Forventningar og krav til fastlegar og sjukehus

Forventningar og krav til fastlegar og sjukehus  m Forventningar og krav til fastlegar og sjukehus AV BJARNE BRÅTVEIT Kravet til kvalitet i almenlegetenesta er aukande. Samstun.des blir behandlinga stadig meir avansert, med potente lege.middel med mulighet for alvorlege bi verknader og interak.sjonar. Multifarmasi med fem til ti faste og like mange ved behov medisiner er ikkje uvanlig. For å unngå feilbehand.ling og sikre fornuftig ressursbruk, er det heilt avgjerande å ha dyktige fastlegar som tar ansvar for sine pasientar, som har oppdaterte, redigerte og oversiktlige journalar, og som samarbeidar godt med andrelinjetenesta. Fastlegeordninga gir eit godt organisatorisk grunnlag for å utvikle kvalitet og innhald i primærlegetenesta, men det faglege innhaldet må styrkjast, og samarbeidet med andrelinjetenesta må bli be.tre. Som primærlegar har me lett for å fokusere på kva me kan krevje av sjukehusa, men skal samarbeidet med andre.linjetenesta fungere, må det og være forutsigbart kva andre.linjetenesta (og pasientane) kan krevje og forvente av oss fastlegane. I denne samanhengen vil eg vise til punkt sju i NSAM sine sju teser for almenmedisin: Allmennlegen skal ta aktivt ansvar for å sikre god samhandling mellom aktørene i helse-og sosialtjenesten. Allmennlegen skal bi.dra til at spesialisttjenester prioriteres til dem som har størst behov. Myndighetskrav til journalføring Ot prp nr 99 (1998-99 om Fastlegeordningen) seier mykje om ideologien bak fastlegeordninga. Her blir det peika på at oppdatert, redigert og oversiktlig journal er ein føreset.nad for godt samarbeid med spesialisthelsetenesta og for.nuftig ressursbruk, jamfør punkt 7.5.1 Bakgrunn: Et velfungerende helsevesen forutsetter godt samar.beid mellom den spesialiserte fylkeskommunale helsetjeneste og kommunehelsetjenesten .... Fastlegen, eller den ansvarlig legen i gruppepraksisen (der det er felleslister) skal ha ansvar for pla.ner for utredning og behandling, oversikt over tidligere under.søkelser og behandlinger samt oversikt over faste legemidler til personer tilknyttet listen. Slike kunnskaper om en definert pasi.entgruppe over tid vil være et viktig grunnlag for å avgjøre når og hvor pasienten skal henvises, og når pasienten mest sannsyn.lig ikke vil ha nytte av henvisning til spesialisthelsetjenesten. Journalforskriftene set og tilsvarande krav: Ansvaret for å strukturere journalen innebærer en plikt til å strukturere Journaler på forsvarlig vis. Journalen må gjøres lett tilgjengelig for de som skal anvende opplysingene som grunn.lag for beslutninger om undersøkelser, behandling og annen oppfølging av pasienten. Bjarne Bråtveit Kommunelege/Praksiskonsulent kirurgisk og medisinsk avd. Haugesund sjukehus. Hen visingsplikta I Ot prp nr 99 foreslo Departementet at det innføres en hen. visningsplikt. I den samanhengen sa Dnlf: Norsk helsevesen har satset på en godt utbygget primærhelse.tjeneste der allmennlegen er en portvakter eller portåpner for de pasienter som har behov for henvisninger til andre deler av vårt helsevesen. Ordningen er blitt opprettet i full forståelse mellom både praktiserende spesialister og allmennleger om at dette har vært en hensiktsmessig ressursutnyttelse både for pasi.enter og samfunnet. Legeforeningen går inn for en henvisnings.ordning. Helsetilsynet sitt syn: Helsetilsynet deler departementets oppfatning av at ved innfø.ringen av en landsomfattende fastlegeordning legges grunnla.get for å innføre henvisningsplikt også til praktiserende spesia.lister i annenlinjetjenesten. Vi er imidlertid betenkt over at denne plikten samtidig ser ut til å bli uthult gjennom ordning med egenhenvisning. Konsekvensar Dette betyr at det er fagleg enighet om, og lovfesta krav om at fastlegane skal ha ein heilt sentral funksjon innan medisinsk utredning, henvising, behandling og oppfølging. UTPOSTEN R.7 • 2005 FORVENT 1INGAR TIL FASTLEGEN OG SYKEHUS At fastlegen til ei kvar tid har ein oppdatert, oversiktlig og redigert journal med a jourført medisinoversikt er ikkje berre eit faglig ynskje, men eit krav. Fortløpande uredigerte journalnotat + elektronisk lagring av epikriser kan ikkje seiast å stette kravet om «planer for utredning og behand.ling, oversikt over tidligere undersøkelser og behandlinger samt oversikt over faste legemidler», uansett kor gode kvart enkelt journalnotat er. Det er og eit krav at fastlegen skal koordinere medisinske utredningar. Tendensar til at pasi.entar blir henvist fram og tilbake innan spesialistheisete.nesta, og oppstart av «sjukepleiarpoliklinikkar» som over.tar almenlegefunksjon for visse pasientgrupper kan være i strid med sentrale føringar om dette ikkje skjer i nært sam.arbeid med fastlegen. Me må ta utgangspunkt i at både fastlegane og andrelinjete.nesta utfører sine tenester i samsvar med dei føringane som er vist til ovanfor. Eg har prøvd å konkretisere dette med krav til fastlegane og andrelinjetenesta: Krav til fastlegane I. Fastlegen har ansvar for å ha redigert og fullstendig oversikt over dei utredningane og den behandlinga liste.pasientane har fått 2. Fastlegen har ansvar for å sjå til at pasientane får tilbod om skikkelig oppfølging og kontroll av behandlinga, uavhengig av kven som har starta opp behandlinga. 4. Fastlegane skal levere gode og utfyllande henvisingar som set sjukehuset i stand til å vurdere og prioritere be.hovet for spesialisthelseteneste med utgangspunkt i ut.redning/ behandling som alt er utført. 4. Når ein pasient blir innlagt sjukehus frå legevakt/ annan lege med mangelfulle bakgrunnsopplysingar, skal fast.legane fyrste ordinære arbeidsdag kunne gi sjukehuset nødvendige bakgrunnsopplysingar inkludert presise opplysingar om medisinbruk 5. Fastlegen skal kontrollere medisinforskriving ved ut.skriving og ta ansvar for at behandlinga blir fulgt opp som planlagt. 6. Fastlegen skal a jourføre/ oppdatere medisinliste/ jour.nal etter kontrollar hos spesialist. 7. Det er fastlegen som har ansvaret for behandlinga av kroniske sjukdomar som diabetes, hypertensjon, hjerte.svikt osv, andrelinjetenesta er våre konsulentar. 8. Fastlegen og ikkje sjukehuset har ansvaret for å gi hei.mesjukepleie/ andre kommunale institusjonar nødven.dig informasjon om behandling/ kontroll, inkludert oppdaterte medisinlister uavhengig av kven som har en.dra behandlinga. 9. Legevaktslegane/ andre primærlegar skal informere fastlege med kopi av journalnotat ved alle kontaktar som fastlegen bør være informert om. Krav til sjukehusa 1. Når sjukehuset har mottatt henvising med relevante opplysingar er det sjukehuset sitt ansvar å gi pasienten nødvendig utredning/ behandling innan rimelig tid. Fastlegen skal ha tilbakemelding om denne inntaksvur.deringa, jamfør pasientrettighetslova. 2. Fastlegen skal alltid ha mottatt epikrise når pasienten kjem til kontroll, og seinast innan ei veke etter utskri.ving. 3. Sjukehuset skal sende kopi av alle journalnotat frå poli.kliniske kontrollar ved alle avdelingar. 4. Sjukehuset skal gi fastlegen presise og fullstendige opp.lysingar om medikasjon og medisinendringar, også for medisiner som blir styrt av spesialist (eks medisiner ved glaukom). Epikrisa skal innehalde fullstendig og presise opplysingar om medikamentell behandling, og alle en.dringar/ seponering/ nye medisiner skal nemnast spesi.elt. Tidligare medikament som er utelatt frå medisinlista / utan at det står at preparatet er seponert, eller doseen.dring utan at det er spesielt nevnt er «avvik», og skal sjekkast av fastlegen før endringa blir iverksatt. 5. Kontrollavtalar og anbefalt kontroll (hyppighet og inn.hald) skal være med. 6. Like lite som fastlegen kan krevje at ein henvist pasient skal få time på sjukehuset innan eit gitt tidsrom, like lite kan sjukehuset bestemme at pasienten skal ha time eit bestemt tidspunkt. Det er fastlegen sitt ansvar å syte for nødvendig ktr/oppfølging i samsvar med vanleg aksep.terte faglege retningslinjer. Til vanleg bør epikrisa inne.holde anbefaling om kontroll, og overlate innkalling til fastlegen. Ved behov for kontroll få dagar etter utskri.ving skal sjukehuset kontakte fastlegen for å avtale fyrste kontroll. 7. Epikrisa skal innehalde nok informasjon til at fastlegen kan gi forsvarleg oppfølging. Eksempelvis er det nød.vendig med opplysingar om INR-verdiar og Marevan.dose under sjukehusopphaldet for å kunne dosere Mare.van forsvarleg etter utskriving. 8. Sjukehusa skal til vanleg ikkje endre på pasienten sine faste medisiner når dette ikkje er ein del av bestillinga for henvisinga/ opphaldet. Spesielt skal ikkje blodtrykks.medisiner seponerast ved utskrivinga sjølv om pasienten har lågt blodtrykk under opphaldet ( «Alle» som ligg til sengs med infeksjonssjukdom eller etter ein operasjon får lågt blodtrykk .. Behovet for ET-behandling blir vur.dert ut frå BT målt sitjande på kontoret når pasienten er «frisk», ikkje ut frå BT under sjukdom.) 9. Andrelinjetenesta er konsulentar/ utførarar for fast.legane sine bestillingar, ikkje overordna fastlegane. Det er fastlegane som skal ha styringa med behandlinga av kronikarane. UTPOSTEN NR.7 • 2005 FORVENTNINGAR TIL FASTLEGEN OG SYKEHUS 10. Diabetespoliklinikkar, astmaklinikkar, lærings-og mestringssentra og lignande må operere i nært samar.beid med fastlegen og ikkje overta som primærlege for pasienten. Berettigelsen av slike tilbod er diskutabel, til.bodet er stort sett tilgjengelig berre for dei som bur i sju.kehuset sitt nærområde. Fyrst og fremst bør sjukehusa arbeide for å betre kompetansen i primærhelsetenesta slik at denne kan ta seg av lesse kronikarane. Problem/ forslag til tiltak Skal almenlegetenesta fungere slik som skissert ovanom er det nødvendig at alle fastlegekontor er tilgjengelige alle arbeidsdagar året rundt. Større legesentra er det, og dei fleste fastlegane arbeidar i dag på legesentra. Men einlege- Forventninger til fastleger og sykehus Jeg har hatt den glede å lese utkastene og dis.kutere med Bjarne Bråtveit under prosessen med skrivingen av artikkelen hans. Journalskriving og å holde orden på journalen er en del av legearbeidet (faktisk meget pasientrettet). Journalføring er riktignok en plikt som helsepersonell har, men journalen er faktisk et meget viktig og velegnet verktøy til å kvalitetssikre utredningen og behandlingen av pasienten. Det er på denne bakgrunn Bjarne Bråtveits artikkel er viktig. Lovverket (helsepersonell-loven kap. åtte og pasientjour.nalforskriften) gir en beskrivelse av hva journalen skal inneholde, men ikke hvordan journalen skal ordnes eller redigeses. Den legger til grunn funksjonskrav som «struk. turer på forsvarlig vis», «lett tilgjengelig». Det er vanlig praksis i forhold til helselovgivningen at fag.miljøene konkretiserer og operasjonaliserer lovens krav. Tidligere var det i tilsynsloven en passus som sa: «i samsvar med allment aksepterte faglige normer». Personlig bekla.ger jeg at dette ble tatt ut av loven, men juridisk faglig blir det hevdet at «faglig forsvarlighet» dekker dette godt nok. Det er fagmiljøene som til enhver tid definerer hva som er faglig forsvarlig praksis på ulike områder, og dette endrer seg over tid med ny kunnskap og teknologi, politiske prio.riteringer og forventninger fra befolkningen. Det er viktig og riktig at fagmiljøene utvikler faget og lager retningslinjer og stiller opp faglige krav og forventninger. Journalskriving og tilrettelegging for god og sikker kom.mu. nikasjon mellom ulike nivåer i helsetjenesten er en del av faget. Det kan godt være at det er uenighet og ulikt syn UTPOSTEN NR .7 • 2005 praksisar vil være stengt inntill åtte veker årleg, og treng ikkje være apen alle vekedagar. Alle har plikt til å ha vikar, men vikaren kan ha praksis ein annan stad utan tilgang på fastlegens journal. Utan tilgang til fastlegejour.nalen er et uråd for vikaren å fungere som fastlege i sam.svar med lesse krava. Det kan diskuterast om dette er til.fredstillande ut frå myndighetskrava: Ved fråvår er vikaren pasientens fastlege, og har formelt same pliktene som ordi.nær fastlege til å ha ein oppdatert, redigert og oversiktlig journal. Etter mi meining bør det setjast krav til at alle fastlegane skal ha vikar som har tilgang til journalarkivet. Den beste løysinga er sjølvsagt vikar på kontoret, men tek.niske løysingar med oppkobling via sikre linjer er og mage.leg. på det som Bjarne Bråtveit trekker opp i artikkelen, men da vil det være viktig å få i gang en diskusjon med sikte på å finne ut hvor lista for faglig forsvarlighet skal ligge på dette området. Mange journaler som jeg leser i tilsynssaker, er så rotete og lite oversiktlige at en kan lure på hvordan legen kan ha oversikt over sykehistorie, diagnoser og be.handling. Det er sannsynlig at dette i mange tilfeller kan være en trussel mot sikker pasientundersøkelse og behandling. Det andre hovedpoenget til Bråtveit er hvordan en kan og skal tilrettelegge for en konstruktiv kommunikasjon mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det er viktig at det stilles krav til begge nivåer, og det er tydeligvis forbedringspoten.sial er både på innhold og form på henvisninger og epikriser. Kvalitetssvikt i helsetjenesten påvises oftest i samhand.lingen mellom ulike helsepersonell og ulike nivåer i helse.tjenesten. Suboptimalt samarbeid mellom primærhelse.tjeneste og spesialisthelsetjeneste er et globalt fenomen og ikke noe som bare finnes i vår hjemlige andedam. WHO har satt opp «Lav risiko for skader» som ett av sine fem dimensjoner i kvalitetsdefinisjonen. "Journalen er et viktig verktøy i bestrebelsen etter sikker pasientbehandling både i primær-og spesialistbehandlingen. Kommunikasjo.nen mellom ulike deler av helsetjenesten er likeledes av.gjørende for at pasienten kan få sikker utredning og be.handling. Her er store forbedringspotensialer Målsetningen om en helsetjeneste som gir trygg pasient.behandling og lav risiko for skader skal vi alle være med på å fremme. Ole Mathls Hetta, fylkeslege i Rogaland Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikke.len og kommentaren 7 Inspirerer de deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com