Kjøp av helsetjenester, eller Rødhette og Ulven

Kjøp av helsetjenester, eller Rødhette og Ulven K.øp av helsetjenester, J eller Rødhette og Ulven AV PERNILLE NYHLEHN Redaktør, her følger en skummel historie fra Vestlandet! Jeg satt her i vår og leste medlemsbladet til Rogaland legeforening -bladet heter poetisk nok Syd-Vesten -og lot blikket gli over en artikkel fra Fylkestrygdekontoret om Kjøp av helsetjenes.ter. Denne ordningen skifter jo innhold og budsjettramme fortere enn regnbygene flyr over Jæren, så det gjelder å følge med. Jeg tenkte jeg fikk se hva de nå kunne by på. Og det var nyheter. For det første har de utvidet ordningen til å gjelde hjerteutredning, lungeutredning, revmatologisk utred.ning og artroskopi av bihuler (!), for å nevne noe. Forutset.ningen er, som før, at pasienten må være sykmeldt fra et arbeid, og at behandlingen/utredningen skal føre til bedring innen ri.melig tid, -som i denne sammenheng er 14 uker. Jaja, tenkte jeg, det er vel ikke så mange som blir fortere frisk av å under.søkes av en nevrolog, men det kan vel ikke skade å prøve. Men så var det den virkelige nyheten. Den heter «Hjelp 24 Trygghetsalarm AS», og er en sammenslutning (les: firma) av psykologer og tilbyr samtaleterapi innen lettere psykiske lidelser (min utheving). Saksgangen er som følger: En person (la oss kalle henne Rødhette) med en presumptivt lettere psykisk lidelse går til legen og blir sykmeldt. Legen sender så, etter moden over.veielse, en henvisning til lokalt trygdekontor, som sender den videre til firmaets administrasjon i Oslo, som så tar kontakt med den av sine psykologer som er nærmest, som igjen tar kontakt med Rødhette, og kaller henne inn til en time innen to uker. På dette tidspunkt er altså opplysninger om Rødhette sendt til tre ulike instanser. Ved den første konsultasjonen vurderer psykologen om til.standen kan behandles, slik at Rødhette kan friskmeldes innen 14 uker. I så fall skal behandling iverksettes. Og så kommer rosinen i pølsen: Hvis psykologen ikke kan snakke Rødhette frisk innen , 4 uker, skal behandling ikke iverkset. tes, og hun sendes hjem med uforrettet sak. Den andre rosi. nen i pølsen er følgende: Når behandling er utført, skal epi. krisen gå til I. Behandlende lege, 2. Lokalt trygdekontor, og 3. Fylkestrygdekontoret. Dette gjelder forøvrig alle ty. per kjøp av helsetjenester. For å si det på godt rogalandsk: «Eg e øvegidde! » For det første har vi visst endelig nedlagt hele taushetsplik.ten. Tre instanser, utenom behandlende lege og spesialist, får under denne ordningen automatisk tilgang til følsomme opplysninger om vår venninne. Jeg gjentar at både lokalt trygdekontor og fylkestrygdekontoret skal ha epikrise. Ikke et kort notat om resultatet, feks om at behandlingen var vellykket og førte til friskmelding. Nei, epikrise. Hvor skal trygdekontorene lagre epikrisene? Hva skal de med dem? Kan de lese dem? Har de bruk for dem? Hva hvis Rødhette motsetter seg at informasjon om hennes pri.vatliv blir spredd omkring til tilfeldige saksbehandlere i trygdeetaten og antagelig blir liggende i en usikret haug på kontoret til en eller annen saksbehandler. Får hun ikke be.handling da? Og i neste omgang, mister hun retten til syke.penger siden hun ikke tar imot den behandlingen hun blir tilbudt? Finnes det en passus i pasientrettighetsloven som beskytter oss mot trygdefunksjonærers innsyn? Kan man påberope seg nødverge? Kjære redaktør, jeg er overhodet ikke paranoid. Overhodet ikke. Jeg tenker konsekvenser. Og så har vi nyskapningen: Psykologfirmaet som skal løse alle de lettere psykiske lidelsene på rekordtid, og med re- kord lav ventetid: To uker til vurdering, og så maks 14 uker til friskmelding. Hvis man er heldig, da. Altså: Ikke bare går RTV over bekken etter vann ved å sette ut på anbud de psykiske lidelsene som allmennlegene både kan og bør behandle selv. RTV tilbyr også særfordeler for dem som har vært lure nok til å bare bli litt psykisk syke: De kan gå forbi hele køen og komme til psykolog med en gang*, mens de som har litt tyngre for det (eller: har det litt tyngre) kan få stå der i tremånederskøen for å komme til en sosionom på psykiatrisk poliklinikk, eller ettårskøen for å komme til psykolog eller psykiater. I rettferdighetens navn. Jeg tviler ikke på at psykologene i dette firmaet er skikkelige folk som sikkert kan gjøre en ut.merket jobb for en viss gruppe mennesker som er kommet i en krise. Det er ikke deres feil at RTV med dette viser sitt sanne ulveansikt, og at alle de fine ordene om satsing på psy.kiatri koker ned til at Vi Vil Ha Folk i Arbeid. De som ikke kan arbeide får vente pent på tur. Heldigvis er det få som dør av å ha en litt tyngre psykisk lidelse. Men det er noen. Dette føyer seg pent inn i rekken av mer eller mindre ele.gante krumspring fra offentlige etater for å få ned sykmel.dingsprosenten. Og jeg undrer, som så ofte før, på hva som er grunnlaget for dette tiltaket. Utgjør lettere psykiske lidelser en så stor del av sykmeldingene at det er gode grun.ner til åta ekstra tak i denne gruppen? Gjør allmennlegene •U,111tatt de som viser seg å ha en rilswnd .om ikke g;irnntert kan behandles ferdig innen 14 uker. De har ikke krav på behandling hos rrygghets.ilarmørenc, for de crforsyke, og rykker dermed til.hake ril sran. UTPOSTEN NR 5 • 2005 KJØP ,AV HELSETJENESTER ... m en så dårlig jobb med disse at det er nødvendig å hente inn forsterkninger? Er det grunn til å anta at pasienter har så mye bedre utbytte av å snakke med en fremmed psykolog fremfor en kjent fastlege at denne ordningen er rasjonell? Jeg må også undre på prisen for dette kalaset. Psykologer uten driftsavtale pleier åta ca. 800 kroner pr. konsultasjon, og det kan nok være disse tar mer, siden det er et firma som skal drives. Rødhette, som bor i min kommune, må reise tre til fire timer for hver eneste konsultasjon (nærmeste psykolog er nemlig i Sandnes) har dermed også krav på reisetilskudd. Har RTV virkelig regnet ut at dette tross alt lønner seg, både menneskelig og økonomisk? Jeg tillater meg å formode at det er få, om noen, i trygdeeta.ten som kan svare på disse spørsmålene. Jeg er glad hvis jeg tar feil. SVAR FRA RIKSTRYGDEVERKET: Viser til innlegg om ordningen «kjøp av helsetjenester». Vi vil her besvare de mest sentrale spørsmålene i innlegget. Ordningen «kjøp av helsetjenester» har omfattet mange ulike medisinske tilstander hvor det har eksistert lange vente.lister for utredning og behandling. Utredning hos nevrolog er viktig i en del tilfeller for å få bekreftet eller avkreftet nevro.logiske forandringer/patologi som kan forklare symptomene på pasientens lidelse. I tillegg har nevrologer spesialistkompe.tanse på behandling av en lang rekke lidelser som f.eks. mi.grenetilstander, epilepsi, kompliserte søvnproblemer etc. Når det gjelder utredning og behandling av «lettere psy.kiske lidelser», er det viktig å være klar over at ordet «let.tere» ikke er å forstå som lettere i betydningen enkel, men «lettere» i motsetning til «alvorlige». I ICD-9 og i historisk sammenheng har det vært sedvane å skille mellom nevroser og psykoser. I det nåværende diagnosesystemet, ICD-10, har skillet mellom nevroser og psykoser falt bort. Som en erstatning har det blitt mer vanlig å gjøre et skille mellom lettere psykiske lidelser og alvorlige psykiske lidelser. Innenfor Spesialisthelsetjenesten utredes og behandles pasi.entene med lettere psykiske lidelser, som er henvist av fast.legene, enten ved offentlige psykiatriske poliklinikker eller hos privatpraktiserende psykologer eller psykiatere. Nasjo.nale og internasjonale undersøkelser viser at nesten alle pa.sientene som behandles ved offentlige psykiatriske poli.klinikker (med unntak av polikliniske psykoseteam) og hos privatpraktiserende psykologer eller psykiatere faller innenfor kategorien lettere psykiske lidelser. Ferske undersøkelser viser at køene for behandling for psy.kiske lidelser i Spesialisthelsetjenesten har økt drastisk. I april 2005 ventet 7416 voksne mennesker på behandling for psykiske lidelser, mot 5116 i april 1999. Dette innebærer en økning på 45 prosent (Sintef Samdata, Sosial-og Helsedi.rektoratet). Ordningen «kjøp av helsetjenester» er blant an.net opprettet med den hensikt å få ned ventekøen. Undersøkelser viser at allmennlegene behandler opptil 90 prosent av pasientene med lettere psykiske lidelser selv. De henviser bare ca ti prosent av disse pasientene til Spesialis.thelsetjenesten. Det er allmennlegen selv som henviser pasi.enten til en offentlig psykiatrisk poliklinikk eller en privat.praktiserende psykolog eller psykiater. Det kan være flere grunner til at allmennlegen velger å henvise en pasient: Usikkerhet mht diagnose, manglende respons på medika.mentell behandling, psykiatrisk, psykososial problematikk etc. Det som er viktig å understreke er at Rikstrygdeverket (RTV) går ut fra at allmennlegene har tilstrekkelig kompe.tanse til å avgjøre hvorvidt en pasient bør henvises videre eller ikke. Ordningen «kjøp av helsetjenester» har ikke til hensikt å endre dagens praksis ved at pasienter som all.mennlegen er fortrolig med å behandle selv, nå skal henvi.ses til psykologer og psykiatere som RTV har opprettet av.tale med. Hensikten med ordningen er at pasienter som allmennlegen finner det hensiktsmessig å henvise skal få raskere behandling slik at ventekøen går ned. Lønner denne ordningen seg, både menneskelig og økono.misk? For det første vil reduserte ventekøer føre til at pasien.tene hurtigere får kvalifisert hjelp. Forskning har klart vist hvilke uheldige konsekvenser det kan ha for en pasient med denne typen plager å ikke få adekvat behandling. Tidlig ade.kvat behandling øker sannsynligheten for en god prognose og redusert tilbakefallshyppighet. Sett både fra en menneske.lig og samfunnsøkonomisk synsvinkel må dette være en posi.tiv gevinst. Forskning har dokumentert at sannsynligheten for å komme tilbake i arbeid reduseres dramatisk når pasien.ter blir sykmeldt i lengre tid, og denne dårlige prognosen gjelder relativt uavhengig av hvilke type lidelse pasienten hadde i utgangspunktet. For det andre vil redusert ventetid føre til at pasienten hurtigere får adekvat hjelp som igjen vil føre til hurtigere friskmelding som også er samfunnsøkono.misk besparende. RTV har enda ikke utført vitenskapelig kontrollerte undersøkelser som dokumenterer lønnsomhe.ten, men vi mener det er holdepunkter for å være rimelige optimistiske i forhold til at ordningen faktisk er det. I tillegg er det viktig å legge til at både det politiske miljøet, arbeids.giverforeningene og arbeidstakerorganisasjonene er opptatt av å redusere sykefraværet, og det politiske miljøet har lenge slått fast at psykisk helsevern er et satsningsområde. Lettere psykiske lidelser utgjør en stor del av sykmelding.ene. Statistikken viser at 60-65 prosent av både pasienter som er sykmeldt og de som blir uføretrygdet har enten en psykisk lidelse og/eller en muskelskjelettlidelse. Psykiske lidelser utgjør alene ca 20 prosent av pasienter som blir syk.meldt eller uføretrygdet. UTPOSTEN NR .5 • 2005 KJØP AV HELSE ... Når det gjelder kvalitetssikring av aktørene som utfører tjenester overfor ordningen «kjøp av helsetjenester», er aktørene under.lagt streng kvalitetskontroll. RTV kontrolle.rer at aktørene holder tidsfrister, sender epi.kriser og tilfredsstiller resultatkravene. Vi er klar over at kvalitetskontrollen fortsatt kan og bør forbedres slik at en øker sannsynlighe.ten for at den enkelte pasient får mest mulig optimal utredning og behandling. RTV er spesielt opptatt av å ivareta taushets.plikten. Helsearbeidere har en plikt til å ut.vise diskresjon og taushet. Dette er hovedre.gelen. I tillegg er trygdefunksjonærer som ikke er helsearbeidere underlagt forvalt.ningslovens paragraf 13 som fremhever at «Enhver som utfører tjenester eller arbeid for et forvaltningsorgan, plikter å hindre at andre får adgang eller kjennskap til det han i forbindelse med tjenesten eller arbeidet får vite.» Men dersom helsepersonell og trygdee.tat ikke kunne utveksle opplysninger om pa.sienten, ville det skape en meget vanskelig behandlingssituasjon. Derfor er det lovbe.stemte unntak fra taushetsplikten som ivare.tar nødvendig samarbeid mellom helseperso.nell og mellom helsepersonell og trygdeetat. Dette innebærer at pasientopplysninger kan gies til annet helsepersonell og trygdefunk.sjonærer når dette er nødvendig av hensyn til undersøkelse og behandling av pasienten. RTV har inntrykk av at allmennlegene skjøtter sitt arbeid tilfredsstillende. De utre.der og behandler størsteparten av sine pasien.ter selv og har god kunnskap om når det er faglige indikasjoner for å viderehenvise pasienter. Vi vil samtidig påpeke at det også er grunn til å respekteredet arbeid ulike lege.spesialister, psykologer og andre helsearbei.dere utfører både innenfor Spesialisthelse.tjenesten og over ordningen «kjøp av helse.tjenester». Karin Tidemann Rikstrydeverket Har du kommentarer, reaksjoner eller spørs. mål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no Samfunnsmedisin og -tid for unions AV MAGNE NYLENNA, Helsebiblioteket og institutt for samfunnsmedisin NTNU Samfunnsmedisin som fenomen har eksistert lenge i Norge, men begrepet er ungt og legespesialiteten bare 20 år gammel. Befolkningsrettet legearbeid har historisk vært nært knyttet til allmennlegevirksomhet. Distrikts.legen, som både drev individuelt og befolkningsrettet arbeid, var lenge selve symbolet på god allmennlegevirk.somhet her i landet. Med tiden har imidlertid allmenn.legene rendyrket behandlingen av enkeltpasienter. Og spesialisthelsetjenesten, som nå dominerer helsevese.net økonomisk og faglig, har aldri tatt befolkningsansva.ret på alvor. Det er derfor gode grunner for å løsne den historiske unionen mellom allmennmedisinen og sam.funnsmedisinen. En ny samfunnsmedisinsk giv bør om.fatte både primær-og spesialisthelsetjenesten. Den nye samfunnsmedisinen må defineres ut i fra morgendagens behov og oppgaver og de særpreg som ligger i fagets grupperettede tilnærming. Fra tidenes morgen har legene arbeidet på to måter: det mest åpenbare har vært diagnostikk og behandling av enkeltpasienter, men det har all.tid også blitt drevet befolkningsrettet arbeid. Karantene som virkemid.del mot epidemier er et av de første slike tiltakene. Smittsomme syk.Jommer er fortsatt et av de viktigste innsatsområder for befolknings.rettet arbeid, og vaksinasjoner er sannsynligvis det viktigste virkemid.del gjennom alle tider. Mye samfunnsmedisinsk arbeid handler om forebygging, men også arbeid mot pasientgrupper og planlegging og drift av helsetjenester på et overordnet nivå kommer i samme kategori. Om vi tenker oss medisinsk innsats langs to akser, der den ene handler om tid og den andre om målgruppe, karakteriseres samfunnsmedisi.nen av arbeid på lang sikt, rettet mot befolkningsgrupper (1). Slikt ar.beid drevet av leger, har hatt ulik betegnelse til ulike tider. På 1800-tal.let ble det gjerne kalt «offentlige gjøremaal » fordi oppdragsgiveren nesten alltid var det offentlige. I tillegg til arbeidet mot de smittsomme sykdommer omfattet slike gjøremål tilsyn med institusjoner (heisein- UTPOSTEN NR .5 • 2005