Geriatri inn i fremtiden

Geriatri inn i fremtiden m Geriatri inn i I denne artikkelen legger jeg frem min visjon for geriatrien i Norge. Det viktige for meg er ikke å få rett, men å dele min dype bekymring for geriatrien i Norge. Det er grunn til bekymring: • Geriaterne utgjør bare ca. 0,5 prosent av legene, ca. 90 av 18000 leger • Legene viser liten interesse for eldreomsorgen, og syke.hjemmene er etter mitt skjønn «det store svarte hullet» i norsk helsetjeneste • Forskningen på dette området er svak, langt svakere enn i nabolandene. Den enkleste forklaringen er at geriatrien er konkurrert ut av den høyspesialiserte medisinen. To prosesser i alderdommen For å forstå alderdommen og syke gamle mennesker, må en kjenne de to prosessene som karakteriserer alderdommen. Den ene er den normale aldersprosessen, gerontologien (geront på gresk betyr olding). Den legemlige aldersproses.sen er karakterisert av en jevn reduksjon av evnen til fysisk arbeid med knapt en prosent per år etter 25-30-års alderen. Den psykiske aldersprosessen reduserer hastigheten: eldre blir langsommere, men ikke dummere. I tillegg blir de glemske, og selvbildet svekkes. Sosialt skrumper nettverket. Den andre prosessen er sykdommene, geriatrien, og den preges av kroniske sykdommer. Ikke alle eldre blir syke, men en norsk Sa-åring har gjennomsnittlig tre kroniske sykdommer. Eldre kan selvfølgelig rammes av alle de van.lige sykdommene, og bildet er ofte diffust, gråaktig og upresist. I tillegg får de alderssykdommene, særlig i hjernen og i skjelettet. -Legen må sortere de to prosessene fra hver.andre: Hva er sykdom, og hva er alder? Det er ofte vanske.lig, sykehistorien og klinisk undersøkelse er som regel vik.tigere enn prøver. Det er praktisk å dele alderdommen i to deler. Aldersgrup- pen 65-80 år er eldre, stort sett ganske friske, og har det startet som indremedisiner og ble professor i blodsykdommer på Rikshospitalet. I 1969 dro han til Tromsø som formann for interimstyret for universitetet i Tromsø. I 1975 ble han leder for NAVF's gruppe for helsetjenesteforskning. Gruppen ble senere flyttet til Folkehelsa, og han ble leder for avdeling for samfunns.medisin. Nå er han 81 år og er opptatt med prosjekter, forelesninger og -sykling 1 bra. Gruppen over 80 år er gamle, og her øker problemene. Det sentrale i alderdommen er at sårbarheten øker, fordi en må møte mer sykdom med mindre reserver. Utviklingen fremover Før jeg kan drøfte geriatriens fremtid, må jeg si noe om for.utsetningene, og i det følgende har jeg valgt ut de viktigste. Eldrebølgen. Prognosene viser at antall over 80 år vil om.trent dobles frem til 2050, altså ca. to prosent økning per år. De eldre lever lenger og får bedre helse, noe som skyldes både et sunnere liv, bedre livsvilkår og bedre helsetjeneste. Etter hvert får vi imidlertid en økende gruppe av gamle, kronisk syke «overlevere» som kan takke moderne medisin for at de ikke er døde av sine alvorlige sykdommer (I). Sykehusene vil preges av to forhold. Det ene er medisinske fremskritt som vil gi nye muligheter for diagnostikk og be.handling. Det andre er et økende press om effektivisering og inntjening. Dette fører til kortere liggetider, mer polikli.nikk og dagkirurgi, og mer «svingdørsmedisin» for de gamle pasientene. Eldreomsorgen. Det er en stadig diskusjon, også internasjo.nalt, om hvor mye presset på eldreomsorgen vil øke. Progno.sene tyder på dobling mot 2050. Samtidig vil utviklingen på sykehusene føre til at både primærhelsetjenesten, hjemmetje.nestene og sykehjemmene får ansvar for flere og sykere gamle. Vi har en evig diskusjon om omsorgsboliger og syke.hjem. Fremdeles gjelder kravet om en dekning for «heldøgns pleie» som svarer til 25 prosent av antall over 80 år. Mange kommuner slår sammen omsorgsboliger og sykehjem når de beregner dekningsgraden. Dette er etter mitt skjønn uredelig for de omsorgsboligene som ikke har fast personale, og denne diskusjonen blir skarpere i årene fremover. Spesielle utfordringer står i kø. Den første er å drive godt forebyggende og helsefremmende arbeid for eldre i primær. helsetjenesten. Den andre er å øke innsatsen i rehabilitering UTPOSTEN NR .6 • 2005 GERIATRI INN FREMTIDEN m for eldre. Den tredje er å organisere en god døds-pleie etter hospiceprinsippene både i hjem og sykehjem. Den fierde er å drive en stadig økende eldreomsorg uten noen «yngre.bølge». Skal eldreomsorgen klare å trekke til seg og beholde personalet, blir arbeidsforhold og miljø viktig. Legebølgen. Den siste utfordringen er at vi får stadig flere leger. Norge ligger på legetoppen i Norden, og vi har for ti.den ca. 5000 unge som studerer medisin. Derfor må vi tenke over fremtiden: Hvordan bør vi bru.e alle de nye legene? Ett åpenbart svar er å bruke mange flere leger i eldreomsor.gen, særlig i sykehjemmene. Hva er geriatri? Etter at jeg har drøftet forutsetningene, må jeg si noe om hva som etter mitt skjønn karakteriserer geriatrien og den gode geriater. Kunnskaper om alderdommen og om geria.triens sykdommer og tenkemåte er en selvfølge. De kan delvis leses i bøkene, men de må for en stor del læres i prak.sis. Mesterlære er blitt et populært begrep, dvs. at de unge lærer praksis av gode rollemodeller. Jeg er engstelig for at denne mesterlæringen er blitt svekket, både i studietiden, i turnustjenesten og på sykehusavdelingene. Diagnostikken er det selvfølgelige grunnlaget for all prak.tisk medisin, og den reiser et problem i geriatrien. Det skyl.des at gamle pasienter alltid lider av flere sykdommer, og den høyspesialiserte medisinen har en tendens til å se bare det problemet som hører til en spesialitet. Resultatet blir «svingdørsmedisinen». Et annet problem er at mange leger er defaitistiske i sin diagnostikk av gamle mennesker, fordi de tror at diagnostikken ikke får terapeutiske konsekven.ser. Jeg mener at dette ofte er en gal holdning, og at gamle mennesker skal ha en fullstendig diagnostikk. Indremedisineren og geriateren er forskjellige. Behandlingen er ofte vanskelig, fordi det så lett blir mange legemidler -mange gamle har sine dosetter med minst fem om dagen.Jeg tror at den gode geriater er tilbakeholdende i sin behandling. Omsorg er uløselig knyttet til geriatrien. Den krever talent og tid, og alle har ikke det. Men det går an å lære, ikke minst av de pårørende og av pleierne. Som pårørende til en pleie.pasient fikk jeg stor respekt for hjelpepleierne. Kommunikasjon er selve grunnlaget for geriatrien, og jeg har merket som pårørende at leger har en tendens til å snakke til meg, og ikke med meg. Kjernen i dialogen er å gi den andre følelsen av å bli møtt (2). Jeg tror det er selve grunnbetingelsen for å være lege for gamle, at en liker disse pasientene. Det er viktig å huske at de pårørende nesten alltid er den gamle pasientens viktigste ressurs. Derfor gjelder det å møte de pårørende, forklare dem, og -så å si -vinne dem for samarbeid. Det er en stor vanskelighet i all kommunikasjon med pasient og pårørende, og det er skrittet fra informasjon til motiva.sjon. Tenk på diabetespasienten og KOLS-pasientene f.eks. Det er ikke nok å informere, legen må også motivere dem for det de må gjøre. Jeg synes det er det vanskeligste av alt. Jeg må også nevne etikken, for geriatrien er full av etiske dilemmaer. Det som kjennetegner et dilemma er at det er uløselig, men likevel må en finne en løsning her og nå. Jeg tror geriateren må ha interesse for etikk, han må kommuni.sere om etiske problemer, og han må våge å velge. Jeg har forsøkt å sammenfatte forskjellene mellom geriatri og indremedisin i rammen. Med vilje har jeg valgt å provo. sere, for jeg er selv spesialist i generell indremedisin. l Indremedisineren Geriateren I Tenkemåte Filosofi Mål Diagnostikk Behandling Rehabilitering Ved innleggelse Pårørende Sosial situasjon Dødspleie Kommunikasjon Reduksjonistisk Finne og behandle det akutt syke Adekvat behandling Organ-spesifikk: ett problem av gangen Flere medikamenter, ofte store doser Ikke mitt ansvar Rask utskriving, høy DRG Ny innleggelse, ny DRG Sand i maskineriet, minst mulig tid Ikke min sak Ikke viktig del av faget Tar for lang tid Holistisk Finne og behandle alt det syke og styrke det friske Godt (brukbart) liv Fullstendig: alt med en gang Få medikamenter, små doser Viktig Fullstendig vurdering, lage en «livsplan», ikke svingdør Pasientens viktigste ressurs, skal støttes Viktig del av vurderingen Viktig del av faget Selve grunnlaget UTPOSTEN NR. 6 • 2005 Venterommet til en fastlege ei-i grunnen ikke så forskjelligfra en geriatriskpoliklinikk- Spesialiteten geriatri Jeg tror at geriatrien må deles i to store felt. Det ene er syke. husgeriatrien, og det andre kaller jeg omsorgsgeriatrien. Sykehusgeriatrien har ofte vært kalt «blålysgeriatrien», dvs. den geriatri som er knyttet til gamle pasienter som leg- ges inn i sykehus for øyeblikkelig hjelp. Den foregår ofte i mottakelsesavdelingene, men noen sykehus har egne geria. triske avdelinger. Jeg nevnte ovenfor at sykehusmedisinen er utilfredsstil.lende for de gamle pasientene, fordi den er høyspesialisert og kortsiktig. Målet er ikke å gjøre en fullstendig diagnos.tikk og lage en plan for behandling og oppfølging, men bare å få skrevet pasienten ut med kort liggetid og høy DRG. Jeg tror at dette systemet må legges om, og jeg ser to mulighe.ter: • Den ene er å gjenopplive generell indremedisin og lage store poster for denne oppgaven. På mange måter skulle jeg gjerne sett denne løsningen, fordi jeg selv ble spesialist i generell indremedisin for mange år siden. • Den andre løsningen er å overlate denne oppgaven til ge.riaterne, og det krever at sykehusene lager ganske store geriatriske poster eller avdelinger. Jeg tror at vi må skjære igjennom og finne en løsning som er god for de gamle pasientene. Jeg har landet på den geria.triske løsningen, fordi vi har en levedyktig geriatrisk sub.spesialitet under indremedisinen, mens vi ikke har en leve.dyktig subspesialitet i generell indremedisin. Men denne løsningen krever at vi avklarer noen betingelser: • Reglene for subspesialiteten geriatri kan antakelig være uforandret. • Geriatrien må få tilstrekkelig sengekapasitet til å løse denne oppgaven. Det blir et problem, fordi det stadig blir flere eldre og fordi liggetiden må bli noen dager lenger. • Forholdet mellom geriatri og indremedisin må avklares. Både generelt og på det enkelte sykehus. Blant annet må en bestemme seg for navnet: geriatrisk avdeling eller geri.atrisk sengepost. • Det må være en geriatrisk poliklinikk ved sykehuset. • Endelig må en ta standpunkt til rehabiliteringsspørsmå- let: Skal rehabiliteringen skje i sykehuset eller utenfor sykehuset? Rehabilitering krever både senger og perso. nale, og jeg er i tvil om dette spørsmålet. Jeg har ingen tro på at sykehjemmene får ressurser til aktiv rehabilitering. Derfor må en satse enten på sykehusene eller på egne rehabi. literingssentre, som det etter hvert finnes ganske mange av. Jeg mener at alle disse spørsmålene kan løses, men jeg tror at det krever en aktiv innsats fra geriatriens side. Omsorgsgeriatrien er et forslag til en ny spesialitet. Jeg defi.nerer omsorgsgeriatrien som hele den geriatriske legevirk.somhet som foregår utenfor sykehus, dvs. i allmennlege.tjenesten, i hjemmesykepleien, i omsorgsboligene og i syke.hjemmene. Pasientene er eldre mennesker med kroniske og ofte kompliserte sykdommer. Denne definisjonen reiser minst to spørsmål. Det ene er: Ved hvilken alder begynner geriatrien? Det er ufattelige forskjeller mellom mennes.kene. Det fins skrøpelige 60-åringer og spreke 90-åringer. Dessuten har mange mennesker tilleggsfaktorer som funk.sjonshemminger, kroniske sykdommer, arbeidsløshet, eller er innvandrere. Derfor kan en ikke sette noen aldersgrense, men jo eldre, jo skrøpeligere og jo mer kompliserte kro.niske sykdommer pasienten har, desto nyttigere er geria.trisk kunnskap og erfaring. Det andre spørsmålet er: Er all behandling av gamle pasienter geriatri? Det finnes mange medisinske tiltak hos eldre som ikke krever geriatrisk kunnskap og erfaring, men jo mer komplisert sykdomsbildet er, desto nyttigere er geriatrisk kunnskap. Det fins ca. en million pensjonister i Norge. Det betyr, tror jeg, at det er et stort behov for geriatri utenfor sykehusene. Det som kjennetegner denne geriatrien er at gode vurde.ringer krever både spesiell kunnskap om sykdommene, ge.nerell kunnskap om alderdommen og personlig kjennskap til pasientens livssituasjon. Jo eldre pasienten er, desto vikti.gere er det at vi ikke behandler bare sykdommer, men hele det syke mennesket. Hva slags utdanning krever omsorgsgeriatrien? Jeg tror at allmennmedisin bør være grunnlaget, og jeg tenker meg ett UTPOSTEN NR. 6 • 2005 års tilleggsutdanning ved geriatrisk avdeling eller ved syke. hjem med lege i heldags stilling. Jeg tror at rekrutterings. grunnlaget vil være meget større i allmennmedisinen enn det har vært i indremedisinen. Dette betyr antakelig at omsorgs. geriatrien bør være en grenspesialitet til allmennmedisinen. Hvor mange slike spesialister trenger vi? Min grove gjet. ning er 500, men dette anslaget kan være for lavt. Jeg tror at omsorgsgeriatrien krever en spesiell arbeids. måte. Legen må bygge opp en relasjon til pasient og pårø. rende som gir tillit. Dette vil kreve litt ekstra tid i begyn.nelsen, men senere spare tid. Det er viktig at legen kjenner pasient og pårørende som personer. Av og til er hjemmebe.søk nyttige. Jeg tror det er uheldig at sykebesøkene er rasjo. nalisert bort fra allmennmedisinen. Det er viktig at omsorgsgeriatrien har et organisert samar.beid med hjemmesykepleien. De fleste av hjemmesyke.pleiens pasienter har sykdommer som trenger geriatriske vurderinger. Mange, kanskje de fleste kommuner, mangler et slikt samarbeid. Det samme gjelder omsorgsboligene. Mange av beboerne her er (eller blir) meget skrøpelige og kronisk syke gamle mennesker, og jeg tror at mange får både for dårlig legetilsyn og for dårlig sykepleie. Den store svakheten i hjemmesykepleien er dårlig kontinuitet, og det fører til at den driver service og ikke omsorg (3). Desto vik.tigere er det å få til en god legetjeneste. Sykehjemmene er selve ankerfestet i eldreomsorgen og er den eneste institusjonen som har en reell mulighet for å lrive heldøgnspleie og omsorg. Men legedekningen er alt for svak. Jeg tror at vi må få flere sykehjemsleger i heldags stilling, evt. ved at mindre sykehjem deler en legestilling. På denne måten vil sykehjemslegene få mer erfaring, og de kan engasjere seg på en helt annen måte på tre viktige områder: • Pasientbehandling • Det jeg kaller kulturutbygging i sykehjemmet (4) • Evaluering av virksomheten og undervisning av personalet. Forutsetningen for alt dette er selvfølgelig at sykehjems. legene får samme status og lønn som som sykehuslegene. I Nederland ble sykehjemsmedisinen egen medisinsk spesi.ali tet i 1990. Nederland har ca. 15,6 mill. mennesker, og ca. 85 unge leger starter på et to års utdanningsprogram hvert år. Erfaringene er gode, men likevel er Nederland det eneste landet som har denne spesialiteten (5). Jeg tror at mange primærleger også ville ha nytte av geriatri, bl.a. i samarbeid med hjemmesykepleien, og foreslår derfor en litt bredere spesialitet -omsorgsgeriatri. Forskning, undervisning og evaluering Til slutt må jeg nevne ett punkt som ha. gremmet meg i årevis. Jeg føler at det er et dramatisk underskudd på forsk.ning og undervisning i geriatrien: • I aldersforskningen ligger vi langt tilbake for våre nabo- land. I mine øyne nærmer det seg en skam. • I undervisningen har vi store uløste oppgaver overfor alt helsepersonell -tenk bare på den store gruppen av ufag.lærte i eldreomsorgen. Dessuten trengs det en målbevisst folkeopplysning om alderdommen. • Det er et stort behov for løpende evaluering av helsetje.nestene for de eldre. Konklusjon Geriatrien blir stadig viktigere, og vi trenger to spesialiteter: • Sykehusgeriatrien, hvor jeg anslår behovet til ca. 200 • Omsorgsgeriatrien, hvor behovet kanskje er ca. 500 Referanser I. Rosen M, Haglund B. From healthy survivors to sick survivors -implications for the twenty-first century. Scand J Publ Health 2005;33: 151-5. 2. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Oslo: Cappelen, 1999. 3. Andersen BR. Ældrepolitik på afveje. København: Fremad, 1999. 4. Hjort PF. Legens ansvar for kulturen i sykehjemmet. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122: 1586-8. 5. Hoek JF, Ribbe MW, Hertogh CMPM, van der Vleuten CPM. The role of the specialist physician in nursing hom es: the Nether.lands' experience. lnt J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 244-9. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Branddstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com UTPOSTEN NR.6 • 2005