SLIK GJØR (NÅ) JEG DET! Behandling av laterale epikondylitter

SLIK GJØR {NÅ} JEG DET! m Vi lever i en foranderlig verden og det vi en gang lærte, j·•,'_ blir modifisert, langsomt og umerkelig til vi plutselig ser at det som ;:fen gang var «slik skal det gjøres» har blitt til «slik gjør (nå) jeg det!» 511 .. .,.;;;_:;:; ' ..!,.-, .-Vi håper at denne faste spalten i Utposten skal bidra kgfør / ?) -. rna/ til at flere leger deler sine personlige løsninger på . ;;i{•.;-.·/ hverdagens utfordringer med Utpostens lesere. :Jeg det/ fi:.t·-·). 4',· ·. Behandling av laterale epikondylitter Jeg har inntrykk av at denne tilstanden er økende i min pasientpopulasjon -eller er det slik at siden jeg selv har hatt det, er jeg mer oppmerksom på denne diagnosen? Tilstanden er i alle fall hemmende for mange, enten de arbeider i manuelle yrker eller sitter med krum rygg foran en PC både i arbeidstida og på fritida. De fleste er 40+, nesten ingen er over 55, men man ser det også hos de unge, da er det intens PC-bruk som peker seg ut som utløsende fak.tor hos nesten alle. Noen har så intense smerter at de får ødelagt nattesøvnen og må ha et «skikke.lig» behandlingstilbud der og da. Fysikalsk behandling eller kortisoninjeksjon er da alternativene. Mange har imidlertid mindre uttalte symptomer, de klarer å fungere både i yrket og på fritida med tilstanden, men vil gjerne bli kvitt problemet sitt. Da har jeg de siste årene, spesielt etter at jeg fikk denne tilstanden sjøl, valgt å behandle mindre aggressivt. Ekstentriske øvelser For det første tror jeg man skal tenke pedagogisk: Pasienten skal informeres om at denne til.standen høyst sannsynlig vil brenne ut i løpet av I (-2) år uansett hvilke behandlingstiltak vi setter i gang. Utfordringen er hvordan hun eller han skal leve med den mens den gir sympto.mer. Videre er det nok lurt å prøve å forhindre at det bli kronisk ved å endre noe på bruken av underarmsmusklene. Pasienten bør tenke over om de tillater seg å sitte foran PC-en eller gjøre annet mekanisk ar.beid uavbrutt over lang tid med muskulaturen på spenn -det gjør vi vel alle mer eller mindre! Ved å bli gjort oppmerksom på dette kan pasienten prøve å senke spenningsnivået i muskula.turen ved åta jevnlige pauser med følgende øvelser: Stå på gulvet i avslappet hvilestilling med begge hender hengende rett ned, føler du deg an.spent? Løft på skuldrene og slipp dem ned et par ganger, rist eventuelt på hele skulder/arm.partiet. Masser så relativt kraftig med den friske arms tommel på tvers av underarmsmuskula.turen der den har sitt utspring på laterale epikondyle og i muskelbuken nedenfor, slipp hendene ned igjen. Rist løs. Knytt så neven uten å spenne for hardt med håndflaten vendt bak.over, vri så den knyttede hånden med håndflaten vendt utover (pronasjon) og flekter i hånd.leddet. Du vil da oppdage en smerte i ekstensormuskulaturen i underarmene og dens feste på laterale epikondyle. Hold noen sekunder før du rister litt og strekker muskulaturen pånytt. Det hele bør avsluttes med å riste løs stram muskulatur i hele området: gå rundt på gulvet og løs opp fra nakken og ned til fingrene. Det hele tar tre til fem minutter og kan gjentaes tre ggr dgl. En fysioterapeut har lært meg at pasienten i tillegg kan ha nytte av eksentrisk trening. Dette skal gjøres når tilstanden er bedret og pasienten kan bevege hånda fritt i alle retninger uten å få smerter. Sett deg på en stol og legg underarmen på et bord med hånda utenfor bordkanten, UTPOSTEN NR .7 • 2005 SLIK GJØR {NÅ} JEG DET! i ekstendert stilling får den affiserte hånda en brus.flaske av den friske hånda. Sakte lar man så håndled.det flekteres, ved maksimal fleksjon tar den friske hånda brusflaska og gir den tilbake til den syke hånda når den har maksimal ekstensjon igjen for ny, lang.som fleksjon. Fire ganger tolv repeterte øvelser er an.befalt. Jeg er usikker på om mine pasienter holder ut dette trenings-opplegget særlig lenge, men det kan jo taes opp igjen hvis symptomene øker på! Dette er for øvrig omtalt i Tidskrift for den norske Legeforening nr 19hoo5, der fikk de pasientene til å fortsette med eksentrisk trening i seks måneder. Når klinisk erfa.ring er at denne tilstanden brenner ut i løpet av et år, kan man jo som djevelens advokat undres på om be.handlingseffekten dels skyldes at tilstanden imens gikk over av seg selv! Jeg har ingen EBM-kunnskap om dette, men for meg holder det at mange pasienter ved neste konsultasjon spontant sier at albuen er mye bedre og de færreste trenger ytterligere behandlingstiltak. Allikevel har jeg sikret meg en second opinion hos kollega Satya Sharma, leder av NSAMs referansegruppe for muskel og skjelettlidelser: Jannike Reymert har beskrevet en praktisk håndtering av lateral epikondylitt i tråd med anbefalinger fra referanse.gruppen i muskel-og skjelettlidelser i NSAM (1). Det vik.tigste ved behandling av tennisalbuen er: Informasjon til pasienten om tilstanden, dets forløp med forventede sving.nmger. For noen er det nok å vite at tilstanden ikke er alvorlig men plagsom, og at den vil kunne variere med aktivitet. Videre er det viktig å legge fram for pasienten litt om diverse behandlingsopplegg, kortfattet; bl.a. at kortison in.jeksjon gir god effekt men vanligvis kortvarig og at residiv er vanlig. Det er påvist lite forskjell i fysioterapibehandling og vente og se politikk (2). Behandlng med kortisoninjek.sjon bør derfor komme inn bare hvis pasienten har invali.diserende smerter og virkelig ikke er motivert til å vente etter at informasjonen er gitt. Hvis de har hatt problemer med å ta stilling der og da, ber jeg dem kontakte meg om to uker. Hvordan pasienten kan hjelpe seg selv Følg beskrivelsen fra Jannike Reymert med vanas1on 1 arbeid, tverrfriksjonsmassasje ved lateral epikondyl tøy.ning av underarmsekstensorer og eksentrisk trening. Jannike Reymert Referanser J. http://www.legeforeningen.no/? id =35930 2. Smidt N, van der Windt D, Assendelft W, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epi.condylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359: 657-662. UTPOSTEN NR .7 • 2005 PREPARATOMTALE SAMIN 1.LEGEMIDLETS NAVN Samin 625 mg tabletter 2.KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1 tablett inneholder 750 mg glukosaminhydroklorid tilsvarende 625 mg glukosamin. For hjelpestoffer se pkt. 6.1. 3.LEGEMIDDELFORM Tabletter 4.KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Lindring av symptomer ved lett til moderat artrose. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Startdose: 1 tablett 2 ganger daglig. Klinisk effekt ses vanligvis innen 4 uker etter behandlingens start. Når symptomlindring er oppnådd kan dosen senkes til 1 tablett daglig. Hvis det ikke påvises effekt på smerte og/eller funksjon etter 2-3 måneder bør behandlingen avsluttes. Eldre: Det er ikke nødvendig å justere dosen ved behandling av eldre pasienter. Nedsatt nyre-og/eller leverfunksjon: Det er ikke utført undersøkelser hos pasienter med nedsatt nyre-og/eller leverfunksjon. Doseringsanbefalinger kan derfor ikke gis. Barn: Samin tabletter bør ikke gis til barn og ungdom under 18 år. 4.3 Kontraindikasjoner Kjent overfølsomhet overfor glukosamin eller overfor et eller flere av hjelpestoffene. Samin tabletter skal ikke gis til pasienter med allergi mot skalldyr siden det aktive innholdsstoffet fremstilles av skalldyr. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Vis forsiktighet ved behandling av pasienter med diabetes mellitus. Hyppigere kontroll av blodsukker.verdiene kan være nødvendig i begynnelsen av behandlingen. Samin tabletter bør ikke gis til barn og ungdom under 18 år siden effekt og sikkerhet ikke er undersøkt. Forsiktighet anbefales hvis gluko.samin kombineres med andre legemidler siden interaksjonsdata mangler (se 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon). 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Ingen interaksjonsstudier er blitt utført. Eventuell effekt av glukosamin på andre legemidlers farmako.kinetikk er ikke kjent. Da eventuelle interaksjoner ikke kan utelukkes, bør man derfor vise forsiktighet hvis Samin kombineres med andre legemidler. 4.6 Graviditet og amming Graviditet: Det finnes ikke tilstrekkelige data på bruk av glukosamin hos gravide kvinner. Det er ikke gjort dyrestudier med hensyn på effekter på svangerskapsforløp, embryo/fosterutvikling og postnatal utvikling. Glukosamin skal ikke brukes under graviditet. Amming: Det er ukjent om glukosamin går over i morsmelk. Det er ikke klarlagt om barn som ammes kan påvirkes. Preparatet skal derfor ikke brukes under amming. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner Ingen studier er utført. Samin tabletter forventes ikke å ha noen effekt på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. 4.8 Bivirkninger Følgende bivirkninger er rapportert: Nevrologiske sykdommer: Sjeldne (>1/10.000, 111.000): Hodepine, døsighet. Gastrointestinale sykdommer: Sjeldne (>1/10.000, 1/1.000): Dyspepsi, diare. forstoppelse, kvalme. Hud-og under. hudssykdommer:Sjeldne (>1/10.000, 1 /1.000): Utslett, pruritus, erytem. 4.9 Overdosering Der er ingen rapporterte tilfeller av overdosering. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Andre antiinflammatoriske og reumatiske midler, ikke-steroide. ATC-kode: M01 AX05. Gtukosamin er en endogen substans. Eksogen tilførsel av glukosamin til dyr kan øke proteo. glykansyntesen og dermed hemme nedbrytningen av brusken. Langtidsstudier antyder at glukosamin kan han en positiv innvirkning på metabolismen i brusk. I publiserte kliniske studier har glukosamin vist seg å gi smertelindring innen 4 uker, samt å forbedre bevegeligheten i de berørte ledd hos pasienter med lett til moderat artrose. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Glukosamin er et relativt lite molekyl (molekylmasse 179), som er lettoppløselig i vann og oppløselig i hydrofile organiske løsningsmidler. Den tilgjengelige informasjonen om glukosamins farmakokinetikk er begrenset. Den absolutte biotilgjengeligheten er ukjent. Distribusjonsvolumet er ca. 5 liter og halverings.tiden etter intravenøs tilførsel er ca. 2 timer. Ca. 38% av en intravenøs dose utskilles som uforandret substans i urinen. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Glukosamin har lav akutt toksisitet. Det foreligger ikke tilstrekkelige data fra dyrestudier angående generell toksisitet ved gjentatt administrasjon, reproduksjonstoksisitet, eller gentoksiske og karsino. gene effekter. Ett enkelt in vitro eksperiment i bakterier ga ikke holdepunkter for mutagene effekter av glukosamin. Resultater fra in vitra-og in viva dyrestudier har vist at glukosamin kan interferere med glukosemetabolismen og indusere insulinresistens. Klinisk betydning er ikke kjent. 6.FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Hydroksypropylcellulose, lavsubstituert hydroksypropylcellulose (L-HPC), mikrokrystallinsk cellulose, magnesiumstearat. 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant 6.3 Holdbarhet 2 år 6.4 Oppbevaringsbetingelser Skal ikke oppbevares over 30e° C. 6.5 Emballasje (type og innhold) PVC/PVDC blisterpakning. HOPE plastboks. Pakninger: 60 og 180 tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser er pålagt markedsført. 6.6 Instruksjoner vedrørende bruk og håndtering Ingen spesielle forholdsregler. 7.INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN WeifaAS Hausmannsgt. 6 P.O.Box 9113 Grønland NO-0133 Oslo Tlf. 22998600 8.MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) 04-2702 9.MT-DATO FOR FØRSTE GANG/SISTE FORNYELSE 2005-08-03 10.OPPDATERINGSDATO 2005-08-23 Pakninger og priser (01.11.05): 60 tabletter: Maks. utsalgspris kr 252, 1 0 180 tabletter: Maks. utsalgspris kr 691,30 Referanser: 1. J.Y.Reginister et al: Long-term effects of glucosamine sulphate on osteo-arthritis progression, a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet,2001; 357; 251-56 2. K.Pavelka et al: Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis. Are lnterrn Med 2002; 162: 2113-23 3. TE. Towheed et al: Glucosamine thrapy for treating osteoarthritis (Cochrane Review) in The Cochrane Library (2002) lssue 4, Oxford 4. F.Richy et al: Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis. Arch Intern Med 14.july 2003;163: 1514-22