Bokanmeldelse: Kroppslogikk, vold og medisin

- m . .. , ---. ........... anmeldelser Kroppslogikk, vold og medisin BOKESSAY AV EDVIN SCHEI, fastlege, førsteamanuensis ved Seks1on for allmennmediisn, Universitetet i Bagen. Det var hardt å lese denne boken. Selv om den er bunnsolid, velskrevet og spennende, selv om jeg var forberedt og trodde jeg visste hva jeg ville møte. Hardt fordi den tvinger meg til å ta inn over meg lidelse, svik, smerte og urettfer.dighet i betydelige doser. Og hardt fordi den røsker så ubønnhørlig i tenkningen min, den viser at legespråket, det faglige begrepsapparat, kategoriene og merkelappene jeg tenker med er beheftet med feil, og derfor gjør det vanske.lig å fatte hva visse typer helseproblemer handler om. Hardt også fordi jeg fornemmer at Anna Luise Kirkengen er en ensom krigsreporter som skriver sine blodige og ankla.gende korrespondentbrev fra en krig som mange leger -og derfor mange andre -vil benekte eksistensen av. Eller ba.gatellisere som en minikatastrofe blant så mye annet vondt i verden, ikke stort å bry seg om, det kan da vel umulig være den krigen som skaper så mange av disse sårede, redde, skam-og smertefulle menneskene som ber om hjelp vi ikke har, som ruser seg, som blir kronisk syke, som ikke klarer å jobbe, som dør unge? Leger som ikke har tid til å lese forskningslitteraturen kan antakelig ikke tvinges til å innse at vold er ganske vanlig bak de kalkede fasadene, og at voldserfaringer som holdes hemmelige fordi de er skamfulle, eller man ikke blir trodd, er en destruktiv kraft som bryter ned helsen gjennom en rekke ulike mekanismer. Leger som ikke orker å sette seg inn i dokumentasjonen kan bare spørre sin kollega over lunsjbordet, som heller ikke har lest, så vil de sikkert få be.kreftet at dette med overgrep og sånt er sterkt overdrevet. De kan også spørre autoriteter i psykiatrien og gynekolo.gien, som heller ikke kjenner empirien, og vil der få samme beroligende og dessuten autoritative spesialistsvar: Her er det nok noen som tar vel hardt i, ja. Hvis du er en av dem som vet med deg selv at dette overgrepspratet går over alle støvleskaft, gitt dine egne erfaringer med at nokså få av dine pasienter, naboer og familiemedlemmer forteller om svik og overgrep, så kan du slutte å lese nå. Eventuelt kan du lese historien om dr. Semmelweis som i 1850 mistet jobben fordi han var så dum å påstå, overfor meget erfarne leger og pro. . Anna Luise Kirkengen: Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Universitetsforlaget 2005. 195 sider. fessorer som visste bedre, at man burde vaske hendene etter obduksjon, mellom liksalen og fødestuen, fordi likene av døde fødekvinner kunne inneholde smittestoffer. Jeg er blant dem som vil vite så sikkert som mulig at noe er et stort og viktig problem før jeg begynner å streve med å endre praksis og tenkning. Jeg har derfor lest om temaet. Den vik.tigste dokumentasjonen jeg har kommet over er ACE-stu.dien fra California. I en retrospektiv studie av r7000 voksne middelklassemennesker med helseforsikring (det vil si velstå.ende nok til å utelukke det laveste sosioøkonomiske stratum) kartla man en lang rekke helsevariabler som ble sammen.holdt med journalopplysninger. I skjemaet var det også spørs.mål om vonde opplevelser før fylte r8 år: betydelige fysiske, seksuelle (kroppskontakt) eller psykiske overgrep, å være vitne til vold mot mor, tap av foreldre, kriminalitet eller inn.leggelsestrengende sinnslidelse i familien. Prevalensen av tid.lige tap og krenkelser (ACE = Adverse Child Experiences) var høy: Hele 52 prosent rapporterte minst en av de oven.nevnte erfaringene fra egen barndom, hos mange var det opp.hopning av Aere typer traumer. Analysene, utført av det stat.lige amerikanske epidemiologisenteret Centers for Disease Contra!, dokumenterer sterk og doseavhengig sammenheng mellom vold i barndommen og dårlig helse 30-60 år senere. Sammenhengen er dokumentert for røyking, fedme, depre.sjon, selvmordsforsøk, rusmisbruk, hjertesykdom, seksuell risikoatferd og total dødelighet. På basis av korrelasjoner med voksen sykdom og risikoprofil i samme gruppe har man be.regnet at skadelige barndomserfaringer er den viktigste grunnleggende årsak til sykdom, uførhet, for tidlig død og to.tale helseutgifter i USA. Dette er et heftig, og for mange leger overraskende funn i en gruppe hvor de svakeste altså ikke er representert. Selv om norske forhold skulle være bare halv.parten eller en tredel så ille, hvilket vi ikke vet, så vil denne typen helseskader være noe vi i allmennpraksis støter på hver eneste dag. Dette, og atskillig supplerende dokumentasjon som bl.a. finnes i Kirkengens nesten 400 referanser, er mitt utgangspunkt for alt jeg skriver i det følgende. For den som tviler skulle det være enkelt: Gå til kildene! UTPOSTEN NR .2 • 2006 BOKANMELDELSE m Hadde slike funn vært totalt i konflikt med mine praksiser.faringer ville jeg vel også næret tvil. Men i min praksis, som ikke er mange år gammel, har jeg fått så mange såre histo.rier fortalt av pasienter med spiseforstyrrelser, trøtthet, kroppssmerte og «angstogdepresjon» at jeg ikke kan tvile på sammenhengen. Forfatterens anliggende i boken er ikke omfanget av seksu.elle overgrep og andre krenkelser, men effekten slike erfa.ringer kan ha på menneskers helse resten av livet. Og hvor.dan vi som leger best kan møte overgrepsofrene, forstå sammenhengene, være til hjelp. I boken legger Kirkengen i nøktent språk frem en serie kasuistikker, hovedsakelig om incest og andre seksuelle overgrep, fra egen forskning og praksis. Historiene er ulike, men har noen vesentlige felles.trekk. Overgrepene har blitt gjort av noen som står barnet eller ungdommen nær. Det betyr at overgriperen for offeret representerer en uhåndterlig kombinasjon av omsorg og krenkelse, aksept og skam. Verre blir det av at seksuelle overgrep som skjer gjennom mange år inneholde elementer av kroppslig lyst og opphisselse som knyttes sammen med selvforakt og redsel for avvisning og blottstillelse. Denne lo.gikken fører offeret inn i en «borgerkrigslignende» tilstand hvor tanker og følelser blir uhåndterlige fordi motsatte be.tydninger finnes i samme erfaring. I denne borgerkrigen er det ingen vinnere, lite trygghet, og kroppen er slagmarken. Kirkengen forteller om en kvinne, yngst av seks søsken, som ble misbrukt av sin eldste bror, familiens helt, fra hun var fem til 11 år. I denne erfaringen, som forble hemmelig og aldri forstått av foreldrene, ble identitet og nærhetsevne forstyrret av innbakte meningsmotsetninger. Forfatteren skriver: «Misbruk var knyttet til lyst, utnyttelse var blitt blandet med omsorg, nærhet betydde fare, tillit var lik be.drag, å føle seg tiltrukket var identisk med å føle seg fra.støtt, enhver gryende forelskelse utløste «løpealarmen» , det C, lystfulle og det ekle var synonymer.» Den unge kvinnen ble tilbaketrukket og sky, utviklet en lang rekke symptomer og sykdomstegn, og fikk diagnosene hypokondri og alexitymi fordi man ikke fant kroppslige, objektive feil. I syv år fikk hun allikevel antibiotika for smertefulle urinveisinfeksjo.ner, hun ble cystoskopert og laparoskopert fem ganger, fikk fjernet appendiks og venstre eggstokk på grunn av smerter. Urologer, gynekologer, nefrologer, kirurger og psykiatere behandlet henne uten å se mønsteret. Ingen spurte etter livs. erfaringer som kunne forklare problemene. Et gjennomgående tema i boken kan antydes av spørsmålet «hva er et menneske? » Kirkengen argumenterer mot den en.sidig biologiske tenkningen som preger medisinsk virksom.het. Ikke fordi biologisk reduksjonisme er feil i seg selv, men fordi den gjør oss blind for vesentlige medisinske fenomener som ikke kan avdekkes eller avhjelpes ved kroppsteknolo.giske tilnærminger, men bare gjennom avdekking av subjek.tive betydninger nedfelt i følelser, språk og atferd. Hun hev.der at vi i praksis opererer med et skille mellom kropp og sjel som gjør et menneskes levde liv og menneskelige relasjoner irrelevant for alminnelig diagnostikk og symptomforståelse. Vi har lært om «sykdommer» som objektive tilstander gan.ske uavhengig av hvem som har sykdommen. Slik tenkning, nedfelt i fagspråk og prosedyrer, gjør det svært vanskelig å fatte at, og eventuelt hvordan, krenkelser, avvisning, utrygg.het, selvforakt og skam griper inn i og forstyrrer, eller full.stendig dominerer, kroppens funksjoner. I medisinen må vi vite at kroppen er et levende symbol, mettet av kulturelle, tra.disjonelle og høyst individuelle betydninger. I en annen av kasuistikkene fortelles historien om en kvinne som skal føde for første gang. I mange år ble hun misbrukt av sin bestefar. Før fødselen skriver hun et brev til fødeav. delingen, så de skal vite hvordan hun har det. Der står det: «Ikke ta på meg for å trøste meg. Det er trøsteberøringen jeg ikke klarer. Det skyldes bestefar. Han trøstet meg alltid etter overgrepene, når jeg gråt.» For denne kvinnen er berøring blitt ladet med negativ betydning, og hun kan ikke velge det bort, det er blitt en del av kroppens «egen. skaper» . Kirkengen er krass i sin kritikk av den medisinske virkelig.hetsforståelsen, hun viser i flere av kasuistikkene hvordan uforstående leger og et avvisende trygde-og rettssystem kan skape nye krenkelser og fordype lidelsen hos dem som allerede er hardest skadet. Jeg er enig med henne i sak, vi har noe vesentlig å lære i medisinen, vi må overskride kropp-sinn-dualismen selv om den er nedfelt overalt i språk og kultur. Når jeg leser boken minnes jeg filosofen Witt.gensteins kjente utsagn, om at tenkning er «en kamp mot språkets forhekselse av forstanden.» Men jeg mener at vi ikke kan forlange av oss selv som individuelle klinikere å skulle gjennomskue og utbedre svakheter i tenkemåter som har dominert vestlig sivilisasjon, og vårt eget fag, i hundre.vis av år.Til gjengjeld er det nødvendig at vi forholder oss til de avsløringene vi blir gjort oppmerksomme på. Kirkeng- ens bok er et vesentlig bidrag i så måte. Jeg har fått vite at norske domstoler har gått til innkjøp av bo- ken. Min oppfordring til Utpostens lesere er at de kjøper bo- ken, leser den, legger et eksemplar på venterommet og dess. uten donerer en til en vennligsinnet gynekolog eller psykiater. Litteratur: Se http://www.acestudy.org/ for mer informasjon om ACE-studien. I. Dube, S. R., V. J. Felitti, M. X. Dong, W. H. Giles, and R. F. Anda. 2003. The impact of adverse childhood experiences on health problems: evidence from four birth cohorts da ting back to 1900. Preventive Medicine 37 (3):268-277 UTPOSTEN NR .2 • 20 06