Delir og atferdsproblemer ved demens

Delir og atferdsproblemer ved demens ill Delir og atf.rdsproblemer ved AV PETTER WETTERBERG Overlege, Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling, Ullevål Sykehus Delir Du blir tilkalt i sykebesøk til Knut Nilsen som er 78 år gammel. Han har stort sett vært frisk tidligere, men du vet at han har hatt litt sviktende hukommelse de siste årene. Det som nå har skjedd er at han plutselig er blitt forvirret. Han forstår ikke at han er hjemme, og han er sint på sin kone fordi hun ikke vil la ham reise hjem. Han ble slik i natt og har ikke sovet. Nå er det for.middag, og kona er fortvilet. Du prøver å snakke med ham. Han kjenner deg ikke igjen, og han forstår ikke hva du vil. Han vandrer rundt i rommet og plukker med ting mens du snakker med ham, og det virker ikke som om han forstår hva tingene er. Delir kalles også akutt konfusjon og defineres som en akutt opptredende tilstand med forvirring på grunnlag av en so.matisk sykdom. I bildet inngår også oppmerksomhetssvikt, desorientering, psykomotoriske forstyrrelser og søvnfor.styrrelser. Tilstanden er ofte svingende. Man kan se på delir som en «akutt hjernesvikt» som kan ut. løses av en rekke ulike sykdommer. De vanligste er hofte. brudd, hjerneslag og infeksjoner. Da delireer en farlig til- stand med relativt høy mortalitet, er det viktig for en pasient som Knut at man finner den utløsende årsaken til hans delir og gir adekvat behandling. Som regel må pasien.ter med delir behandles inneliggende. De viktigste risikofaktorene for delireer høy alder, demens og andre hjernesykdommer eller skader, multimorbiditet og polyfarmasi. En aktuell gjennomgang av legemidler som gir øket risiko for delir finnes i referanse ni. Dersom man er dement har man altså en høyere risiko for å få et delir, f.eks. hvis man får en infeksjon. Derfor vil man ikke så sjelden se delir hos sykehjemspasienter i forbindelse med annen akutt sykdom. I behandlingen av delireer det viktigste å behandle den utlø.sende sykdommen, og passe på at personens hjerne får opti.male forhold for å fungere. Det innebærer å tilby et miljø som ikke er for stimulerende eller for fattig på orienterende stimuli. Å tilføre nok oksygen er viktig, liksom å korrigere eventuelle væskebalanse-eller elektrolyttforstyrrelser. Alle ikke livsnødvendige medikamenter bør seponeres. Noen ganger kan det bli nødvendig å roe ned den hyperak.tive pasienten som har hallusinasjoner og vrangforestil.linger. Det finnes faktisk lite god dokumentasjon på hva som fungerer best. Erfaringsmessig er Heminevrin* et raskt virkende preparat med kortvarig effekt, og betraktes som et førstehåndspreparat. Det er et rent hypnotikum og har ikke noen spesifikk anti psykotisk effekt. Ulempen er at det ikke så lett kan gis parenteralt, men bare som kapsler el.ler mikstur. Miksturen har en svært skarp lukt og smak. Haloperidol (Haldol) er et medikament med raskt innset.tende spesifikt antipsykotisk effekt, som også kan brukes vededelir. Haloperidol skal dog kun brukes som akuttmedi.sinering, og nedtrapping skal skje så snart man får effekt. Pasienter som har hatt et delir må ikke bli langvarig medi.sinert med haloperidol, på grunn av de betydelige nevrolo.giske bivirkningene med ekstrapyramidale symptomer. Se referanse 10 for detaljerte doseringsanvisninger. Atferdsproblemer ved demens På sykehjemmet der du er tilsynslege, bor Amalie som har en de. menssykdom og nå er i moderat alvorlig stadium. På visitten får du vite at hun de siste månedene har vært urolig og forstyrrende på avdelingen. Hun sitter ofte og roper «kom og hjelp meg!» og hun er aggressiv når man skal prøve å hjelpe henne med stell. Personalet ønsker at du skal gi henne noe slik at hun roer seg. Hos denne typen pasient må man prøve å utelukke soma.tiske årsaker først, der smerte, infeksjoner og forstoppelse er de vanligste. Imidlertid forekommer atferdsproblemer ved demens også uten slike utløsende faktorer. Atferdsproblemer ved demens er nok et kjært barn, i alle fall på bakgrunn av hvor mange navn det har fått. Begrepet «utfordrende atferd» synes å ha blitt populært i det siste, men «senil uro» håper jeg er et passert stadium i vår med i. • Heminevrin kapsler er på 300 mg og initial dose er en til to kapsler som så kan gjen.tas med 30-45 minutters intervall ved manglende effekt. En sjelden bivirkning er rennende øyne og nese, som ved en akutt forkjølelse. Det skjer en viss tilvenning med svakere effekt over tid (dager-uker). UTPOSTEN NRe.6 • 2005 DELIR OG ATFERDSPROBLEMER VED DEMENS m sinske terminologi. Den moderne betegnelsen internasjo.nalt er BPSD, Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Dette er blitt fornorsket til APSD, atferdspro.blemer og psykologiske symptomer ved demens. I ameri.kansk litteratur ser man ofte begrepet «agitation in demen.tia» som delvis dekker de samme symptomene. APSD omfatter alle demenssymptomer som ikke er kogni.tive eller intellektuelle. En kjent skala for vurdering av gra.den av atferdsproblemer er NPI, Neuropsychiatric Inven.tory. NPI tar opp 12 ulike undergrupper av APSD, et prøvekart på hva man mener med APSD: I. Vrangforestillinger. Paranoide tanker, stjeling, ubudne gjester bor i huset. Ektefellen er ikke den han/hun utgir seg for å være (Capgras-syndrom). 2. Hallusinasjoner. Syn vanligst, hørselshallusinasjoner forekommer. 3. Agitasjon/ Aggresjon. Motstand eller sinne ved stell, sint roping eller banning, endog vold eller at man slår i dø.rer, sparker i møbler eller kaster ting. 4. Depresjon og dysfori. Evt. være tårefull eller gråte. 5. Angst og uro. Forventingsangst eller situasjonsbetinget angst. 6. Opprømthet/Eufori. Mer uvanlig. Barnslige rampestre.ker eller morsomheter man selv ler høyt av kan fore.komme. 7. Apati/Likegyldighet. Manglende interesse og initiativ. Ofte vanskelig for pårørende. 8. Disinhibisjon. Tap av normale (sosiale) hemminger. Impulsiv tale eller handling uten tanke på følgene. 9. Irritabilitet/Instabilitet. Raskt skiftende sinnelag, uven.tede utbrudd av sinne. 10. Avvikende motorisk atferd. Vandring, roting, repete.rende aktiviteter. 11. Søvnforstyrrelser. For lite eller for mye soving. Nattlig aktivitet. 12. Appetitt(og spising. Endrede spisevaner i forhold til hva eller hvordan man spiser. Det er lett å skjønne at det ikke kan finnes ett medikament eller ett tiltak som hjelper mot alle disse ulike symptomene. Når det gjelder studier av ikke-medikamentelle tiltak ser man ofte gode effekter på individnivå, men ikke på gruppe.nivå. I tillegg har man en stor og uspesifikk effekt av bare det å studere en pasientgruppe. Man ser altså at atferden forbedres også i kontrollgruppen, som kun er observert og ikke utsatt for noen intervensjon. Dette sier oss noe om hvor viktig det er for pleiepersonalet at fagpersoner viser inter.esse for denne pasientgruppen og gir opplæring i hvordan de skal vurderes og behandles. Archibald sier i sin avsluttende kommentar til referanse I at: Erfarne behandlere som arbeider med personer med demens forstår at intervensjoner for «utfordrende atferd» kan fungere ved en anledning, men ikke ved en annen. For eksempel kan noe fungere om morgenen, men ikke om kvelden. Derfor trenger man et repertoar av ulike intervensjoner som man vet er effektive og som oftest, om ikke alltid, kan gi noen positiv respons fra pasienten. Det er ikke nok å undervise personalet på en institusjon i hvordan håndtere atferdsproblemer en gang, og så forvente at de vil tillempe denne kunnskapen. All forskning taler for at man må se på dette arbeidet som en kontinuerlig, langva.rig prosess som må foregå på flere plan. Det trengs under.visning, men også praktisk veiledning i det daglige arbeidet med pasientene. Dersom man som tilsynslege er så heldig at man har personer med interesse og kompetanse på dette området, som feks vernepleiere eller sykepleiere med spesi.alutdanning i geriatri, bør man ha et strukturert samarbeid med dem for undervisning og veiledning. DELIR OG ATFEReDSPROBLEMER VEeD DEMENS ill Det finnes god litteratur på norsk om behandling av at.ferdsproblemer, se litteraturlisten (2, 3, 4, 6 og 7) for eksem.pler. Jeg vil også her beskrive noen ulike former for inter.vensjoner som kan være effektive. Realitetsorientering Dette begrepet blir ofte mistolket som at man umiddelbart skal korrigere den demente der.som vedkommende gir ut.trykk for noe som ikke er «riktig», sett fra behand.lerens ståsted. Den typen av realitetsorientering er dog ikke å anbefale, da den synes å skape mer usik. kerhet og forvir- ring samt gir pa- sienten en følelse av å mislykkes. En korrekt utført realitetsoriente-ring innebærer at man fortløpende in.formerer pasienten om enkle fakta som dag, tid og sted, uten å sette ham eller henne i en «skolesituasjon» der man blir tvunget til å svare på spørsmål. En hyg.gelig form for realitetsorientering er å jobbe med forberedelser for en fremtidig hendelse, som jul, på.ske, syttende mai etc. Dette gir både naturlige tema for aktiviteter og en orientering til tid. En Cochraneoversikt av studier av riktig utført reali.tetsorientering viser at denne kan ha positiv effekt på forekomst av APSD (12). Reminisens Å snakke om minner fra fortiden er en engasjerende, hyg.gelig, sosial og populær aktivitet som man ofte kan fortsette med langt inn i en demenssykdom. Når man skal finne tema, gjenstander og bilder å snakke om, pleier det å lønne seg best å velge dem fra den tidsperiode da pasienten var mellom ti og tretti år gammel. For noen født i 1925 bør man altså prøve å finne materiale fra årene 1935-1955. Intervensjoner rettet mot forstyrrende verbal atferd Forstyrrende verbal atferd (FV A) er en av de vanligste og mest plagsomme formene for APSD i institusjoner. Dette kan ytre seg som stadige, høylytte krav om oppmerksom. het, umotivert skriking og roping, at man prater med seg selv, negative bemerkninger, banning og obskøniteter. Det finnes en rekke mulige intervensjoner som kan være effek. tive. I en studie noterte man helt tilfeldig at pasientene hadde betydelig mindre FV A når de satt under hårtørreren hos frisøren. Man prøvde ut effekten av dette ved å spille opp ulike susende og brusende lyder i høretelefoner og kunne vise at dette hjalp. Man brukte opptak av bølge.skvulp, rennende vann etc. Det er også vist at musikk spilt på denne måten kan ha lignende effekt. Her er det viktig å prøve mange ulike typer av musikk for å finne det som passer for individet. Det trenger ikke nødvendigvis å være den musikken vedkommende har likt tidligere i li.vet. Audun Myskja har laget en veiledning i mu.sikkterapi, og også en CD med eksempelmusikk som kan brukes for å finne ut hva som fungerer i det enkelte tilfelle (8). Individualisert musikkterapi kan ha effekt også ved andre typer av APSD. Simulert nærvær er en an. nen interessant type inter. vensjon som er blitt prøvd ved FV A og andre former for APSD. Prinsippet er at man lager et lyd-eller filmopp.tak som så blir spilt av for pasi.enten. Det er blitt prøvd ulike varianter som kan ha varie.rende effekt på ulike pasienter. Man kan bruke et opptak av et familiemedlem som snakker til pasienten om kjente og kjære ting, f.eks. favoritt. minner. Andre eksempler er videoopptak av en musikk. terapeut som synger og spiller kjente sanger og oppfordrer tilskueren å være med. Tiltak mot vandring Vandring uten mål oppleves ofte som forstyrrende på en institusjon, selv om man kan argumentere for at vandring er positivt for pasienten og gir stimulanse og fysisk trening. Det som er vist å være effektivt for å redusere vandring, er å skape et mer hjemmelignende miljø i deler av avde- UTPOSTEN NR.6 • 2005 DELIR OG ATFERDSPROeBLEMER VED DEMEeNS m !ingen, og å prøve å engasjere pasienten i sosiale aktiviteter som f.eks. reminisens og musikkterapi som nevnt tidligere i artikkelen. Fysisk og verbal aggressivitet Det er oftest i stellesituasjoner at aggress1v1tet blir et problem. Ofte kan dette forklares ut fra at pasienten ikke forstår hva som er i .ferd med å skje og opplever situasjonen som et overgrep. Andre ganger kan det være at pasienten helt enkelt synes det er unødvendig at han eller hun skal bli vasket og stelt, da dette er ting pasienten opplever å klare ut.merket godt selv. Det er beskrevet god effekt av behavioris.tiske teknikker med forsterkning av ønsket atferd og igno.rering av uønsket atferd. Det er viktig å forstå at gjentatte negative stelleopplevelser for pasienten vil føre til en inn.læring og forsterking av aggressiviteten. Min personlige erfaring er at det ofte er en eller et par per.soner i personalet som har den rette kontakten med pasien.ten for å få til stellet uten aggressivitet. Man kan da bruke dette slik at man utsetter stellet til de dagene disse perso.nene er på arbeid. Medikamentell behandling av APSD Vel så viktig som å legge til medikamenter, er åta dem bort. Har man en alvorlig demens så bør man skånes fra medika.menter så langt mulig. Medisinlisten bør bli gått gjennom kritisk, og all ikke livsviktig medisin seponeres. Det finnes ikke en universell «bli-snill-og-grei-pille». Ved såkalt psykotiske symptomer, det vil si plagsomme vrang.forestillinger eller hallusinasjoner, kan det være grunn til å gjøre et behandlingsforsøk med nevroleptika, kolinesterase.hemmere eller memantin. Tross de siste årenes diskusjoner om overhyppighet av cerebrovaskulære hendelser ved bruk av atypiske nevroleptika, er det ikke sikkert vist at de på dette punktet er farligere enn de klassiske nevroleptika. Fortsatt er atypiske nevroleptika, og da først og fremst rispe.ridon, det som er best dokumentert i denne pasientgruppen. Ved overveiende depressive symptomer kan antidepressiva prøves. Preparatvalget bør styres av bivirkningsprofil og interaksjonspotensial, og de mest aktuelle preparatene er sertralin og escitalopram. Ved samtidig søvnforstyrrelse kan mianserin eller mirtazapin være et alternativ. Medikamentell behandling skal ses på som et forsøk, og effekten bør jevnlig vurderes og revurderes, og da helst med en eller annen form for anerkjente vurderingsskalaer. Studier viser at det er helt ufarlig å seponere psykofarmaka, og at det til og med kan forbedre pasientenes atferd (I I). Referanser I. Allen-Burge R, Stevens AB, Burgio LD. Effective behavioral interventions for decreasing dementia-related challenging behavior in nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14:213-232. 2. Aremyr G. Hvorfor vil ikke Asta dusje? Personlig hygiene i demensomsorgen. Kommuneforlaget 2000. ISBN 8244607084. 3. Aremyr G. Hvorfor vil ikke Asta spise?Måltidene i demen.somsorgen. Kommuneforlaget 2001. ISBN 8244608501. 4. Aremyr G. Leve livet glemsk. Aktivisering av aldersdemente. Kommuneforlaget 1993. ISBN 8244600284. 5. Beck CK. Psychosocial and Behavioral I nterventions for Alzheimer's Disease Patients and Their Families. Am J Geriatr Psychiatry 1998;6:S41-S48. 6.Demens. Håndbok for pårørende. Utgitt av Nasjonalfor.eningen for folkehelsen og kan bestilles på www.nasjonalfor.eningen.no. Dette er en utmerket bok med mange praktiske tips og råd. Den passer like bra for pårørende som for perso.nale på alders-og sykehjem! 7.Lundstrom K. Når Asta blir sint. Sinne og aggresjon hos de.mensrammede. Kommuneforlaget 2001. ISBN 8244608528 8.Myskja A. Bruk av musikk som terapeutisk hjelpemiddel i sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1497-9. Veileder i musikkterapi og preferanse-CD kan bestilles fra GERIeA i Oslo. Se på Oslo kommunes hjemmesider: http://www.byradsavdeling-for-velferd-og-sosiale.tjenester.oslo.kommune.no/alderspsykiatri_-demens 9.Ranhoff AH, Brørs 0. Legemidler som kan gi delirium hos eldre. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2366-7. I 0. Ran hoff AH. Medikamentell behandling av delir. Demens i Allmennpraksis nr 2, 2003. (Tilgjengelig på internett: www.dia-online.no) 11.Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Bjorvatn B, Pallesen S. Ef.fect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomi.zed, placebo-controlled, double-blinded study. The Bergen District Nursing Home Study. J Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10): 1737-43. 12.Spector A, Orrell M, Davies S, Woods B. Reality orientation for dementia. The Cochrane Database of Systema tie Reviews 2000, Issue 3. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no UTPOSTEN NR.6 • 2005