Skolelege - en unik samfunnsmedisinsk posisjon

TEMA SKOLEHELSETJeENESTEN OG SKOLELEGEROLLEN en unik samfunnsmedisinskposisjon AV SIREN HAUGLAND Innledning Skolen er fremhevet som den viktigste arena for forebyg.gende og helsefremmende arbeid blant barn og unge. Sko.lehelsetjenesten har derfor en unik posisjon ved å være til stede på denne arenaen. De siste tiårene har et økende antall undersøkelser vist at skolen kan være både en ressurs og en risikofaktor i forhold til barn og unges helse (1). Denne ar.tikkelen viser muligheter innenfor skolehelsetjenesten, og peker på forskningsbaserte tiltak i skolen som et unikt sat.singsområde for samfunnsmedisinen. Noen konkrete ek.sempler fra videregående skole er også tatt med her. Et kort tilbakeblikk Skolehelsetjenesten er landets eldste forebyggende tjeneste (2-4). Skolelegen var nevnt i 'Opplæringsloven' allerede i 1889, og ble obligatorisk for alle elever over 7. klasse i 1896. Skolehelsetjenesten var opprinnelig knyttet til skolen, med skolelegen som rådgiver for skolens administrasjon. I til. legg ble det startet med screeningundersøkelser for å få fram kunnskap om normal vekst og utvikling, noe som i stor grad kan føres tilbake til Carl Schiøtz som var leder for skolelegene i Oslo. I dagens debatt om samfunnsmedisin er det interessant å merke seg at denne tidlige skolehelsetje.nesten var en del av skolens system, og at den hadde som målsetning å bedre elevenes helse og levekår ved å påvirke samfunnsmessige forhold. Et eksempel er Oslo-frokosten som var gratis for alle elever da den ble innført i 1935. Bedriftshelsetjenesten ble også opprettet etter modell av den tidlige skolehelsetjenesten. Fra 1957 ble skolehelsetjenesten underlagt Sosial-og Helse. departementet, og fra 1984 er tjenesten lovpålagt under Lov om helsetjenester i kommunene. Etter dette har skolehelse. tjenesten konkurrert med andre oppgaver i primærhelsetje.nesten om ressursene. Dagens helsetjeneste i skolen Skolehelsetjenesten er i dag et lovfestet tilbud for alle elever i grunnskolen og videregående skole. Helsesøster er faglig Siren Haugland Skolelege i videregående skole. Førsteamanuensis Seksjon for sosial.medisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag. Fastlege i Bergen. Mastergrad i helse.fremmende arbeid fra HEMIL senteret. Doktorgrad om helseplager, skolestress og fysisk aktivitet blant skoleelever, også fra HEMIL. ansvarlig leder i de fleste kommuner. Leger har beslut.ningsmyndighet i medisinske spørsmål (5). Alle faggrupper har i tillegg et selvstendig ansvar for det arbeidet de selv ut. fører. Etter gjeldende forskrift (6) har skolehelsetjenesten som formål å: • Fremme psykisk og fysisk helse • Fremme gode sosiale og miljømessige forhold • Forebygge sykdommer og skader Skolehelsetjenesten skal ikke behandle sykdom hos enkel.telever. V ed sykdom skal eleven hen vises til fastlegen for oppfølging og behandling. I veilederen et det fremhevet et behov for en vektforskyvning fra problem-til ressursorien.tering, og fra individ-til grupperettet arbeid (7). I tillegg er det et ønske at elevene (og foreldrene) har medvirkning i større grad enn tidligere. Skolehelsetjenesten i samfunnsmedisinsk posisjon Det som skiller skolehelsetjenesten fra all annen helsetje. neste er muligheten til å samarbeide med skolen om syste.matiske og langsiktige tiltak som kan påvirke elevenes evne til å mestre hverdagens krav og fullføre skolegangen. En kan altså påvirke funksjonsevne både i nåtid og fremtid, gjennom tiltak på individ-og systemnivå. Andre deler av helsetjenesten vil i de aller fleste tilfeller bare ha sporadisk UTPOSTEN NR .2 • 2006 SKOLELEGE -EN UNIK kontakt med skolen i forbindelse med saker som gjelder en.keltelever. Skolehelsetjenesten er også i en svært god posi.sjon til å ivareta kommunenes lovpålagte ansvar for å over.våke barn og unges helsetilstand, og foreslå tiltak i forhold til dette ansvaret. Skolehelsetjenesten har i tillegg et godt utgangspunkt for tverrfaglig samarbeid. PP-tjenesten og oppfølgingstjenes.ten er viktige samarbeidspartnere innenfor skolens system og har også en rekke felles mål med skolehelsetjenesten (8). Gjennom etablerte linjer til andre deler av hjelpeapparatet er det også godt grunnlag for å samarbeide med instanser utenfor skolen om tiltak, for eksempel barnevernstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Undersøkelser viser likevel at helsesøstre og leger bruker det meste av sin tid til individuelle konsultasjoner, og i liten grad på tverrfaglig samarbeid. Et slikt fokus strider klart mot retningslinjene, men kan forklares av flere forhold. Hovedårsaken er trolig at stillingsprosentene er så små at det blir rom for lite annet enn rutineundersøkelser og 'brannslukking'. Tilsyn med skolehelsetjenesten over hele landet fant at ro av 59 kommuner ikke kunne tilby skole.helsetjeneste i 2000, og at et enda større antall ikke hadde en fullverdig tjeneste etter kravene (9). Verst var situasjonen i videregående skole, og for elever med spesielle behov. I 2003 hadde syv av ti kommuner uendret eller redusert be.manning sammenlignet med tre år tidligere. Flertallet av kommunene hadde heller ingen planer om å forbedre tilbu.det (10). Legestillingen ser ut til å være en spesielt utsatt salderings.post i kommunenes budsjetter. I noen kommuner og byde.ler har det også vært en bevisst omprioritering av ressurser fra lege til helsesøsterstillinger. Dette har ført til at det mange steder ikke er lege til stede på skolene i det hele tatt. Tiden er derfor inne for å vurdere om vi som leger vil gi slipp på skolen som arena, og om den medisinske kompe.tansen som skal gi grunnlag for planlegging og gjennomfø.ring av tiltak kan ivaretas like godt uten leger. Uten en mål.rettet innsats er det stor sannsynlighet for at enda flere leger vil forsvinne fra skolene. Leger med interesse for samfunns.medisin kan og bør snu denne utviklingen. Områder der skolehelsetjenesten kan fremme skolemål • Kunnskapsformidler • Oppdrager • Mobilitetskanal • Hindre at skolen er en risiko for elevenes helse • Bidra til at elever med helseproblemer får tilpasset skolegang POSISJON Helsesøster Norunn Muri med den ærverdige høydemåleren på Kronstad skole. Helsetjeneste eller skoletjeneste? Etter gjeldende forskrifter kan nesten ethv' ert område i livet til unge mennesker bli definert som skolehelsetjenestens ansvar. For å avgrense til noe gjennomførbart kan innhol.det knyttes opp mot den nye delen av Opplæringsloven (kap 9a) og skolens rolle i samfunnet. En kan altså arbeide for helsemål ved å være en «skoletjeneste». Etter lovtillegget fra 2003 skal skolen ivareta både helse, trivsel og læring hos elevene. Med denne har skolen fått et ansvar som på mange områder er parallell til skolehelsetjenestens oppgaver (4). Ettersom ansatte i skolen ikke har medisinsk eller helsefag.lig kompetanse kan skolehelsetjenesten bli en enda mer at.traktiv samarbeidspartner for skolen enn tidligere. Loven.dringen er altså en gylden anledning for å samordne innsatsen og legge planer som klart definerer hvordan begge parter kan nå sine mål gjennom felles tiltak. Fakta- UTPOSTEN NR.2 • 2006 OG SKOLELEGeEROLLEN funksjonsendring kan fange opp elever med vansker i en tidlig fase. I noen tilfeller kan skolen iverksette tiltak innen.for egne rammer, i andre tilfeller er det aktuelt å samar.beide med helsetjenesten og/eller andre parter. Når skolen selv skal stå for oppfølging, er skolehelsetjenesten en svært viktig samarbeidspartner. Felles tiltak-dobbel gevinst Et viktig skritt på veien mot tverrfaglig samarbeid i skolen vil være å få et felles sett av lover og forskrifter som klart de.finerer ansvarsområdene til skolen og helsetjenesten innen helsefremmende arbeid. Et systematisk samarbeid mellom helsetjenesten og skolen kan gi gevinst for begge parter. Grundig kjennskap til helseproblemene på den enkelte skole, og hva disse kan forventes å henge sammen med, må da være avgjørende for valg av tiltak (11). Kostnad-nytte beregninger i amerikanske undersøkelser finner også at det er svært god økonomi for samfunnet å investere i skolehelsetjenesten (12). Det er en målsetning å påvirke unges livsstil gjennom en sys.tematisk satsing på flere nivå (13). Med en opphopning av helseproblemer og helseskadelig atferd hos en gruppe elever kan en ved en slik systematisk satsing påvirke flere ulike hel.seproblemer samtidig, heller enneå innføre separate program for røyking, ryggsmerter og/ eller fysisk aktivitet. Unge som opplever hodepine har for eksempel større sjanse for å ha ryggsmerter og røyke enn unge som ikke har slike plager. Sammensatte tiltak anerkjenner at helseproblemer ikke bare handler om feil eller mangler ved individet, og kan på.virke flere helseproblemer samtidig (14). HEMIL modellen er et eksempel på en modell som kan gi hjelp til å planlegge og gjennomføre en rekke tiltak på ulike nivåer på en syste.matisk måte (11, 15). Et viktig forhold ved denne er at tilta.kene bygger på grundig kjennskap til epidemiologi, demo.grafi, og ressurs-og risikofaktorer i miljøet ved hver enkelt skole. Modellen anerkjenner også at det er viktig å identifi.sere forhold som motvirker eller forsterker effekten av til.tak. Skolefrokost bør for eksempel ikke være et satsingsom.råde på en skole hvor 'alle' spiser frokost. Skolehelsetjenesten er også i god posisjon for å påvirke strukturelle og samfunnsmessige forhold. I skolen har tilta.kene størst (og i noen tilfeller bare) effekt om de kan gå inn i skolens ordinære årsplan og aktiviteter, med støtte fra administrasjon og ledelse (11). Faktorer som skolevei og transporttilbud er også mål for tiltak. En norsk under.søkelse viser for eksempel at elever som går til skolen har bedre funksjon i ryggen og mindre ryggsmerter enn elever som blir fraktet til skolen i buss eller bil (16). rammen til venstre viser områder der skolehelsetjenesten kan bidra til at skolen når sine mål. Skolehelsetjenesten kan bidra som kunnskapsformidler gjennom individuell veiledning, ved å delta i undervisning av elever eller lærere, gjennom prosjektarbeid med grupper av elever, eller ved å bidra til å opprette eller tilrettelegge valgfag. Opplæring i elevdemokrati eller rusforebygging er eksempler på valgfag som har fungert godt i enkelte videre.gående skoler. Skolens oppdrageransvar handler blant an.net om livsstilsveiledning, og å arbeide for tiltak som gjør elevene i stand til å fungere i et sosialt fellesskap. Både når det gjelder livsstil og sosial kompetanse er det en rekke godt dokumenterte tiltak som egner seg for samarbeid med sko.len (11). Skolehelsetjenesten kan i tillegg ha kontakt med enkeltelever om helsetilstanden hindrer læring eller funge.ring i skolesituasjonen. Skolehelsetjenesten kan bidra til et 'inkluderende skole.miljø', som en parallell til arbeidslivets og Trygdeetatens satsing for voksne arbeidstakere. Funksjonsevne er et viktig mål å samarbeide om også i skolealder for å fremme læring av faglige, sosiale og motoriske ferdigheter. Lærere har be.tydelig erfaring i å vurdere endring av funksjon hos elevene. Vi kan derfor si at skolen allerede har en form for 'scree.ning'. Lærernes observasjoner fører likevel ikke alltid til en systematisk oppfølging av elevene, verken i skolens eget system eller i helsetjenesten. Systematisk oppfølging av UTPOSTEN NR.2 • 2006 SKOLELEGE -EN UNIK SAMFUNSMESSIG POSISJON Noen innsatsområder og eksempler I videregående skole er det et spesielt viktig mål å samar.beide med skolen om rutiner for å følge opp elever med fra.vær. En systematisk tilnærming kan bidra til at elever med ulike vansker kommer ut av skolen med et vitnemål. Å ar.beide for at alle ungdommer får et slikt papir på at de er 'verdt noe' er et av de mest helsefremmende tiltakene en kan gjennomføre i denne alderen. Muligheten for å nå alle gjennom skolen er større enn noen gang tidligere. Av kullet som sluttet i grunnskolen i 1999 var det bare fire proent av elevene som ikke var under ut.danning høsten etter. Det er likevel et årlig frafall, og så mange som en av fem elever som startet videregående opp.læring i 1998 oppnådde ikke vitemål for alle tre årene i løpet av en femårs-periode (Statistisk sentralbyrå). Dette tyder på at en rekke ungdommer får problemer med å fungere i sko.lehverdagen, på grunn av mistrivsel, faglige problemer, psykiske vansker, atferdsproblemer eller andre forhold. Mange av elevene som slutter har sammensatte problemer som fører til at de i utgangspunktet har vansker med å skaffe seg arbeid. Uten vitnemål fra videregående skole re.duseres sjansene for jobb og utdannelse ytterligere. Oppfølging av fravær Om en elev ikke møter i videregående skole må en gå ut fra at eleven er syk eller har helseplager, eller at hun eller han ikke trives på skolen, på samme måte som for voksne ar.beidstakere. Det er mer sannsynlig at eleven vil klare å for.bedre fremmøtet om ikke flere/ alle karakterer allerede står i fare når skolen gir advarsel. Det finnes likevel mange ek.sempler på at elever i videregående skole har vært borte i uker og måneder uten å bli kontaktet av skolen. Dette ville trolig ikke ha skjedd på en arbeidsplass for voksne. Skolens ansvar for å følge opp og gjøre en god vurdering blir ekstra stort fordi foreldrene ofte har lite kjennskap til fravær i denne alderen. Fravær som har et spesielt mønster er også verdt åta alvorlig tidlig. Skolehelsetjenesten kan bidra med viktig informasjon til lærere og ledelse som kan danne grunnlag for rutiner for oppfølging av fravær. Eksempler på tiltak kan være: • Samtale med kontaktlærer ved to -tre mandagsfravær innenfor en avgrenset periode • Samtale med kontaktlærer ved endring som bekymrer lærerne, for eksempel dårligere karakterer, rask økning/.reduksjon i vekt, endring av våkenhetsgrad osv. • Tilrettelagt undervisning for elever med fravær fra en.keltfag Skolehelsetjenesten kan legge premisser for hvilke elever kontaktlærer bør henvise videre til skolehelsetjenesten, og hvordan elever (familie), helsetjeneste og skole kan samar.beide om tiltak, både for enkeltlever og grupper. For mange er det viktig å få en vurdering av helsepersonell, for å kunne gi mer fortrolig informasjon enn mange ønsker å formidle til lærer, og avklare helsetilstand. Psykiske vansker, søvn.forstyrrelser, rusmiddelbruk og spiseforstyrrelser er eksem.pler på tilstander som er underdiagnostisert blant ungdom (17) og fører til skolefravær. Ved mistanke om sykdom eller behov for oppfølging over tid, kan skolehelsetjenesten hen.vise til/ samarbeide med elevens fastlege. Tilpasset kroppsøving En del elever på ungdomstrinnet har stort fravær fra kropp.søvingsfaget. I videregående skole kan også fravær for dette faget føre til at eleven ikke får vitnemål. Årstad videregå.ende skole i Bergen har gitt elever som av ulike årsaker ikke kan delta i ordinære timer et tilbud om tilrettelagt under.visning i mindre grupper. For noen kan dette være et behov etter sykdom eller skade, andre kan ha vansker med å delta UTPOSTEN NR.2 • 2006 TEMA SKOLeEHELSETeJENESTeEN OG SKOLELeEGEROLLeEN på grunn av psykiske eller motoriske vansker, negativt kroppsbilde eller kulturelle forhold. Noen elever kan også få problemer på grunn av skjev kjønnsfordeling i klassen. Gjennom et opplegg som har fokus på tilpasset fysisk akti.vitet har mange elever fått hjelp til å være aktive, og ikke minst lært å like fysisk aktivitet. Noen av disse elevene har deltatt svært lite i kroppsøving etter barneskolen, og lærer for første gang at 'det finnes aktiviteter som passer for meg'. Tilbudet kan derfor bidra til vitnemål fra videregående skole, fysisk aktivitet i ungdomstiden -og kanskje også ak.tivitet i voksen alder. Ved at helsesøster deltar som utøver i disse timene, kan elever som har behov for det også avtale individuell oppfølging med skolehelsetjenesten. Sosial støtte Elever med ulike vansker kan oppnå stor gevinst ved at sko.len og skolehelsetjenesten samarbeider om det psykososiale arbeidsmiljøete(!). Om elever og lærere får generell under.visning om problemer som møter en elev med psykiske van.sker, kan dette ha stor betydning for elevenes mulighet for å fullføre undervisningen i en vanskelig periode. Gjennom kunnskap om at de selv kan gjøre noe for medelever med vansker, kan mange som ikke selv har problemer lære å støtte medelever. For en elev som har vært (langvarig) borte fra skolen kan det for mange være vanskelig å komme til.bake, mange vet ikke helt hvilken informasjon de skal gi, og til hvem. Skolehelsetjenesten har mulighet for å gå inn i klassen og gi tilpasset informasjon, etter avtale med den aktuelle eleven (og foreldrene). Dette er spesielt viktig på ungdomstrinnet og i videregående skole, da faren for frafall er størst, og elevene ofte ikke ønsker åta med foreldrene for å informere sine medelever. O ppsu mmering Skolen utgjør barn og unges arbeidsmiljø og er det stedet de oppholder seg det meste av dagen. Skolehelsetjenesten har derfor en unik posisjon for forebyggende og helsefrem.mende arbeid. I skolen er det mulig å planlegge, gjennom.føre og evaluere tiltak, både ved en massestrategi og tiltak rettet mot sårbare grupper. Skolen kan bidra til en helse.fremmende livsstil, og en positiv utvikling hos elever med helseproblemer og vansker. Men skolen kan også produsere helseproblemer hos elevene. En av de store utfordringene er å sikre at elever med sammensatte problemer blir fanget opp og får nødvendig hjelp, slik at de kan avslutte videregående skole med et vit.nemål. Et inkluderende skolemiljø og en systematisk sat-sing er viktig for å nå disse målene. Den nye delen av Opp.læringsloven er et godt utgangspunkt for samarbeid mellom skolen og helsetjenesten, og til å forene forskning og praksis innenfor helsefremmende arbeid. For mer om muligheter i skolehelsetjenesten og skolen, se 'Håndbok for skolehelsetjenesten 1.-10. klasse' ( I 8). Referanser I. Haugland S., Torsheim T. Er det sunt å gå på skolen? I: Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skolehelse.tjenesten 1.-10-klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 2. Alsvik 0. Friskere, sterkere, større, renere. Om Carl Schiøtz og helsearbeidet for norske skolebarn. [Hovedoppgave]. Oslo: Universitetet; 1991. 3. Elvebakken KT. Skolehelsetjenesten-tilbake til miljørettet helsearbeid? I: Elvebakken KT, Fjær S, Jensen TØ, (red). Mellom påbud og påvirkning. Tradisjoner, institusjoner og politikk i forebyggende helsearbeid. Oslo: ad Notam Gylden.dal; 1994. 4. Haugland S., Grimsmo A. Skolehelsetjenesten i et samfunns. ·, 1, perspektiv I: Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skole. helsetjenesten 1. -10-klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 5. Befring A.K. Jus i skolehelsetjenesten. I: Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skolehelsetjenesten 1.-10-klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 6. Om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons-og skolehelsetjenesten. Forskrift av 3. april 2003 nr 450. Helsedepartmentet. Oslo: 2003. 7. Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helse.stasjons-og skolehelsetjenesten. Veileder til forskrift av 3. april 2003 nr 450. Sosial-og helsedierektoratet. Oslo: 2004. 8. Misvær N. Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) I: Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skolehelsetjenesten 1.-10. klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 9. Fylkeslegenes fellestilsyn med skolehelsetjenesten. Oslo; Sosial og helsedepartementet; 2001e. 10. Krise i skolehelsetjenesten. Utdanningsgruppenes hovedorgansiasjon. Oslo: Pressemelding; 2003. 11. Samdal 0. Dokumenterte metoder i det trivsels-og helse.fremmende arbeidet. I: Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skolehelsetjenesten 1. -I 0-klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 12. Allensworth D., Lawson E., Nicholson L., Wyche J. Schools & Health. Washington D.C.: National Academy Press; 1997. 13. Aarø L.E. (2004) Om å påvirke elevenes helseatferd. I: Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skolehelse.tjenesten 1.-10-klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. 14. Mæland J.G. (1999) Forebyggende helsearbeide-i teori og praksis. Oslo: Tano Aschehoug. 15. Klepp Kl, Wilhelmsen BU, Wold B. Planlegging og gjennom.føring av det helsefremmende arbeidet -HEMIL modellen. In: Klepp Kl, Thuen F, Wilhelmsen BU, editors. Ungdom for helse. Fra teori til praksis i helsefremmende arbeid med ungdom. Oslo: Kommuneforlaget; 1995. 16. Sjølie AN. Active or passive journeys and low back pain in adolescents. Eur Spine J 2003. 17. Haavet OR (2005) Ungdomsmedisin. Oslo: Universitetsforlaget; 2005. 18. Haugland S., Misvær N. (red). Håndbok for skolehelse.tjenesten 1.-10-klasse. Oslo: Kommuneforlaget; 2004. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen 7 Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Feide. Kontakt henne på gunhild.felde@online.no UTPOSTEN NR.2 • 2006