Jakt kan føre til så mangt

Jakt kan føre til så mangt  kan føre til så mangt AV ARNE Z. HENRIKSEN Overlege ved infeksjonsmedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim Innledning En ny jaktsesong er i gang. I denne artikkelen fokuseres det på tre infeksjonstilstander: Tularemi (harepest), nephropat.hia epidemica (musepest) og skogAåttencefalitt (TBE) som kan ramme jegere og andre som ferdes mye ute i skog og mark. Disse tilstandene opptrer endemisk og sporadisk eller i små utbrudd relatert til stor smågnageraktivitet. Alle til.feller skal meldes til MSIS, som gruppe A-sykdom, og håndteres deretter av smitteansvarlig lege. Det er sjeldne tilstander i Norge. SkogAåttencefalitt er mest sjelden og ble først påvist i Norge i 1998 og hittil er åtte tilfeller meldt, alle fra Agderfylkene'. Harepest forekommer heller ikke hvert år, gjennomsnittlig meldes 0-15 tilfeller årlig spredt over hele landet med 45 tilfeller i toppåret 19852 • Musepest fore.kommer hyppigst av de tre tilstandene, årlig meldes 20-40 tilfeller, de fleste fra Oppland og Hedmark, mens det i topp.året 1998 ble meldt 227 tilfeller3 Det kan derfor være en • diagnostisk utfordring når en slik pasient en sjelden gang KLINIKK Harepest Forårsakes av en gram negativ intracellulær stavbakterie, Francisella tularensis. Det er påvist fire subspecies hvorav to er predominant. Av disse forekommer subspecies tularensis nes.ten utelukkende i Nord-Amerika', mens subspecies holarctica finnes i Norge og ellers i Europa samt Asia og Nord-Ame.rika'. Subspecies tularensis har potensiale som bioterroristisk middel'og er mer virulent' enn holarctica som er non letal men kan gi langvarig og komplisert forløp uten adekvat antibioti.kabehandling'. Flere kliniske former forekommer avhengig av smittemåte. I Norge og Skandinavia er ulceroglandulær og glandulær form mest vanlig og utgjør ca. 90 prosent av alle til.feller'·' mens oculoglandulær, orofaryngeal, respiratorisk og tyfoidal form er mer sjelden og utgjør de øvrige tilfellene. Francisella tularensis ble først påvist i Norge i 1929. Reser.voar for bakterien er smågnagere (lemen, hare, bever), sjel. kommer på ditt legekontor. den overført fra kjæledyr (hund, katt). Smitte til menneske Ei JAKT KAN FØRE TIL SÅ MANGT Leif er 43 år gammel. Han har tidligere stort sett vært frisk, bortsett fra at han for vel ett år siden fikk spontan pneumothorax etter høydeopp- hold. Han har nå vært på harejakt i Nord-Trøn.delag sammen med fem andre jegere. To dager etter at han hadde skutt og gjort opp hare, ble han akutt syk med svingende feber, frysninger og svetting, sykdomsfølelse og etter hvert smerter under begge armhuler samt utslett på begge hender. Etter tre dager uten særlig bedring oppsøkte han sin allmennlege. Ved undersøkelse temperatur 37,5°C, god allmenntilstand, dorsalt på begge henders fingre spredte papler r-2 mm diame.ter, på høyre hånd også enkelte små pustler (se bildene under) samt lignende pustler volart høyre håndledd. Generelt palpa.sjonsøm i begge axiller, mest uttalt høyre side uten å kjenne sikker glandelsvulst, men vanskelig å undersøke pga. smerter. For øvrig normale funn. Ved nøyere anamnese fremkom at han ikke hadde brukt han.sker undre arbeidet med haren, og at også to andre jegere som jobbet med harer var blitt lignende syk. Dessuten at to harer var blitt tatt av hund hvilket er uvanlig og tegn på syk hare. Du tar blodprøver som viser Hgb 15,2, leukocytter 7,5, SR 14, CRP 59. Hva tror du feiler pasienten? Vil du utrede og eventuelt behandle selv? Eller synes du han bør innlegges i sykehus og i til. felle hvorfor? kan skje på flere måter. Jegere smittes særlig ved direkte kon.takt med syke dyr og ved stikk av mygg eller flått, men også mulig ved inhalasjon av støv infisert av fæces og inntak av vann eller mat infisert av døde dyr. Mange tilfeller er asymp.tomatisk. Symptomer opptrer to til ti dager, vanlig tre dager etter smitte. Starter med feber og uspesifikke symptomer; hodepine, kroppssmerter, uvelhet og brekninger. Avhengig av smittemåte kan det etter noen dager, ved direkte kontakt opptre små sår og forstørrete regionale lymfeknuter, ved drikke/mat diare, kvalme og magesmerter, ved inhalasjon hoste og pneumoni. Dessuten kan sepsis opptre med høy fe.ber, frysninger og mer allmennsymptomer, særlig ved inha.lasjon, men også som komplikasjon til alle andre former. Diagnostikk For diagnostikk har vanlige blodprøver liten betydning. Diagnose baseres på: • SEROLOGI: Påvisning av antistoffstigning i parsera tatt tid.lig i sykdomsfase og etter noen uker: Positiv etter tre til fire ukers sykdom. • DYRKNING OG PCR AV SÅRSEKRET: Raskt svar. Blodkultur ved septisk forløp. • REFERANSELABORATORIUM: St. Olavs hospital. Behandling Det finnes spesifikk behandling i form av antibiotika. Streptomycin eller Gentamycin eller Ciprofloxacin i ro dager er virksomt (sjekk resistens). Antibiotika påvirker forløpet og hindrer komplikasjoner. •· Pasient 2 Per er 60 år gammel, gårdbru. ker. Han har hypertoni og for noen år siden hadde han aggressiv streptokokk. infeksjon i venstre legg. Nå hadde han vært alene på rype.jakt nær hjemtrakten i Nord-Trøndelag i en uke og over.nattet i telt. Han ble syk tre dager etter at han kom hjem. Det begynte med at han følte seg slapp og trett, og etter ett døgn fikk han intensivert sykdomsfølelse med høy feber opp til 40°C og smerter bak i ryggen med utstråling til begge underekstremiteter. Da han ikke ble bedre kontaktet han fastlegen etter tre dager. Ved undersøkelse er han høyfebril, 39,9°C, og allment påvirket uten fokale funn. Du tar blodprøver som viser Hgb 15,5, CRP 47, SR 13 og leukocytter 4,5. Hva tror du feiler pasienten? Hvilke prøver vil du ta for diagnostikk? Vil du håndtere pasienten poliklinisk eller bør han innlegges? Musepest Nephropathia epidemica (NE) forårsakes av Puumalavi.rus, et RNA-virus om tilhører hantavirus-familien8 NE gir • mild hemorrhagisk feber med renalt syndrom (HFRS) med lav dødelighet 0,25 prosent. NE ble først beskrevet i 19349 , UT POST EN NR.6 • 2005 ----·-------· ·· JAKT KAN FØrRE TIL SÅ MANGT li Pasient 3 Jon er 73 år gammel. Han har hatt flere tilfeller med urolit.hiasis, hatt magesår og ischias, er operert for meatus stenose, inguinalhernie og varicer,'samt han har atrieflimmer. Han er aktiv og ivrig elgjeger. Han kontakter nå sin allmennlege etter at han har vært syk i tre dager. Begynte med kvalme og oppkast, etter hvert strammende hodepine lokalisert baktil, tiltakende besvær, blitt mer avkreftet og vedvarende kvalm. Ved undersøkelse temperatur 38,0 °C, nedsatt allmenntil.stand, somnolent, men orientert for tid, sted og samarbeider godt når han vekkes. Plaget med kvalme. Puls 80 uregel.messig, BT 140/70. For øvrig normale funn. Ved nøyere anamnese forteller han at han forut for innleg.gelsen har vært på elgjakt flere steder. Både i Sverige ved Øs.tersund, Nord-Trøndelag og Larvik-distriktet. Under jak.ten i Vestfold fikk han 3 flåttbitt omkring høyre albue, flåtten ble fjernet raskt, og ikke sett noe erythem. Han har ikke hørt om andre som deltok på jakten er blitt syk. Du tar blodprøver som viser Hgb 14,3, leukocytter 4,8, SR 7,CRP 5. Hva tror du er sann.synlige differensial.diagnoser og hvor.dan vil du takle pasienten videre? mens Puumala ble først påvist i 1980. Reservoar for Puu.mala er særlig klatremus som er utbredt i Norge og store de.ler av Europa unntatt middelhavslandene'0· Andre hantavi.rus, Dobrava og Saaremaa, forårsaker alvorligere HFRS med høyere dødelighet. Disse virus har andre musearter til reservoar som ikke finnes i Norge, men som er utbredt i an.dre deler av Europa, særlig Sentral-og Øst-Europa 1°. Smitte av Puumala til mennesket er ikke helt avklart men an.tas å skje ved innhalasjon av aerosoler med sekret fra luftveier eller urin fra infisert gnager'. Ca. 85 prosent av tilfellene er svært mild eller subklinisk9• De som blir klinisk syk kan ha va.rierende symptomer som opptrer en til åtte uker etter smitte og forløper 2-fasisk. Typisk for NE er start med influensalig.nende symptomer, feber, rygg-Imagesmerter, oppkast, diare, sår hals og hodepine. Etter noen dager med lite symptomer kan nyresvikt opptre med ømhet i nyrelosjer, oliguri, proteinuri og mikrohematuri. Forskjellige komplikasjoner kan opptre i for.løpet, men er sjelden alvorlige, særlig nevrologiske i form av meningoencefalitt og kramper, lungeaffeksjon med ARDS, samt sjokk. Dessuten kan lett hepatitt opptre og ulike blød.ningsmanifestasjoner fra petekkier og epistaxis til alvorlig DIC. Diagnostikk Diagnose baseres på serologi for påvisning av spesi. fikke antistoff i serum som kan være positiv i første sykdomsuke. PCR er også tilgjengelig men lite brukt rutinemessig for påvisning av genmateriale UTrPOSTEN NR.6 • 2005 av virus i celler, særlig i urinveier og mononukleære celler i blod. Serologisk testing utføres ved flere større laboratorier, bl.a. Folkehelsa og St. Olavs Hospital. Behandling Det finnes ingen spesifikk behandling og heller ingen vak.sine for profylakse. Ved nyresvikt kan det i alvorlige tilfel.ler være aktuelt med dialyse i en periode. Ingen dødsfall har hittil forekommet i Norge. Gjennomgått infeksjon gir livslang immunitet. Skogflåttencefalitt (TBE) Forårsakes av tick-borne encephalitis-virus (TBEV) som er et flavivirus. Slekten fla vi vi.rus omfatter mer enn 70 ulike virus hvorav mange forårsaker kjente sykdommer over.ført til menneske ved bitt av artropoder, f.eks. gul feber, denguefeber, japansk encefalitt og St. Louis encefalitt". Det er tre subtyper av TBEV som reflekterer geografisk utbredelse, en europeisk, en sibirsk og en øst-asiatisk variant. Det er hit.til bare rapportert åtte tilfeller i Norge, hvorav to tilfeller er spesielt omtalt", mens det i våre naboland, Finland og Sverige kan bli meldt mer enn 100 tilfeller pr. år. Den asiatiske varianten av TBEV er alvorligst med opp.til 20 prosent dødelighet av hospitaliserte pasienter. Reservoar for TBEV er særlig smågnagere og også små.fugler. Smitte til menneske skjer ved bitt av infisert skog.flått (lxodes ricinus), samme vektor som kan forårsake bor.reliose. De fleste tilfeller er asymptomatiske, særlig hos barn og bare ca. 0,5 prosent får symptomer". Symptomer opptrer vanligvis rn-14 dager, men innen 4-28 dager etter smitte og forløper 2-fasisk som musepest. Starter med influensalignende symptomer i form av feber, tretthet, hodepine, uvelhet, oppkast og muskelsmerter som kan vare i inntil en uke. Etter symptomfritt intervall på gjennom.snittlig to til åtte dager opptrer høy feber, hodepine og opp.kast samt økt trettbarhet med enten meningitt, særlig hos barn, eller meningoencefalitt eller poliomyelitt og ca. IO prosent får lammelser. Diagnostikk Diagnose baseres på påvisning av nøytraliserende antistoff i serum og spinalvæske som vanligvis er positiv når ence.falitt opptrer, ca. to uker etter sykdomsdebut. PCR er også tilgjengelig og kan være positiv i spinalvæske før sero.logi. Testing for serologi gjøres ved Kristiansand syke.hus og også ved andre større laboratorier, bl.a. St. Olavs Hospital. m Behandling Det finnes ingen spesifikk behandling. Ved alvorlige tilfel.ler er rekonvalesens ofte langvarig, ca fem prosent får varige nevrologiske komplikasjoner og mortalitet er en til to prosent. Det finnes tilgjengelig vaksine for profylakse, men ikke funnet indisert brukt i Norge pga. den lave pre.valens av sykdommen.1' Hvordan håndtere disse tilstandene i allmennpraksis Det er svært viktig med nøye anamnese for å komme på sporet av disse tilstandene. I første sykdomsfase er klinik.ken uspesifikk og gir ingen holdepunkt, bortsett fra at det kan dreie seg om hvilken som helst infeksjon. Vanlige labo.ratorieprøver er heller ikke til noen definitiv nytte. Leuko.og trombocytopeni er vanlig ved skogflåttencefalitt i tidlig fase men ikke avgjørende for diagnosen. I andre sykdoms.fase derimot kan klinikken gi sterk mistanke også til diffe.rensiering mellom de tre tilstandene og gi grunnlag for å iverksette adekvate tiltak. Ved mistanke om skogflåttencefalitt bør pasienten innleg.ges i sykehus, selv om det ikke finnes spesifikk behandling som kan påvirke utkommet, men for å differensiere mot andre meningoencefalitter, særlig borreliose. Ved mistanke om musepest er klinikken avgjørende for om pasienten bør innlegges umiddelbart i sykehus. Det finnes heller ikke her noen spesifikk behandling slik at diagnos.tikk og behandling kan gjøres av allmennlege hvis ikke avansert nyresvikt opptrer som kan kreve dialyse. De fleste tilfeller av musepest har mildt forløp. For diagnostikk tas serologi til puumala virus antistoff, helst parsera med to ukers mellomrom. Positivt antistoff opptrer ofte i løpet av første sykdomsuke. Ved mistanke om harepest, der pasienten har fått små sår på hender etter håndtering av infisert hare, kan det for rask di.agnose tas sårsekret til PCR. På remissen til laboratoriet må det angis at det er mistanke om harepest. Slike prøver be.handles i laboratoriet med forsiktighet, sikkerhetsnivå tre, for å hindre smitte av laboratoriepersonalet da bakterien kan smitte ved inhalasjon. Bakterien vokser på vanlige me.dier, men best på cysteinanriket medium. For diagnostikk bør det også tas serologi til Francisella tularensis antistoff i parsera med tre til fire ukers mellomrom. Sikker titerstig.ning påvises først etter tre til fire uker med symptomer. Slike lettere tilfeller kan behandles i allmennpraksis med Ciprofloxacin 500-750 mg x 2 per os i IO dager. Ved andre former og alle alvorlige tilfeller bør pasienten innlegges umiddelbart i sykehus for diagnostikk og behandling. Det er svært viktig at harepest erkjennes hurtig og behandles JAKT KAN FØRE TI L SÅ MANGT med antibiotika snarest mulig, da rask behandling påvirker utfallet gunstig, mens forsinket behandling kan forverre prognosen. For alle disse tre tilstander gjelder at smitteansvarlig lege må foreta adekvat melding til MSIS og iverksette nødvendige til.tak for å begrense smitte når diagnose er sikret. Dessuten gi informasjon om profylakse. Jegere bør bruke hansker ved di.rekte kontakt med syke/døde dyr samt bruke tette klær og repellenter for å hindre mygg-og flåttbitt. Ved rengjøring i hytte, bruk fuktig klut, hansker og munnbind. Dessuten sikre drikkevann og utsatte brønner. Det finnes effektiv vak.sine mot skogflåttencefalitt, men den er ikke anbefalt i Norge pga. svært lav prevalens. Også vaksine mot harepest er til.gjengelig, men brukes imidlertid bare for å beskytte utsatt laboratoriepersonale. Det er ingen vaksine tilgjengelig for musepest. Referanser I.Brantsæter, AB: Generelt om Aåttbårne sykdommer i Norge. Folkehelseinstituttet 2004;1 l-56. 2.Tularemi. Folkehelseinstituttet 2003;17-4 l. 3.Nephropathia. Folkehelseinstituttet 2003;2 l-29. 4.Penn, RL: Francisella tularensis (Tularaemia). I: Mandel! GL, Bennett JE, Dolin R., red. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. New York. Churchill Livingstone 2005;2674-86. 5.Tårnvik A, Priebe HS, Grunow R: Tularaemia in Europe: An epidemiological overview. Scand J Infect Dis. 2004;36( 5):350-5. 6. Mitchell, CL, Penn RL: Francisella tularensis (Tularaemia) as an agent of bioterrorism. I: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, red. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. New York. Churchill Livingstone 2005;3607-12. 7.Tårnvik A, Berglund L: Tularaemia. Eur Respir J 2003;2 I :361-73. 8.Peters CJ: California encephalitis, Hantavirus pulmonary syndrome, and bunyavirid hemorrhagic fevers. I: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., red. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. New York. Churchill Livingstone 2005;2086-98. 9. Settergren B: Clinical aspects of nephropathia epidemica (Puumala virus infection) in Europe: A review. Scand J Infect Dis 2000;32: 125-32. 10. Vapalahti 0: Mustonen J, Lundkvist Å, Henttonen H, Plyusnin A, Vaheri A: Hantavirus infections in Europe. Lancet Infect Dis 2003; 3:653-61. 11.Tsai TF, Vaughn DW, Solomon T: Flaviviruses. I: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, red. Mandel I, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. New York. Churchill Livingstone 2005;1926-50. 12.Ormaasen V, Brantsæter AB, Moen EW: Flåttbåren encefalitt i Norge. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2001;121: 807-9. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikke.len 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redak.tør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.no UTPOSTEN NR.6 • 2005