Skolehelsetjenesten - en sammensatt tjeneste der leger trengs

EN SAMMENSATT TJENESTE DER LEGER TRENGS Skolehelsetjenesten -en sammensatt t.feneste der leger trengs AV ØYSTEIN HETLEVIK Skolehelsetjenesten er en slags kommunehelsetjenestens fremmedlegionærer. Den utfører sitt arbeid på «fremmed grunn» rundt om på skolene, og møter der alle barn og unge gjennom fastlagte helsekontroller, enkeltvis og i grup.per, og med målrettede tiltak for noen barn. Tjenesten må ha faglig tyngde og bredde, men det alene er ikke nok. Gode samarbeidsstrukturer med skole og ande deler av helse-og sosialtjenesten er nødvendig for at skolehelsetje.nesten skal utføre sine oppdrag. I Bergen er det 41 ooo skoleelever på I 18 skoler som skal ha et tilbud om skolehelsetjeneste, inkludert videregående skoler og friskoler. Sommeren 2004 ble bydelsadministra.sjonene nedlagt og kommunen igjen styrt gjennom sentrale fagavdelinger, med underliggende resultatenheter. Blant dem helsestasjons-og skolehelsetjenesteenheter som dek.ker åtte geografiske områder tilsvarende tidligere bydeler, med en ledende helsesøster som enhetsleder. Tjenestetilbudet hadde fått ulik profil i bydelene etter peri.oder med ulike organisasjonsmodeller. Etter siste omorga.nisering ble det et mål at det skulle sikres et likeverdig tjenestetilbud i hele kommunen, og byrådsavdelingen for ( helse og omsorg ønsket derfor en beskrivelse av dagens skole. helsetjeneste og ønsket utvikling. En arbeidsgruppe med Øystein Hetlevik Cand med UIB 1987 Spesialist allmenn og samfunnsmedisin Kommunelege I i Odda 1990-2000 Fastlege/ bydelsoverlege i Bergen kommune fra 2000, nå 40 % stilling som overlege ved helsevernetaten helsesøstre, representanter fra skolen og samfunnsmedisi.nere fra Helsevernetaten fikk i oppdrag å utarbeide «Mel.ding om skolehelsetjenesten». Meldingen har vært til hø.ring i kommunen, og er i skrivende stund under forberedelse for politisk behandling. Artikkelen beskriver noe av meldingens innhold omkring dagens status, tanker om videre utvikling, meningsutvekslinger og hørings.merknader. Skolelegens rolle, som har vært det mest disku.terte tema, vektlegges i artikkelen Melding om skolehelsetjenesten -en tanke bak? En gjennomgående tanke i meldingen er at skolen er den viktigste aktør i det helsefremmende arbeid for barn og unge. Skolehelsetjenestens viktigste rolle er å være medspil. ler og rådgiver for skolene. Bakgrunn for denne vinklingen er ny paragraf 9a i Opplæringslova med målsetting jfr §9a. l: «Alle elevar i grunnskolar og vidaregåande skolar har rett til eir godt fysisk og psykososialt miljø som fremjar helse, trivsel og læring». Denne sammenfaller med skole.helsetjenestens formål som er «å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, fore.bygge sykdommer og skader».(l, 2) Skolene har samlet sett en rekke tiltak for å bedre psykososialt miljø, tilrettelegge for økt fysisk aktivitet og sunt kosthold, men det er store variasjoner skolene i mellom. Det er et inntrykk at skolene i liten grad har lagt om sitt arbeid etter ny §9a, fordi de hadde sterkt fokus på dette arbeidet fra før. Alle skolene har helseteam der skolens ledelse og skolehelsetjenesten møtes regelmessig, men fokus der er oftest på enkeltelever, og i mindre grad på skolemiljø. UTPOSTEN NR .2 • 2006 TEMA SKOLEHELSETJENESTEN OG SKOLELEGEROLLEN Innhold i skolehelsetjenesten Innholdet i skolehelsetjenesten er relativt detaljert styrt gjennom faglige veiledere (3-5). Helsekontrollprogrammet for enkeltelever gjennomføres nokså ensartet i Bergensskolene, men noen ulikheter er det. To bydeler hadde lagt helseundersøkelsen omkring skole.start til helsestasjonen før skolestart, mens de andre gjorde denne undersøkelsen i regi av skolehelsetjenesten omkring skolestart. Begrunnelser for valg var i stor grad praktiske hensyn. Dette er den eneste obligatoriske legekontakt for alle barn etter dagens veiledere. Det var et par tilløp til avvik i noen bydeler. Individuelle samtaler med åttende-klassinger var byttet med gruppe.tilbud. Argument for dette var at det var faglig likeverdig, noe det er støtte for i litteratur (6). I videregående skole gjennomføres heller ikke helsesamtaler med alle som veile. der legger opp til. Elevene får her informasjon om tjenesten og tilbys individuell kontakt, her prioriteres det å ha en åpen dør for elevene. Elevtall Helsesøster Lege Barneskoler 18770 70 12 Ungdomsskole 7 166 73 12 Videregående skoler 9 240 46 7 Kombinerte skoler 5 755 65 9 TABELL I: Stillingsressurser i minutter pr elev pr skoleår for helsesøster og lege fordelt på ulike aldersgrupper Det utføres også en rekke ulike grupperettede tiltak i sko.lene. Ofte er dette initiert av interesserte enkeltpersoner. Oppleggene blir i varierende grad videreført, og erfaringer blir sjelden oppsummert og formidlet til andre. Det er en stor utfordring å beskrive tjenestens samlede kunnskap og erfaring på dette området. Detaljerte veiledere påvirker prioritering i en ressursknapp tjeneste. Tjeneste måles i offentlig statistikk på slike indi. vidrettede tiltak (7). De fastlagte individrettede oppgavene som er klart beskrevet er da vanskelig å prioritere foran det å ha en «åpen dør» for elever som ønsker og trenger kon.takt. Oppgaver som er mindre tydelig beskrevet, som grup.perettet arbeid og arbeid med skolemiljø prioriteres lavere. Det å bidra til oversikt over helseforhold blant barn og unge er svært lite prioritert. Skal disse oppgavene prioriteres opp må bemanning være slik at basisprogrammet ikke må prio.riteres bort. Personell i skolehelsetjenesten I Bergen var det i 2004 29 helsesøsterårsverk og 4,7 legeårs.verk knyttet til skolehelsetjenesten. Stillingstallet har gått noe opp de siste ti år, men det har også elevtallet, slik at til.budet er redusert i denne perioden (Figur I). Ressursbruk i skolehelsetjenesten i bydelene var svært ulik, med opptil 40 prosent forskjeller i tilgjengelig helsesøstertid pr elev. Tilgjengelig tid for skolehelsetjenesten på ulike alderstrinn er vist tabell 1. Det er i liten grad annet helsepersonell enn helsesøstre og leger fast på skolene. Flere bydeler har ulike 80 ,o 70 t:f) o.. 50 Q) 30 20 10 0 EN SAMMENSATT TJENESTE DER LEGER TRENGS helsepersonellgrupper tilknyttet på prosjektbasis eller i pe.rioder som for eksempel ved ressursuker. Seks skoler angir at de har fysioterapeut eller psykiatrisk sykepleier fast til.knyttet. Det er ingen normering for kommunenes innsats innen skolehelsetjenesten. Tjenesten har vært prioritert lavt i kon.kurranse med andre deler av kommunal helsetjeneste over hele landet, slik at sammenligninger med andre kommuner sier lite om ressursbruk i forhold til behov og nytte En gruppe blant ledende helsesøstre i kommunen gjorde et arbeid med å summere tidsbruk til alle oppgaver som ligger i veiledere for tjenesten. De kommer frem til at minimums.behovet er omkring ett helsesøsterårsverk pr 750-1000 ele.ver og ett legeårsverk pr 5000 elever, en økning på hen.holdsvis 16 og tre årsverk i forhold til dagens bemanning. Legen i skolehelsetjenesten De 4,7 legeårsverkene er fordelt på vel 40 leger. De fleste by.delene videreførte tidligere avtaler med legene ved inngå.elser av fastlegeavtalene i 2001 og beholdt småstillinger for leger tilknyttet de enkelte skolene. Utredning og oppføl.ging av elever med helseproblemer ble i større grad enn før overlatt til fastlegen, uten at skolelegene fikk klart tildelt andre oppgaver. Unntaket var Fana bydel som reduserte legetimer knyttet til skolehelsetjenesten og i stedet brukte ressursene til å øke helsesøsters tid på skolene. De beholdt en 20 prosent stilling til skoleoverlege på bydelsnivå. Skoleoverlegen har en sen.tral funksjon med å utvikle gode rutiner for tjenestene i by.delen og være støttespiller for helsesøstrene. Legen har i liten grad vært ute på skolene. Det ble lagt stor vekt på å gjøre fastlegene lettere tilgjengelig for helsesøstre og å sikre ( rask vurdering av skolebarn med helseproblemer. Når skolelegene blir ansatt som en følge av at det de er fast.leger, er det naturlig nok varierende interesse og motivasjon for slike oppgaver. Vi gjennomførte en rundspørring blant skolelegene for å få et inntrykk av hvordan de opplevde sin plass i tjenesten og hva de brukte tiden på. 27 av 44 skoler (ca 60 prosent) derav 22 i barneskolen svarte. I barneskolen brukt legene 60 prosent av arbeidstiden til helsekontrollen ved skolestart. 23 av de 27 legens som svarte hadde avtalte konsultasjoner med elever utenom screening og de brukte vel 20 prosent av arbeidstiden sin til slike kon.sultasjoner. Tre av fire deltar som skoleleger i ansvarsgrup.per, mens under halvparten deltar i tverrfaglig møter som omhandler skolemiljø. Vel en tredjedel av legene deltar i undervisning og i grupper, og dette er oppgaver mange øn- UTPOSTEN NR .2 • 2006 sker å delta mer i. En tredjedel deltar i arbeid med å plan.legge skolehelsetjenesten. På spørsmål om hvilke områder de har mest behov for å øke kunnskap svarer legene oftest psykiske og psykososiale problemer, og fysisk aktivitet og helse. Skolelegene opplever sin rolle ulikt. 21 prosent mener de ha er selvstendig rolle med stor innflytelse over egen arbeidssi.tuasjon, mens 35 prosent opplever arbeidet styrt av andre, 43 prosent angir «både-og». 43 prosent av legene som svarte trives svært godt i jobben, 53 prosent godt, mens fire prosent trives mindre godt. Grafen under (figur 2) viser hvordan skolelegene opplever samarbeidsforhold i tjenesten: t:: 100 90 . 80 .c 70 E . 60 å; 50 40 >"' 30 - 20 10 0 Helsesøster Skole Fastlege BUP Barnevern Ulike samarbeidspartnere FIGUR 2: Hvordan skoleleger opplever samarbeid mellom ulike grupper i sin jobb i skolehelsetjenesten. Legens svar tyder på at mange leger har et positivt forhold til skolelegejobben på tross av at den er et vedheng til fast.legeavtalen. Dette gir et godt grunnlag for å jobbe med en videre utvikling av legetjenesten i skolene. Innholdet i le.gens arbeid er svært ulik og det er behov for en klarere fag.lige tenkning omkring hva skolelegene skal drive med. Morgendagens skolehelsetjeneste Meldingen legger som nevnt stor vekt på skolens og skole. helsetjenestens sammenfallende mål og oppgaver innen hel. o sefremmende arbeid. Vi ser en stor utferdring for skole.helsetjenesten i å utvikle en rolle som rådgiver for dette ar.beidet i skolen, der tjenesten er kunnskapsformidler, pådri.ver og aktiv deltager i skolene ved gjennomføring av tiltak. Det er vist at forankring av helsefremmende arbeid i skolens ledelse er en kritisk suksessfaktor. Organisasjonsmessige forhold må vektlegges på ulike nivå, både i kommunens ledelse innen helsetjeneste og skole og på den enkelte skole. Meldingen foreslår å opprette en tverrfaglig overbygning for skolehelsetjenesten, «Skolehelserådet», som har som oppgaver: • holde en oversikt over fagområdet og omsette beste kunnskap til beste praksis ved å legge føring på tjenestene på skolene. TEMA SKOLEHELSETJENESTEN OG SKOLELEGeEROLLEN • ha oversikt over skolehelsetjenestens innhold og ressurs.bruk. • påvirke det faglige innhold i tjenesten, basert på medi.sinsk kunnskap og statlige og kommunale målsetninger, blant annet ved kontakt mot fagmiljø i høyskoler og uni.versitet. • utvikle rollen som faglig rådgiver for skolene i oppgaven med å utvikle «eit godt fysisk og psykososialt miljø som frem jar helse, trivsel og læring» i skolen. • se til at skolehelsetjenestens lokalkunnskap om barn og unges helse systematiseres og blir bidrag til kommunal planlegging, kfr forskriftskrav om kartlegging. • se til at nye tiltak som settes i gang blir evaluert. En annen oppgave for et skolehelseråd vil være å holde kon.takt med skoleeiere, både offentlig og private, for å legge et grunnlag i ledelsen for best mulig samarbeid og samord.ning på skolene. På den enkelte skole må det være et samarbeidsforum mellom helsetjenesten og skolens ledelse, der også skole.miljø skal være fokusert. De aller fleste skoler har helseteam, men mange steder er det kun individsaker som tas opp. Overfor grupper av elever skal skolehelsetjenesten fortsatt ha en rolle i undervisning og i arbeid med ulike tema sam- men med skolenes personale. Overfor den enkelte elev er hovedsatsningsområdet å øke helsesøsters tilgjengelighet på skolene slik at hun blir lettere å finne bak den «åpne dør». Dette vil bedre tilbud om tidlig hjelp til barn og ungdom med ulike helseproblem, ikke minst psykososiale problemer. Skolehelsetjenesten kan bi.dra til å løse en del problemer sammen med elever og skole, mens andre elever hjelpes videre gjennom er nært og godt samarbeid med andre instanser. I meldingen tillegges legen en rolle på alle nivå nevnt over. Innholdet i stillingene bør endres i en mer «samfunnsmed.isinsk» retning, der fokus endres fra individ til gruppe og sys.tem. Det bør jobbes for at oppgavene bør fordeles på færre leger i større legestillinger, gjeme lagt til et «legeteam» på bydelsnivå. Det anbefales at både helsesøster og skolelege fortsatt har nær skoletilknytning. Med sin samlede medisin.ske kunnskap og kjennskap til skolens elever gjennom kon.takter og systematisk kartlegging, kan de gi viktige bidrag til å utvikle et godt skolemiljø. Problemer omkring noen elever, for eksempel i grenseland mellom adferd og sykdom, kan let.tere forstås av lege som jobber tilknyttet skolene, og er van.skeligere åta fatt i fra en fastleges ståsted. for leger anbefales uendret, og der ressursene benyttes bedre ved å beskrive skolelegenes arbeid tydeligere, gi legene bedre faglige utviklingsmuligheter og styrke faglige nettverk. For å utvikle skolehelsetjenesten anbefales en «erfarings.bank» over ulike tiltak og prosjekter, og å kvalitetssikre og samordne innhold i tjenesten ved å opprette arbeidsgrupper på tvers av bydeler rettet mot ulike aldersgrupper og tema innen skolehelsetjenesten. Høringsuttalelser Meldingen har vært til høring hos ulike instanser i kommu.nen. Legenes tillitsvalgte går sterkt inn for å redusere bruk av skoleleger etter modellen de har i Fana, og antyder 30 prosent legestilling i hver av de åtte bydelene. De mener at ressurser som har vært brukt på leger i stedet brukes til stil.linger for flere helsesøstre. Skoleoverlegen kan ha en «bak.vaktsfunksjon» for alle helsesøstrene. Samarbeid med fast.legen må styrkes, og det vektlegges at fastlegene er viktigst for å følge barn og unge med ulike helseproblemer og nev.ner særlig psykisk helse og rusproblemer. På et åpnet høringsmøte med skolelegene kom det frem noe mer varierende synspunkter på nytte av å ha legene mer ak.tivt til stede på skolene. Det kom også fram tydelige mang. ler på beskrivelser av arbeidets innhold, uklare forvent.ninger til skolelegene og mangelfull ivaretagelse av skole. legene som kommunale arbeidstakere. Skolene slutter seg klart til vektlegging av felles målsetning, men de etterlyser ikke skolehelsetjenesten som rådgiver i skolemiljøsaker. Det at skolehelsetjenesten kan gi hjelp til elever med helseproblemer er mer i fokus. De fleste uttaler seg positivt til et «skolehelseråd», men det advares mot at det kan bli for byråkratisk. Den fri villing organisasjonen «New Page» for utsatt ung.dom legger vekt på at skolehelsetjenesten må satse mer på «informasjon, synlighet, tilgjengelighet og relasjonsbyg.ging». Hvor ender dette? Skolehelsemeldingen er nå under forberedelse til videre poli.tisk behandling, men plutselig dukket det opp ti nye helse.søsterårsverk på budsjettet for 2006 som følge av budsjettfor.lik mellom byrådet og deres nye allianse! Vi kan velge å tro at fokus på skolehelsetjenesten gjennom arbeid med og disku.sjon omkring denne meldingen har nådd det politiske miljø. For å bedre elevers tilgjengelighet til skolehelsetjenesten Det er mer usikkert hva som er den politiske stemning for foreslås det å øke antall helsesøsterårsverk med I 0. Årsverk skolelegenes videre skjebne. Uenighet i legemiljøet om UTPOSTEN NR.2 • 2006 EN SAMMENSATT TJENESTE DER LEGER TRENGS hvor mye leger bør trekkes inn skolehelsetjenesten kan gi dekning for å redusere i denne del av tjenesten. Det er ingen reell uenighet om at fastlegene bør få det som fastlegens er, og her vil arbeidet som er gjort i Fana bydel være nyttig å videreføre i hele kommunen. Det er heller ingen uenighet om at legen har en plass i skolehelsetjenes.ten. Uenigheten går på hvor mye legene skal brukes, og sær.lig på arbeid i den enkelte skole. Ønske om å redusere lege.tid kan sees som en naturlig konsekvens av at dette er arbeid som kan tilpliktes. Dette er ikke klart uttalte argumenter underveis i sakens gang, men kan vel kanskje ligge bak ønsker om åta bort legestillinger. Uansett stillingsvolum for leger i skolehelsetjenesten frem.over, må kommunen jobbe for at legestillinger i forbyg.gende arbeid blant barn og unge blir faglig attraktive. Fagmiljøer innen universitet og høgskolene i Bergen må utfordres til å bidra i en faglig oppgradering av dette lege.arbeidet. Fastlegene er godt rustet til dette arbeidet gjennom sin brede kontakt med barn og ungdom. Ved å lokke fram samfunnsmedisinske talenter som ligger i dvale, kan et slikt arbeid bli både faglig inspirerende og utfordrende. Legene som velger å være «todelte» som skolelege og allmennlege, kan ha intern, gjensidig nytte av den andre halvdels arbeid. Ønskene om å ha leger mer aktive i fremmedlegionærtje.neste kan ikke være helt på feil spor når en nestor verd å lytte til, Peter F Hjort, i sine tanker om helsetjenestens ut.fordringer mot år 2030 sier: «Jeg tror at vi trenger en ny spesialitet som bør hete «ungdomsmedisin». Disse spesia.listene kunne engasjere seg i dette store problemet, i fore.byggende arbeid, behandling og rehabilitering. De må sam. ( arbeide med mange, de må revitalisere skolehelsetjenesten, og de må drive langsiktig forskning. Legeforeningen tok et initiativ i 2002, men det må følges aktivt opp» (8). Referanser 1. Lov om grunnskolen og den videregåande opplæringa (opplæ.ringslova). LOV-I 998-07-17-61. 2. Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons-og skolehelsetjenesten. FOR 2003-04-03 nr 450. 2003. 3.Veileder for helsestasjons-og skolehelsetjenesten: Statens helsetilsyn; 1998. IK-2617. 4. Undersøkelser i helsestasjons-og skolehelsetjenesten: Statens Helsetilsyn; 1998. IK261 l. 5. Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons-og skolehelsetjenesten. Veileder til forskrift av 3. april 2003 nr 450: Sosial-og helsedirektoratet; 2003. IS-1154. 6. Haugland S, Misvær, N. Håndbok i skolehelsetjenesten 1.-10. klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 7. KOSTRA: Kommunenes virksomhet, 2004, reviderte tall: Statistisk sentralbyrå; 2004. 8. Hjort PF. Helsetjenesten mot år 2030 -tanker om utfordringene. Tidsskr Nor Lægeforen 2006;126(1):32-6. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Feide. Kontakt henne på gunhild.felde@online.no UTPOSTEN NR.2 • 2006