Elektronisk pasientjournal i sykehjem – hva skal vi bruke

Elektronisk pasientjournal i sykehjem – hva skal vi bruke  hve.dag. De fleste allmennleger har lenge forholdt seg til elektronisk pasientjournal på legekontorene. Fastleger blir ofte pålagt kom.munal oppgave som tilsynslege på sykehjem. Her mangler som oftest gode eletronisk journal.systemer. Dette oppleves som et svært tilbake.skritt når det gjelder å få til god journalføring med hensyn til faglige krav og effektivisering av tidsbruk. Sykehjemsbeboerne er ofte demente og kan ikke selv bidra til anamnesen. Desto viktigere blir god og oversiktlig medisinsk dokumentasjon. Hvilke alternative elektroniske løsninger finnes pr. i dag? Aktuelle lover og forskrifter Nåværende Forskrift om pasientjournal (heretter kalt «jour.nalforskriften») ble fastsatt av Sosial-og helsedepartementet 21. desember 2000 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (Helsepersonellloven). Før den nye helseper.sonelloven trådte i kraft 1. jan 2001 var journalføringsplikten uttrykt i Forskrift 17. mars 1989 om leges og helseinstitu.sjons journal for pasient og hjemlet i Lov om leger. Annet helsepersonell hadde ikke egen dokumentasjonsplikt. Deres dokumentasjon var å regne som en del av deres funksjon som legens medhjelper og som sådan var for eksempel, sykepleie.res dokumentasjon en del av legejournalen. Tidligere var be.tegnelsen legejournal, nå heter det pasientjournal. I journalforskriften defineres pasientjournal slik: samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplys.ninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp. Inger Lund Thorsen Inger Lund Thorsen f.1958. Cand.med. 1984. Kommunelege i Gamvik kommune 1988-2001. Fra 2001 kommunelege med medisinskfaglig rådgivende funksjon for om.sorsgtjenesten i Larvik kommune samt syke.hjemslege. Gift 4 barn i alderen 5 til 19 år. Den nye journalforskriften får en del praktiske konsekven.ser for hvordan man oppretter og organiserer journalen en.ten den produseres elektronisk, i papir eller er en kombina.sjon av dette. I journalforskriftens § 5 (Oppretting og organisering av journal) står å lese: Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av Aere innen virksomheten. Hoved.regelen om en samlet journal for den enkelte pasient kan fra.vikes dersom virksomhetens enheter både faglig og organisato.risk klart fremstår som separate deltjenester. Der det ikke er hensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder. KITH Kompetansesenteret for IT i helsevesenet har på oppdrag fra Sosial-og helsedepartementet utarbeidet to kravspesifi.kasjoner som har særlig relevans for oss som tilsynsleger i sykehjem. I 2001 kom «Elektronisk pasientjournal stan.dard: Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring» som er en generell kravspesifikasjon for elektronisk pasientjournal (EPJ) med utgangspunkt i den nye journalforskriften og øvrig lovverk som helsepersonellloven, pasientrettighets.loven, personopplysningsloven og arkivloven. I 2003 kom kravspesifikasjonen til «Elektronisk dokumen.tasjon for pleie-og omsorgstjenesten». Kravspesifikasjonen er ment å være et hjelpemiddel ved utvikling, anskaffelse og forbedring av elektroniske dokumentasjonssystem i pleie.og omsorgstjenesten, og målgruppen er både firmaer som UTPOSTEN NR.6 • 2005 E p J SYKEHJEM utvikler EPJ og kommuner som anskaffer dette. Kravspesi.fikasjonene tar utgangspunkt i hva som skal til å for at en EPJ oppfyller lovens krav og ikke så mye krav til funksjo.nalitet. Det siste blir opp til kundene å vurdere. Hvilke funksjoner bør et elektronisk pasientjournalsystem innen den kommunale pleie-og omsorggtjenesten inneha? l. Generelle data: Registrering av persondata, a.esse, fast.lege, mottatte tjenester etc. 2. Pleiepersonalets behov: Datasystemet bør være utviklet slik at det er funksjonelt og dekker sykepleiere, hjelpe.pleiere og evt. annet pleiepersonells behov for dokumen.tasjon (bl.a. kartlegging av omsorgsbehov, saksbehand.ling i forbindelse med tildeling av tjenester, postjournal, registrering av IPLOS-verdier, daglig rapportering, me.dikamentmodul for forordnede medisiner, dokumenta.sjon for gitt medisin, kurveark for føring av blodtrykk, temperatur, andre observasjoner etc.) 3. Legenes behov: Registrering av sosiale opplysninger, tid.ligere sykdommer, dagens notat, medikamentforord.ning med mulighet for å legge inn faste medisiner, be.hovsmedisiner, reseptskriving, ulike typer rekvisisjoner (lab. rtg. Cyt, etc.), henvisningsmal med mulighet for gjenbruk av ovennevnte registrerte opplysninger, epi.krisemal med tilsvarende, kurveark for blodtrykk etc. 4. Andre faggrupper som kommunalt ansatte fysiotera.peuter, ergoterapeuter etc. som yter tjenester til brukere i pleie-og omsorgsektoren har sine tilsvarende behov. 5. Datajournalsystemet bør ha mulighet for elektronisk kommunikasjon med eksterne samarbeidspartnere som fastleger, spesialisthelsetjenesten, laboratorier etc. 6. Funksjonalitet: Det ideelle er at alle disse funksjonene kan finnes i samme elektroniske datasystem. Et optimalt fungerende datajournalsystem er utviklet slik at opplys.ninger kun trenger å registreres en gang. Deretter bør det lages linker slik at relevante opplysninger kommer opp i nye bilder og maler. Eks. en henvisning er laget som en mal med link som automatisk henter inn pasien.tens personalia, sosiale forhold, tidligere sykdommer, faste medisiner, evt.medisiner, dagens notat kommer opp under aktuelt, adresse til de vanligste henvisnings.adresser hentes ut fra et register, tilsynlegens navn og adresse ligger automatisk i malen. Deretter har man mu.lighet til å redigere etter behov før den aktuelle henvi.sing ferdigstilles. 7. Hver faggruppe bør kunne få opp eget oversiktsbilde slik at pasienten fremstår på en oversiktlig måte sett i re- lasjon til den aktuelle fagpersons faglige behov. 8 EPJ bør kunne inneha funksjoner for tilgangsstyring mellom faggruppene slik at ikke alle faggrupper kan lese alt. De skal kun ha tilgang på opplysninger som er nød. vendig for den tjenesten de skal yte pasienten. Mange ønsker i tillegg at samme datasystem har løsninger for plassadministrasjon, økonomi i forhold til egenbetaling, turnusplanlegging, arbeidslister etc. Dette hører ikke for.melt med til en pasientjournal, men det vil være praktisk å kunne behandle disse opplysningene i samme datasystem jf. økonomisk/administrative funksjoner i en elektronisk all.mennlegejournal. Imidlertid bør ikke dette behov være sty.rende for valg av elektronisk pasientjournal. Hvis et datasy.stem er god på administrative/økonomiske funskjoner, men dårlig på det som angår EPJ bør man vurdere å heller satse på to systemer. Ellers anbefales KITH rapportene for utfyllene kravspesifikasjoner. Hvilke relevante elektroniske data.journalsystemer finnes på markedet i dag? Elektroniske allmennlegeprogrammer Som tilsynsleger på sykehjem er vi sykehjemspasientenes allmennleger. Utfra legens synsvinkel vil et av datajournal.programmene utviklet til legekontor dekke legenes behov for faglig dokumentasjon. De programmer som finnes av denne typen på markedet er Infodoc, Profdoc Vision, System-x og Winmed. Disse programmene er også utviklet slik at de kan sende meldinger via helsenett og statens helse/trygdpostkasse og dermed kommunisere sende/motta henvsininger/rekvisisjoner/labsvar/epikriser der hvor syke. husene har utviklet dette i sine dataystsem. I småkommuner hvor sykehjem og kommunelegekontor er samlokalisert, er legens dokumentasjonsbehov ofte dekket ved at sykehjemmet har en egen dataterminal med samme elektroniske datajournal som legekontoret har. Dette vil kun være lovlig hvis fastlegen er kommunalt ansatt. For- skjellige virksomheter kan ikke benytte felles pasientjour- UTPOSTEN NR .6 • 2005 E p J SYKEHJEM ri naler. Dersom fastelegekontoret er privat drevet, må syke. hjemmet anskaffe egen elektronisk datajournalsystem ad. skilt fra fastlegekontoret. Allmennlegeprogrammene dekker ikke pleie-personalets behov for dokumentasjon og har heller ikke pasientadmi.nistrative funksjoner beregnet på pleie-og omsorgstjenes.ten. Elektronisk pleie-og omsorgsjournalsystemer De datasystemer som pleie-og omsorgstjenestene har be.nyttet så langt har hatt hovedfokus på saksbehandling og administrasjon. Før den nye helsepersonellloven trådte i kraft i 2001 hadde de fleste tjenesteyterne i pleie og om.sorgstjenesten ikke lovpålagt dokumentasjonsplikt. De programmer som finnes på markedet er: Gerica, Om.sorg, Profil og Cosdoc. Firmaet Visma-Unique har kjøpt opp både Omsorg og Profil. De har valgt ikke å videreutvi.kle Omsorg. Vurdering av pleie og omsorgsprogrammene sett fra behovet for medisinsk dokumentasjon Mange kommuner har allerede kjøpt inn ett av disse om- sorgsprogrammene og på hjemmesidene til firmaene opply. ses det at de er utviklet til dokumentasjon for alle faggrup- per i pleie og omsorg. Erfaringen viser at kommunenes innkjøp av datajournalprogram til pleie-og omsorsgteje. nesten stort sett er gjort uten at tilsynsleger eller andre me- disinskfaglige har vært med i prosessen vedrørende vurde- ring av legenes faglige behov. Likevel har det blitt forventet fra pleie-og omsorgsledelsens side at legen også bør kunne bruke disse programmene. Dette ville selvsagt være ønske.lig utfra prinsippet om at hver virksomhet skal ha en felles pasientjournal. Dessuten vil det også være ønskelig ut.fra behovet for det tverrfaglige arbeidet som foregår i syk.hjem. Problemet er imidletid at med unntak av ett program synes ikke programmene å være utviklet med tanke på me.disinsk dokumentasjon. Man har forventet at legen kunne skrive sine notater inn i egne mapper i pleiepersonalets dagsrapporter og ment at dette ville dekke deres faglige behov. Kolleger påpeker at dokumentasjonen blir svært uoversikt.lig og rotete og er langt fra rasjonell og effektiv. Når lege.vaktsleger kommer og skal ha akutt tilsyn på sykehjemspa.sientene er det svært vanskelig å skaffe seg en tilfreds.stillende faglig oversikt. Man ønsker seg et oversiktlig bilde hvor det er lett å klikke seg videre inn i pasientens journal. Dette er langt fra tilfelle ved de fleste av disse programmene. Hvordan lage tilfredsstillende data.løsninger utfra dagens situasjon? Cosdoc er det programmet som pr. i dag har laget noe spesi.elt beregnet på legene. Dette er et nytt program. Jeg har vært i kontakt med tilsynslege Astrid Holm i Sortland kom.mune som mener dette kan være brukbart sett fra legesyns.punkt selv om det ikke er like bra utviklet som allmenn.legeprogrammene. Gerica har utviklet egen legemodul som skal være på marke.det innen oktober 2005. Trondheim kommune, med tilsyns.lege/rådgiver Torgeir Fjermestad som ansvarlig, har laget en kravspesifikasjon som inneholder de viktigste elementer fra dagens legesystemer. Han har sett en foreløpig demoversjon og vurderer at LO-versjonen vil være et brukbart hjelpemid.del til å starte med, selv om det fortsatt vil være mye å videre.utvikle. Bl.a. må elektronisk kommunikasjon utvikles. Profil har ikke egen legemodul. Omsorg har ikke egen legemodul, og vil som sagt heller ikke videreutviklet i det store og hele. Det ideelle er at det som utgjør en virksomhets pasientjour. nal kan håndteres av ett elektronisk datajournalsystem. Dette vil fremme det tverrfaglige arbeidet i sykehjemmene. Vi har behov for å lese andre faggruppers dokumentasjon på en lett tilgjengelig måte. Våre tjenester bør utfylle hverandre og utgjøre en helhet til pasientenes beste. Dette er likevel ikke lett å få til utfra det som foreligger av elektroniske da. ta journalsystemer pr.idag, særlig hvis det skal tas hensyn til behovet for tilfredstillende medisinsk dokumentasjon. Mange kommuner har allerede kjøpt inn elektroniske pleie-og omsorgsjournalsystemer. Store økonomiske res. surser er lagt inn i disse investeringene fra kommunenes side.Tilsynslegene må forholde seg til de valg som allerede er gjort og søke en best mulig totalløsning. KITH presiserer på sin hjemmeside: Det er viktig å være oppmerksom på at pasientjournalen og der.med EPJ er et logisk begrep. Den samling av opplysninger som utgjør en pasients EPJ f.eks. på et sykehus trenger ikke nødven.digvis å være håndtert av ett og samme EPJ-system. Ofte vil det være slik at det i tillegg til opplysningene i det generelle EPJ.systemet finnes opplysninger i flere spesialiserte system som inn.går i pasientens EPJ. Noen kommuner har kjøpt inn et allmennlegeprogram (lnfodoc, Profdoc, Winmed eller lignende) og bruker det i sammenheng med ett av omsorgsprogrammene. Det er tek.nisk mulig å legge begge programmer bak samme brann.mur. Da kan man bruke programmene i sammenheng. Legene kan lese pleiepersonalets dokumentasjon i omsorgs.programmet og samtidig dokumentere i et allmennlegepro- UTPOSTEN NR .6 • 2005 E p J SYKEHJEM m der mål i forhold til aktuell lovgivning.Dette burde ikke være en umulig oppgave sidenKITH allerede har utarbeidet sine kravspesifikasjoner.Kommunene sliter med dårlig økonomi, mye gevinst kan ligge i rasjonelle EPJ-systemer. Utvikling av gode EPJ-systemer er på den annen side en kostbar affære som i hovedsak nå betales av kommunene. Det er viktig at dette foregår på en målrett et og faglig forsvarlig måte. Man trenger ikke finne opp krut tet på nytt i hver kommune. Det fører sjel- den til verken gode økonomiske eller faglige resultater. Våre sykehjemspasienter er som regel svært syke pasienter med mange ulike og komplekse sykdommer. De fortjener god og relevant behandling som alle oss andre. Forbedring av den medisinske dokumentasjon på sykehjem er ett sen.tralt ledd i kvalitetsikringen av det medisinske arbeidet som foregår på sykehjemmet. Her må vi som leger være aktive og samarbeide med andre faggrupper om å skaffe et godt EPJ som bidrar til best mulig behandling. Jeg ønsker alle kolleger lykke til i dette viktige arbeide. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikke.len? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com gram. Opplysninger kan evt. overføres via klipp/lim-meto.den. Allmennlegeprogrammene er utviklet over mange tiår og har rukket å bli en relativt billig og god investering. Der hvor kommunen allerede har gjort sine valg i pleie og omsorgstjenesten, og disse ikke tilfredstiller de m.disinsk.faglige behovene, kan dette synes som en funksjonell løsning. Ellers anbefaler jeg alle kommuner som ennå ikke har gått til anskaffelse av elektronisk pasientjournal å involvere alle fag- grupper i valg av datajournalsystem og nøye forholde seg til KITH's kravspesifikasjoner når man vurderer alternativene. Utviklingen av EPJ innen pleie-og omsorgst jenesten er i støpeskjeen. Leser man KITH's kravspesifikasjoner synes pleie-og omsorgsprogrammene langt fra å oppfylle de kra. vene som er utarbeidet her. Det kreves både høy fagkompe. tanse og dat akompetanse for å kunne lese og forstå KITH's kravspesifikasjoner. Jeg tviler på om kommunene generelt be. sitter denne kompetansen. Mye økonomiske ressurser blir lagt i å utvikle og tilrettelegge disse programmene for den sær. skilte kommune. Det vil alltid være behov for enkelte lokale tilpasninger, men de sentrale faglige krav til dokumentasjon vil stort sett være like. Etter min mening bør Helsetilsynet sen. tralt ta stilling til hvorvidt de elektroniske programmene hol- Utfyllende informasjon og oppdatert blåbok på www.furst.no Primærhelsetjenestens sentrallaboratorium Vårt varemerke er kvalitet Hele prosessen fra prøvetaking til svarrapportering er kvalitetssikret • akkreditert laboratorium • god service • tilgjengelig fagkompetanse • kurstilbud • IT-støtte og råd • hentetjeneste • kundestøtte Hovedkontor: Søren Bulls vei 25, 1051 Oslo Tlf 22 90 95 00 -Fax 22 90 96 06 Sentralbord betjent til kl. 16.00 Prøvetaking hverdager kl. 7.30 -15.00 Furuset: Søren Bulls vei 25 Oslo Sentrum: Dronningensgt. 40 Majorstuen: Kirkevn. 64 B, 3. etg. Ski: Jernbaneveien 5-7 (Stasjonstorget) For flere opplysninger Kontakt markedsgruppen, tlf 22 90 96 69 eller markedsgruppe@furst.no Ansvarlig lege: Dr. med. Kjell Torgeir Stokke, spes. i medisinsk biokjemi UTPOSTEN NR .6 • 2005