Vi vet vi ikke har lov, men vi gjør det likevel

Vi vet vi ikke har lov, men vi gjør det likevel  m Vi vet vi ikke har lov, men vi gjør det likevel AV DAG-HELGE RØNNEVIK Som en del av femteårs-praksisen ved Universitetet i Tromsø var jeg i vinter utplassert ved et allmennlegekontor i Tromsø. I løpet av denne utplasseringsperioden må alle studenter skrive en obligatorisk samfunnsfaglig/epidemio.logisk oppgave med selvvalgt tema. Som medisinerstudent, og etter hvert også trebarnsfar, har jeg flere ganger følt det som et dilemma når jeg selv eller mine nærmeste har vært syke. Jeg lot derfor min oppgave omhandle temaet legers behandling av seg selv, familie, venner og medarbeidere. Resyme Et spørreskjema med r6 spørsmål ble sendt ut til legene ved fem legekontor i Tromsø. Av 23 utleverte spørreskjema ble 15 besvart. Resultatene av spørreundersøkelsen viser samme tendens som andre undersøkelser har vist: Legene behand.ler seg selv i stor grad og oppsøker sjelden annen lege når de er syke. Omtrent alle legene i spørreundersøkelsen ser farer ved å behandle seg selv og at tendens til egenbehandling kan føre til at de ikke får behandling i tide dersom de er alvorlig syke. Flertallet tror at en annen lege vil kunne gi en bedre diagnose enn det de selv er i stand til. Støttelegeordningen er kjent for et stort flertall av de spurte, og nesten alle vet hvem som er fastlegen deres .. Få leger synes det er greit at lege.kontoransatte/slektninger tar opp helseproblemer «privat». Bakgrunn Det finnes ca. 20000 yrkesaktive leger i Norge (1). Dersom alle disse til en viss grad behandler seg selv samt familie.medlemmer/venner/kolleger vil det være nokså mange til.feller av sykdom der det blir gitt en vurdering/behandling som strengt tatt ikke er så objektiv som den bør være. Ne.glisjering av egne helseproblemer kan i verste fall utgjøre en risiko for pasienten. Det er derfor i alles interesse at legens helse og bruk av helsetjenesten er best mulig. Fra den store «Legekårsundersøkelsen» utført blant norske leger i 1993 (2) kunne man slutte at mange leger ikke for.holder seg til egen helse og sykdom på en hensiktsmessig måte. Norske allmennpraktikere behandler seg selv, de oppsøker sjelden vanlig helsetjeneste når de er syke, de går ofte på jobb med symptomer som de normalt ville ha syke.meldt en pasient for, de lar være å møte opp til helseunder.søkelser, og de skriver ut resepter til seg selv. Mange har Frisk luft er den beste behandling ... kolleger på samme legekontor som sin fastlege, mens andre igjen benytter seg av venner/kolleger når de er syke (3). Av brukere av beroligende medikamenter hadde 73 prosent skrevet dette ut til seg selv. Økt forekomst av depresjoner og selvmord har vært indikert i noen undersøkelser, det samme gjelder rusmisbruk (2). En finsk undersøkelse viste at kroniske sykdommer som eksem, mage-og tarmlidelser, ryggplager og psykiske lidelser var vanligere hos leger enn hos andre (4). Korridorkonsultasjoner, dårlig utbygd bedriftshelsetje.neste for leger, selvdiagnostisering og egenbehandling er faktorer som kan være til hinder for at syke leger får riktig behandling i tide (2). Andre uheldige forhold er at leger ofte benekter sykdom og bagatelliserer egne symptomer på al.vorlig syk lom. Leger får også ofte for mye ansvar for sin egen behandling. Rolleforvirring hos «legelegen» kan også vanskeliggjøre behandlingen av syke leger (5). Behand.lende lege kan både overidentifisere seg med pasienten og bli unnvikende av frykt for å ikke være kompetent nok, noe som i begge tilfeller vil gi en suboptimal behandling. At leger ikke betaler honorar til hverandre er heller ikke heldig da det setter den syke legen i takknemlighetsgjeld til behandlende lege, og at sistnevnte ikke føler seg like for.pliktet til å følge opp vedkommende som når det er snakk om betalende pasienter. Manglende journal føring og dår! ig oppfølging taler mot den som måtte mene at utstrakt egen.behandling er bra. UTPOSTEN NR.6 • 2005 VI VET VI IKKE HAR LOV, MEN VI GJØR DET LIKEVEL Tap av objektivitet vil også gjelde ved sykdom hos familie.medlemmer. Den rasjonelle tankegangen mister sitt fokus og legen kan gjøre feilvurderinger, det er mange fallgruver. I en undersøkelse blant britiske allmennleger fant et panel av leger at gjennomført selvbehandling var dårlig klinisk praksis i om lag 80 prosent av tilfellene (6). Resultater Av de 23 spørreskjemaene som ble sendt ut fikk jeg inn 15 besvarte, noe som gir en svarprosent på 65 prosent. I og med at jeg i utgangspunktet ikke visste hvor mange leger som fantes på de ulike legekontorene, og dermed delte ut flere skjema enn det var leger, er sannsynligvis den reelle svar.prosenten høyere. Besvarelsene viser tydelige tendenser som i stor grad sam.svarer med andre undersøkelser (se tabell 1): • 93 prosent (14/15) visste hvem fastlegen var. Samme andel oppgir at de ville ha henvendt seg til fastlegen sin dersom de ble alvorlig syk, og ikke til andre kolleger. • Under halvparten (7/15) hadde oppsøkt fastlegen i løpet av de to siste årene. Kun sju prosent (1/15) hadde vært hos denne mer enn to ganger. • Samtidig oppgir 80 prosent (12/15) at de har behandlet seg selv i løpet av samme periode. 13 prosent (2/15) oppgir at de aldri har behandlet seg selv. • 73 prosent (11/15) svarer «nei» på om de tror at de kan di.agnostisere seg selv like godt som en annen lege. • 93 prosent (14/15) tror egenbehandling er et hinder for ade.kvat behandling ved alvorlig sykdom. • 73 prosent (11/15) hadde behandlet partner eller barn. 37 prosent (4/11) av disse hadde ved en anledning opplevd dette som ubehagelig. • rno prosent (15/15) foretrekker at familie og venner bruker sin egen fastlege framfor å komme til han/henne. • Kun 27 prosent (4/15) synes det er ok at ansatte ved lege.kontoret kommer til han/henne dersom de er syke. • 93 prosent (14/15) ser en fare ved å skulle fungere som lege for slektinger og venner. • 87 prosent (13/15) ser en fare ved å skulle fungere som lege for seg selv. Diskusjon Som forventet viser spørreundersøkelsen at mange leger be.handler seg selv samt familie/venner/kolleger. Under spørs.mål 15 og 16 var det satt av plass til å gi en utfyllende for.klaring hvorfor man evt. ser en fare ved å undersøke seg selv eller slektinger og venner. De fleste hadde svart «ja» på spørsmålene, og følgelig kom det mange kommentarer. Mange problemstillinger ble belyst, og grovt kan vi dele disse inn etter om de skyldes 1) personlige forhold eller 2) organisatoriske forhold. Av «personlige forhold» kan nevnes: Vanskelig å være ob.jektiv (man behandler slekt/venner annerledes enn andre pasienter), overlunderbehandling, man kan presses til å overskride egne grenser, det kan være vanskelig å skille rol.ler, man kan overse alvorlige tilstander, ingen psykologisk støtte ved egen sykdom. Ved konsultasjoner utenom kon.tortid tar man for lett på ting, rollefordelingen mellom lege og pasient er ofte uklar, alvorlige symptomer bagatelliseres og man har ikke innsikt nok til å fatte riktige beslutninger. Tette/nære relasjoner er et problem for legegjerningen, er det en som svarer. At fastlegen ofte er en bekjent kollega på samme legesenter nevnes også som et problem. Ulike «organisatoriske forhold» som kommenteres er bl.a.: Manglende journalføring, vanskelig å følge opp, behand.ling skjer ofte uten hjelp av lab-prøver, man kan havne i lojalitetskonflikt i forhold til Folketrygdens regler om blå resept og sykemeldinger m.m., leger som stiller opp på fri.tiden sin har økt risiko for å brenne seg ut i yrket. « Venstre.håndsarbeid», står det i en kommentar. Etiske retningslinjer I den norske utgaven av etiske regler for leger står det «En lege bør ta vare på egen helse og søke hjelp dersom denne svik.ter» (7). Noe mer konkret kunne jeg ikke finne verken med tanke på egenbehandling eller behandling av familie/ven.ner/kolleger. I de britiske retningslinjene derimot er det et eget avsnitt som heter «Doctors should not treat themselves or their families» (8). For å være sikret objektiv vurdering og behandling anbefales legene å unngå å behandle seg selv og sine nærmeste, men heller ha en egen fastlege for seg selv og sine familier. Det er også et avsnitt («Jf your health may put patients at risk») som gir råd om hva man som lege skal/bør gjøre ved egen sykdom med tanke på svekket dømmekraft/objektivitet og smittefare overfor pasienter. Oppsøk allmennlege og følg hans/hennes råd, er rådet som gis. Ikke stol på deg selv! Hvilke tilbud finnes? I USA har man i 30 år fokusert på problemet med syke le.ger (impaired physicians), og de har også kommet lengst med å undersøke effekten av intervensjoner (2). I etterkant av den store landsomfattende «Legekårsundersøkelsen» i 1993 har det blitt opprettet en lege-for-lege-ordning (9). Ikke alle fylker har ordningen, og det kan virke som ikke så mange benytter seg av tilbudet, spesielt etter at fastlege.ordningen kom og også leger ble tildelt en fastlege (5). Finn.mark legeforening drøftet på årsmøte i mars 2005 om det var behov for en slik ordning eller om fastlegeordningen dekker behovet (10). UTPOSTEN NR.6 • 2005 VI VET VI IKKE HAR LOV, MEN VI GJØR DET LIeKEVEL 3: 1 ikke besvart 5: 1 både ja/nei 7: 1 både fastlege/kollega 12: 3 av de 4 som syntes det hadde vært ubehagelig oppga 3-10 x i spsm. 1 O (ubehag øker med antall behandlinger) 13: 1 svarte: nærmeste familie meg, andre fastlege 14: 1 som svarte ja presiserte «for råd» 16: 1 svarte «stort sett ikke, men man må være forsiktig» registrert som «nei» 1 svarte «det spørs hva det gjelder» registrert som «nei» (hadde krysset for nei) 1 svarte «Ja -dersom det gjelder utover «vanlig» egenbehandlling, for eksempel astma og diabetes» registrert som «ja» Tabell 1. Spørreskjema Støttekollega-ordninger er opprettet for å drive oppsø. som har vansker med å klare arbeidet som lege eller som kende virksomhet rettet mot leger med psykiske eller andre står ved en korsvei i livet (12). Reise og opphold er gratis. plager, for eksempel i forbindelse med saker omtalt i media, I håndboka for spesialistutdanningen i allmennmedisin (13) klagesaker og misbruk av de «3 p-ene» (penger, pasienter, tas «Når legen blir syk» opp som eget tema. Her poengteres piller) (11). På Modum Bad har det siden 1998 eksistert et det at leger er en utsatt yrkesgruppe for fenomener som ut. ressurssenter for leger som trenger hjelp og støtte i kriser og brenthet, rusmisbruk og selvmord. UTPOSTEN NR.6 • 2005 VI VET VI IKKE HAR LOV, MEN VI GJØR DET LIKEVEL Konklusjon Undersøkelsenviseratlegerbehandlersegselvtiltrossforatdeserfarenefordet.Fåoppsøkerfastlegensinselvomdeflestetroratenannenlegevilkunnestilleenbedrediagnoseenndetdeselv kan.Envissgradavegenbehandlingblantlegervil nokalltideksistereogimangetilfellerogsåværehensiktsmessig.Men detfinnesfallgruverågå i,oglegerbørtaegensykdom på alvor. KanskjeburdeDenNorskeLægeforeningentaetterdenbritiskeognedfellemerkon.kreteogveiledendebestemmelserangåendelegersbehand.lingavsegselvogsinenærmeste? «Doctors should not treat themselves or theirfamilies»! Detvilnødvendigvisværestorforskjellpåkompetanseni.våettilenerfarenlegeogenenda-ikke-ferdigstudentsom megselv,slikatjegkannokikkeoverføreegneerfaringerdirekte til legene som har deltatt i spørreundersøkelsenmin. Menprinsippeneerdesammeuansetterfaringsnivå,ogjegtrorikkejegeraleneomålurepåhvordanmanskalforholdsegtilsykdomhossegselvogsinenærmeste. Referanser l.http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=I8&subid=0&PHPSESSID=33f4434ca23669e7136ec9f33db7faf5. 2. TyssenR.Helseproblemeroghelsetjenesteblantleger. TidsskrNorLægeforenr30,200I;121:3527-32 3. Rosvold0,BjertnessE.IllnessbehaviouramongNorwegianphysicians.ScandJPublicHealth2002;30:125-132. 4.ToyrySm./l.Self-reportedhealth,illness,andself-careamongFinnishphysichans:anationalsurvey. ArchFamMed2000;9:1079-85. 5. HøieIM.Kollegerhjelpernårlegerersyke. TidsskrNorLægeforennr30,2001:121:3660-76 6.ChambersR,BelcherJ.Self-reportedhealthcareoverthepast10years:asurveyofgeneralpractitioners.BrJGenPract1992;42:153-6. 7. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=485.«Etiskere.glerforleger»pkt.Il,l33. 8. Denbritiskelegeforeningens(BMA)web-sider:http://www. gmc-uk.org/standards/default.htm.«Ethicalguidance» 9.http://www.legefore ndex.gan?id=58135&subid=0. 10. http://www.legeforeningen.n o/i ndex.gan?id=61I50&subid=0. 11. RangeK.Åtavarepåsegselv-oghverandre.Tidsskr or 12 Lægeforennr.2,2005;125. .http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=58l36&subid=0. 13. HåndbokforspesialistutdanningenIallmennmedisins.358-363 Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com Servtlda'GlaxoSmlthKllna' AdrønBl'(llkum+ kortlkosærold. ATC-nr.. R03A K06 T INHALASJONSAEROSOL 25/50, 251125 og 251250: Hver dose inneh.. Salmeterol. xinaf. aeqv. salmeterol. 25 µg et fluticason. propion. 50 µg, resp. 125 µg et 250 µg. nortluran (1,1,1,2-tetrafluoretan). T INHAI.ASJONSPULVER 50/100, 50/250 og50/500 IDls/cus: Hver dose inneh.: Salmeterol. xinaf. aeqv. salmeterol. 50 µg et fluticason. propion. 100 µg, resp. 250 µg et 500 µg, lactos. lndlkasJonar. Astma: Vedlikeholdsbehandling av bronkialastma, der en kombinasjon av langtidsvirkende beta2•agonist og kortikosteroid er indi.sert. Kronisk obstruktivlungesykdom (KOLS): Symptomatisk behandling av pasienter med alvorlig KOLS (FEV1 50% av forventet verdi) som har hatt gjentatte eksacerbasjoner og som har vesentlige symptomer på tross av jevnlig bruk av bronkodilaterende legemidler. llosBrlng:Måbrukes regelmessig. også isymptomfrie perioder, for optimal behandlitngseffekt. Terapeutisk effekt av flutikason inntrer etter 4-7 dager. Behandlingen må ikke avsluttes brått, og dosen endres kun etter avtale med lege. Dosen justeres til en oppnår kontroll, eller lavest mulig dose som gir tilfredsstillende klinisk effekt. Når symptomkontroll opprettholdes med laveste styrke (dvs. 50/100) 2 ganger daglig, kan neste steg være et forsøk med dosering 1 gang daglig, dersom dette anses å kunne opprettholde symptomkontroll. Alternativt kortikosteroid alene. Ved dosering 1 gang daglig gis dosen fortrinnsvis om kvelden ved nattlige symptomer, respekti.ve om morgenen til de pasienter som har mest symptomer om dagen. Dersom aktuell dosering ikke dekkes av kombinasjonspreparatet, forskrives passende dose betaagonist og/eller kortikosteroid. Astma: lnhalas/onSBBrosol:VoksnBogbam ovør12lr:2 inhalasjoner (å 25/50) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 2 inhalasjoner (å 25/1t25) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 2 inhalasjoner (å 25/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld). 8am:4-12lr: 2 inhalasjoner (å 25/50) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Data foreligger ikke for behandling av barn 4 år. lnhalasjonspulvør:Inhaleres ved hjelp av Diskus. VOQ/16ogbam ovør12 lr. 1 inhalasjon (50/100) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 1 inhala.sjon (50/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 1 inhalasjon (50/500) 2 ganger daglig (morgen og kveld). 8am:4-12lr: 1 inhalasjon (50/100) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Data foreligger ikke for behandling av barn 4 år. KOLS: lnhalas/onspulvør: VoksnB:1 inhalasjon (50/500) 2 ganger daglig. Dosejustering ikke nødvendig for eldre eller pasi.enter med nedsatt nyre-eller levertunksjon. Pasienter bør skylle munnen og gurgle halsen med vann etter hver inhalasjon. KontrafndlkasJoner.Overtølsomhet for innholdsstoffene. Forslkllghe1sreglar.Både heshet og candidainfeksjon kan forebygges ved gurgling av hals og skylling av munnhule med vann etter inhalasjon. Symptomgivende candidainfeksjoner kan behandles med fungicider til lokal bruk, samtidig som behandling med preparatet fortsetter. Paradoksal bron.kospasme kan inntreffe umiddelbart etter dosering og preparatet seponeres da straks. Pasienten behandles deretter med korttidsvirkende bronkodilata.tor til inhalasjon, med raskt innsettende effekt. Etter klinisk vurdering av pasienten gis alternativ terapi dersom det er nødvendig. Preparatet er ikke til behandling av akutte anfall, men for regelmessig behandling. Pasienten trenger en bronkodilatator med raskt innsettende effekt og kort virketid (I.eks. salbutamol) til behandling av akutte symptomer. Dersom pasienten må øke forbruket av beta2·agonister med kort virketid for å kontrollere symptomene, tyder dette på en forverring av sykdommen og pasienten bør kontakte lege. Plutselig og tiltagende forverring av astmasymptomene er potensielt livstruende og pasienten bør umiddelbart undersøkes av lege. En bør vurdere å øke dosen av inhalert kortikosteroid. For pasienter med astma eller KOLS bør en ved økende symptomer vurdere tilleggsbehandling med systemisk kortikosteroid og/eller et antibiotikum dersom det er en infeksjon med i sykdomsbildet. Systemiske effekter kan forekomme ved høye doser brukt over lengre tid. Ved langtidsbehandling av barn anbefales kontroll av høyde. Pga. mulig svekket binyrebarkrespons, bør pasienter som overføres fra oral steroidterapi til inhalasjonsterapi følges nøye og binyrebarkfunksjon kontrolleres jevnlig. Etter introduksjon av inhalasjonsbehandling, reduseres oral behandling gradvis. I tiden etter overføring fra peroral behandling kan pasientens binyrebarkrespons være svekket. Vurder tillegg av systemiske steroider ved stress, f.eks. forverring av astmaanfall, infeksjoner eller kirur.giske inngrep. Overgang fra systemisk behandling til inhalasjonsterapi kan også avdekke tidligere steroidmaskerte allergier. Disse behandles sympto.matisk. Både selektive og ikke-selektive betablokkere bør unngås, med min.dre det er svært tungtveiende grunner for bruk av disse. Preparatet bør bru.kes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig kardlovaskulær sykdom inkl. hjertearytmier, ubehandlet hypokalemi. lungetuberkulose og/eller tyre.otoksikose. lnhalasjonspulver: Hjelpestoffet laktosemonohydrat inneholder 0,1-0,2 % melkeprotein. Det må utvises forsiktighet hos pasienter med allergi mot melkeprotein. lnteralcsJonar.Ritonavir (høypotent CYP 3A4-hemmer) kan gi sterk økning i plasmakonsentrasjonen av flutikasonpropionat og sterk reduksjon i serumkonsentrasjonen av kortisol. Cushings syndrom og binyrebarksupp.resjon er rapportert ved samtidig bruk av ritonavir, og kombinasjonen bør dertor unngås. Andre CYP 3A4-hemmere gir uvesentlig (erytromycin) eller mindre (ketokonazol) økning i systemisk eksponering for flutikasonpropio.nat, uten merkbart reduserte serumkonsentrasjoner av kortisol. Det skal likevel utvises forsiktighet ved samtidig bruk av sterke CYP 3A4-hemmere f.eks. ketokonazol, pga. potensiell fare for økt systemisk eksponering for flutikasonpropionat. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Ikke klarlagt. Dyrestudier viser reproduksjonstoksiske effekter (ganespalte, forsinket forbening), som indi.kerer en mulig risiko for fosterskader. Kombinasjon av sa1meterol og fluti.kason skal kun brukes ved graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risi.ko. Overgangimorsmelk:Går over i melk hos rotte. Det er ikke klarlagt om barn som ammes påvirkes. BMr1cnlnger. Som for salmeterol og flutikasonpropionat hver for seg. Tremor. hodepine og palpitasjoner er vanlig. som regel forbigående og avtagende ved jevnlig dosering. Hyppige (>11100): Candidainfeksjoner i munn og svelg. Heshet og irritasjon i svelg. Palpitasjoner, hodepine, tremor og muskelkramper. Mindre hyppige: Kutane hypersensitivitetsreaksjoner. Takykardi. Sjeldne ( 1/1000): Paradoksal bronkospasme. Hypersensitivitetsreaksjoner med symptomer som angioødem (hovedsake. lig i ansikt og svelg), respirasjonssymptomer (dyspne og/eller bronkospas. me) og anatylaktiske reaksjoner. Artralgi og myalgi. Arytmier (inkl. atrie. flimmer, supraventrikulær takykardi og ekstrasystoler). Angst, søvnproble. mer, adferdsendringer inkl. hyperaktivitet og irritabilitet (hovedsakelig hos barn). Mulige systemiske effekter er: Cushings syndrom, karakteristisk kjennetegn på Cushings syndrom, binyrebarksuppresjon. vekstretardasjon hos barn og ungdom, nedsatt bentetthet, katarakt og glaukom. Overnoserlng/Forglftnlng:Symptomer:Symptomer på overdosering av sal. meterol er tremor, hodepine og takykardi. Dersom bruk av høyere enn god. kjent dose flutikasonpropionat har pågått over lengre tid, er betydelig supp. resjon av binyrebarken mulig. Det har vært meget sjeldne rapporter om akutte adrenale kriser, hovedsakelig hos barn eksponert for høyere enn godkjente doser over lengere perioder (flere måneder eller år). Observerte karakteristika inkluderer hypoglykemi med påfølgende nedsatt bevissthet og/eller kramper. Situasjoner som potensielt kan utløse akutte adrenale kri.ser inkluderer eksponering for traume, kirurgi, infeksjon eller enhver hurtig reduksjon av dosen inhalert flutikasonpropionat. Behandling:Antidot ved symptomer på over-dosering av salmeterol, er kardioselektive betablokkere som skal brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent bronkospasme i anamnesen. Dersom behandling med Seretide må avbrytes pga. overdose.ring av betaagonistkomponenten, bør hensiktsmessig kortikosteroidterapi opprettholdes. Egenskaper. Klassifisering: Kombinasjonspreparat av kortikosteroid med høy lokal antiinflam-matorisk aktivitet (flutikason) og selektiv langtidsvir.kende beta2•agonist (salmeterol). Virkningsmekanism Flutikasonpropionat: Potent antiinflammatorisk effekt i lungene og foreby ger eksacerbasjoner. Salmeterol: Relakserer bronkia1musku1atur og virker symptomforebyggende. Den bronkodilaterende effekten inntrer etter 10-20 minutter og varer i minst 12 timer. Absorpsjon: Flutikasonpropionat: Systemisk biotilgjengelighet er ca. 10-30 %. Ubetydelig oral biotilgjengelig.het ( 1 %). Salmeterol: Maks. plasmakonsentrasjon etter 1 dose (50 µg) er ca. 200 pg/ml. Proteinbinding: Flutikasonpropionat: I plasma ca. 90 %. Fordeling: Flutikasonpropionat: Distribusjonsvolum ca. 300 liter. Halveringstid: Flutikasonproptionat-reseptorkomplekset i lungevev: Ca. 10 timer. Terminal halveringstid ca. 8 timer. Metabolisme: Flutikasonpropionat: Hovedsakelig i lever via CYP 3A til en inaktiv karbok· sylsyremetabolitt. Salmeterol: Utstrakt hydroksylering i lever. Hovedmetabolitten er aktiv, men effekten er av kortere varighet. Utskillelse: Flutitkasonpropionat: Hovedsakelig via fæces. Clearance 1,1 liter/minutt. Salmeterol: Hovedsakelig via fæces. Oppbevarlng og holdbarhet: lnhalasjonsaerosol: Oppbevares ved 25'C. Beskyttes mot direkte sollys. Effekten av legemidlet kan reduseres dersom aerosolen er nedkjølt. Må ikke fryses. Andreoppfysnfngar. lnhalasjonspulver:Til inhalasjon ved hjelp av Diskus. Administreringsmåte: Se pakningsvedlegg. lnhalasjonsaerosol: Preparatet inneholder freonfri drivgass. Et telleverk viser antall resterende doser gjennom et vindu bak på inhalatoren; se pakningsvedlegget. Pasienter som har koordineringsproblemer ved bruk av inhalasjonsaerosol bør bruke et inhalasjonskammer som hjelpemiddel. Metallbeholderen må ikke utsettes for vann. Rakvlrerlngsregel: lnhalasjonsaerosol: Behandlingen bør være instituert ved sykehus eller av spesialist i lungemedisin. lnhalasjonspulver: Behandlingen av barn skal være instituert ved sykehus eller av spesialist i lungemedisin eller pediatri. Behandlingen av voksne bør være instituert ved sykehus eller av spesialist i lungemedisin. Pakninger og prlser. lnhalas/onsaøroso/: 25/50: 120 doser kr 340.00, 25/125: 120 doser kr 488,00, 25/250: 120 doser kr 641,80, lnhalasjonspulvør:50/100: 60 doser kr 367.60, 3 x 60 doser kr 1033,90, 50/250:60 doser kr 496,70, 3 x 60 doser kr 1421t,20, 5/WOO:60 doser kr 627,00, 3 x 60 doser kr 1812,30. T: 2g), 30a)7. Sistendret21t.06.2005 Priser av 01t.06.2005 .GlaxoSmithKline GlaxoSmithKline AS Forskningsveien 2 A, Postboks 180, 0319 Oslo. Telefon: 22 70 20 00. Telefaks: 22 70 20 04. www.gsk.no