Eldre og førerkort

Eldre og førerkort FØRERKORT Anne Brækhus 44 år, gift og har tre barn i alderen 11-14 år. Hun tok doktorgrad i 1999 på et arbeid om tidligdiagnostikk av demens. Hun var med på å starte Hukommelsesklinikken på Ullevål universitetssykehus i 1990 og har ar.beidet der i 12 år. Fra 1998 til 2002 ledet hun et prosjekt med formål å etablere demensutredning i primær.og spesialisthelsetjenesten på ulike steder i Norge. Har fra november 2002 arbeidet som assistentlege ved nevrologisk avdeling på Rikshospita.let Hun har arbeidet med problem.stilllingen demens og bilkjøringen nesten fra Hukommelsesklinikkens spede begynnelse. Det ble fort opp.daget at det var et problem. Man har få holdepunkter for at det er alder i seg selv som er årsak, men flere studier viser at ulike sykdommer som først og fremst forekommer hos eldre, bidrar til å øke ulykkesrisikoen. Men det er kanskje i denne fasen av livet at bilen oppleves som viktigere enn noensinne for å opprettholde en god livskvalitet? En allmennlege har sendt inn nedenstående kasuistikk som reiser flere interessante problemstillinger. Jeg har få fasit.svar, men vil gjerne fremme noen synspunkter. Demensdebatten er viktig. Jeg hadde nettopp en skrekkelig oppryddingssjau etter at min Ainke, men unge vikar hadde brukt klokketest og MMS som screeningverktøy i en førerkort.sak. Mannen ble funnet dement fordi han var pissnervøs og al.dri har tegnet noe som helst i hele sitt liv, og i alle fall ikke en klokke! Hvorfor skulle han det? Og stave bakvendt tror jeg han fant meningsløst. Til alt overmål ble han viderehenvist til psykogeriatriskpoliklinikk for verifisering. Han var jo bare interessert i å få igjen lappen og fant seg i det meste. Men da han kom ned til psykologen på sykehuset som igjen bare kjørte tes.ter på ham (han så knapt frakkeskjøtene av en psykiater) fikk han fullstendig hetta og pådro seg nok et par mindre flatterende merknader. Jeg kjenner ham godt. Han er en kristelig sam.funnsstøtte som aldri gjorde det særlig skarpt på skolen og som er redd for straffen i sin alminnelighet og eksamener i særdeles.het. Han snakker om politikk, historie, den nye bilen sin (inn.kjøpt i fior) og årstidene. Han kjører bare korte strekninger. Han er ikke dement. Og hvis han er det, så spiller det ingen rolle. Han har kjørt i 40 år uten ett uhell (hvilket ikke kan sies om legen som har hatt utallige uhell på halvparten av tiden). Nå har jeg tatt saken opp med Fylkeslegen på prinsippielt grunnlag og avventer svaret. Fylkeslegen sendte ballen i retur til legen og sa at han var suveren i sin vurdering. Pasienten ble sendt til sjåførlærer som bekreftet at han er en utmerket sjåfør, og så fikk han attest for et år. Men demensdiagnosen står jo der -som en ripe i lakken både for pasienten og vårt kontor. Kasuistikken belyser mange problemstillinger: • Bruk av screeningverktøy i førerkortsaker • Hvordan stilles demensdiagnosen? • Skal demensdiagnosen stilles? («ripe i lakken») • Allmennlege -suveren? • Kan personer med demens kjøre bil? («Han er ikke dement. Og hvis han er det spiller det ingen rolle»). • Validitet av praktisk kjøretest Bruk av screeningverktøy i førerkortsaker Som nevnt innledningsvis skyldes den økte forekomsten av trafikkulykker hos eldre personer antakelig økt forekomst av ulike sykdommer. Både hjerneslag, forskjellige synsli.delser, Parkinsons sykdom og demens er forbundet med økt antall ulykker i trafikken. Ulike former for demens, med de.mens av Alzheimers type og vaskulær demens som de to hyp.pigste, er vanlige lidelser hos eldre og rammer så mange som 20 prosent av alle over 80 år(!). Og det er et uomtvistelig fak.tum at disse pasientene på et eller annet tidspunkt i sykdom.men vil kjøre uforsvarlig (selv om uforsvarlig på ingen måte er et absolutt begrep!) Så spørsmålet er: Hvordan identifisere bilførere med en begynnende mental svikt uten at det med.fører en «bedre føre var»-holdning? Å kunne kjøre bil er svært viktig, ikke minst for den eldre del av befolkningen, så det er viktig å treffe beslutningen på det riktige tidspunktet. UTPO STEN NR.6 • 2005 ELDRE OG FØRERKORT m Det er her viktig at man har problemstillingen klart for seg. På den ene side, min oppfatning er at korttester ikke funge.rer perfekt, men oftest godt nok til å påvise begynnende mental svikt hos eldre personer. På den annen side mener jeg at korttestene man bruker i dag ikke er godt nok vali.dert til at de kan brukes som screening hos eldre generelt med spørsmål om bilkjøring. Ingen studier har til nå vist at en eller flere korttester predikerer evnen til å kjøre bil på en tilfredsstillende måte. Mini-mental status test har vært mye benyttet til påvisning av mental svikt, i de senere år er også klokketesten (i ulike varianter) tatt i bruk (2-4). Mye kan sies om denne type tes.ter. De fleste korrigerer verken for alder eller utdannelse, noe som er en klar ulempe. Et annet problem er at selv om det i ulike studier påvises høy sensitivitet og spesifisitet for mental svikt, kommer det som oftest ikke så klart frem at prevalensen av demens i disse studiene er høy. I en normal- Tabell I Utredning av demens -hva bør gjøres? • Anamnese av pasient og pårørende • Testing av kognitiv funksjon • Blodprøver • CT eller MR cerebrum • Evt andre undersøkelser (f. eks nevropsykolog) Tabell 2 Kriterier for demens i følge ICD-10 1) Svekket hukommelse 2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner 3) Klar bevissthet 4) Svekkelse på det emosjonelle, atferdsmessige eller sosiale områet 5) Varighet minst 6 måneder Tabell 3 Viktige grunner til å utrede symptomer forenlig med mental svikt • Utelukke andre, reversible, årsaker til mental svikt • Informasjon om demens til pasienten • Informasjon om demens til pårørende • Avdekke funksjonssvikt, slik at adekvate hjelpetiltak kan settes inn der pasienten trenger hjelp • Spesifikk behandling av demenssykdommen J •Behandletilleggssymptomer ved demens (angst, depresjon) • Vurdering mht. bilkjøring • Identifisering og adekvat behandling av andre tilstander • Praktiske hjelpemidler; bør settes inn tidlig før pasienten mister evnen til nyinnlæring befolkning med langt lavere forekomst av mental svikt/de.mens vil antallet med positiv test som faktisk er syke være betydelig lavere. Man får med andre ord mange falsk posi.tive med de problemer det medfører. En annen vanskelighet, som det også hentydes til i kasuistikken, er at noen eldre reagerer på at de blir utsatt for trivielle og enkle spørsmål. Min erfaring med dette er imidlertid at hvis man forbereder pasienten godt på at det vil forekomme spørsmål som virker urimelig lette, pleier det å gå uproblematisk. Kan man da ha noen nytte av slike korttester i denne sammenheng? Ja, jeg tror likevel det. Selv om mange allmennpraktikere kjenner sine pasienter til dels meget godt, kan det være vanskelig å oppdage de første symptomer på mental svikt. Forekomsten av demens er som sagt høy hos eldre mennesker, og jeg me.ner at man vil kunne ha nytte av regelmessig testing, særlig av noen grupper (for eksempel pasienter over en viss alder og de som mottar hjemmetjenester). Om et enkeltresultat er vanskelig å tolke, kan endring over tid gi viktig informasjon. Hvordan stilles demensdiagnosen? Slik det er beskrevet i kasuistikken kan det virke som om demensdiagnosen her er stilt kun ved bruk av MMS og klokketesten. Og uansett hva man måtte mene om denne type tester så er det i de aller fleste tilfeller ikke tilstrekkelig. Korttester skal brukes til screening eller casefinding, eller, som de oftest benyttes, sammen med andre kilder. Demens.diagnosen er en ren klinisk diagnose, og det er derfor i de fleste tilfeller nødvendig med informasjon fra ulike kilder. Spesielt er det viktig å innhente informasjon fra noen som kjenner pasienten gjennom lengre tid. Tabell 1 viser ele.menter i en demensutredning. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har utviklet en «kokebok», dvs et kon.kret forslag til en minimumsutredning for demens. Det er verd å legge merke til at dersom pasienten fyller de formelle kriteriene for en demenssykdom (tabell 2), har han eller hun per definisjon en demenssykdom, uansett hva årsaken til symptomene er. Skal demensdiagnosen stilles? Jeg reagerer litt på utsagnet« ... hvis han er [ lement] spiller det ingen rolle». For det første er det mange grunner til at personer med begynnende mental svikt bør utredes, se ta.bell 3. For det andre, både av hensynet til pasienten selv, og ikke minst sikkerheten for andre trafikanter bør disse pasi.entene identifiseres og vurderes relativt tidlig i sykdommen med tanke på bilkjøring. Demensdiagnose -ripe i lakken Dette utsagnet får meg til å stusse. Er dette fremdeles til.felle? Ville vi ha skrevet «hjerteinfarkt -en ripe i lakken»? Jeg antar at mannen er frisk, og føler det er ille å få merke.lappen «syk». Men er det å få en demensdiagnose verre en UTPOSTEN NR.6 • 2005 annen sykdomsdiagnose? Dersom det motsatte faktisk er tilfelle, pasienten har en begynnende mental svikt, vil det ikke da være en like stor feil ikke å påvise dette? Både fordi han etter en stund ville være usikket som sjåfør, og fordi det som tidligere nevnt, er rikelig med andre grunner til å ut.rede symptomer forenlig med mental svikt. Undersøkelsen utført av Vernooij-Dassen og medarbeidere viser at de.menssykdommer fortsatt er forbundet med stigmatisering og at det sannsynligvis er det viktigste hinder for at utred.ning av demens blir iverksatt på et tidlig tidspunkt (5). Hvilken plass har vurdering av praktiske kjøreferdigheter? Mange anser praktisk kjørevurdering som gullstandard. Men er det det? Det finnes ingen standardisert kjørevurde- ringer for eldre mennesker i Norge i dag. Tvert i mot, kra.vene varierer fra sted til sted, samt også mellom sjåførlærere og sensorer ved Trafikkstasjonen. Og, som det antydes i ka.suistikken, mange er fryktelig nervøse, (hvem ville ikke ha vært det?) og presterer antakelig ikke det de er gode for. Vi vet svært lite om hvor godt den praktiske kjørevurderingen korrelerer med faktiske kjøreprestasjoner, uten «overvåker» tilstede, i egen bil og på kjente områder. På den annen side er det liten tvil om at kjørevurdering i mange tilfeller kan gi god informasjon som supplement til en medisinsk vurdering. Allmennleger -suveren Å vurdere egnethet for bilkjøring er vanskelig, det er det ingen som helst tvil om. Vi vet ofte ikke hvilken innvirk.ning de ulike symptomene har på pasientens kjøreferdighe.ter, retningslinjene fra myndighetene er ofte tvetydige, og det er ingen enighet om hvilken ulykkesrisiko som aksepte.res. Det virker derfor noe underlig på meg at en enkelt ak.tør kan anses suveren. Vel vet primærlegen ofte mye om den enkelte pasient, men er det alltid den riktige kunnskapen i dette tilfellet? Hvordan skal vi da kunne vurdere om eldre bilførere er skikket som bilførere? Det er særlig tre helsemessige forhold som er særlig viktig med tanke på bilkjøring. Har pasienten tilfredsstillende syn, foreligger det mental svikt eller har det forekommet episoder med bevissthetsreduksjon? Er det medisinske i UTPOSTEN NR.6 • 2005