Depresjon hos barn og unge - Utredning og behandling

m Depresjon hos barn og unge i,1 I Utredning og behandling I AV INGVAR BJELLAND Behandling av barn og unge med psykiske vansker blir ofte betraktet som en spesialist. oppgave. Til en viss grad er det rett. Men det er faktisk en god del fastlegen også kan bidra med, både i utredningen og i behandlingen, også ved depressive tilstander. Symptomer De viktigste symptomene ved depressive lidelser er tristhet (senket stemningsleie), manglende evne til å glede seg og manglende energi/initiativ. Minst to av disse må være til.stede for å kunne stille depersjonsdiagnosen. Hos barn kan tristhet være erstattet med økt irritabilitet. I tillegg har bar.net vanligvis flere av følgende symptomer: Søvnproblemer, nedsatt appetitt/vekttap, treghet fysisk og mentalt, indre uro, konsentrasjonsvansker, overdreven skyldfølelse, selv.nedvurdering, håpløshet og selvmordstanker. Barn og unge kan i forbindelse med en depresjon også ha psykotiske symptomer (hallusinasjoner og vrangforestillinger). Yngre barn har ikke fullt utviklete kognitive funksjoner for å oppfatte og uttrykke hvordan de har det, og deres følelses. messige problemer kan derfor gi seg mer uttrykk i hode-og mageverk, rastløshet/overaktivitet/uro og irritabilitet. En RAMME I Depressive lidelser i ICD-10 F32 Depressiv episode (lett, moderat eller alvorlig, uten eller med psykotiske symptomer) F33 Tilbakevendende depressiv lidelse (lett, moderat eller alvorlig, uten eller med psykotiske symptomer) F34 Vedvarende stemningslidelse (dystymi) F31 Bipolar lidelse F43.2 Tilpasningsforstyrrelse, depressiv reaksjon F41.2 Blandet angst og depresjon F92 Depressiv atferdsforstyrrelse Ingvar Bjelland dr. med. Spesialist i psykiatri. Lege i spesialisering, BUP sentrum, Haukeland Universitetssykehus kan ellers se at bagateller blir store, uoverkommelige van.sker som kan utløse sterke emosjonelle reaksjoner som raserianfall eller gråt. Hos ungdommer kan også ulike somatiske plager som hode-, mage-, rygg-og muskelverk være tegn på depressiv utvikling. Man ser dessuten ofte tegn til redusert kapasitet som gir seg utslag i lavere tålegrense, aktivitetsnivå og inn.sats på områder hvor de tidligere har vist stor interesse. Ungdommer gir dessuten ofte uttrykk for kjedsomhet hel.ler enn at krav overstiger deres mestringsevne. Både at.ferdsvansker og rusmisbruk kan sees også hos ungdommer med en depressiv tilstand. Det er ingen skarpe grenser, men heller flytende over- ganger, mellom normalitet og patologi ved depresjon. Det UTPOSTEN NR .3 • 2006 som avgjør om tilstanden er behandlingstrengende, er om symptomene påvirker funksjonsnivået (skole, daglige ruti. ner, venner, lek, søvn og appetitt). ICD-10 opererer med ( flere diagnostiske kategorier (ramme 1). Komorbiditet Det er svært vanlig at depressive tilstander opptrer sammen med andre psykiske lidelser eller symptomer hos barn og unge. Vanligst er ulike angsttilstander. Atferdsforstyrrelser og rusproblemer er allerede nevnt. I tillegg ser man ofte be.tydelige depressive symptomer hos en del pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og ved spiseforstyr. reiser. Forekomst Forekomsten av depressive tilstander hos barn og unge i den vanlige befolkningen er noe usikker fordi ulike studier oppgir svært forskjellige tall. Det kan nok skyldes at det va.rierer hvilke aldersgrupper som er undersøkt og hvilke me.toder som er brukt (er det barnet eller de foresatte som er spurt, hvilke kriterier er brukt, er funksjonstap tatt med?). Hos barn ligger angivelsene mellom 0,4 og 2,5 prosent, og hos ungdommer mellom 0,4 -8,3 prosent. Det skjer en be.tydelig økning i forekomsten fra ro-12 års alder, og det er hos jentene den største økningen skjer. Blant barn er for.holdet mellom jenter og gutter r:r, mens det hos ungdom.mer er 2:r. Årsaker Årsaksforholdene ved depressive tilstander hos barn og unge er sammensatt. Genetisk sårbarhet spiller trolig en viss rolle, noe som kan avspeile seg ved opphopning av depres.sive lidelser i familien. Andre tilstander med genetiske årsaksfaktorer, som lese/skrivevansker, non-verbale lære.vansker, hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD), autisme.tilstander kan også disponere for depresjon. Miljøfaktorer spiller åpenbart en rolle, noe som sees ved økt tendens til de.pressive lidelser hos barn og unge som har vært utsatt for omsorgssvikt, alvorlige tap (død, skilsmisse, flytting), mob.bing og konflikter (familie, skole, venner). Ved manglende mestring, eller der forventninger/ambisjoner ikke står i for- hold til evnene, som ved kronisk somatisk sykdom og fy. siske funksjonshemninger, sees også økt risiko for depre.sjon. Jo yngre barnet er, desto mer sannsynlig er det at miljøfaktorer er hovedårsaken til problemene. Sammenhengen mellom angst og depresjon blir ofte be.traktet ikke bare som to sider av samme sak, men som at det slitsomme og begrensende livet angsten fører med seg, leder til en følelse av maktesløshet og håpløshet. Krise som inngangsport Terskelen for at foreldre oppsøker lege når barna deres har psykiske vansker, er trolig ganske høy. Derfor er det gjerne en krise hvor foreldrene føler at de ikke lenger har kontroll over situasjonen, som utløser legebesøket. Det kan være at funksjonstapet er blitt så stort at barnet ikke lenger makter å gå på skolen, at det har begynt å skade seg selv, truer med åta livet sitt, eller at det har begynt å oppføre seg merkelig (mulig psykotisk utvikling). I en slik situasjon må legen na.turligvis forholde seg primært til selve krisen og mindre til den depressive tilstanden -foreldrene og'barnet trenger å bli møtt der de er. Kan man i samarbeid med lærer sette inn spesielle tiltak på skolen? Er hjemmesituasjonen så vanske.lig at det er nødvendig med akutt avlastning i samarbeid med barnevernet? Er selvskadingen, selvmordstankene eller psykosemistanken så alvorlig at barnet må legges inn? I en fase av kontakten som er preget av krise vil det være nødvendig å gjenta informasjon og være tydelig i formid.lingen av denne. Nødvendig å forstå Men når krisen har lagt seg, begynner sannsynligvis det mest utfordrende arbeidet: Å arbeide for å forstå bedre hva som ligger bak problemene.eHvis man ikke får fatt i det, vil det også være vanskelig å styre videre tiltak/behandling i UTPOSTEN NR.3 • 2006 DEPRESJON HOS BARN OG UNGE m I •I I riktig retning. I den grad fastlegen kjenner til familien og nærmiljøet, har hun/han en posisjon for en slik forståelse ''I som spesialisthelsetjenesten ofte ikke har. Det vil imidlertid l vanligvis være nødvendig med en tverrfaglig og -etatlig til.I nærming for både en god utredning og behandling. Både I psykologiske, sosiale og medisinske faktorer kan være av I betydning for å oppnå et godt resultat. il Utredning: Finne årsaksfaktorer Poenget med å gjøre en utredning er å finne faktorer som er av betydning for å forstå den depressive utviklingen og som mer eller mindre kan påvirkes i ulike tiltak/behandling. Ulike sårbarhetsfaktorer kan være mulig genetisk disposi.sjon (familieanamnese), tidlige tilknytningsforhold/om.sorgssituasjon, tidligere traumatiske erfaringer, utviklings.forstyrrelse av språk og andre spesifikke ferdigheter/evner eller generelle evner, somatiske funksjonsforstyrrelser eller sykdommer. Utløsende faktorer kan være knyttet til familie.situasjon eller relasjoner til jevnaldrende eller skolesituasjo.nen. Man må også vurdere om allerede kjente somatiske til.stander og medikamenter (for eksempel p-piller) kan ha en innvirking på den depressive tilstanden. Det bør også gjøres en vurdering av mulig nevrologisk eller endokrin (for ek.sempel thyreoidea) forstyrrelse eller mangeltilstand (folat, Bl2 (homocystein, metyl-malonsyre) og jern (Hb, ferritin)). I en barne-og ungdomspsykiatrisk poliklinikk vil man i tillegg gjøre en mer presis diagnostikk av den depressive tilstanden og evt. komorbide lidelser. Dessuten vil man kunne utføre ulike former for observasjon av barnet og vur.dering av personlighetsfaktorer og kognitive og språklige evner. Behandling Ved lette til moderate depresjoner hos barn og unge vil en enkel intervensjon i form av regelmessige samtaler med pa- sienten og evt. foreldrene med fokus på her og nå situasjo. nen og psykososiale miljøtiltak være tilstrekkelig. En viss tverrfaglig og -etatlig virksomhet hvor man har kontakt med skole, PPT og evt. barnevern, vil også være aktuelt. Det er med andre ord en behandling som skulle være over.kommelig for en interessert og engasjert allmennlege. Ved mer alvorlige depressive tilstander, evt. med annen komor.bid psykisk lidelse, selvskading, selvmordsfare eller mis.tanke om psykose, vil det være nødvendig med henvisning til en barne-og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Fellestrekk ved vellykkede behandlingsformer Noen fellestrekk går igjen ved behandlinger som har vist seg å være effektive ved depressive lidelser: • Behandlingen er aktiv og støttende • Det gis informasjon om lidelsen og hvordan den kan for- stås og mestres I I, • Behandlingen er strukturert og rettet mot pasientens aktuelle problemer • Pasienten lærer spesifikke metoder for å mestre proble.mene, metoder som også kan anvendes utenfor og etter terapien Psykososiale milj"øtiltak Ut fra utredningen kan en finne faktorer i pasientens miljø som er direkte utløsende, opprettholdende eller dispone.rende for tilstanden. Dette kan være ytre forhold i familie, skole eller gjelde forhold til venner /fritid. Det kan også dreie seg om spesifikke utviklingsforstyrrelser som har gitt langvarige vansker i fungering på skole og/eller sosialt. Arbeid rettet inn mot vansker i familien eller på skolen, vil da være sentrale tiltak. !) Deltagelse i dagligdagse og sosiale aktiviteter vil gjerne ha en normaliserende effekt på barnet/ ungdommen, og gi opplevelse av mestring. På grunn av energitap og nedsatt konsentrasjon kan barnet ha behov for at læresituasjonen tilpasses slik at det fortsatt kan ha en mestringsopplevelse. Det kan for eksempel være aktuelt med lettelser i mengde stoff som skal læres, prøver og hjemmearbeid. Fritak eller delvis fritak fra skole bør kun unntaksvis anbefales, da det kan forsterke opplevelsen av manglende mestring, om ikke fritaket erstattes med annen aktivitet. I enkelte tilfelle kan det være aktuelt å drøfte med foreldrene muligheten til å følge barnet tettere opp hjemme for en periode. Informasjon om depresjonen gir barnet/ungdommen kunnskap om deres reaksjoner. Denne orienteringen kan gjerne gis til pasienten sammen med foreldre/foresatte, slik at de deler kunnskapen. Foreldre vil ofte også ha spørsmål UTPOSTEN NR .3 • 2006 DEPRESJON HOS BARN OG UNG E il og ønske råd om hvordan de best mulig kan møte vanskene hos barnet/ungdommen, og ha behov for veiledning og støtte i sin foreldrerolle. Behandling i barne-og ungdomspsykiatrien Ikke-medikamentell behandling I spesialisthelsetjenesten vil man i tillegg kunne tilby mer depresjonsspesifikk behandling/terapi med fokus på en.dring av uHensiktsmessige, depressive tankemønstre og/el.ler uhensiktsmessige måter å forholde seg til andre mennes.ker. Dette kan skje i individualkontakt, sammen med foreldre/andre familiemedlemmer eller i grupper med an.dre ungdommer med liknende problemer. Medikamentell behandling Hensikten med en medikamentell behandling er tilstrek.kelig symptomlindring for at pasienten blir i stand til å nyt.tegjøre seg annen behandling som mer retter seg mot psykososiale forhold og egen mestring. Det vil være aktuelt ved alvorlig depresjon med uttalt funksjonstap, evt. selv. mordsfare og ved psykose. Men det kan også overveies ved moderat til alvorlig depresjon når ikke-medikamentell be- handling ikke har ført til vesentlig symptombedring. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) regnes som de eneste aktuelle preparatene, og for tiden (april 2006) er det kun fluoksetin (FONTEX®, FLUOXETIN® ) som av Statens Legemiddelverk er anbefalt til behandling av de.presjon hos barn og unge. Dosering av fluoksetin er 20 mg daglig, men kan økes ved manglende respons (se under). Før oppstart av behandlingen skal pasient og foresatte in.formeres om mulige bivirkninger og forventet effekt. Den antidepressive effekten inntrer sjelden før etter to uker, og det kan ta opptil åtte uker før den merkes. Det vil imidler. tid være aktuelt å vurdere doseøkning om det ikke har inn- trådt noen tegn til respons etter fire uker. Ved manglende respons vil det dessuten være aktuelt åta blodprøve for se. rurp.analyser av fluoksetin da det kan være at pasienten bry.ter ned medikamentet uvanlig raskt, eller mer vanlig, ikke inntar medikamentet regelmessig, eller i det hele tatt. Selv om det har vært reist tvil om forholdet mellom effekt og bivirkninger ved citalopram (CIPRAMIL® , CITALO. PRAM®), escitalopram (CIPRALEX®), fluvoksamin (FE. V ARIN®) og sertralin (ZOLOFT®), kan de være aktuelle som andrevalg om optimalisert dosering av fluoksetin ikke gir effekt. Disse preparatene anbefales ikke som førstevalg ved depresjoner før ytterligere avklaring foreligger. Den medikamentelle behandlingen bør foregå ni til tolv må.neder. Generelt bør SSRI trappes ned forsiktig, men pga. den lange halveringstiden til fluoksetin er det ikke nødven.dig ved dette preparatet. Ved tilbakefall av den depressive behandlingen etter seponering, kan det være aktuelt med vi.dere langtidsbehandling over ytterligere ett til to år. Preparater som venlafaksin (EFEXORe® og EFEXOR de.pot®) og paroksetin (SEROXAT® P AROXETIN®) har vært assosiert med økt forekomst av suicidal atferd hos barn og unge, og skal derfor ikke brukes i denne aldersgruppen. Trisykliske antidepressiva regnes ikke lenger som aktuell behandling hos barn og unge pga. manglende påvist effekt, hyppigere og plagsomme bivirkninger og toksisitet. Selvmordsfare Barn og unge med alvorlige depresjoner har ofte en sterk følelse av håpløshet og intens psykisk smerte. Tanker om døden og et ønske om å slippe å leve er gjerne heller regelen enn unntaket. Raten (insidens) for selvmord for unge mellom 15-19 år er i Norge (1990-92) 18,6 per 100000 gut.ter per år og 6,3 for jenter. Raten i alderen 10-15 år er bety.delig lavere og ligger godt under en for jenter og omkring to for gutter. Raten for selvmordsforsøk er mange ganger høy.ere. Ved en stor undersøkelse i Sør-Trøndelag 1989-91, fant man en rate på 100 per 100000 per år for gutter og 229 for jenter. Vurdering Selvmordsfare skal vurderes hos alle pasienter som rappor. terer depressive symptomer, selvfølgelig ved første gangs samtale, men også videre i forløpet av behandlingskontak.ten. En vanlig intervjuteknikk er «Selvmordsstigen» hvor man begynner med spørsmål som «Synes du det er tungt å leve?» og hvor man så gradvis nærmer seg suicidaliteten og kan ende opp med spørsmål om detaljerte planer for selv. DEPRESJON HOS BARN OG UNGE m mordet (grad av intensjonalitet). Man bør i tillegg innhente opplysninger fra foresatte og evt. andre, som for eksempel lærer. Å vurdere hvor alvorlig selvmordsfaren er, blir et skjønns.spørsmål, det foreligger ikke metoder som kan «måle» al.vorlighetssgrad. En rekke opplysninger må sammenholdes og vurderes. Både for å få en best mulig vurdering og, ikke minst, få en følelsesmessig avlastning, er det hensiktsmessig å drøfte vurderingen med en kollega. En del forhold som har vist seg å øke selvmordsfaren, er spesielt viktige åta med i vurderingen i tillegg til pasientens suicidale intensjonalitet: Tidligere selvmordsforsøk, pågå.ende rusing, dårlig impulskontroll, irritabilitet/agitasjon, mani/hypomani, høyt angstnivå, manglende evne til å få overblikk, psykotiske symptomer, ustabil omsorgssitua.sjon, dårlig kommunikasjon mellom barn og foreldre, tidli.gere selvmord i familien, skyldfølelse, opplevd håpløshet og opplevd krenkelse eller ydmykelse. De første to til tre ukene av en medikamentell antidepressiv behandling kan også være en periode med økt risiko for selvmord pga. økt akti.vering/angst før den antidepressive virkningen setter inn. Håndtering • De foresatte skal informeres og delta i håndteringen av barnet/ungdommen. • Pasienter hvor det vurderes at selv,mordsfaren er alvor.lig/overhengende, skal legges inn som øyeblikkelig hjelp og ivaretas inntil selvmordsfaren er vurdert å være til.strekkelig redusert. • Hvis selvmordsfaren vurderes å være tilstede, men mode.rat, og de foresatte kan ivareta omsorg/sikkerhet ved tet.tere oppfølging enn vanlig og ved å fjerne farlige medika.menter og våpen, kan pasienten følges opp poliklinisk. Det må advares mot den hemningsløsende virkningen av alkohol, beroligende medikamenter og andre rusmidler. I perioden mens selvmordfaren er høyest, vil det være hensiktsmessig å tilby relativt hyppige samtaler, både for løpende vurdering av selvmordsfaren, men også for støt.tende behandling. Både barn/ungdom og foresatte må informeres om hvor de kan henvende seg om det oppstår en forverring av situasjonen utenfor kontortid. Oppsummering/konklusjon Symptomer på depressive lidelser hos barn og unge har mange likhetstrekk med tilsvarende tilstander hos voksne, men i ste.det for senket stemningsleie kan økt irritabilitet forekomme. Hos de yngre barna kan psykosomatiske plager i form av ma.gesmerter og hodepine, samt økt uro være uttrykk for utvik.ling av en depressiv tilstand. Det er viktig å se etter problema.tiske psykososiale forhold og evt. spesifikke lærevansker eller andre psykiske lidelser, som for eksempel ADHD, som mu.lige årsaksfaktorer. Behandlingen bør i første omgang foku.sere på situasjonen her og nå i form av samtaler og psyko.sosiale tiltak hvor både foresatte, skole og evt. barnevern invol.veres. Fastlegen kan med sin spesielle kjennskap til familie og offentlige tjenester rundt pasienten spille en sentral rolle 1 diagnostikk og behandling av barn og unge med depresjon. Litteratur Hafting M, Garløv I. Fastlegen og psykisk sykdom blant barn og ungdom. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 2006; 126: 299-301 Meret Juul Sørensen og Per Hove Thomsen. Om Børn og Unge med depression. I Skyggers Land. 2003. Hans Reitzels Forlag. Norsk barne-og ungdomspsykiatrisk forenings veileder, kapittel om affektive lidelser. http://www.legeforeningen.no/index.gan? id ;4610 Statens Legemiddelverk. Depresjon hos barn og ungdom. Opp.datert terapianbefaling. 2005-04-25. http://www.legemiddel.verket.no/templates/InterPage __ 16948.aspx Tidsskrift for Norsk Psykologforening nr. 4/2002: Temanum.mer om depresjon Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv7 Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Feide. Kontakt henne på gunhild.felde@online. no UTPOSTEN NR.3 • 2006