Allmennmedisinske Utfordringer: AVHENGIGHET - et gjensidighetsproblem i medisinen

Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn.medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. AVHENGIGHET -et gjensidighetsproblem i medisinen AV EIVIND MELA ND Artikkelen tar utgangspunkt i avhengighets.begrepet, slik vi bruker det i klinisk praksis. Forfatteren vender et utforskende lys mot vår egen profesjon, og spør om det finnes avhengig.hetstilstander i våre egne rekker, som vi burde erkjenne i større grad enn vi gjør i dag? Kan det tenkes at profesjonelle avhengighetstilstander og pasienters avhengighet gjensidig betinger og forsterker hverandre? I den andre del av artikkelen drøftes hvordan vi kan unngå destruktiv avhengighet. Vi vet at gjen.sidig avhengighet er et menneskelig grunnvilkår. Vi må se forskjell på selvbestemmelse og uav.hengighet for å finne veier ut av et velferdspolitisk og klinisk uføre. Avhengigheten må romme retten til selvbestemmelse for ikke å perverteres. Tillit og avhengighet må utfordres av frimodig.het og gjensidighet i dialogen. Med utgangspunkt i dialogfilosofien til Hans Skjervheim og Knud E Løgstrup beskrives et slikt alternativ. Eivind Meland Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for allmennmedisin, UiB og Olsvik legesenter. Gjensidig betingende avhengighetstilstander I klinisk praksis brukes avhengighetsbegrepet om pasien.ters rus-og medikamentmisbruk. Toleranseutvikling og innskrenkning av alternative mestringsstrategier kjenne.tegner slik avhengighet. Begrepet brukes også om karakter.avvikende personer i diagnostisk sammenheng, som «pas.siv avhengighet» eller «passiv aggressiv avhengighet». Vår egen profesjon har makt til å knytte slike diagnostiske kate.gorier til personen, som objektive fenomener. Men er det ikke relasjonen mellom lege og pasient som delvis bestem.mer hvordan disse fenomener ytrer seg? Avhengigheten har også form av en velferdspolitisk situasjon der sosiale og relasjonelle forhold redefineres til individuelle helsepro.blem og omsettes i ytelser og avhengighet til fellesskapet, i en målestokk som er utfordrende for oss. Legeprofesjonen deler heldigvis livsbetingelser med våre pasienter. Prevalensen av psykiske lidelser og emosjonelle problem er høyere blant leger enn i den generelle befolk.ningen (I). Som profesjon er vi sårbare ved at vår selvforstå.else så ofte settes på prøve. Det vi gjør har stor betydning for våre medmennesker. Vi utsettes for våre pasienters bedøm.melse på en måte som lett kan føre til selvhenføring. I den UTPOSTEN NR.3 • 2006 AVHENGIGHET -ET GJENDIGIHETSPROBLEM MEDISINEN kognitive terapitradisjonen kalles denne selvhenføring for ytre avhengighet eller ytre attribusjon (2). I den grad denne avhengighet blir et dogme i våre liv, tanken på å skuffe våre pasienter blir farlig for oss, vil en slik avhengighet være de.struktiv. Vi må finne et livsfilosofisk ståsted som i større grad er preget av en indre trygghet på at vi er verdifulle, uavhengig av våre pasienters estimering. En beslektet profesjonell avhengighetstilstand er troen på egen ufeilbarlighet, eller rettere: avhengigheten av å be.skytte oss over alle støvleskaft mot å gjøre feil. Der er mange sosiale og nyreligiøse grunner til at skammen over å overse sykdom og hjelpebehov er blitt så utålelig. Men vi kommer ikke unna et ensomt ansvar for å frikoble vår selvtillit og selvaktelse fra å yte feilfritt. Selvnåden må få plass i våre liv. Ikke minst fordi det bare finnes en løsning på å unngå å overse sykdom: å gjøre alle til pasienter. En lege som ikke kan leve med bevisstheten om å gjøre falsk negative feil, er en avhengig og dysfunksjonell kollega. Han eller hun utset.ter sine pasienter utilbørlig for falsk positive feil med tilhø.rende skader for selvforståelse og selvfortolkning. Jeg vil konkludere denne del av drøftingen med at de pro.fesjonelle avhengighetstilstander passer som hånd i hanske med en kultur der kampen om offerrollen, dysfunksjonell objektivering av egen kropp og troen på teknologi har antatt former som utfordrer velferdens fundament (3, 4). Vi lever med en tilstand der «å hjelpe» blir forvekslet med «å behage». Pasienters og hjelperes avhengighet er gjen.sidig betingende og forsterkende. Hjelper og offer holder hverandre innestengt i fengsel der godheten og offerstatu.sen er blitt absolutt og udiskutabel. Avhengighet som et menneskelig grunnvilkår Vår eksistens er kjennetegnet av gjensidig avhengighet. Vi er gjensidig avhengig av våre medmennesker. Den danske teolog og etiker Knud E Løgstrup formulerte i Den etiske fordring (5) at vi ikke kan møte et annet menneske uten at vi holder noe av den annens liv i våre hender. Grunnleg.gende for etikken er at vi som mennesker ikke kan lykkes med våre livsposjekt uten at våre medmennesker lykkes med sine, ifølge Løgstrup. Derfor er hans etiske filosofi mer enn en ensidig forpliktende nærhetsetikk. Den er i like høy grad en økologisk etikk. Den forutsetter en frimodig dialog om hvordan vi som medmennesker kan lykkes med våre livsprosjekt. Den etiske fordring må i tillegg være tuftet på en takknemmelig opplevelse av at livet er skjenket oss. Det er i spennet mellom forpliktelsen og takknemmeligheten vi kan skape en hverdagens dialog og en profesjonell dialog om hvor grensene for vårt ansvar går, ifølge Løgstrup (5, 6). Både i Den etiske fordring og i sitt posthume verk System og symbol, utvikler Løgstrup sin tenkning om hvordan livs.fenomenene utspiller seg i komplementære motsetninger. Avhengigheten, eller innvevdheten, må ha sin komplemen.tære motsetning i friheten og selvbestemmelsen. Begge motsetningspar blir meningsløse uten den andre. De står i motsetning, men på en måte som gjensidig betinger hver.andre. Vi kan ikke få innfridd den ene del av slike mot.setningspar fullt ut uten å øve vold mot den andre del. Hvis vi prøver, blir bestrebelsene våre perverte som dog.mer. Vi møter slike bestrebelser i form av politisk funda.mentalisme og som rigide livsholdninger med dertilhø.rende atferd og symptomer. Vi kan se på avhengighets.tilstandene som vi drøftet over, som eksempler på slik dog.matisme. Hvis vi ikke evner å utfordre avhengigheten med frihetens og selvbestemmelsens krav, stivner vi og blir livs.udugelige. Løgstrup opererte med flere slike motsetningspar. Motset.ningen mellom urørlighetssonen, det enkelte menneskes rett til individuell selvfortolkning, og talens åpenhet og den frimodige dialog er et annet av motsetningsparene som er viktg i Løgstrups etiske filosofi. Det som er spennende med et slikt komplementært syn på motsetninger, er at etikken ikke kan formuleres i absolutte moralske regler. Det er evnen til skjønnsmessig å avveie respekt mot frimodighet i den enkelte situasjon som kjennetegner etisk atferd. Vestens filosofi har hatt liten tradisjon for å tenke komple.mentært og gjensidig. I vår kultur blandes selvbestemmelse sammen med uavhengighet. Vi evner i liten grad å forstå at avhengigheten og relasjonene er en forutsetning for og sam.tidig en spenningsfylt motsetning til selvbestemmelsen. Når selvbestemmelsen forveksles med uavhengigheten, skandaliseres den førstnevnte, og avhengigheten blir truet av den klamme og sentimentale omsorg. Respekt og gjensidighet Den amerikanske sosiologen Richard Sennet, hevder at vel.ferdsstatens problemer kan forståes som en manglende evne til å skape bevegelse i avhengighetsforhold. Velferdsstaten reproduserer hjelpeløshet ved å institusjonalisere rettighe.ter. Dialogen om hva selvbestemmelsen og livsprosjektet skal brukes til forstummer. Grunnlaget for respekt og gjen.sidighet i mellom-menneskelige forhold er at hjelperen har frimodighet til å etterspørre bidrag fra den som søker hjelp, ifølge Sennet (7). Denne forståelsen er like aktuell i lege pa.sient forholdet som på sosial-og arbeidskontoret. Lege-pasient forholdet representerer et asymmetrisk makt.forhold. Derfor kreves det at hjelperen viser respekt for pa.sientens urørlighetssone. Vi skal ikke trakke inn i pasientens private sone med diagnostisk mistenksomhet mot den an.nens motiver. Men en slik respekt blir dysfunksjonell hvis vi UTPOSTEN NR .3 • 2006 ikke kan be pasienten redegjøre for sine tanker og fortolk.ninger. Interesse for den historie pasienten forteller om sitt liv er grunnleggende for all klinisk virksomhet. En slik interesse har i klinisk arbeid som regel en hensikt. Men vi må være forsiktige med å la formålet få dominere dialogen. All ekte dialog mellom en hjelper og hjelpsøkende vil ha som mål å forandre. Den ekte dialog har som foutsetning at både den som søker hjelp og hjelperen berøres og forandres. Det var den norske filosofen Hans Skjerveim som, i siste halv.del av vårt forrige århundre, skarpest advarte mot trusselen mot den ekte dialog (8). Å underordne dialogen ekspertens eller hjelperens instrumentelle krav, kalte Skjervheim for et instrumentelt mistak. I slike dialoger reduseres den andre fra deltaker til tilskuer. Dialogen er imidlertid truet av andre ut.fordringer også. Både Skjervheim og Løgstrup understreker at en dialog må være treleddet dersom den skal bevege dem som deltar. Hjelpen forutsetter at vi kan kan tale sammen om noe annet enn oss selv, om et saksforhold. Dersom det er rela.sjonen i seg selv som blir dialogens viktigste omdreinings- Litteratur I. Tyssen R. Helseproblemer og helsetjeneste blant leger. Tidsskr Nor Lægeforen 200 I; 121 :3527-32. 2. Lazarus AA. Multi-modal behavior therapy. New York: Springer Publishing Company; 1976. 3. Eriksen TB. Helse i hver dråpe. lnspill om etikk, kunnskap og omsorg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1995. 4. Sveen K. Den kultiverte lidelse. Utposten 1999(2):3-9. punkt, stanser den ekte dialog. Relasjonen blir da en anmas.selse eller føleri, hevder Løgstrup. I sosiologien kalles denne utviklingen for intimisering eller initimitetstyranniet. Den ekte dialog trues også av liberaliteten, eller av den over.drevne toleranse. Hvis pasienten og bare hans fortolkning av saksforholdet betones i dialogen, og hjelperen underbetoner sin egen faglige og moralske autoritet, oppstår det Skjervheim kalte det liberale dilemma. Hvis den som søker hjelp slik set.tes fast i sine egne fordommers tyranni, utvikler liberaliteten seg til et autoritært maktovergrep mot den hjelpsøkende. Liberaliteten omskapes til illiberalitet, ifølge Skjervheim. Den ekte dialog kjennetegnes av respekt og vennlighet, men ikke sentimentalitet. Den kjennetegnes av at hjelperen viser interesse for den hjelpsøkendes selvforståelse og for.tolkninger, men ikke servil toleranse. Hjelperen må ha fri.modighet og faglig og moralsk autoritet, men hun eller han må være åpen og innstilt på at dialogen kan forandre og be.vege begge som deltar i den. 5. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Trondheim: Cappelens Forlag AS; 2000. 6. Løgstrup KE. System og symbol. København: Gyldendal; 1983. 7. Sennett R. Respect in a world ofinequality. New York: W W Norton & Company; 2003. 8. Skjerv heim H. Deltakar og tilskodar og andre essays. Oslo: Aschehoug & Co; 1996. Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.com UTPOSTEN NR .3 • 2006