyrenivået, men virker antiinflammatorisk blant annet på granulocyttene, og motvirker at et urinsyregiktanfall ut.vikler seg. Doseringen ved profylakse er 0,5 mg x 2, eventu. HØYT URINSYRENIVÅ elt kun en gang daglig. Kolkisin kan tas alene eller kom.binert med urinsyresenkende middel. Enkelte pasienter tar kolkisin de første månedene etter oppstart med urin.syresenkende middel. Angiotensin II-blokkeren lisino.pril har en mild urinsyresenkende effekt, men er ikke indisert ved urinsyregikt alene. e I tillegg til forebyggende medikasjon kan følgende tiltak iverksettes: sju til ti dager med purin-fattig kost (unngå blant annet sardiner, ansjos, innmat, bønner, linser og visse andre plantesorter) reduserer serum-urat med 60-120 umol/1. Dette viser at kostomlegging kan bidra til færre artrittanfall. Vektreduksjon hos overvektige gir også et fall i urinsyrenivå. Redusert forbruk av øl og brennevin. En undersøkelse angir at to øl om dagen gir en RR (relativ risiko) på 2,6 for urinsyregikt, to glass brennevin gir RR r,6, mens to glass rødvin ikke økte ri.sikoen. Men kanskje bare 20 prosent av pasientene har vilje og evne til å opprettholde slik livsstilintervensjon. I tillegg vil reduksjon i dose eller seponering av diuretika og acetylsalisylsyre kunne bidra. Asymptomatisk hyperurikemi og hjerte-kar-sykdom: De fleste med hyperurikemi har insulinresistens, men høyt serum-urat er så langt ikke påvist å være en selv.stendig risikofaktor for hjerte-kar-sykdom. Urinsyre har i seg selv ingen egen plass i utredning av metabolsk syndrom -men er den først målt forhøyet, må en være oppmerksom på blodsukker, lipider og blodtrykk. Se.rum-urat måles sannsynligvis for ofte. I almenpraksis er det kun to indikasjoner for måling av serum-urat. • Utredning av manifest artritt ved mistanke om urin.syregikt. Hvis pasienten da har høyt urat, vil dette støtte diagnosen, selv om dette oftest ikke er avgjørende. • Kontroll av urinsyresenkende medikasjon. Urinsyre.nivået skal da ligge i nedre del av normalområdet. I tillegg kan det være indisert med uratmåling ved visse former for kreftbehandling, men dette er sjelden aktuelt i almenpraksis. Kilder: Rheumatology Secrets, 2. utgave. Elsevier 2002. www.upto.date.com Fam, AG: Excess Calories, Purines, and Alcohol lntake and Beyond. Response to a Urate-Lowering Diet. The Journal of Rheumatology, 2005; 32: 5. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Feide. Kontakt henne på gunhild.felde@sensewave.com Utposten publiserer for tiden en artikkel. serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn. medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Min store fete greske kongress AV PETTER BRELIN Mesteparten av det vi driver med har med folks uvaner å gjøre. Hadde folk oppført seg rasjonelt, sunt og fornuftig, ville vi hatt gode dager på kontorene i det ganske land. Sånn er det ikke. Folk røyker. De drikker. Og de spiser for mye. Alt for mye. Vi vet hvordan det går. Energiregnskapet går ikke opp. Det gjør vekten. Folk går i et energetisk plussregnskap og blir tyngre for hvert år som går. Vi ser konsekvensene med økende belastningslidelser, diabetes, hypertensjon osv. Dette må vi gjøre noe med. Og vi forsøker så godt vi kan. Vi gir råd, oppfølging og veiledning. Med vekslende hell og usikker kunnskap forsøker vi å få tonnasjen på lista ned. I denne prosessen møter vi en rekke krav og en mengde spørsmål. Bør jeg bare spise proteiner? Er karbohydratene mine bra nok? Hva med koffein, blir jeg slank av det? Hva med den enestående pudding-kuren som jeg har funnet på sidq8 i Norsk Ukeblad? Jeg tror jeg tar stilling til ukebladartikler ukentlig. Hver gang omsorgsfullt brettet sammen og brakt til legen av en håpefull pasient med høyere BMI enn det som godt er. For å svare må vi vite. For å vite må vi søke kunnskap. Den 14. (!) Europeiske kongressen om overvekt ble holdt i Athen i år. Den samlet en rekke forskere og deltakere til et utall seminarer, symposier og forelesninger. De som har vært på en slik stor kongress vet at det ikke på noen måte er mulig å gi noe utfyllende og helhetlig inn.trykk av den. Alle plukker opp forskjellige ting og sitter igjen med sitt eget inntrykk. UTPOSTEN NR.5 • 2005