Allmennmedisinske Utfordringer: Demensutredning i allmennpraksis - for hvem, av hvem og hvorfor?

Utposten publiserer for tiden en artikkel. serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn. medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Demensutredning i allmennpraksis -for hvem, av hvem og hvoifor? AV ANNE BRÆKHUS OG ANNE ØKSENGÅRD Anne Brækhus, Nevrologisk avd, Rikshospitalet 0027 Oslo. E-post: anne.brakhus@rikshospitalet.no Anna Rita Øksengård, Geriatriska Kliniken, Huddinge, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, Sverige. E-post: anne.oksengard@karolinska.se Demensutredning kan by på utfordringer, både av praktisk og diagnostisk art. Vi gir her en kortfattet oversikt over sykdommen og rutiner som kan benyttes ved utredning av demens hos pasienter i allmenprarksis. En kasuistikk illusterer flere aspekter ved mistanke om demens som kan være vanskelige å håndtere. Hva er mental svikt / demens ? Demens er et begrep som brukes om ulike hjernesykdom.mer (tabell 1) der hovedsymptomet er reduksjon av kogni.tive funksjoner. Demens av Alzheimers type og vaskulær demens regnes som de to hyppigste formene for demens. Noen demenssykdommer forekommer hyppigere hos yngre, mens andre ses oftere hos gamle. Eksempelvis ses frontotemoraldemens (FTLDTD) hyppigere hos relative unge pasienter (40-60 år), mens blandingtilstanden demens av Alzheimers type og vaskulær demens ses fortrinnsvis i høy alder. Begrepet aldersdemens brukes hyppig idet mer enn 98 prosent av demenspasientene er 65 år eller eldre. Man regner med at ca 20 prosent av alle over 80 år har en de.menssykdom. Det en sjelden sykdom hos yngre, man reg.ner med drøyt mo nye tilfeller pr år i Norge hos personer under 65 år. Symptomene på demens utvikles vanligvis over måneder og år. Hvilke symptomer demenstilstanden debuterer med er avhengig av hvilke områder i hjernen som først affiseres, noe som varierer avhengig av hvilken demenssykdom det dreier seg om. Ved kortikal demens som ved f.eks ren Alz.heimers sykdom med debut i hippocampus eller hippocam.pusnære strukturer, ser man i startfasen progredierende hukommelsesreduksjon i nærhukommelsesminne som det tidligste symptom ledsaget etterfulgt av mer omfattende hukommelsessvikt, desorientering, handlingssvikt, språk.vansker og personlighetsendringer. Hos pasienter med FTL TD sees ofte initialt først en endring av peronligheten før typiske demenssymptomer som hukommelsesreduk.sjon og språkproblemer kommer på et senere tidspunkt. I tillegg til svikt i intellektuelle funksjoner og manglende UTPOSTEN NR.I • 2006 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER m sykdomsinnsikt ser man ved FTL TD i betydelig grad per.son-og adferdsendring som f.eks svikt i kontrollstyring led.saget av manglende impulskontroll (f.eks overspising og/ eller ekstremt pengeforbruk), utagering, rastløsthet og aggresjon som ikke sjelden kan samvariere med apati og tiltaksløshet. Det er høy frekvens av sekundære symptomer som depre.sjon og apati ved alle former for demens. Ved sykdomspro.gresjon ses økende forekomst av atferds-og emosjonelle en.dringer som for eksempel mistenksomhet, aggresjon, vrangforestillinger og hallusinasjoner. Yngre personer har oftere en raskere progresjon av Alzheimers sykdom enn eldre.Ved subkortikal demens, ofte årsaket av patologi i subkortikale små blodkar, er startfasen ofte preget av symptomer som redusert evne til å utføre eksekutive funksjoner med nedsatt tempo i tankegang og motorikk. Ved ren vaskulær demens gjenspeiles symptombildet av hvor i hjernen den (de) vaskulære lesjonen(e) sitter. Parkinsons sykdom med demens og Lewy Body legeme demens (LED) er uttrykk for lesjoner i hjernens basalgang.lier med parkinsonistiske symptomer (av varierende varig.het), fluktuerende konfusjon, kognitiv svikt med relativt inntakt nærhukommelse, ortostatisme og urininkontinens (LED). Ved multippel sklerose (MS) har ca. 50 prosent av pasientene en viss kognitiv svikt selv om relativt få pasienter har en så uttalt svikt at det fyller kriteriene for en demens.sykdom. TABELL r. Eksempler på demenssykdommer Vanlige: Demens av Alzheimers type (DAT) Vaskulær demens (VaD) Blandingstilstand, DAT og VaD Mindre vanlige: Frontotemporallappsdemens (FTLD) Demens ved Parkinsons sykdom /Levvy Body demens Multippel sklerose For å stille diagnosen demens i henhold til ICD-10 kriteri.ene, må det påvises reduksjon i hukommelsesevnen samt svekkelse av to andre kognitive funksjoner. Det er obligat at symptomene, uavhengig av årsak, skal ha vart i mm1.mum seks måneder;, før demensdiagnosen kan stilles (tabell 2 øverst på neste spalte). Mild kognitiv svikt / Mild cognitive impairment (MCI) En rekke begreper og diagnostiske kriterer for mild kogni.tiv svikt har vært lansert opp igjennom årene. MCI (mild cognitiv impairment) er det begrepet som benyttes mest. Det ble innført av Peterson og medarbeidere ved MA YO klinikken i 1999. Disse diagnostiske kriteriene passer godt UTPOSTEN NR .I • 2006 ( 1) Svekket hukommelse (2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner (for eks. abstraksjon, dømmekraft, tenkning, planlegging). Den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner: Mild· Påvirker daglige aktiviteter Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Alvorlig: Nødvendig med kontinuerlig pleie og overvåking Bevart bevissthet tilstrekkelig til å bedømme pkt. I Ill Svekket emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd med en eller flere av følgende: (1) Emosjonell labilitet (2) Irritabilitet (3) Apati (4) Unyansert sosial atferd IV Varighet: 6 måneder eller mer TABELL 2. Demenskriterier i hht ICD-10 sammen med Fo6.7 i ICD-10 systemet. Diagnosen MCI skal brukes der pasienten har subjektiv hukommelsessvikt som bekreftes av en komparent, men der forandringene ikke er så uttalte at de påvirker funksjonsevnen i daglig.livet. Enkelte longitudinelle studier har vist så mange som 40-60 prosent av personer med med mild kognitiv svikt ut.vikler demens innen 1-2 år, avhengig av komorbiditet og hvilke kriterier som er lagt til grunn for å stille diagnosen MCI. Kan det være demens, doktor? Ulf er 62 år og jobber på det kommunale tannlegekontor som stedets tannlege der du jobber som kommunelege. Du har kjent ham i fem til seks år som en arbeidsplasskollega idet dere deler spiserom, men dere har ingen privat omgang. Hans kone ber deg observere Ulf idet hun synes han har blitt så rar det siste halvåret. Hun synes han virker forvirret og hun er redd han be.gynner å miste grepet på arbeidet idet det går rykter på bygda om at pasientene bare får «overflatebehandling» og at han hen.viser mer og mer til andre. Han har også gjort flere merkelige innkjøp i det siste, blant annet kjøpt inn mengder av dyrt verk.tøy som han aldri har satt igang å bruke. Å få ham til å søke deg på egen hånd er utenkelig. I løpet av den neste måneden obser.verer du følgende: Ulf spiser eller rettere sagt sluker kun hvete.boller eller andre søtsaker i lunsjen. Han virker sjuskete -byt.ter han aldri klær? Hukommelsen virker intakt, men det er stadig gamle jakthistorier som gjentar seg i ·spisepausen og en.kelte ganger bommer han på ord -noe som flere oppfatter som morsomt og som han høster stor applaus for. Han er punktlig, men kom på jobb 1. mai da du hadde vakt uten tilsynelatende å vite at det er en fridag? Du har av og til bedt ham om hjelp med gjennomlysning ved mistanke om småfrakturer i kjeve/ hånd /fot, men nå virker han nærmest «klossete og uvøren» på røntgenlabben og skjeller på pasienten. Tar du affære? I så fall hvorfor bør du utrede? Hvorfor hør mental svikt/ demens utredes? Flertallet av de som utreder demenssykdommer er nok til.hengere av at utredningen skal skje på et tidlig stadium i sykdommen. Det finnes uten tvil mange grunner til å ut.rede tidlig, se tabell 3 øverst på neste side. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER m • Utelukke andre, reversible årsaker til mental svikt, eks tumor og somatisk sykdom • Avdekke funksjonssvikt, slik at spesifikk hjelp kan iverksettes • Informasjon om sykdommen til pasienten. Bør gjøres på et tidlig stadium • Pårørende ønsker diagnose og informasjon som letter omsorgs. oppgaven betydelig • Spesifikk behandling av demenssykdommen • Behandle tilleggssymptomer ved demens (angst, depresjon) • Praktiske hjelpemidler må iverksettes tidlig, ellers liten effekt • Førerkortvurdering • Inngangsbillett til offentlige tjenester (hjemmehjelp, hjemmesyke.pleie, sykehjem) TABELL3. Grunner til å utrede symptomer forenelig med mental svil(t. På den annen side, utredning bør ikke skje for enhver pris. Det er helt klart at noen, både pasienter og pårørende helst ser at det ikke settes ord på problemene. Det er noe som skjer, og det er greit sånn. Hva som er riktig i det enkelte til.felle er ikke alltid lett å vite, her må det brukes takt og vur.dering! Men en ting er sikkert, dersom pasienter og pårø.rende klager over redusert hukommelse eller annet som kan tyde på en begynnende kognitiv svikt skal man ta tak i det. Det samme gjelder syrn ptomer hos yngre der det gjerne har betydning for funksjon i arbeidslivet. Organisering av demensutredning I regi av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens foregikk det i perioden 1998 til 2002 et utviklingsprosjekt med formål å utprøve ulike modeller for utredning av de.mens. Den såkalte sentraliserte modell fungerte som en slags halvannenlinjetjeneste der en lege og en sykepleier ut.gjorde kommunens demensteam og utredet alle pasientene i kommunen. Fordelen er at personene i demensteamet raskt tilegner seg høy kompetanse om demens, mens ulem.pen er sårbarhet dersom teamdeltakerne går over i ny jobb. I modell nr 2 utredet pasientens fastlege pasienten sammen med et demensteam bestående av sykepleiere, mens i den siste modellen, «den desentraliserte», var det fastlegen og hjemmesykepleiere som utredet. Ulempen ved sistnevnte modell er at det tar lang tid å opparbeide kompetanse, og det kan bli et «ork» å starte med hver n. y utredning. Triggere for å påvise forekomst av mental svikt Demenssykdommer utvikler seg langsomt, ofte over flere år, og symptomene kan i starten være uspesifikke. Det kan derfor være vanskelig, for pårørende, men ikke minst for helsepersonell som ikke ser pasienten så ofte å registrere de endringene som skjer. Det blir da av og til stilt spørsmål om man burde screene alle gamle, evt alle over en viss alder. Man vet lite om hvor effektiv en slik screening er. Det finnes derimot en del triggere man kan benytte seg av. • Endring i dagliglivets funksjon (problemer med medisinering) • Hukommelsessvikt mtp nye hendelser • Endring i atferd • Desorientering • Bekymringsmelding fra pårørende • Uteblivelse fra legetimer • Diffus gjengivelse av sykehistorie TABELL4. Triere for påvisning av mental svikt gg Gang i utredningen Innen demensdiagnostikk (som i all diagnostikk forøvrig) er det rom for tolkning selv om man følger diagnostiske kri.terier. Begrepet «daglig funksjonsevne» betyr ikke nødven.digvis det samme for en yrkesaktiv, sosialt utadrettet person som for en mindre aktiv person med snevrere aksjonsra.dius. Tidligere studier viser imidlertid at demensdiagnosen ofte ikke blir stilt før sent i forløpet av sykdommen når symptomene har fått alvorlig innvirkning på primære funksjoner som evnen til å lage og få i seg mat, opprettholde hygiene og klare seg på toalettet. Et viktig aspekt som gjelder all demensdiagnostikk uansett helsetjensetenivå er nødvendigheten av å innhente opplys.ninger om endring i pasientens ferdigheter enten fra en nær slektning eller en annen som har kjent pasienten over tid. I følge et tidligere leserinnlegg i Utposten i 2004 vil mange allmennleger kvie seg nettopp for denne oppgaven i forhold til å komme i konflikt med taushetsplikten. Flere studier viser imidlertid at de aller fleste demenspasienter ønsker en åpenhet om sin sykdom. Som behandlende lege kan man lære seg å håndtere dette ved å konsekvent be om aksept for å kontakte pasientens pårørende. Utredning og oppfølging av demens er en tverrfaglig opp.gave, ikke minst i primærhelsetjenesten. Figur 1 på neste side viser gangen i utredningen. Det er mye informasjon som skal innhentes før en evt. diagnose stilles og de fleste pasienter trenger regelmessig oppfølging over lang tid. Mange av disse oppgavene kan ivaretas av andre yrkesgrup.per (som kanskje gjør en vel så god jobb med det som dok.tor'n). Men et viktig poeng er at noe er legearbeid. Utføres ikke dette blir det i beste fall en halvgod utredning, og det stilles vanligvis ingen diagnose. Så, legearbeidet i denne sammenheng kan minimeres, men ikke fiernes helt. Tabell 5 på neste side viser hva legearbeidet bør omfatte. Mye av anamnesen av pårørende kan overlates til sykepleiere, som innhenter opplysninger via spørreskjemaer, se tabell 6 på neste side. Noen foretrekker også åla sykepleiere utføre de kognitive testene. Etter vår oppfatning er dette en helt klar legeoppgave. Testene som anbefales brukt i primærhelse.tjenesten er MMS, klokketest, Trail making A og B. Disse UTPOSTEN NR.I • 2006 ALLMENNME DI SINSKE UTFO RDRINGE R m Undersøkelse hos lege Konkl. av utredningen (Smb. mellom sykepleier og llege) FIGUR I. Flytskjema for utredning testene er relativt enkle å lære å utføre / tolke og tar ikke lang tid å gjennomføre. (For bruksanvisning og veileding se: http://www.nordemens.no/skalaindex. htm). ... du beslutter å konfrontere Ulf med dine observasjoner og konas bekymring. Han går med på åla seg undersøke med CT av hjernen og bli testet. Svaret på CT'en negativt. På MMS.testen skårer han 26/30 poeng der han kun husker et av de tre ordene, taper to poeng på regneoppgaven og klarer ikke å ko.piere fem-kantene. Ved utføring av klokketesten bruker han romertall idet han kikker på sin egen klokke, men likevel blir det feil. Han markerer heller ingen størrelsesforskjell på viser.lengdene og markerer unøyaktig tidsangivelse. Du lar ham gjøre Trail making test Asom går raskt uten problemer, men han klarer ikke å gjennomføre Trail making test Bog gir opp når han skjønner at han ikke får det til. Nevropsykologiske tester kan vanligvis ikke skille mellom ulike former for demens, men trender i skåringsprofilen kan gjenspeile funksjonsnivået av spesifikke hjerneområ.der. Eksempelet over kan gjenspeile at Ulfhar patologi i tempoparietallappen (e) (svikt i nærhukommelsen og visos.patial evne) og eventuelt i hjernens frontale og subkortikale strukturer som vises ved hans eksekutive dysfunksjon (store problemer med klokketesten og Trail making test B). Mange av pasientene skårer innenfor det såkalte normal.område for kognitiv svikt og da er det andre symptomer man må legge vekt på. Disse symptomene må komme frem TABELL5. Legens oppgaver • Anamnese av pasient og pårørende • Somatisk undersøkelse • Testing av kognitiv funksjon (MMS, klokketest, Trail making A og B) • Vurdering av depresjon og atferd (MADRS, Cornell) • Blodprøver og CT caput, evt MR cerebrum hos yngre personer • Stille diagnose • Diagnose • Informasjon (Diagnose, økonomi, hjelpeverge, førerkort, våpen.tillatelse, testament) • Oppfølging Informasjon til pasienten og pårørende ved observasjon og oppfølging av pasienten, og innhentes vanligvis fra komparentopplysninger eller ved egen obser.vasion . Hos Ulfhar kona sett en forandring over tid (>seks mnd) og du har ved dine observasjoner lagt spesielt merke til endret adferdsmønster. Hans spisevaner med tendens til overspi.sing av søtsaker og i behandlingssituasjoner der han skjeller ut pasientene kan gi mistanke om frontallappspatologi. Et viktig aspekt som gjelder all diagnostikk og utredning av mental svikt uansett helsetjenestenivå er nødvendigheten av å innhente opplysninger om endring/reduksjon i pasien.tens ferdigheter enten fra en nær slektning eller en annen som kjenner pasienten over tid. Dersom man er i tvil bør pasienten henvises til spesialist. Pasientene skal henvises til CT caput for å utelukke andre hjerneorganiske årsaker til symptomene. Hos yngre (som Uif) anbefales MR. Rutineblodprøver bør innebefatte TSH og T4. Fastlegen bør som hovedregel avsette 40 minutter til konsultasjon, evt to konsultasjoner a 20 minut.ter. Når skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten? Flertallet av pasientene med symptomer forenlig med men.tal svikt kan og bør utredes i primærhelsetjenesten. Hvilke pasienter som skal henvises videre til spesialisttjenesten er TABELL6. Sykepleiers oppgaver • Vurdering av dagliglivets aktiviteter, • Atferdsendring og pårørende belastning • Kartlegging av pasient og pårørendes ressurser og behov for hjelp bolig/nettverk • Koordinering • Informasjon • Oppfølging UTPOSTEN N R.I • 2006 ALLMEN NMED ISI NSKE UTFORDRI NGER ill • Diagnostisk usikkerhet • Demens i tidlig fase (MMS >24) • Mistanke om demens, men kriteriene er ikke oppfylt • Unge ( 65 år) • Raskt sykdomsforløp • Uvanlige symptomer • Spesifikk medikamentell beh. (start / seponering) og/eller ved tvil om behandling • Forekomst av alvorlig depresjon, spes. ved manglende behand.lingsrespons • Atferdsproblemer • Førerkortvurdering TABELL7.Faktorer som krever henvisning til spesialist avhengig av primærlegens og hjemmesykepleiers erfaring på området, men det er klart at en del problemstillinger håndteres lettere i spesialisthelsetjenesten enn i primærhel.setjenesten, se tabell 7. Med spesialisthelsetjenesten menes i denne sammenheng spesialisister innen geriatri eller psyki.atri. Nevrologisk ekspertise er vanligvis mest aktuell hos yngre pasienter, der det er helt atypiske symptomer eller et uvanlig raskt forløp. Avhengig av kompetansen på stedet kan ovenstående pasienter / problemstillinger henvises til 1spesialist (se tabell over). Du velger å henvise Ulf ti) en spesialistkollega for videre utred.ning, behandling og oppfølging. I henvisningen er det viktig å be om vurdering av hans våpentillatelse. Bruk av kolinesterasehemmere og memantine Ved Alzheimers sykdom utvikles en progredierende nev.rodegenerativ prosess som gir forstyrrelse i kolinerge-, glu.taminerge-og monoaminerge nevrotransmittorsystemer. I henhold til informasjon fra Legemiddelverket er det re.gistrert to legemiddelgrupper med indikasjon symptoma.tisk behandling av Alzheimers sykdom; kolinesterashem.mere og memantine. Kolinesterasehemmere (tre generiske preparater) til bruk ved mild til moderat Alzheimers de.mens har som hovedvirkning å hemme enzymet acetylkoli.nesterase, som bryter ned signalsubstansen acetylkolin, hvorpå en økt kolinerg aktivitet oppnås. Memantine (ett preparat) er registrert til bruk ved mer langtkommen syk.dom, og er en ikke-kompetitiv NMDA-antagonist som ved sin virkning kan stimulere hukommelsesfunksjonen. Internasjonale retningslinjer og anbefalinger for hvilke pa.sienter som vil kunne ha nytte av kolinesterasehemmere er publisert. To norske naturalistiske studier, dog med enkelte metodiske begrensninger, viser at kolinesterasehemmere er nyttige i klinisk praksis. Flere studier tyder på at indika.sjonsormrådet også bør omfatte andre demensformer slik som Parkinsons demens / Lewy legme demens og blan.dingsformer av vaskulær og Alzheimer demens. I Storbri.tania pågår en revisjon av retningslinjene for bruk av koli.nesterasehemmere som kan følges på www.nice.org.uk etter at en britisk industriuavhengig langtidsstudie, AD2000, ikke viste signifikant behandlingseffekt av done.pezil hos pasienter med Alzheimers sykdom. Studien hadde et komplisert design og en stor svakhet i seleksjons.kriteriene og derav lav statistisk styrke. Gjeldende nasjo.nale terapianbefalinger for bruk av kolinesterasehemmere er revidert etter at AD2000 ble publisert og finnes 1 sm helhet på www.legemiddelverket.no. For legemiddelet memantine vises det til en Cochrane-rap.port med lovende effekt hos moderat til alvorlig demente pasienter. I henhold til www.nice.org.uk bør tilsvarende kontrollerte langtidsstudier som for kolinesterasehemme.rer avsluttes før terapianbefalinger for memantine kan revi.deres. Ikke-medikamentelle tiltak som å legge til rette for sosial kontakt (f.eks dagsenter), stimuli samt informasjon og opplæring av pårørende gjelder uansett om det startes medikamentell behandling mot demens eller ei. Oppfølging Pasienter med en demenssykdom trenger oppfølging gjennom hele sykdomsprosessen og her har primærhelse.tjenesten en stor og viktig oppgave. Oppfølging av demens.pasientene krever at det utarbeides en individuell tiltaks.plan. Ved progresjon av sykdomsprosessen er selvsagte legeoppgaver å vurdere seponering av kolinestaerasehem- mere samt behandling av depressive plager, vrangforestil- linger og hallusinasjoner. Konklusjon Ulf blir utredet videre hos en spesialist med lang erfaring innen demensdiagnostikk. Man stiller diagnosen FTLD på bakgrunn av anamnese, testprofilen på en utvidet nevropsykologisk utred.ning med tilleggsopplysninger fra enfotonstomografi (SPECT) og lumbalpunksjon. Han mister jaktlisensen, våpenløyvet og førerkortet. Han får førtid sd pensjon. Over tid ser man progre.sjon av hans humkommelsesvikt, men det er hans adferssymp.tomer som er mest fremtredende. Hans stemningsleie er sving.ende og man gjør behandlingsforsøk med ulike anxiolytika og antidepressiva som kun har kortvarig, forbigående effekt. Hans adferdsymptomer gjør det etterhvert umulig for hans kone å ha ham boende hjemme og han Rytter til en skjermet enhet med spesialkompetanse på FTLD. For få pasienter utrededes i dag for symptomer på mental svikt. Det er nok flere årsaker til dette, blant annet mang.lende kjennskap til utredningsprosedyrer, men også en oppfatning om at det tar (for) mye tid. Vi håper at ved bruk av den minimusutredningen som Nasjonalt kompetanse.senter har utviklet, kan flere utredes. Aktiv deltakelse fra helsevesenet både når det gjelder diagnostikk og oppfølging bidrar i betydelig grad til å øke livskvaliteten både for pasi.enter og pårørende. UTPOSTEN NR. 1 • 2006 Legekontorets komplette servicepakke Litteraturliste Brækhus A, Lillesveen B. Utredning av demens. Organisering og samarbeid mellom primær-og spesialisthelsetjenes.ten. Erfaringer fra tre fylker og 17 kommuner. Aldring og helse, 2005. Engedal, K, Brækhus, A, Gjerstad L. Effekt av legemidler mot demens. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 1641-2. Engedal K, Haugen PK. Demens -fakta og utfordringer. Oslo/Tønsberg, Nasjo.nalt kompetansesenter for aldersdemens 2004. Geslani DM, Tierney MC , Herrmann N, Szalai JP. Mild Cognitive Impairment: An Operational Definition and lts Con.version Rate to Alzheimer's Disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2005; 19:383-389. Holm M. 70-årig kvinne med depressive symptomer og personlighetsendring. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 181-3. Luis CA, Barker WW, Loewenstein DA, Crum TA, Rogaeva E, Kawarai T, St. George-Hyslop P,Duara R. Conversion to Dementia among Two Groups with Cognitive Impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2004;18:307-313. Nygaard, H: Er det så viktig med tidlig diagnostisering av aldersdemens. Utposten 2003;6:32-5. Petersen RC , Smith GE, Waring SC , lvnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cog.nitive impairment: clinical characteriza.tion and outcome. Arch Neurol. 1999 Mar;56(3):303-8 Perfect TJ, Maylor EA, eds. Models of cognitive aging. Debates in psychology. Oxford: Oxford University Press, 2000. X, 310s. ISBN: 0-19-852438-2. Renaa BH. Synspunkter på diagnostisering av aldersdemens. Utposten, 2004;1:15 Turner S, Iliffe S, Downs M, Wilcock J, Bryans M, Levin E, Keady J, O'C arrollR. General practitioners' knowledge, confi.dence and attitudes in the diagnosis and management of dementia. AgeAgeing 2004; 33:461-7 Årsland D, Engedal K, Nygaard H, Louhija J, Ulstein I, Holm M.Bruk av kolinestera.sehemmer. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1500-3. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Petter Brelin. Kontakt ham på brelin@c2i.net UT POSTEN NR .l • 2006 Få egen praktisk hjemmeside for legekontoret som dere enkelt redigerer selv og med utskrift som handout. Pris: 99,-pr mnd. Køfri SMS timebestilling HelseRespons løser tilgjenge. ligheten på en enkel, effektiv og rimelig måte. Bestillingssystem for timer og faste medisiner på SMS gir pasienter og helsepersonell en lettere og bedre hverdag. Brukes 241 i døgnet, tusenvis av fornøyde pasienter. Kryptert sikker tilkobling i.h.t retningslinjer Datatilsynet via lnternetUADSL eller Helsenett. Kombineres med alle journalsystemer. Pris: 99,-pr mnd for hele kontoret. Hjemmeside Superdoc Legesente AnMtte . Om Superdoc legeHnCn Velkommen v111a:1mm.nilMhJ1mm11.r. V1en11ceri Qln i==:o.dm. kontal4en med oss sA enkel som mulig. Oemir er det 1,.... ,.... ...... ,. lilrtlelagtfOrtimtbHtilling og NHplbHtilling \IUI dlue 1111kkoNtpltwaddetllleloer sidene. 1112097. F.itkl:SUPEROOC Pål Du ri ili Ilegg llnne en del lnfonnasjon om legesenteret Petersen 030562 N&lil'IQ her. Ellef1 llfdU 'tlllkOmmen til lta kontakt øl telefon der1omduen1ker. 1. L.agesenartterlpentMan. ltil,Ofllogh:09.00-16.00 -. i8uperdocltgnentef I Pos!bob 87 ,..,.,... .12345678 flkl:87654321 17 11-m.••= IMW 14.2C VI har Jul•bord "'-::i:::::=::=:i Allt paslenlln1 erwlkommne ·-= t11 •u11ud:ZOOSM 1304 -= ---= A"st lnfkMnsa valtsln• kommer I lfpet av oktOber Anst tmtuenu 't'aksine kommer 11ec,e1 atoldobef,pl oenn, siden kan du tnne datoen fOf vaktlrm)onsdager. Online booking Sikker bestilling av 2gesenter time og faste medisiner via hjemmesiden. Valgfri modul. Fødselsdato: Bestillingene strømmer inn i HelseRespons, Mobilnummer: sammen med SMS bestillingene. Hva det gjelder: "-------------.1 Pris: 99,-pr. mnd -eller gratis ut året ved I I BESTILL bestilling før 15. mars. Totalpris kr. 198,-pr.mnd Ved best. før 15. mars og gjelder ut 2006 for hele legekontoret. Ordinær pris 297,-Alle priser eks mva. Helse respons Ta kontakt med vår markedsansvarlig Trond Nordby tlf: 93 00 83 69 Sentralbord: 73 53 20 97, E-post: salg@waptheweb.no FOR UTFYLLENDE INFORMASJON OM VÅRE PRODUKTER: www.helserespons no D Jeg bestiller D Kontakt oss D Fax til: 72 56 34 66 Navn: ................................. Adresse: .......................... Mob.nr: Telefon: HelseRespons leveres av WapTheWeb AS