Samfunnsmedisin og allmennmedisin – tid for unionsoppløsning?

Samfunnsmedisin og allmennmedisin – tid for unionsoppløsning? KJØP AV HELSE ... Når det gjelder kvalitetssikring av aktørene som utfører tjenester overfor ordningen «kjøp av helsetjenester», er aktørene under.lagt streng kvalitetskontroll. RTV kontrolle.rer at aktørene holder tidsfrister, sender epi.kriser og tilfredsstiller resultatkravene. Vi er klar over at kvalitetskontrollen fortsatt kan og bør forbedres slik at en øker sannsynlighe.ten for at den enkelte pasient får mest mulig optimal utredning og behandling. RTV er spesielt opptatt av å ivareta taushets.plikten. Helsearbeidere har en plikt til å ut.vise diskresjon og taushet. Dette er hovedre.gelen. I tillegg er trygdefunksjonærer som ikke er helsearbeidere underlagt forvalt.ningslovens paragraf 13 som fremhever at «Enhver som utfører tjenester eller arbeid for et forvaltningsorgan, plikter å hindre at andre får adgang eller kjennskap til det han i forbindelse med tjenesten eller arbeidet får vite.» Men dersom helsepersonell og trygdee.tat ikke kunne utveksle opplysninger om pa.sienten, ville det skape en meget vanskelig behandlingssituasjon. Derfor er det lovbe.stemte unntak fra taushetsplikten som ivare.tar nødvendig samarbeid mellom helseperso.nell og mellom helsepersonell og trygdeetat. Dette innebærer at pasientopplysninger kan gies til annet helsepersonell og trygdefunk.sjonærer når dette er nødvendig av hensyn til undersøkelse og behandling av pasienten. RTV har inntrykk av at allmennlegene skjøtter sitt arbeid tilfredsstillende. De utre.der og behandler størsteparten av sine pasien.ter selv og har god kunnskap om når det er faglige indikasjoner for å viderehenvise pasienter. Vi vil samtidig påpeke at det også er grunn til årespekteredet arbeid ulike lege.spesialister, psykologer og andre helsearbei.dere utfører både innenfor Spesialisthelse.tjenesten og over ordningen «kjøp av helse.tjenester». Karin Tidemann Rikstrydeverket Har du kommentarer, reaksjoner eller spørs. mål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no Samfunnsmedisin og -tid for unions AV MAGNE NYLENNA, Helsebiblioteket og institutt for samfunnsmedisin NTNU Samfunnsmedisin som fenomen har eksistert lenge i Norge, men begrepet er ungt og legespesialiteten bare 20 år gammel. Befolkningsrettet legearbeid har historisk vært nært knyttet til allmennlegevirksomhet. Distrikts.legen, som både drev individuelt og befolkningsrettet arbeid, var lenge selve symbolet på god allmennlegevirk.somhet her i landet. Med tiden har imidlertid allmenn.legene rendyrket behandlingen av enkeltpasienter. Og spesialisthelsetjenesten, som nå dominerer helsevese.net økonomisk og faglig, har aldri tatt befolkningsansva.ret på alvor. Det er derfor gode grunner for å løsne den historiske unionen mellom allmennmedisinen og sam.funnsmedisinen. En ny samfunnsmedisinsk giv bør om.fatte både primær-og spesialisthelsetjenesten. Den nye samfunnsmedisinen må defineres ut i fra morgendagens behov og oppgaver og de særpreg som ligger i fagets grupperettede tilnærming. Fra tidenes morgen har legene arbeidet på to måter: det mest åpenbare har vært diagnostikk og behandling av enkeltpasienter, men det har all.tid også blitt drevet befolkningsrettet arbeid. Karantene som virkemid.del mot epidemier er et av de første slike tiltakene. Smittsomme syk.Jommer er fortsatt et av de viktigste innsatsområder for befolknings.rettet arbeid, og vaksinasjoner er sannsynligvis det viktigste virkemid.del gjennom alle tider. Mye samfunnsmedisinsk arbeid handler om forebygging, men også arbeid mot pasientgrupper og planlegging og drift av helsetjenester på et overordnet nivå kommer i samme kategori. Om vi tenker oss medisinsk innsats langs to akser, der den ene handler om tid og den andre om målgruppe, karakteriseres samfunnsmedisi.nen av arbeid på lang sikt, rettet mot befolkningsgrupper (1). Slikt ar.beid drevet av leger, har hatt ulik betegnelse til ulike tider. På 1800-tal.let ble det gjerne kalt «offentlige gjøremaale» fordi oppdragsgiveren nesten alltid var det offentlige. I tillegg til arbeidet mot de smittsomme sykdommer omfattet slike gjøremål tilsyn med institusjoner (heisein- UTPOSTEN NR.5 • 2005 allmennmedisin oppløsning? stitusjoner, skoler, apoteker etc.) og utsatte grupper (fattige, sinnssyke, fanger etc.), rettsmedisinske forpliktelser og en rekke administrative oppgaver. Med lov om utførelse av de offentlige lægeforretninger av 1912 ble disse oppgavene enda sterkere knyttet til distriktslegene. Distriktslegene ar.beidet i første linje og kombinerte diagnostikk og behand.ling av enkeltpasienter med befolkningsrettet arbeid, noe som var gjensidig befruktende for begge oppgavene (2). I det 20. århundret fikk spesialisthelsetjenesten sitt gjennom. brudd, men sykehusene ble aldri engasjert i befolkningsrettet arbeid. I Karl Evangs (1902-81) etterkrigshelsetjeneste ble begrepet «offentlig legearbeid» brukt om distrikts-og fyl.keslegenes grupperettede oppgaver og deres ivaretakelse av lover og forskrifter. Fellesbetegnelsen offentlige leger ble da også brukt om legene som inngikk i aksen distriktslege -fyl.keslege -helsedirektør. Historisk har samfunnsmedisinsk arbeid vært lagt til pri.mærlegene av minst to grunner: • Da de samfunnsmedisinske oppgavene ble formalisert og fordelt var det ikke andre å spille på i den norske helsetje.neste enn de offentlige leger, senere distriktslegene. • Nærheten til lokalsamfunnet har vært en viktig kilde til kunnskap og inspirasjon i det samfunnsmedisinske arbei.det -i tråd med den norske politiske desentraliserings.ideologien. Samfunnsmedisin som legespesialitet Begrepetsamfunnsmedisin skriver seg fra 1970-tallet og er en norsk variant av det britiske community medicine. Det ble brukt i Medisinsk studieplan for Universitetet i Tromsø allerede i 1971, der fagområdet medisin ble delt i tre insti.tutter hvorav «Institutt for samfunnsmedisin omfatter sosi.almedisin, almenmedisin og psykiatri» (3). I en oversikt i Helsedirektoratets kontaktorgan Synapse i 1975 drøfter Ame-Birger Knapskog sammenhengen mellom «commu.nity medicine» og samfunnsmedisin med utgangspunkt i utviklingen i Storbritannia (4). Etter et langt forarbeid ble samfunnsmedisin opprettet som egen spesialitet for leger i 1984, samtidig som allmennmed.isin ble en fullverdig spesialitet. Utposten (med Ola Lille.holt som den kreative «sjefredaktør» på den tiden) kunne presentere det historiske gjennombruddet under overskrif- UTPOSTEeN NR.5 • 2005 ,-..12 DET•E TEMA,_ fflWNIERI AY INNHOLDET: -...- Ved Frade...... og CILAL&LIIØ.f: -·· ................. 1, Fig. I cta.,..• ...,_., .. De nyoppret. ......... 11"2, tede spesia. -"-· -·---. litetene all. -. APEN VB IIADE FOR AlMENIIEDISINSK DO mennmedisin SAMFUNNSMEDIBINSKSPESIAUT'El -.WBffl, .. og samfunns. ----_________.....,_......., .............., .. ........,.....,.._ .... ..,._ .. __ ,a.._ ,.,..IIUINIIWBIIIN. 21 ....._e.._.. -.......... __,....__.._. ..___.... ...... medisin ble i ,_,.,._..,_.........._ ............._..,. _, ___..........._......_, ... -.... .......... ,....,._.__.._..............,.... __ 1984 karakte. ................................_IIWo .... risert som ::..·.!:!'--.. ---------· Knoll og Tott av Utposten. OGMBII ....___ ____....._,,.,,,.,.,...__.., ten «Det ble tvillinger» (fig. 1). Spesialiteten i samfunns. medisin ble utviklet på bakgrunn av den strukturen som til da hadde eksistert i norsk helsevesen. Selv om målbeskri. velsen av faget innholdt en formulering om at «samfunns.medisinere arbeider innenfor den offentlige helsetjeneste på alle tre forvaltningsnivåer» (5), var spesialistutdannin.gen i all hovedsak rettet mot kommunehelsetjenesten. Det var distriktslegenes etterfølger, kommunelegen, som ble prototypen på en samfunnsmedisiner. Samfunnsmedisin er fortsatt en av de yngste legespesialite.tene her i landet, men langt fra den minste. Per 28.6.2005 er det i alt 573 godkjente spesialister i samfunnsmedisin, hvorav 476 er yrkesaktive, under 70 år og i Norge. Av alle 43 spesialiteter og grenspesialiteter er det bare ni som har flere godkjente spesialister totalt (6). Etter 1998, da det ble godkjent 31 nye spesialister, er det imidlertid blitt utdannet kun fire til seks samfunnsmedisinere årlig. For omtrent like store spesialiteter som barnesykdommer, fødselshjelp og kvinnesykdommer og radiologi, ble det i 2004 godkjent henholdsvis 26, 37 og 41 nye spesialister (e7). I tillegg til den svake rekrutteringen til spesialiteten er det et dårlig sam.svar mellom det å være spesialist i samfunnsmedisin og det å utføre samfunnsmedisinsk arbeid. De fleste spesialister i samfunnsmedisin er ikke i samfunnsmedisinske stillinger, og de fleste som har samfunnsmedisinske stillinger mangler formell spesialistkompetanse (8,9). Samfunnsmedisinere er blitt karakterisert som en «utryd.ningstruet rase» (10), og det er bred enighet om at «noe må gjøres». Som vanlig er det vanskeligere å oppnå enighet om hva som må gjøres. Det er de senere årene utarbeidet en rekke utredninger om norsk samfunnsmedisin (11-14). Sosial-og helsedirektoratet publiserte i 2004 rapporten «Samfunn+ medisin= samfunnsmedisin?» (15). Rapporten Organisering Kompetanseheving Sosial-og helsedirektoratet tar koordineringsansvar Etablere faglige nettverk Tydeliggjøring av roller og tilrettelegging for bedre samhandling mellom alle aktører Opprette utdanningsstillinger Plan for kommunenes medvirkning i samfunnsmedisin arbeid Forsknings-og fagutviklingsprogrammer Rapporteringssystem Revidere utdanningshåndboken Kvalitetsforbedringsstrategi Opprette et elektronisk emnebibliotek i samfunnsmedisin Utvikle en tydeligere folkehelseplattform Bestille samfunnsmedisinske kunnskapsoppsummeringer Påvirke finansieringsordningen i helsetjenesten Styrke grunn-, videre-og etterutdanningen Tab. I. Hovedelementene i enhandlingsplan for styrking avsamfunnsmedisin konkluderer med at legenes innsats i folkehelsearbeidet er nødvendig. Alle legers kompetanse i samfunnsmedisin bør økes, men det vil fortsatt være behov for spesialister med særlig kyndighet i faget. Spesialistutdanningen må revideres og fagidentiteten styrkes blant annet gjennom utvikling av nettverk og møteplasser. Effektive samfunnsmedisinske til.tak må identifiseres, og selve samfunnsmedisinbegrepet må redefineres i tråd med den internasjonale utvikling (16). På bakgrunn av en omfattende prosess med høringsuttalelser og seminarer har direktoratet utarbeidet en handlingsplan for styrking av norsk samfunnsmedisin. Programmet har to hovedelementer; organisering og kompetanseheving (tab 1). Unionsoppløsningen «Spesialiteten i samfunnsmedisin har vært sterkt knyttet til kommunelegefunksjonen ... Det er imidlertid flere arenaer som har behov for å trekke på samfunnsmedisinens kompe.tanse», fastslår Folkehelsemeldingen (17). En forutsetning for at dette skal lykkes, er sannsynligvis at båndene mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin løs.nes. De ideologiske og faglige premisser for de to spesialite.tene er ulike, og disse ulikhetene er økende. « Tvillingene» som ble født for vel 20 år siden må leve mer selvstendige liv, på egne premisser. Samfunnsmedisinen må fortsatt være tungt forankret i kom.munene, men ikke bare der. Lokalsamfunnsengasjementet har vært viktig, men spørsmålet er om det er tilstrekkelig til å forsvare den nære tilknytningen mellom de to spesialitetene. Ulempen er nemlig at sykehusene og spesialisthelsetjenesten definerer befolkningsrettet arbeid utenfor sitt eget ansvars.område. Fastlegeordningen kunne ha medført et klarere be.folkningsansvar hos allmenn-legene, men har heller svekket enn styrket det lokale samfunnsmedisinske engasjement i allmennmedisinen. Nå er det avgjørende å få samfunnsmed.isinsk tenkning inn i helseforetakene. Samfunnsmedisin er ingen spesifikk primærmedisinsk spesialitet. Mens allmenn.medisineren er generalist med særlige forutsetninger for å ar.beide med enkelt-pasienter i helsetjenestens førstelinje, har samfunnsmedisineren kompetanse på befolkningsrettet ar.beid. Det må utdannes samfunnsmedisinere med kompe.tanse for mer enn kommunalt arbeid. Det må opprettes stil.linger for samfunnsmedisinere i sykehusene, og leger i samfunnsmedisinsk arbeid må utvikle et fellesskap på tvers av forvaltningsnivåene. I år markerer vi oppløsningen av den nesten hundre år lange svensk-norske unionen i 1905. Den faglige «unionen» som har eksistert mellom allmennmedisinere og samfunns.medisinerer i langt over mo år, bør også oppløses. Så kan vi leve og arbeide videre som «broderfolk» med egen faglig identitet, side ved side til gjensidig stimulans og nytte. Litteratur I. Larsen Ø. Exploring external and internal public health concepts. Michael 2004; I: 193'-205. 2. Schiørz A. Doktoren. Distriktslegenes historie 1900-1984. Oslo: Pax, 2003: 40. 3. Medisinsk studieplan. Universitetet i Tromsø. Oslo: Universitetsforalger, 1971. 4. Knapskog A-B. Hva er «community medicine»? Synapse 1975 nr 1:10-3. 5. Spesialitetskomiteen i samfunnsmedisin. Målbeskrivelse og krav til spesialistutdanningen i samfunnsmedisin. I: Nylenna M red. Utdanningshåndbok i samfunnsmedisin. Oslo: Den norske læge.forening, 1995. 6. http://www.legeforeningen.no/index.gan? id= 75613 7. http://www.legeforeningen.no/asset/246 ! 9/2/24619 _2.xls 8. Aasland O.G, Akre V. Fra distriktslege til resultatomddeleder. Oslo: Legeforeningens forskningsinstitutt, 2003. 9. Nylenna M, Larsen B-1. Samfunnsmedisin -fag for historikere eller leger? Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124: 3217-9. 10. Øgar P. Er samfunnsmedisinen liv laga? Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124: 3083-5. 11. 1nnstilling om videreutdanning i samfunnsmedisin og administrasjon for leger. Oslo: Den norske lægeforening, 1983. 12. Akademisk styrking av samfunnsmedisin. Lysaker: Den norske lægeforening, 1993. 13. http://www.legeforeningen.no/index.db2?id= 10679 14. Ny spesialistutdanning i samfunnsmedisin. Utredning nr. 3 fra NR. Oslo: Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling, 2003. 15. Samfunn+ medisin= samfunnsmedisin I En rapport om samfunns.medisinens muligheter og problemer i Norge. Oslo: Sosial-og helse.direktoratet, 2004. http://www.shdir.no/vp/multimedia/ar.ch1ve/OOOOO/Samfunn_med1sm sa !Sla doc 16. Beaglehole R, Bonita R. Public health at the crossroads. Cambridge: Cambridge University Press, 1999. 17. St.meld. nr 16 (2002-2003). Resept for et sunnere Norge. Folkehelse.politikken. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Tove Rutle. Kontakt henne på rmrtove@online.no UTPOSTEeN NR.5 • 2005