Relis: SSRI og graviditet

l i I! li li I I ' I I I I I• RE LIS m Nord-Norge Øst Sør Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 11 Tlf. 23 07 53 80 (f)RELIS Midt-Norge Vest PROOUSENTUAVHEN616 LE6EMIODHINFORMASJON Tlf. 73 55 01 60 Tlf. 55 97 53 60 www.rells.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonel om , legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. SSRI og graviditet Spørsmål til RELIS Vi får jevnlig henvendelser om SSRI og bruk under svangerskap. Hvor stor risiko er det for at det kan oppstå misdannelser eller andre neonatale tilstander? En artikkel fra 2004 omhandler bruken av nye antidepres.sive legemidler under graviditet og amming (!). I denne konkluderes det med at behandling med antidepressive le.gemidler under graviditet ikke har vist å medføre noen økt risiko for misdannelser hos barnet, at mange av de nyere antidepressiva har begrenset dokumentasjon og at studier av langtidseffekter på barn som regel mangler. Det anbefa.les at plasmakonsentrasjonen av legemidler følges og at det benyttes lavest mulige dose Adaptasjonsforstyrrelser/absti.nenssymptomer forekommer hos nyfødte barn som har vært eksponert for antidepressive legemidler under den se.nere delen av graviditeten (1,2). Fluoksetin er den selektive serotoninreopptakshemmer (SSRI) som er mest brukt under graviditet. Studier med til sammen over 1600 kvinner har ikke dokumentert økt ri.siko for misdannelser. En mindre studie har funnet en noe økt risiko for mindre misdannelser, men kvinnene som hadde fått behandling var eldre enn kvinnene i kontroll.gruppen og det er derfor ikke sikkert at legemidlet var år.saken(!). Dokumentasjonen for andre SSRI enn Auoksetin er mer begrenset. Publiserte data finnes for ca. 400 kvinner eksponert for citalopram, ca. 300 eksponert for paroxetin og sertralin og under 100 kvinner for fluvoksamin. Ingen tidli.gere publiserte studier har dokumentert at det er forskjell på de ulike SSRI hva gjelder fosterskader. I løpet av 2005 har det tilkommet nye data: På grunn av mu.lige signaler om kardiovaskulære defekter etter eksponering for bupropion (Zyban) ba Food and Drug Administration (FDA) i USA produsenten, Glaxo Smith Kline, om en gjennomgang av data både for Zyban og forskjellige SSRI. Det ble gjort en analyse av sammenhengen mellom utleve.ring av forskjellige antidepressiva i løpet av første tri mester av svangerskapet og forekomst av medfødte misdannelser. Resultatene er nå offentliggjort (3). Man fant at paroxetin, men ikke bupropion, ga økt risiko for medfødte misdan.nelser i forhold til andre antidepressiva. Misdannelsene var blant annet kardiovaskulære, i form av ventrikkelseptum.defekter. I september 2005 ble det sendt ut et brev om dette til amerikansk helsepersonell, et såkalt «Dear doctor-letter» (4). Så langt er ikke dette tatt inn i norsk preparatomtale. Foreløpige resultater fra en dansk registerundersøkelse (5) viser økt forekomst av misdannelser hos barn født av mødre som var behandlet med SSRI i I. trimester. Materialet omfattet ca. 1000 kvinner som hadde brukt SSRI i denne perioden, og hele data.basen omfattet ca. 150000 gravide. Forekomsten av misdan.nelser var .100 i kontrollgruppen uten SSRI og 5h00 i SSRI.gruppen. Resultatene er foreløpige og det er uklart om det er legemidlene, underliggende sykdom eller andre faktorer som er årsaken. Det fremgår ikke av de data som er lagt frem pr. i dag om det er gjort separate analyser for hver enkelt substans. UTPOSTEN NR.7 • 2005 RE LI S Ebixa -Verdt å huske på! Det er sett bivirkninger hos nyfødte etter bruk i siste tri.mester. Dette har gjerne vært tilskrevet en form for sepone.ringsreaksjon etter fødsel, men kan også være et tegn på se.rotonerg hyperaktivitet tilsvarende det som ses ved store doser hos voksne (6,7). De undersøkelser som er gjort pr. i dag indikerer at nyfødtes reaksjoner er tidsbegrensede og lar seg håndtere med støttebehandling. Samtidig diskuteres om legemidlene kan ha effekt på nevrotransmittorer i hjer.nen og om det i så fall kan gi langsiktig påvirkning av sentralnervesystemet. Foreløpig finnes det få systematiske undersøkelser av dette spørsmålet. Noen mindre studier er gjort med ett, to og sju års oppfølging av barn eksponert for SSRI i fosterstadiet og man har ikke funnet holdepunkter for utviklingsforstyrrelser. Fordi pasientmaterialet er spar.somt kan man likevel ikke utelukke slike effekter selv om de ikke har vært påvist til nå(]). Konklusjon Bruk av antidepressiva under graviditet og amming bør vurderes individuelt for den enkelte kvinne og bare brukes hvis fordelene oppveier en mulig risiko. Fluoksetin er det SSRI som er mest studert under graviditet, men som kan tenkes å være mindre egnet ved eventuell fremtidig am.ming. Nyere resultater tyder på at det kan være forskjell på SSRier når det gjelder risiko for medfødte misdannelser, og at risikoen er større for paroxetin enn de øvrige ved ekspo.nering i første tri mester. Tone Westergren, seksjonsleder, cand. pharm. REL!S Sør, Rikshospitalet ) Tanja Holager, seniorrådgiver, cand. pharm. RELIS Sør, Rikshospitalet Referanser: 1. Spigset 0, Hagg S. Nya antidepressiva liikemedel under graviditet och amning. Lakartidn 2004; 101(13): 1176-81. 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (28.09.2005). 3. Glaxo Smith Kline. Study No.: EPIP083. Preliminary report on bupropion in pregnancy and the occurrence ofcardiovascular and major congenital malformation. Oppdatert 6. september 2005. http://ctr.gsk.eo.uk/ Sum rna ry/pa roxetine/stud y I ist.asp 4. Important prescribing information. GlaxoSmithKline, September 2005. http://google.fda.gov/ 5. Wogelius P, Nørgaard M, Munk EM et al. Maternal Use ofSelective Serotonin Reuptake lnhibitors and Risk of Adverse Pregnancy Outcomes. Pharmacoepidemiology and drug safety 2005; 14: S72: 143. 6. Hogberg U, Wang M. SSRI under graviditet och risk for feta! neurotoxicitet. Folj forsiktighets-principen och søk andra behandlingsalternativ. Likartidningen 2005; 3 (102): 113-5. 7. Hallberg P, Sjoblom V. The use of serotonin reuptake inhibi.tors during pregnancy and breast-feeding: A review and clini.cal aspecrs. J Clin Psychopharmacol 2005; 25 (]): 59-73. UTPOSTEN NR.7 • 2005 memantine C Ebixa "Lundbeck" Middel mot demens ATC-nr.: N06D XOl Dråper, oppløsning 10 mg/g: 7 g inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg, tilsv. meman.tin 8,31 mg, kaliumsorbat (E 202), sorbitol, renset vann. Tabletter, filmdrasjerte 10 mg: Hver tablett inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg tilsv. memantin 8,31 mg, laktose, hjelpe.stoffer. Med delestrek. Indikasjoner: Behandling av pasienter med moderat alvorlig til alvorlig grad av Alzheimers sykdom. Dosering: Behandlingen bør initieres og veiledes av lege med erfaring i diagnostise.ring og behandling av Alzheimers demens. Behandlingen skal bare igangsettes hvis en omsorgsperson er tilgjengelig og jevnlig kan monitorere pasientens legemiddelinntak. Diagnostisering bør gjøres i tråd med gjeld. ende retningslinjer. Voksne/eldre: Maks. daglig dose er 20 mg. Risikoen for bivirkninger reduseres ved å gradvis øke dosen med 5 mg pr. uke i de første 3 ukene opp til vedlikeholdsdose på følgende måte: Behandlingen bør begynne med 5 mg daglig (en 1/2 tablett/10 dråper om morgenen) i den første uken. 10 mg daglig i den andre uken (en 1/2 tablett/10 dråper 2 ganger om dagen) og 15 mg daglig i den tredje uken (1 tablett/20 dråper om morgenen og en 1/2 tablett/10 dråper på ettermiddagen) anbefales. Fra den fjerde uken fortsettes behandlingen med en anbe.falt vedlikeholdsdose på 20 mg daglig (1 tablett/ 20 dråper 2 ganger om dagen). Kan tas uavhengig av måltider. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 40-60 ml/minutt/1,73m2) anbefales maks. 10 mg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for memantin eller et eller flere av hjelpe. stoffene. Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises hos pasienter med epilepsi. Samtidig bruk av N-metyl-D-aspartat(NMDA)-antagonister som amantadin, ketamin eller dekstrome. torfan bør unngås pga. økt risiko for bivirk. ninger. Overvåkning av pasienter ved til. stander med økt pH-verdi i urin (f.eks. dras. tiske endringer i kostholdet, f.eks. fra kost. hold med kjøtt til vegetarkost, eller stort inntak av syrenøytraliserende midler, renal tubulær acidose (RTA) eller alvorlige urin.veisinfeksjoner med Proteus bacteria) kan være nødvendig. Pga. begrenset erfaring bør pasienter som nylig har hatt hjerteinfarkt, ubehandlet kongestiv hjertesvikt (NYHA Ill- Referanser: IV) eller ukontrollert høyt blodtrykk over.våkes nøye. Moderat alvorlig til alvorlig Alzheimers sykdom pleier vanligvis å ned.sette evnen til å kjøre motorkjøretøy og betjene maskiner. I tillegg kan memantin endre reaksjonsevnen, slik at dagpasienter bør informeres om å være spesielt opp.merksomme når de kjører motorkjøretøy eller betjener maskiner. Interaksjoner: Memantin har potensiale til å interagere med medikamenter med anti.kolinerg effekt. Effektene av barbiturater og neuroleptika kan bli redusert. Samtidig administrering av memantin med spasmoly. tiske stoffer som dantrolen eller baklofen, kan modifisere deres effekter og dose.justering kan være nødvendig. Samtidig bruk av memantin og amantadin, ketamin og dekstrometorfan bør unngås pga. risiko for farmakotoksisk psykose. Andre legemidler som cimetidin, ranitidin, prokainamid, kinin og nikotin innebærer en mulig risiko for økte plasmanivåer. Redusert ekskresjon av hydroklortiazid eller kombinasjonspreparater med hydroklortiazid er mulig. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Risiko ved bruk under graviditet er ikke klar.lagt. Preparatet bør derfor ikke brukes under graviditet uten at det er helt nødvendig og etter nøye vurdering av nytte/risiko. Overgang imorsmelk: Risiko ved bruk under amming er ikke klarlagt. Det er ikke kjent om memantin skilles ut i morsmelk hos mennesker, men med tanke på hvor lipofilt stoffet er, antas dette å forekomme. Kvinner som tar memantin, bør ikke amme. Bivirkninger: Bivirkningene er vanligvis milde til moderat alvorlige. Hyppige (> 1/100}: Sentralnervesystemet: Hallusin. asjoner, forvirring, svimmelhet, hodepine og tretthet. Mindre hyppige: Gastrointestinale: Oppkast. Psykiske: Angst. 5irkulatoriske: Hypertoni. Urogenitale: Cystitt, økt libido. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: I ett tilfelle av suicidal overdose overlevde pasienten inntaket av opptil 400 mg memantin (oralt) med virkninger på sentral. nervesystemet (f.eks. rastløshet, psykose, visuelle hallusinasjoner, kramper, somno. lens, stupor og tap av bevissthet) som gikk tilbake uten varige men. Behandling: Bør være symptomatisk. Oppbevaring og holdbarhet: Dråper: Åpnet flaske bør brukes innen 3 måneder. Pakninger og priser pr. 1. mars 2005: Dråper: 50 g kr 795,70, 100 g kr 1557, 10. Tabletter: 30 stk. kr 556,00, 50 stk. kr. 811,90, 100 stk kr 1589.40. Basert på godkjent SPC, SLV juni 2002 1. Wimo A, Winblad B, Stoffler A, et al. Resource utilisation and east analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. PharmacoEconomics 2003; 21 ( 5): 1-14. 2. Reisberg B, Doody R, Stoffler A, et al. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease. New Engl J Med 2003: 348: 1333-1341. H. Lundbeck A/S Lysaker Torg 12 Postboks 361 N-1312 Lysaker Tel +47 6752 9070 Fax +47 6753 7707 www.lundbeck.no Ebixa® -medisinen som dine Alzheimer.pasienter stoler på at du skal huske.