Håndtering og behandling av hodeskader - en oversikt

m EU -LEGE HODESKADER ti ll ·I I, leger som kan være veileder for nyansatte leger som ikke li: oppfyller forskriftens krav til tre års veiledet tjeneste. Veileder avlønnes med to timer/uke i 40 uker per år. Lønnen er regulert i sentrale avtaler. Kommunen får re.fundert utgiftene gjennom Fylkeslegen (jfr turnuslege.tilskudd). Ordningen skal dermed være kostnadsnøytral. For at den nyansatte fastlegen skal kunne sende egne regninger til trygden, må en underskrevet veilednings.avtale mellom kommunen, veileder og lege sendes til Statens autorisasjonskontor for helsepersonell. Når veiledning er gjennomført må dokumentasjon på dette sendes til SAFH. Det obligatoriske kurset arrangeres av Legeforeningen og Rikstrygdeverket. Tre av de fem dagene skal handle om trygdemedisin. Kurset kan sees på som en videre.føring av det obligatoriske kurset som alle turnuslegene får under distriktsturnustjenesten. RTV kommer til å bruke Helsepersonellregistret for å oppdatere sine lister over leger med rett til å sende reg.ning. Vi har alle erfaring med oppgjørskontorene, og det er rimelig sikkert at de kommer å forholde seg til regel.verket strengt og ikke akseptere unntak. Både kommu.ner og leger gjør derfor klokt i å sikre seg at dokumenta.sjonen er på plass før tilsetting. Huskeliste for kommune og blivende EU-lege Kommunen bør/må • Sikre avtale med leger som kan være veileder for nye kolleger • Lyse ut nye stillinger med tilbud om et års vei.ledning • Skrive under veiledningsavtale med nytilsatt lege, veileder og kommunelege 1 • Dokumentere at den veiledete tjenesten er gjennomført og godkjent Legen bør/må • Dokumentere overfor Statens autorisasjons.kontor for helsepersonell at de er under veiled.ning. (sende gyldig kopi av veiledningsavtale) • Sende dokumentasjon på at kravene til EU-lege er oppfylt (kurs og veiledning) • Gjennomgå obligatorisk kurs I rundskriv IS 18/2005 finnes ytterligere opplys. ninger og maler for veiledningsavtale og attest for gjennomført og godkjent veiledning. Håndtering og behandling av hodeskader -en oversikt AV SNORRE SOLLID, Overlege, Nevroki,wgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord No,ge HF Innledning Skader er vår tids skjulte epidemi (I). Fokus på kreft og hjerte-/karsykdom overskygger det faktum at skader fak.tisk er den årsak som tar flest liv og begrenser livsutfoldelse i den yngre del av befolkningen. I aldersgruppen under 45 år vet vi at ulykker er den viktigste dødsårsaken (2). Ser man på gruppen av mennesker som rammes av ulykker, er hodeskaden den vanligste organskade som kan gi døde.lig utgang. Blant de som overlever en alvorlig hodeskade, blir ofte livet endret både for den det gjelder og de som står han eller henne nær. Mye er gjort innenfor forebygging. Dette er sannsynligvis den viktigste årsaken til at vi nå ser mindre alvorlige skader enn tidligere. Antallet dødsfall i trafikken er betydelig la.vere nå enn for bare få år tilbake (3). Fokus på å forhindre ulykker er derfor viktig, men for de som rammes i en ulykke må vi være forberedt for å yte best mulig behand.ling. Dette innebærer en lang behandlingskjede. Kjeden starter i det øyeblikket ulykken inntreffer, og varer for mange livet ut. I hele dette forløpet kan prognosen påvirkes, alle ledd er viktige. Når dette er sagt, er det viktig å være klar over at de fleste som rammes av en hodeskade ikke står i fare for å miste li.vet eller få nevrologiske skader. De fleste har lette skader. Selv om skadene ikke er omfattende påfører de helsevese.net store utgifter, i form av undersøkelser og observasjon hos lege og i sykehus. I Norge vet vi at det er over 200 syke.husinnleggelser per år per 100 000 innbyggere (4). De fleste av disse har lette skader. Biomekanikk og patofysiologi Hodeskade oppstår ved at hodet og hjernen påføres meka.nisk energi, enten ved direkte kontakt med omgivelsene, UTPOSTEN NR.2 • 2006 HODESKADER m HISS-kategori Kliniske karakteristika Minimal hodeskade GCS-skåre 15 Intet bevissthetstap Lett hodeskade GCS-skåre 14 eller 15 Kortvarig ( 5 minutter) bevissthetstap eller amnesi/nedsatt hukommelse eller nedsatt reaksjonsevne Moderat hodeskade GCS-skåre 9 -13 eller bevissthetstap> 5 minutter eller fokalnevrologiske utfall Alvorlig hodeskade GCS-skåre 3 -8 TABELL I: Head lnjury Severity Scale (HISS). Modifisert etter Stein & Spettell (5) eller indirekte via kroppen (risting eller sleng). Dette kan gi kontaktskader i form av kraniebrudd eller knusningsskader i hjernen. Rotasjonskrefter kan gi diffus skade dypt i hjernen som en følge av skjærende krefter. Ofte ser man en kombina.sjon av disse to mekanismene. De strukturelle skadene opp.står i skadeøyeblikket, og regnes som primære. Skader kan oppstå seinere, enten som en følge av dårlig oksygenering el.ler hypoperfusjon. Slike skader regnes som sekundære, og er i prinsippet mulig å unngå. Hodeskadebehandlingen retter seg først og fremst mot å forebygge sekundære skader. Kraniebrudd, overrivning av brovener og knusningsskader i hjernen kan gi intrakraniale blødninger. Dette kan gi blodansamlinger enten utenpå hjernen (epidurale-og sub.durale hematomer) eller inni i hjernen (kontusjonsblød.ninger). Dersom blodansamlingen er stor nok, kan det gi forhøyet trykk i skallehulen (forhøyet ICP). Forhøyet trykk kan gi skade i form av redusert sirkulasjon til hjerne\ n. Blødninger kan medføre at hjernen trykkes over mot den ene siden (herniering). Denne tilstanden er karakterisert ved synkende bevissthetsnivå, halvsidig lammelse og ensi.dig pupille utvidelse. Dette er svært alvorlige kliniske tegn, og må behandles raskt. Tilstanden er reversibel, men kan i verste fall medføre intrakranial sirkulasjonsstans (tampo.nade). Dette er en tilstand hvor trykket i skallehulen er likt eller høyere enn blodtrykket. lntrakranial sirkulasjonsstans er irreversibelt, og pasienten dør. Klassifikasjon av hodeskader For de fleste er begrepene som brukes omkring hodeskader uklare og forvirrende. Diagnoser som comotio cerebri og hjernerystelse brukes ofte, men betydningen er for de fleste svært uklar. Det er derfor viktig å være klar over den kli.niske klassifikasjonen som finnes, og som bør benyttes. Head lnjury Severety Scale definerer fire ulike grader av hodeskader (Tabell 1) (5). Denne klassifikasjonen er lett an.vendelig og forteller oss noe om risiko for å dø av en hode.skade, samt risiko for å trenge operativ behandling. Hode.skadene deles inn i de fire gruppene; minimale, lette, moderate og alvorlige hodeskader. Basis for klassifikasjo.nen er en systematisk vurdering av den skaddes bevissthets.nivå (Glascow Coma Scale skåre -GCS (tabell 2) og leng.den på bevissthetstap/amnesi. Basert på denne klassifikasjonen finnes behandlingsret.ningslinjer (guidelines) som bør styre behandlingen. I løpet av de siste ti årene har en rekke slike retningslinjer blitt pu.bliserte. Felles for disse er at de er basert på en systematisk litteraturgjennomgang. Det er spesielt to av behandlingsretningslinjene som er verdt å merke seg. De fellesnordiske retningslinjene for håndtering av lette hodeskader ble publisert i 2000 (6). Pre.hospital håndtering av moderate og alvorlige hodeskader i regi av den amerikanske organisasjonen Brain Trauma Foundation kom samme året. Begge disse er først og fremst rettet inn mot den kliniske håndteringen av pasienter med hodeskader utenfor sykehus, samt i den første vurderingen intrahospitalt. Jeg skal derfor oppsummere innholdet i disse. Minimale og lette hodeskader Med minimal hodeskade mener man traume mot hodet uten tap av bevissthet eller amnesi. Har man derimot hatt tap av bevissthet i inntil fem minutter eller amnesi regnes skaden som en lettere hodeskade. TABELL 2: Glascow Coma Scale Skåre Poeng Øyne Motorisk Verbal 6 På oppfordring 5 Lokaliserer smerte Orientert 4 Åpne Avverger smerte Desorienter 3 Ved tiltale Patologisk fleksjon Usammen hengende 2 Ved smerte Patologisk ekstensjon Uforståelige lyder Ingen Ingen Ingen GCS Skåre= Øyne+ Motorisk+ Verbal. Maks 15 = helt våken. Min 3 =dypkoma UTPOSTEN NR .2 • 2006 m HODESKADER Faren for å utvikle blødning i eller utenpå hjernen etter en skade hvor man ikke har vært bevisstløs eller har tapt hukommelse er minimal, og krever ingen spesifikk observa.sjon. Har man derimot hatt tap av bevissthet eller amnesi øker denne risikoen til en slik grad at utredning og/eller observasjon er nødvendig. Etter behandlingsalgoritmen kan man da enten observere pasienten etter fastlagt regime eller utrede med CT-undersøkelse. Dersom pasienten har nor.mal nevrologisk status og CT-undersøkelsen er normal, kan pasienten sendes hjem uten ytterligere observasjon. Dette forutsetter at man har utført en tilstrekkelig nevrologisk undersøkelse, og at CT-undersøkelsen er vurdert av kyndig radiolog. En til to prosent av pasienten utvikler intrakranial blødning som trenger operasjon. Det er også viktig å merke seg at enkelte pasienter har risikofaktorer som gjør at de må observeres uansett. Dette gjelder blant annet pasienter med antikoagulerende medikamenter. Enkelte pasienter får seinplager etter lette hodeskader. Det er spesielt symptomer som hodepine, svimmelhet, konsentrasjonsvansker og nedsatt hukommelse. Hos de fleste går plagene over av seg selv i løpet av noen uker. Ca 20-40 prosent har fortsatt plager etter tre måneder. Årsaken til langtidsplagene er sannsynligvis en kombina.sjon av organisk hjerneskade og psykososiale mekanismer som opprettholder symptomene over tid. Kronifisering av plagene kan sannsynligvis forhindres ved rask mobilisering, smertebehandling med medikamenter som ikke er vanedannende, samt sykmelding med varighet som er tilpasset pasientens yrke. Sengeleie frarådes. Dersom plagene ikke går over av seg selv etter to til tre måneder bør pasienten vurderes hos spesialist (Nevrologi eller Fysikalsk medisin). Moderate og alvorlige hodeskader Det er verdt å merke seg at begrepene moderat og alvorlig hodeskade ikke tar utgangspunkt i hvilke anatomiske ska.der pasienten har. lntrakraniale hematomene som kan opp.stå ved hodeskader er i utgangspunktet ikke kjent tidlig et.ter en skade. Klinisk vurdering av bevissthetsnivå med GCS danner også her utgangspunktet for om en skade er al.vorlig eller ikke. Etter HISS klassifikasjonen regner man moderate skader som GCS 9-13 og/eller bevissthetstap mer enn fem minutter og alvorlige skader som GCS 9. Sann.synligheten for å ha et intrakranialt hematom som kan være livstruende, er med andre ord assosiert med pasientens våkenhetsgrad. Blant de alvorlige skadene har ca 25 prosent et hematom som trenger kirurgisk behandling. Målsettingen for behandlingen av pasienter med moderate og alvorlig hodeskade er å unngå sekundær hjerneskade. Hypoksi og hypoperfusjon må unngås. Det eneste som kan gjøre situasjonen verre for en pasient som har både alvorlig hodeskade, hypoksi og lavt blodtrykk, er utvikling av et in.trakranialt hematom. Dette kan føre til ytterligere økning av ICP og forverring av hypoperfusjonen. ABC-prinsippene for førstehjelp gjelder både på skadeste.det, under transport til sykehus og i akuttmottaket. Sikring av frie luftveier (A), respirasjon (B), og sirkulasjon (C) er av.gjørende for å unngå sekundære hjerneskader. Alle med re.dusert bevissthet bør legges i stabilt sideleie og gis oksygen. Oksygenmetningen skal holdes over 95 prosent. Det er ofte nødvendig å intubere pasienter med hodeskade og redusert bevissthetsnivå fordi det er stor fare for aspirasjon og svik.tende respirasjon. Ved GCS skåre .::;_8, raskt fallende be.vissthetsnivå eller alvorlig ansiktsskade i tillegg til hodeska.den, anbefales intubasjon. Dersom man ikke er tilstrekkelig trent i denne prosedyren, eller man ikke har den hjelp og monitorering som behøves bør man alternativt ventilere pa.sienten med maske. Det systoliske blodtrykket bør være minst 120 mm Hg. Man må vanligvis gi krystalloider (0,9 prosent natriumklorid el.ler Ringer Acetat) intravenøst for å opprettholde tilstrekke.lig blodtrykk. Pasienter med sirkulatorisk sjokk på grunn av blødninger i thorax, buk eller bekken skal opereres for dette før videre utredning og behandling av hodeskaden gjennomføres. Så snart pasienten er stabil gjøres CT-under.søkelse for å kartlegge om pasienten har en hodeskade som trenger kirurgisk behandling. Nevrologisk vurdering Den skadedes nevrologiske tilstand må vurderes fortlø.pende. GCS skåre, pupillenes størrelse og pupillenes lysre.aksjon registreres og dokumenteres gjentatte ganger, gjerne så ofte som hvert tiende minutt den første timen. Eventuell asymmetri i bevegelse av armer og bein registreres også. Hvis man gjør funn som gir mistanke om økende ICP (fal.lende GCS skåre, nye nevrologiske utfall eller pupilledilata.sjon), kan man gi Mannitol 150 mg/ml 300-500 ml som in.travenøs infusjon over 10-20 minutter. Det må samtidig legges inn blærekateter. Sirkulatorisk ustabile pasienter må ikke gis Mannitol, da medikamentet er sterkt vanndri.vende. Operativ behandling av alvorlige hodeskader Ekstrakraniale blødninger må påvises og stoppes. Kirur.gisk behandling er nødvendig når et intrakranialt hematom trykker mot hjernen og gir økt intrakranialt trykk. Epidu.rale og subdurale hematomer med tykkelse over 1 cm og he- matomer som gir mer enn fem mm forskyving av midtlin. jen bør som hovedregel opereres. Pasienter som blir operert UTPOSTEN NR.2 • 2006 HODESKADER m innen fire timer har bedre prognose enn dem som blir operert senere. Under operasjonen åpner man skallen med å sage ut en beinlapp (kraniotomi) slik at man både kan eva.kuere hematomet, identifi.sere blødningskilden og stoppe blødningen. Hvis man forventer utvikling av hevelse i hjernen, legger man inn en trykkmåler for å overvåke ICP. Trykkmåle.ren plasseres i sideventrik.kelen eller i hjernevevet. Norske undersøkelser viser at forsøk på operativ be.handling på sykehus uten nevrokirurg sjelden blir vellykket (7). Målsetningen er derfor rask diagnostikk og overflytting til nærmeste nevrokirurgiske avdeling så snart pasientens respira.sjon og sirkulasjon er stabil. Selv i områder med store geografiske avstander, som i Norge, er dette mulig uten for mye tidsbruk (8). Nevrointensiv behandling Hvis pasienten etter stabili- sering og evakuering av eventuelle intrakraniale he- Mindre alvorlige hodeskader Ingen spesielle risikofaktorer MINIMAL GCS15 Intet bevissthetstap LETT GCS 14-15og/eller bevissthetstap 5 min. og ingen fokalnevrologiske utfall r-----------------J , er ikke tilgjengelig er anbefalt ' ' Innleggelse Normal i sykehus Observasjon .12t t t Hjemreise medinformasjonsskriv Spesielle risikofaktorer -Behandling med antikoagulantia (f.eks.warfarin) eller kjent blødnings forstyrrelse -Skallebrudd påvist ved røntgen. undersøkelse .. -Klinisketegnsomgirmistanke om impresjonsbrudd eller skall. basisbrudd -Posttraumatisk epileptisk anfall -Shuntbehandlet hydrocephalus -Multitraumatisert pasient ·- matomer fortsatt har betydelig redusert bevissthet (GCS skåre 8) eller andre tegn til høyt ICP, er det behov for over.våking og intensivbehandling. I denne fasen er pasienten seden, intubert og ventilert med respirator. Også denne be.handlingen bør skje på et sykehus som har nevrokirurgisk avdeling. Overvåkingen tar sikte på å oppdage komplika.sjoner som ubehandlet kan føre til sekundær hjerneskade. Strukturerte retningslinjer følges for monitorering og be.handling (9). CT obligatorisk - MODERAT GCS9-13eller bevissthetstap 2: S min. eller fokalnevrologiske utfall er obligatorisk t Abnormal Normal Skallebrudd Hjernekontusjon Traumatisk subaraknoidal blødn. Epidural eller subduralblødning Hjerneødem Innleggelse i sykehus -Observasjon 2: 12t -Vurder konsultasjon med en nevrokirurgisk avdeling -Vurder kontroll-Cl før utskriving ©NORDISK NEVROKIRURGISK FORENING, 2000. Rehabilitering etter alvorlige hodeskader Kognitiv svikt (redusert hukommelse, nedsatt konsentra.sjonsevne og endret personlighet), forringet motorisk funk.sjon (pareser og koorrdinasjonsvansker), språkforstyrrelser og problemer med syn og hørsel, er vanlige følger av alvor.lige hodeskader. Det er ofte behov for omfattende og lang.varig rehabilitering og tilrettelegging av forhold i hjemmet og eventuelt på arbeidsplassen. Opptreningen skjer på spe.sialavdelinger i fysikalsk medisin og rehabilitering. Referanser til artikkelen: vennligst se side 25 Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com UTPOSTEeN NR.2 • 2006