Legen som leder

Legen som leder m Legen som leder Refleksjoner om magi, rasjonalitet og moral i allmennmedisin AV EDVIN SCHEI Den autonome pasient er et fantasiprodukt. Det er mennes.kets lodd å være avhengig, påvirkelig og sårbart. Til sårbar.het svarer alltid en potensiell avmakt, den virkeliggjøres i hjelpeløse situasjoner. I medisinen har sårbarheten alltid vært særlig godt synlig, det ligger i sykdommens, lidelsens og pasientrollens natur. Den som ber om hjelp erklærer seg som hjelpeløs. Det gjelder enten man ber naboen om en hånd til å legge vinterdekk på bi.len eller man ber legen om hjelp til å forstå hvorfor man kjen.ner seg så slapp. Den som påtar seg hjelperrollen erklærer der.ved at han innehar en form for kompetanse som den hjelpeløse mangler. Hjelperen sier seg i stand til å lede an i forsøket på å finne en vei, en løsning. Hjelperen formidler at det finnes et håp, en reell mulighet for at det avmektige medmenneske skal få hjelp -med vinterhjulet eller slapphetsbekymringen. I alle situasjoner hvor det bes om og ytes hjelp etableres en asymme.tri. Den avmakt som har tvunget den ene til å be om hjelp, konstituerer en tilsvarende makt hos den som påtar seg å hjelpe. Denne makten er ikke identisk med evnen til faktisk å løse problemet-vi vet alle at vi iblant påtar oss å hjelpe uten å lykkes med noe som helst. Men maktasymmetrien innebærer at hjelperen må lede an, prøve å se til at det virkelig blir noe av denne hjelpen. Det er en lederskapsoppgave uten fasit, hvor det i hvert enkelt tilfelle må improviseres rundt det som er spe.sielt ved saken og menneskene man holder på med. I etableringen av paret hjelpsøker-hjelper oppstår en for.skjell i perspektiv og selvforståelse som straks begynner å styre begge parters tenkning og opptreden. I en trygg ramme vil asymmetrien utløse tillit hos den hjelpetreng.ende og åpne for velgjørende «magi» i lege-pasientforhol.det'. I en utrygg eller antagonistisk kontekst vil sårbarheten utløse defensive strategier og blokkere for tillit, hvorved medisinen får sitt handlingsrom drastisk redusert. Mistillit og avmakt -det amerikanske eksemplet Mange leger opplever det som irriterende dersom en pasient kommer på kontoret og forteller legen hva som skal skje: «Jeg kommer bare for å få tatt en CT av hodet og noen blodprøver, Edvin Schei Fastlege og førsteamanuensis ved Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen. Initiativtaker og leder av Filosofisk Poliklinikk, forum for refleksjon og debatt om medisin og eksistens. Medredaktør av bøkene «Forstår du, doktor7 Mot en humanistisk legeutdanning» (Tana, 2000) og «På sykeleiet-sykdom og medisin i litteraturen» (Gyldendal 2004). men jeg vil ikke ha medisiner for det er jeg prinsipielt imot.» Selv om pasientens plan skulle være faglig adekvat kan man oppleve slik oppførsel som provoserende. Er det ikke jeg, le.gen, som bestemmer herr Skal ikke beslutningene vokse frem av min vurdering? Er det ikke pasientens rolle åla seg under.søke, for så i takknemlighet å følge mine råd? Det er en etisk nøtt som viser seg i slike situasjoner. Har legen egentlig noen grunn til å føle seg provosert av at pasienten er klar og tydelig i sine krav, når legen i utgangspunktet er der for å tjene pasienten? Viser denne type reaksjoner at leger vanlig.vis utøver utilbørlig makt, uer kjent og uimotsagt, over sine pa.sienter? Er ikke det i så fall både farlig for helsa og i strid med et moderne syn på mennesket som selvbestemmende? Siden 60-og 70-årene har vestlige etikere, særlig i USA, ten.dert sterkt mot å svare henholdsvis nei, ja og ja på de fore.gående spørsmålene. Utløst av en rekke skandaler og kon.troverser, særlig innen medisinsk forskning og i spørsmål om livsforlengende behandling, har en veritabel revolusjon i helsejus og medisinsk etikk snudd opp ned på det ameri.kanske lege-pasientforholdet. I kortform går dette ut på at den tradisjonelle legerollen er paternalistisk og undertryk.kende, leger skal stå til tjeneste med sine kunnskaper og fer.digheter, de må gi avkall på innflytelse over pasientenes vurderinger, alt fordi menneskers helse best ivaretas når de selv får kunnskap og tar beslutningene. Denne omvelt.ningen har særlig vært drevet frem av det juridiske syste.met, men etikken, med sin vekt på å beskytte individets fri.het og uavhengighet mot profesjonsmakt, har levert mange premisser for domstolenes håndtering av konkrete saker. I dag er amerikansk helsevesen gjennomsyret av det de kal- UTPOSTEN NR .8 • 2005 LEGEN SOM LEDER m ler «respect for patient autonomy,» og leger er blitt svært forsiktige med åta beslutninger eller gi råd i vanskelige fag.lige situasjoner med usikkert utkomme. Jeg tilbrakte universitetsåret 2004-5 i Boston, hvor jeg blant annet underviste et tre-måneders kurs i helseetikk for 15 filosofistudenter, flere av dem på vei inn i medisinen. Gjennom sine fortellinger fra eget og familiens liv ga de meg et innblikk i middelklassens syn på leger, hva man kan forvente, og hva man selv må ta hånd om i medisinske situasjoner. Til min for.undring ble det tidlig klart at disse ellers nokså ulike unge menneskene delte en for meg ganske sjokkerende premiss: Leger kan man ikke stole på. Dette ble formidlet uten glimt i øyet eller formildende ironi, det var selvsagt og selvforkla.rende for denne generasjonen, født etter 1980. Siden de selv var unge og friske, stammet holdningen mindre fra egne erfa.ringer enn fra familie, omgivelser og massemedia. Årsakene som ble diskutert i klassen handlet dels om at leger er grådige og bare tenker penger, dels at de er prisgitt de store firmaene og forsikringsorganisasjonene som driver helseinstitusjonene, og derfor ikke kan ta hensyn til den enkelte pasients beste. Men mellom linjene avslørte de det jeg kanskje oppfatter som den viktigste og mest truende forandring i lege-pasient.forholdet, nemlig at leger ikke forventes å ha noen omsorgs.funksjon overfor sine pasienter. Amerikanske leger frem.står som teknikere, selgere, informasjonskonsulenter og kroppsingeniører i et kommersialisert'samfunn hvor men.nesker sees på som «frie» og uten bånd til hverandre, og hvor en aktør i utgangspunktet antas å være ute etter å mak.simere egen fordel på bekostning av alle andre. Pasientene må således beskytte sine interesser mot legenes makt, samti.dig som de er konkret og eksistensielt avhengige av deres faglige kompetanse. Og legene må beskytte seg mot pasien.ters anklager og søksmål, i et system hvor samhandlingen blir mer og mer preget av kollektiv paranoia, med tilhø.rende ineffektivitet, byråkrati og kostnadseksplosjon. Dre.vet av mistillit dannes en spiral av selvoppfyllende profetier hvor alle etter hvert får rett i at den andre part er farlig. Inn.trykket av en tillitskrise i amerikansk medisin ble bekreftet i samtaler med velinformerte kolleger som Alfred Tauber og Erie Cassell, begge med lang nok fartstid til å huske «the good old days» da tillit var en selvfølge også i amerikansk medisin'·'. At antagonisme og mistillit herjer i amerikansk medisin bekreftes av en serie artikler publisert i New York Times i sommer, med titler som «In the Hospital, a Degra.ding Shift From Person to Patient» (16.8.05). Tillit og makt i norsk allmennpraksis? Vår medisinske tradisjon er sterkt knyttet til USA, og ovenstå. ende sammenlikning innbyr til mange typer refleksjon. Jeg vil her si noe om tillit og ledelse som forutsetninger for god hjelp og derved en god helsetjeneste. Tillit, og relasjoner som gir meg mulighet for å skape prosesser og løsninger hvor jeg bruker alt jeg vet og kan, er bærebjelker for min trivsel som allmennprak.tiker, og jeg tror de er viktige forutsetninger for at mange pasi.enter får bedre helse gjennom sitt fastlegeforhold. En av hen.siktene med å skrive om dette er å minne norske kolleger på at vi nyter godt av en ressurs som antakeligertruet-tillit. Den bør vi verne om og stadig fornye -ved å gjøre oss fortjent til den. Tillit og makt likner på energi. De er flytende, abstrakte fe.nomener som kan ytre seg i mange former, og få heftige ting til å skje. En spennende analyse med relevans for lege-pasi.entforholdet er gitt av arbeidslivsforskeren Tian Sørhaug, i boken «Om ledelse» fra 1996'. Han skriver at tillit er å stole på noe man i og for seg ikke har grunn til å stole på, det er et fenomen som på et vis forutsetter seg selv. Det er derfor flyk.tig, og kan fordampe i et glimt av oppfattet svik. Men så lenge den finnes er tilliten avgjørende, den er kilden til makt. Både tillit og makt er fenomener som sosiologiens far Max Weber klassifiserte som «religiøse» -de kan ikke ob.serveres empirisk, men viser til en «verden bak verden» av opplevelser, følelser, intensjoner, interesser og muligheter som har stor innflytelse på det dennesidige og direkte obser.verbare. «Mennesker kontrollerer således det som hender i det dennesidige, gjennom å kommunisere med det hinsidige -eller bakverdenen. For alle praktiske formål dreier dette seg om magi,» skriver Sørhaug, og slår fast at ledelse er magi. Men magi er nesten aldri mystisk i vår dagligdagse forståelse av ordet, det er derimot ganske ofte fantastisk i en psykologisk og psykoanalytisk forstand. Magi likner forbau.sende sterkt på det vi forbinder med rasjonalitet. «Den har alltid et formål, og dens logikk er preget av en rendyrket in.strumentalitet.» Koblingen mellom teknologi og magi er be.skrevet av flere', og er høyst relevant for medisinen, hvor den allmenne tilliten til den instrumentelle rasjonalitet, i form av vitenskap og teknologi. smitter naturlig over på legen, som antatt inkarnasjon av sann innsikt og teknisk dugelighet. Hva har så dette med allmennmedisin å gjøre? La meg gi noen eksempler. I allmennpraksis er det ofte en oppgave å formidle trygghet for at en pasient ikke er alvorlig syk, tross snue, svimmelhet, feber og verk. Å si det som er medisinsk korrekt er imidlertid ikke nok til å oppnå slik trygghet, pa.sienten kan ikke medisin, kan ikke kontrollere om legen har rett, og må derfor stole på dømmekraften til det men.nesket som er lege. Ellers vil han søke videre. Dersom pasi.ent eller pårørende ikke får tillit til legen, er det ikke gren. ser for hvilke tekniske ressurser som kan bli aktuelle for å avgjøre at det ikke er meningitt barnet lider av. Vi kan også tenke på alle dem som kommer til oss med ek. sistensielle og relasjonelle problemer, uttrykt gjennom UTPOSTEN NR.8 • 2005 m angst, tretthet, nedtrykthet og et utall somatiske plager.Her kan allmennpraktikeren gjøre mye for folk, ved å lytte, sette seg inn i folks levde historier, og representere et «hel.lig rom» hvor svakhet, tårer og hjelpeløshet kan blottstilles uten fare for avvisning og skam6 • Gjennom omsorg og tillit kan en terapeutisk allianse oppstå, hvorved pasient og tera.peut danner et fellesskap som kan gi kraft til personlig vekst, forsoning, forandring osv. At dette faktisk skjer i dag, slik det vitterlig gjør, er viktig, oppmuntrende og «fan.tastisk i en psykologisk og psykoanalytisk forstand,» for å bruke Tian Sørhaugs ord. Det er vist i psykoterapeutisk ef.fektforskning at det personlige forholdet, tilliten, er en minst like viktig faktor for å forstå hvordan psykoterapi virker, som den spesifikke teknikken en terapeut bruker'. Igjen kan vi lett forestille oss hvor vi ville være dersom det ikke fantes grobunn for tillit mellom lege og pasient .mange av oss har jo også erfart det i møte med visse pasien.ter. Arbeid med å utvikle tanker og følelser ville vært om.trent umulig, og symptomene pluss utryggheten ville lett fremtvinge omfattende, unødvendige og potensielt farlige tekniske utredninger av allehånde somatiske symptomer. Fortjener vi tilliten? Tillit kan ikke skapes instrumentelt, man kan bare gjøre seg fortjent til den. USA-eksemplet viser at strukturell tillit kan brytes ned i et komplekst samfunn på forbausende kort tid. I vårt samfunn har vi andre forutsetninger, blant annet en grunnleggende fellesskapsorientering som kommer til ut.trykk i at vi ifølge sosiologiske undersøkelser har større tillit til hverandre og det offentlige enn noen andre europeere (Dag.bladet 29.10.2005).Jeg tror vi skal være oss bevisst verdien av denne tilliten, og aktivt gå inn for å bygge og beskytte den. Det er særlig to prinsipper i moderne medisin som etter mitt syn er sterkt ambivalente, ved at de både representerer sentrale me.disinske verdier og kvaliteter, men også kan true forutset.ningene for mellommenneskelig tillit. Det første er selve den naturvitenskapelige innstillingen til menneskelige fenomener.Vi utdannes til å se medisinens slag.kraft som nettopp bygget på naturvitenskap, og kan derfor lett komme til å dra med oss forskningens idealer om objektivitet, effektivitet og emosjonell distanse inn i det kliniske rom. Som underviser for sisteårs medisinstudenter i konsultasjonsferdig.heter, ser jeg hvordan deres blikk er oppøvd til å filtrere bort det unike ved pasienter, for å sitte igjen med patofysiologiske kvintessenser. Men derved mister de også sin evne til å møte folk der de er, og får problemer med tilliten. Nylig veiledet jeg en gruppe studenter som analyserte egne videokonsultasjoner fra legevakten. Etter en lang samtale om møtet med en ung astmapasient spurte jeg dem om de hadde noen tanker om denne pasientens følelsesliv, gitt at vi alle kunne se at hun var svært overvektig (hvilket ingen av studentene hadde kom- LEGEN SOM LEDER mentert). De foreslo at hun sikkert kjente til sammenhengen mellom fedme og diabetes, og derfor kunne være engstelig for hjerte-karsykdom.Jeg spisset mitt spørsmål ved å spørre en av jentene, høy og slank, hva hun ville følt om hun var så tykk. «Jeg ville jo tenkt på det med diabetes og hjerte ...» Jeg avbrøt henne med «glem det medisinske!» Straks kom et stort «ahaa» fra gruppen, og de kunne trekke på sin livserfaring og tenke det som alle vet, om sårbarhet, stigma og selvforakt. Det andre er at vi dilter etter USA når det gjelder beskyt.telse av pasientautonomi og rettighetstenkning. Igjen er dette et fenomen som har sin berettigelse, som motvekt mot paternalistisk, velmenende maktmisbruk i helsevesenet. Men i den enkelte konsultasjon må vi ikke komme dit hen at det normative idealet om likeverdighet forvrenges til en deskriptiv forestilling om likhet og symmetri. Det er ulik.het som konstituerer selve den medisinske situasjonen, og det er sårbarhet som gir åpning for å motta hjelp. Motgiften mot maktmisbruk ligger ikke i å lovfeste etiske idealer, men i å virkeliggjøre dem gjennom undervisnings-og prak.sisformer som ivaretar idealenes formål uten lovens stivhet og reguleringens etiske ansvarseliminasjon. Ingen regule.ring kan ta fra den enkelte lege at han selv er ansvarlig, slik ethvert menneske er ansvarlig i møte med en annen, så klart formulert av Knud Løgstrup: «Den enkelte har aldri med et annet menneske å gjøre, uten at han holder noe av dets liv i sin hånd. Det kan være lite, en forbigående stemning, en opplagthet man får til å visne eller som man vekker, en li.delse som man fordyper eller lindrer. Men det kan også være mye, slik at det simpelthen står til den enkelte, om den andres liv lykkes eller ikke'.» Som en avslutning på denne epistel om magi, rasjonalitet og moral vil jeg løfte frem et sitat fra Arne Garborgs « Trætte mænd,» skrevet i 1892: «Enhver læge som ikke kan gjøre mirakler er en kvaksalver. Enhver læge som ikke tillige er sjælesørger -er en kvaksalver.» Referanser 1. Ekeland T-J. Meining som medisin. Ein analyse av placebofenomenet og implikasjonar for terapi og terapeutiske teoriar. Doktoravhandling, Psykologisk fakultet, Universitetet i Bergen, 1999. 2. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. 2. utg. New York: Oxford University Press, 2004. 3. Tau ber A. Confessions of a Medicine Man. An Essay in Popular Philosophy. Cambridge: The MIT Press, 1999. 4. Sørhaug T. Om ledelse. Makt og tillit i moderne organisering. Oslo: Universitetsforlaget, 1996. 5. Sti vers R. Technology as magic. The triumph of the irrational. New York: Continuum, 1999. 6. Nessa J. Medisin og eksistens. Samtale og psykodynamikk i allmennmedisin. Oslo: Gyldendal, 2003. 7. Wampold BE. Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history, and methods. Applied & Preventive Psychology 2001;10(2):69-86. 8. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Oslo: Cappelen, 1999 (1956). Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Feide. Kontakt henne på gunhild.felde@online.no UTPOSTEN NR .8 • 2005 ;) FOTO: ©l REGIN HJERTHOLM