Fastlegens rolle i nettverksbasert palliativ omsorg

m Fastlegens rolle i nettverks.basert palliativ omsorg AV SIRI BRELIN 11 Jeg har lyst til å fortelle om Jens, en pasient i slutten av 40. årene, som jeg kjente fra mange og lange samtaler fordi han var deprimert og hadde problemer på jobben. Han hadde en bitter skilsmisse bak seg og hadde delt omsorg for to jen. ter på I I og 16 år. Den eldste jenta hadde en del problemer etter skilsmissen, hun var mye trassig og utprøvende. Bar.nevernet var inne i bildet på grunn av samarbeidsproblemer Siri Bre/in fastlege i Halden, Prosjektleder for mellom foreldrene. Fastlegen i nettverksbasert omsorg. Jens ringte til meg og telefonsamtalen lød noe slikt som: -«Siri, jeg har fått kreft. Har du fått noe fra sjukehuset?» Etter dette var jentene alene hos meg ved flere anledninger -«Ja, det har jeg ... » fordi de hadde spørsmål av mer medisinsk art, som: -«Jeg skal dø» -Hvor lenge kommer pappa til å leve? -Må han være på sykehuset hele tiden? Jeg holdt inne, engstelig for å si noe galt. Slike samtaler bør -Åssen kommer han til å dø? vel egentlig ikke tas over telefonen. Men jeg visste han -Må jeg se ham når han er død, er det ekkelt? hadde rett. Epikrisene fra sykehuset hadde bekreftet det jeg -Finnes det ikke noen behandling for pappa et annet sted hadde fryktet. Jens hadde fått påvist kreft i bukspyttkjerte. i verden? len, det kunne ikke opereres og det eneste tilbudet videre -Hva er 'enkli' kreft? var lindrende behandling. -Kan jeg få det? -«Hva med jentene mine nå? Jeg orker ikke å si noe til Jeg tror de opplevde at det var lett å komme innom lege. dem!» kontoret. Det ligger på skoleveien, om ikke annet så nær. -«Vet eks-kona di noe om dette da?» mest for å si hei, og føle på tryggheten ved å vite hvor man -«Ja, jeg ringte og fortalte det, men hun ville ikke si noe til kan gå for å treffe noen som vet. Den viktigste jobben i for. jentene ... Jeg vil at du skal gjøre det!» hold til jentene gjorde selvsagt Jens og eks-kona når de først -«Ja vel .. . Jens, jeg vil at vi skal snakke mer om dette, var kommet i gang. Det var viktig for eks-kona å under. kan du komme på kontoret mitt i morgen, så tar vi en prat streke for omgivelsene at det var nettopp dette hun var,skilt om hvordan vi skal gjøre dette .. ?» fra Jens, og at det ikke kom på tale å flytte sammen igjen pga Jens sin sykdom. Jeg snakket med Jens på kontoret og vi ble enige om å for- søke å få til et felles møte med eks-kona og jentene, og etter Jeg lovte Jens å følge ham på den veien som sto foran ham. litt parlamentering gikk eks-kona med på dette. Møtet for- Han følte seg trygg og hadde mot til å møte de utfordring. løp som man kan vente både sårt og angstfylt, men under ene sykdommen ga. rolige forhold i kjente omgivelser for jentene. Jens fikk dø hjemme i egen stue, med den utsikten han Etter noen dager hadde vi enda et møte hvor hjemmesyke. kjente og de menneskene han var glad i rundt seg. lnnsat. pleien, helsesøster og en representant fra barnevernet også sen fra hjemmesykepleien, naboer og venner gjorde dette var tilstede. mulig. Selvsagt var fastlegen også en sentral medspiller. UTPOSTEN NR .2 • 2006 FASTLEGER OG PALLIATIV OMSORG m Hvorfor er palliativ behandling et aktuelt tema for fastleger? Nordmenn blir stadig eldre, eller snarere, det blir stadig flere gamle nordmenn. Med dette øker også incidensen av kreftsykdommer i befolkningen. I Norsk Kreftplan heter det bl.a. at «Primærhelsetjenesten er en av bærebjelkene i kreftomsorgen» og at «hovedansvaret for pasientene må være i primærhelsetjenesten, nærmest mulig pasientens hjemmemiljø». Hvis vi tar utgangspunkt i situasjonen slik den er i dag, vil i gjennomsnitt hver fastlege følge to til tre av sine pasienter gjennom en terminalfase som kan kreve pal.liativ behandling, hvert år. Det er vel kjent for fastleger og sykehjemsleger at pasienter svært ofte har negative erfaringer med innleggelser i syke.hus. De blir ofte forvirret og deres generelle funksjonsnivå blir ofte verre etter brå miljøskifter som ved sykehusinnleg.gelser. De pårørende har ofte negative opplevelser med fremmedgjøring og problemer med å vite hvor man skal hente sin informasjon. Dermed blir det viktig for oss i størst mulig grad å kunne beholde pasientene og behandle dem i hjemmet eller på sykehjemmet. Jeg oppdaget, i min iver etter å oppdatere meg innen feltet, at palliativ medisin i 1.linjetjenesten er en ganske «hot» greie med ideologi og praksis i en rivende utvikling over hele den vestlige verden. Det interessante er at alle ut.redninger og retningslinjer jeg har lest fra hele Europa, har verdimessige fellestrekk som går igjen og trekker i samme retning, nemlig mot mer hjembasert omsorg, ja, mot selve hjertet i allmennmedisinsk ideologi; omsorg på laveste effektive omsorgsnivå (Leon-prinsippet). Jeg vil komme med en påstand: palliasjon i sykehus og pal.liasjon i primærhelsetjenesten er to forskjellige ting. Det er noe annet å drive med dette på det lokale plan enn på syke.hus. På det lokale plan blir medisinering av smerter og plager, opiatdoseringer osv. bare en liten del av det som kre.ves. I tillegg har vi utfordringer som tverrfaglighet, infor.masjon og sosial integrasjon av alvorlig syke og døende og deres pårørende, aksept av døden som en del av livet og ri.tualer ved dødsfall. I vår allmennmedisinske, holistiske tan.kegang er det naturlig at vi ser mennesket bak sykdommen. Personens, ikke pasientens, livshistorie med sorg, kjærlig.het, språk, historie, filosofi, teologi, kunst, kultur og behov for sjelesorg. Dette betyr ikke at det ikke er nok av utfordringer også i 2.linjetjenesten. Men fokus står i fare for å bli mer i retning av om epiduralkateteret ligger korrekt eller om maksimal strålingsdose er gitt, -satt på spissen. Slik jeg oppfatter det, blir det altså ofte ikke like helhetlig. Hvor «dødsviktig» er palliativ behandling? Vi mennesker møter døden når andre dør, og det er erfa.ringene fra observasjon av andres død, som danner grunn.laget for hvordan vi håndterer å stå overfor vår egen død. Det å frykte en smertefull og uverdig utgang av livet kan være et viktig argument for legalisering av eutanasi. I mangel av et godt palliativt tilbud, kan hjelp til å avslutte livet fremstå som den eneste sikre måten å få slutt på lidelser. Derfor er det viktig at vi kan gi en trygghet for at lindrende behandling kan tilbys for de plager som måtte oppstå. Denne tryggheten kan være avgjørende for at den syke skal våge å møte de utfordringer som sykdommen gir. Hva må til for å skape denne tryggheten? Jo, en bevisstgjøring og sikring av nødvendig kunnskap blant alt helsepersonell som arbeider med alvorlig syke og døende. UTPOSTEN NR.2 • 2006 FASTLEGER OG PALLIATIV OMSORG m Hvor skal pasientene behandles? Stadig flere synes å oppleve at man er minst like trygg i hjemmet som på sykehus. Som nevnt er folks møte med sykehuset varierende. Mange av de palliative pasientene har ikke noen positiv opplevelse av møtet med sykehuset. Effek.tiviseringsbestrebelser på sykehuset er ofte ikke kompa.tibelt med de behovene man har i en palliativ situasjon. Det vil ofte være slik at man treffer forskjellige leger ved innleggelsene og ulike sykepleiere på avdelingene, og man vil slett ikke alltid havne på samme avdeling fra gang til gang, det er avhengig av hvor det er plass. Dette på tross av at man på sykehuset tilstreber et system med primærkon.takter når det gjelder både leger og sykepleiere. Disse for.hold innebærer at man vil kunne få ulike beskjeder som hver for seg kan være like riktige, men siden de oppfattes som forskjellige, skaper de utrygghet. Jeg tror at fastlegen ofte vil være pasientens nærmeste og viktigste støttespiller på hjemstedet. Fastlegen kan potensi.elt representere kompetanse, kontinuitet og stabilitet. Pasi.enten trenger en kompetent person til å fungere som binde.ledd mellom behandlings-og omsorgsnivåer. Kanskje trenger vi noe kompetanseheving på dette området, men FIGUR I: Skjema for bruk av smertestillende medisiner ved terminal kreft. KORT OM SMERTEBEHANDLING M!:dilrnm!:nter i2m beay:t1;e5 h2i ikk!:·iooeliggem;te Rs15ito!et· DEPOTPREPARAT ANFALLSBEHANDLING Morfin Do/contin tbl. Morfintbl. Ketobemidon Ketoqan el. Ketorax tbl Oxykodonhydroklorid OxyContin tbl. OxvNormtbl Fentanyl Duroqesic plaster Actiq suoeoinne Hydromorfon Palladon tbl. (Metadon mixt.ltbl). "Styrkeforhold" beregnes ut fra morfin-ekvianalgetiske enheter: I I PARENTERAL dose : PERORAL dose = 1 : (2)3 Gjelder morfin og ketobemidon. Stoff Ekvianalgetiske doser(mg) iv./s.1:;;. peroralt Morfin 10mg >Omg Ketobemidon 10mg 30mg Ql ),kodon-hcl 15mg Palladon 3-4mg (Metadon 10mg 20mg) Durogesicdoseres som mikrogram/t og beregnes ut fra peroral morfindose ma/døan -i forholdet: I DUROGESIC: PERORAL DØGNDOSE MORFIN = 1 :3 Ex.: 25mikrog/t Durogesic vil gi smertestilling tilsv. ca.7Smg morfin p.o./døgn. Oi;mstart av OQiatbehandling ved maligne lidelser 1. Husk "grunnsmøring" med Paracetamol 1gx4 2. Vanlig å starte med 5-10mg Dolcontin2ggr.dgl. og tillegg av Morfin10mg tbl. ved gjennombruddssmerter. NB! Det eringen øvre grensefor bruk avmorfin-tbl., men manbørnotere ned forbruket avtbl. for beregning/dosering avdepotpreparatet. Dosering av OQiat til gjennombruddssmerter Etter hvert som oasienten kommer ope i dose, skal dosen ved gjennombruddssmerter tilsvare ca.11/6 IV :t!:1111 df1!9!ldos'tl dette arbeidet har vært gjort av husleger i uminnelige tider og med dårligere ressurser enn vi har å spille på både når det gjelder utstyr og tverrfaglige samarbeidspartnere. Hjemmesykepleien fungerer etter min erfaring strålende der de slipper til og har en samarbeidsvillig fastlege å støtte seg på. Dette bør være, og er jo til en stor grad allerede, en naturlig del av vanlig allmennlegearbeid på samme måte som arbeid med annen kronisk sykdom. Utgjør de palliative pasientene et «merarbeid» for fastlegen? Hvis hver av oss følger to til tre slike pasienter hvert år, hva er det i forhold til alle de pasientene vi ser? Utgjør de allikevel et «merarbeid»? Ja, det kan utvilsomt bli arbeidsintensivt i perioder med disse pasientene, deres pårørende, samarbeidsmøter med hjem.mesykepleie, fysioterapeuter, sosionomer, trygdekontor osv. Slik jeg ser det, er det da vi kan takke vår Skaper for at så mye av det vi driver med er så såre enkelt ... Som for ek.sempel å behandle astma eller øreverk eller streptokokker ... det er lett det!!! Men ikke på langt nær så takknemlig som palliative care. Permanent døgndoseøkning kan gjøres ved å: 1) Summere behov for ekstra smertestillende medikasjon(brukt v/gjennombruddssmerter) og legge dette til døgndosen depotpreparat(halvparten til morgen-og halvparten til kveldsdosen) eller 2) Legge til 50 % av døgndosen (inntil doser mindre enn 500mg morfin/døgn) OQQStart av Durogesic Qlaster: Ikke start med Durogesic plaster før pasienten er oppe i en døgndose perorale morfinekvivalenter tilsv. 50-60mg. Det startes da med 25 mikrog./t. Plasteret skiftes hver 3.dag. Kan startes tidligere dersom ønskelig, med 12,Smikrog./t som tilsv. døgndose Dolcontin på 30mg. Økning av Durogesic Qlaster: Pasienter som står på Durogesic plaster kan, når tilleggsbehovet for peroral morfin kommer opp i 60-90mg, få øket Durogesic med 25mikrog/t. Overgang fra Qeroral behandling med Dolcontin til Durogesic: Enkel omregning: Antall milligram morfin peroralt : 3 =antall mikrogram/t Durogesic Hva gjør man for umiddelbar lindring? 1) Beregningavdøgndose i perorale morfinekvivalenter, -dvs. summasjon av all opiatmedikasjon pasienten har tatt siste døgn. 2) Divideres med 2-3 for å finne parenteral døgndose 3) Pas. kan gis 1/6 avtotal døgndose som i.v. eller se. injeksjon i akuttsituasjonen for å kupere smertene. Morfindr.RR iv./sc. PumQebehandling: Gis for eksempel der pasienten har vanskelig kontrollerbare smerter, store doser, svelgvansker, el. dyspne på bakgrunn av lungecarcinomatose(cancerinnvekst i bronkioleveggene). Beregnes ut fra summertmorfinekvivalent døgndose parenteralt. Divider på 24timer og du har timedosen, som oftest er utg.pkt.for infusjonshastighet på pumpen. .beregnes ut fra døgndosen parenteralt og utgjør 1/6 avdenne. I HUSK FULL REFUSJON § 5.22, §9.9 I HEI.SE OG OBS! ALLTID LAXANTIA TIL OPIAT-MEDISINERTE!! REliAUII.ITERll'iG _, I I I UTPOSTEN NeR.2 • 2006 FASTLEGER OG PALLIATIV OMSORG m Hva bør et tilbud om optimal palliativ care innebære? Et tilbud om palliativ care må innebære vurdering, behand.ling og god lindring av den aktuelle medisinske situasjon og plagsomme symptomer. Dette gir seg selv. -Vi må kunne smertestilling, kvalmestilling osv. Det er basis i det pallia.tive tilbudet, og uten dette kommer vi ikke langt i øvrige til.nærminger. Når pasienten har god symptomkontroll, kan vi komme videre i vår tilnærming med åpen, ærlig og forbe.redende kommunikasjon til pasient og pårørende. Vi må fortelle sannheten, den skal bringes varsomt frem med rett informasjon til rett tid. Det må gis rom for vurde.ring og drøfting av aktuelle medisinske og etiske utfor.dringer. For eksempel: Når skal vi si at antibiotikabehand.ling ikke lenger er livreddende, men lidelsesforlengende? Et annet etisk problem kan være når pasienten slutter å spise og drikke. Hva gjør vi da? Terminalfasen er ofte pre.get av økende vekttap og fallerende allmenntilstand grun.net tumorindusert kakeksiutvikling. Det er i denne situa.sjonen lite å vinne på aggressiv ernæringsbehandling, og det er ikke indikasjon for parenteral ernæring. Derimot kan behandling med steroider redusere vektreduksjon og bedre livskvaliteten for en del pasienter. Pasient, og ikke minst pårørende, vil i denne fasen ofte være sterkt opptatt av det manglende næringsinntak, og kan feil.aktig tro at det er dette som er årsak til progresjon av kreft.sykdommen. Denne misforståelsen, og en opplevelse hos pårørende av at man svikter den syke når man ikke fikk ham/henne til å spise, kan føre til en ugrunnet skyldfølelse hos pårørende etter at pasienten er død. Ernæringstiltak må ikke bli en hindring for at pasienten et.ter eget ønske kan være hjemme. For å verne pasienten mot ernæringspress og forhindre pårørendes skyldfølelse, er det grunnleggende at både pasient og pårørende blir informert om at progresjonen av kreftsykdommen og forventet leve.tid i denne fase av sykdommen, ikke er påvirket av ernæ.ringstiltak. En best mulig livskvalitet må derfor være målet for de tiltak som settes i verk i denne fase av kreftsykdom.men. (Kilde: Cytostatikahåndboka) Psykososial støtte og oppfølging til pasient og pårørende inngår i optimalt palliativ care. Det blir mange samtaler! ... og veiledning for samtaler i familien. I tillegg blir det sam- taler om støtteordninger og Trygdeytelser. Visst er det mange utfordringer!! Hvordan holder vi ut, når alt er vanskelig? Hvordan skal vi klare alle utfordringer og problemer som vi observerer i kontakt med våre pasienter, pårørende, med-arbeidere og oss selv? Heldigvis er det takknemlig å symp.tomlindre. Vi får delta i andre mennesker liv på det mest in.tense med støttende funksjon og kompetanse. Bortsett fra det, tror jeg det er viktig å møte kolleger for å snakke om våre utfordringer, opplevelser og frustrasjoner. Jeg driver et prosjekt i Østfold for Kreftforeningen, med midler fra Helse og Rehabilitering, som heter 'Fastlegen i nettverks.basert omsorg for kreftpasienter', hvor en fastlege fra hver av de 18 kommunene deltar i kompetansehevende små.gruppevirksomhet. Smågrupper generelt er jo et nyttig og nødvendig forum for slik debrifing og frustrasjonsbearbei.ding. 'Fastlegen i nettverksbasert omsorg for kreftpasienter' Målet for prosjektet er at 'Kreftpasienter og andre alvorlig syke og døende møter et koordinert og kompetent tjeneste.tilbud i kommunen'. I en brukerundersøkelse gjort på Ra.diumhospitalet 1997-98, viser resultatet at både innelig.gende og polikliniske pasienter savner mer og bedre informasjon om hvordan de skal innrette seg i hverdagen hjemme. (Reed Anna & al. 1997-98) Pasienter gir selv uttrykk for at de overlates til seg selv etter endt behandling. Det er sannsynlig at oppfølgings.tilbudene er mangelfulle. Undersøkelser viser at det er størst behov for støtte i tiden før diagnose, før og etter kirurgisk behandling og like etter at pasientene kommer hjem fra sykehus. I tillegg kommer behov for oppfølging og palliative behandlingstiltak gjennom hele sykdomsforløpet. (H. Melsom & Erik Wist, Tidsskriftet for Den norske læge.forening 2001; 121: 2590-2 Terminalomsorg til kreftpasien.ter). Ansvarsforholdet mellom sykehus og primærhelsetjenesten kan virke forvirrende på de kreftrammede. Organiseringen er ikke tydelig nok for de som trenger hjelp. Gjennom prosjektet ønsker jeg å arbeide for at kommu.nene i Østfold får rutiner for planlagt oppfølging av kref.trammede og at ansvarsforholdet mellom primærhelsetje.nesten og sykehuset avklares og fungerer etter helselovenes intensjoner -samtidig som jeg ønsker å bidra til kompetan. seheving i primærhelsetjenesten. Som ledd i dette er det naturlig å fokusere bl.a. på smerte- stilling. Så enkelt, -så viktig!! I den sammenheng har jeg laget en enkel presentasjon av smertestilling som jeg håper kan komme til nytte i det vanlige, praktiske arbeid i konsultasjonen med den palliative pasienten. (Se figur I). Jeg vil gjerne tilføye noen momenter til denne korte smerte. stillingsveilederen: UTPOSTEN NR.e2 • 2006 FASTLEGEN ... m -Man regner ikke at behandling med Paralgin Forte/Tramadol/ Aporex har noen plass i behand.lingen av maligne smerter. Man kan godt gå de run.dene, men vanligvis er det mer hensiktsmessig å gå rett på en liten dose Dolcontin, 5-ro mgx2. For dem som måtte være interesserte tilsvarer 30 mg Kodein 3 mg morfin peroralt. Det vil si at 6-8 tbl PF tilsvarer omkring 20-25 mg Morfin peroralt. -Jeg har ingen synspunkter på hva som er best; Durogesic, OxyContin/OxyNorm eller Dolcontin/ Morfin. Det må en helhetsvurdering til. For eksem.pel vil det ved svelgvansker eller mye gjennom.bruddssmerter rett før neste tablettdose, ofte være lurt å sette inn plaster for å få jevnere serumkonsen.trasjon gjennom døgnet. Noen mener det er litt mindre kløe og kvalme ved bruk av OxyContin ifht. Dolcontin, men det fore.ligger ikke dokumentasjon for signifikante for.skjeller. Opiatskifie ved mye bivirkninger, kan være veldig nyttig og kan ofte medføre behov for noe la.vere dose enn ekvi potensen skulle tilsi. Norspan plaster inneholder buprenorphine (Temgesic/Subutex) i knøttedose, 5 mikrogr./t tilsv. ca. 3 Paralgin Forte, og har dermed antakelig ikke noen plass i behandlingen av maligne smerter. Mu.lig at det sterkeste plasteret vil kunne få en plass, det gjenstår å se. I oversikten har jeg ikke tatt med noe om behand.ling av nevrogene smerter (Neurontin/Lyrica), og heller ikke noe om bruk av TCA i smertebehand.ling, men dette er vel godt kjent blant allmenn.legene. Durogesic har nå kommet i 12.5 mikrog/t, og det er en god nyhet, tilsv. altså ca. 30 mg morfin døgndose. Jeg håper det kan komme til nytte som en brukbar tilnærming når det trengs. Lykke til videre i et arbeid som bare vi allmennleger kan gjøre!e!! Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Petter Brelin. Kontakt ham på brelin@c2i.net UTPOSTEN NR 2 • 2 0 0 6 -Verdt å huske! Ebixa memantin C dosejustering kan være nødvendig. Ebixa «Lundbeck» Samtidig bruk av memantin og aman.Middel mot demens. tadin, ketamin og dekstrometorfan bør ATC-nr.: N06D X01 unngås pga. risiko for farmakotoksisk psykose. Andre legemidler som cimetidin, DRÅPER, oppløsning 10 mg/g: 7 g ranitidin, prokainamid, kinin og nikotin inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg tilsv. innebærer en mulig risiko for økte memantin 8,31 mg, kaliumsorbat (E 202). plasmanivåer. Redusert ekskresjon av sorbitol, renset vann. hydroklortiazid eller kombinasjons· TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg: preparater med hydroklortiazid er mulig. Hver tablett inneh. : Memantienhydroklorid Graviditet/ Amming: Overgang iplacenta: 10 mg tilsv. memantin 8,31 mg, laktose, Risiko ved bruk under graviditet er ikke hjelpestoffer. Med delestrek. klarlagt. Bør derfor ikke brukes under gra· Indikasjoner: Behandling av pasienter viditet uten at det er helt nødvendig og med moderat til alvorlig grad av etter nøye vurdering av nytte/risiko. Alzheimers sykdom. Overgang imorsmelk: Risiko ved bruk Dosering: Behandlingen bør initieres og under amming er ikke klarlagt. Det er ikke veiledes av lege med erfaring i diagnosti.kjent om memantin skilles ut i morsmelk sering og behandling av Alzheimers hos mennesker, men med tanke på hvor demens. Behandlingen skal bare lipofilt stoffet er, antas dette å fore. igangsettes hvis en omsorgsperson er komme. Kvinner som tar memantin, bør tilgjengelig og jevnlig kan monitorere ikke amme. pasientens legemiddelinntak. Bivirkninger: Bivirkningene er vanligvis Diagnostisering bør gjøres i tråd med milde til moderat alvorlige. Hyppige gjeldende retningslinjer. (> 1/700): Gastrointestinale: Forstoppelse. Voksne/eldre: Maks. daglig dose er 20 Sentralnervesystemet: Svimmelhet, hode.mg. Risikoen for bivirkninger reduseres pine og somnolens. Mindre hyppige: ved å gradvis øke dosen med 5 mg pr. uke Gastroientestinale: Oppkast. Sentral.i de første 3 ukene opp til vedlikeholds· nervesystemet: Hallusinasjoner (stort sett dose på følgende måte: Behandlingen bør rapportert hos pasienter med alvorlig begynne med 5 mg daglig (en 1/2 Alzheimers sykdom), forvirring, unormal tablett/10 dråper om morgenen) i den gange. Øvrige: Tretthet. Anfall er første uken. 10 mg daglig i den andre rapportert svært sjeldent. uken (en 1/2 tablett/10 dråper 2 ganger Overdosering/Forgiftning: Symptomer: om dagen) og 15 mg daglig i den tredje I ett tilfelle av overdose (selvmordsforsøk) uken (1 tablett/20 dråper om morgenen overlevde pasienten inntaket av opptil og en 1 /2 tablett/10 dråper på ettermid· 400 mg memantin (oralt) med virkninger dagen eller kvelden) anbefales. Fra den på sentralnervesystemet (rastløshet, fjerde uken fortsettes behandlingen med psykose, synshallusinasjoner, kramper, en anbefalt vedlikeholdsdose på 20 mg somnolens, stupor og bevissthetløshet) daglig (1 tablett/20 dråper 2 ganger om som gikk tilbake uten varige men. dagen). Kan tas uavhengig av måltider. Behandling: Bør være symptomatisk. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon Egenskaper: Klassifisering: Memantin er (kreatininclearance 40-60 ml/miutt/ en spenningsavhengig, ikke-kompetitiv 1. 73 m') anbefales maks. 10 mg. NMDA-reseptorantagonist med moderat Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for affinitet. Virkningsmekanisme: Ved neuro.memantin eller et eller flere av hjelpe.degenerativ demens er det i økende grad stoffene. bevis for at svikt i glutamaterge neuro.Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises transmlttere, særlig ved aktivering av hos pasienter med epilepsi, som har hatt NM DA-reseptorer. medvirker til både tidligere episoder med krampeanfall eller symptom• og sykdomsforverrelse. pasienter som er predisponert for epilepsi. Memantin modulerer virkningen av pato.Samtidig bruk av N-metyl-D-aspartat logisk økte spenningsnivåer av glutamat (NMDA)-antagonister som amantadin, som kan føre til neuronal dysfunksjon. ketamin eller dekstrometorfan bør unngås Absorpsjon: Absolutt biotilgjengelighet ca. pga. økt risiko for bivirkninger. 100%. T max oppnås etter 3-8 timer. Overvåkning av pasienter ved tilstander «Steady state»-plasmakonsentrasjoner fra med økt pH-verdi i urin (f.eks. drastiske 70-150 ng/ml (0.S-1 µmol) med store endringer i kostholdet. f.eks. fra kosthold interindividuelle variasjoner. med kjøtt til vegetarkost, eller stort inntak Proteinbinding: Ca. 45%. Fordeling: av syrenøytraeliserende midler, renal Distribusjonsvolum ca. 10 liter/kg. tubulær acidose (RTA) eller alvorlige urin· Halveringstid: Memantin elimineres veisinfeksjoner med Proteus bacteria) kan monoeksponensielt med terminal t112 på være nødvendig. Pga. begrenset erfaring 60-100 timer. Total clearance (Cl,0,) 170 bør pasienter som nylig har hatt hjerte.ml/minutt/1,73 m2 . Rena[ eliminasjons infarkt, ubehandlet kongestiv hjertesvikt rate av memantin ved alkalisk urin kan bli (NYHA klasse Ill-IV) eller ukontrollert redusert med en faktor på 7-9. høyt blodtrykk overvåkes nøye. Moderat Metabolisme: Ca. 80% gjenfinnes som til alvorlig Alzheimers sykdom pleier modersubstansen. Hovedmetabolittene er vanligvis å nedsette evnen til å kjøre inaktive. Utskillelse: Gjennomsnittlig 84% motorkjøretøy og betjene maskiner. I til.utskilles innen 20 dager, og mer enn 99% legg kan memantin endre reaksjonsevnen, utskilles renalt. slik at pasienter bør informeres om å Oppbevaring og holdbarhet: Dråper: være spesielt oppmerksomme når de kjør.Åpnet flaske bør brukes innen 3 måneder. er motorkjøretøy eller betjener maskiner. Pakninger og priser: Dråper: 50 g Interaksjoner: Effektene av barbiturater 782.00. Tabletter: 30 stk. 527,30. 50 stk. og neuroleptika kan bli redusert. Samtidig 790,40, 100 stk. 1546,40. administrering av memantin med spasmolytiske stoffer som dantrolen eller Sist endret januar 2006. baklofen, kan modifisere deres effekter og Basert på godkjent SPC november 2005. Referanser: 1. Reisberg B, Doody R, St6ffler A, et al. Memantine in moderate· to-severe Alzheimer's disease. New Eng\ J Med 2003; 348: 1333-1341e. 2. Godkjent SPC. 3. Wimo A, Winblad B, St0ffler A, et al. Resource utilisation and east analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. Pharmaco-economics 2003; 21 (5): 1-14. H. Lundbeck A/5 Strandveien 15 Postboks 361 N-1312 Lysaker Tel +47 91 300 800 Fax +47 6753 7707 www.lundbeck.no www.ebixa.com Ebixa® -medisinen som dine Alzheimer.pasienter stoler på at du skal huske.