Hvorfor fastlegene skal engasjere seg i behandlingen av ADHD

us ere seg· b a AV TERJE TORGERSEN Innledning ADHD ( =attention-deficit/hyperactivity disorder) er en medfødt og sterkt genetisk betinget funksjonsforstyrrelse i hjernen. Den korrekte norske betegnelsen etter ICD-ro er F 90.0. Hyperkinetisk forstyrrelse, men det har blitt vanlig å bruke begrepet ADHD både blant fagfolk og ellers i sam.funnet. Et symptombilde dominert av konsentrasjonssvikt, hyper-aktivitet og impulsivitet skal ha vært tilstede i bety.delig grad siden før fylte sju år. Plagene skal være omfat.tende og gi individet funksjonssvikt på flere områder. Symptombildet ble første gang beskrevet i medisinske tids.skrifter for over roo år siden. Prevalens blant barn er tre til fem prosent, mens den hos voksne er to til tre prosent. Ofte foreligger samsykelighet som atferdsforstyrrelse, lærevan.sker, angst, depresjon og autistiske trekk. Hos den tredjedel som har dårligst prognose kan man i ungdomstida få en de.struktiv utvikling med antisosiale trekk, kriminalitet, rus.problemer og funksjonssvikt i forhold til utdanning, jobb og sosiale relasjoner. I en nylig publisert artikkel har under.tegnede vist forekomsten av slike alvorlige forløp i en pasi.entpopulasjon i Nord-Trøndelag (1). Prognosen er imidler.tid høyst varierende, og rundt en tredjedel kan i voksen alder fungere helt normalt, mens en annen tredjedel har lette eller moderate plager. Behandling med dokumentert effekt er bla. ulike pedagogiske tiltak, forel.dreveiledning og sentralstimule.rende medisiner. Forskning på fiskeolje viser lovende resulta.ter. Effekten av sentralstimule.rende medisiner ble oppdaget allerede i 30-åra. Metylfendidat Terje Torgersen Overlege, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger. som korttidsvirkende tabletter (Ritalin og Equasym) eller j som depottabletter (Concerta) er mest brukt, men dekstro.amfetamin i tablettform bruks også en del. Omstridt diagnose Det er for tiden stor interesse rundt ADHD. De siste ukene har det vært flere oppslag i aviser og TV, og ulike grupper er på banen med sterke meninger om hvordan man skal for.holde seg til tilstanden. Mange er kritiske både til selve diagnosen og ikke minst den medikamentelle behand.lingen. Økningen av barn, ungdom og voksne som får diag.nosen har vært svært stor det siste tiåret. Samtidig har myn.dighetene åpnet for at fastlegene skal ha et større ansvar for behandlingen. Det er derfor viktig for fastlegene å ha noe grunnleggende kunnskap om ADHD og behandlingen av tilstanden. Medieoppslag La oss først se på noen av medieoppslagene. Mange er be.kymret for den sterke økningen i bruk av sentralstimule.rende medikamenter i Norge. Vi ligger på topp i Europa når det gjelder forbruk. Noen hevder at medisinering er en lettvint løsning som bør unngås.» Brennpunkt» forsøkte nylig å forklare økningen med tette bånd mellom legemid.delindustrien og legene. Andre peker på at forhold i skolen, som økt teoretisering og stillesitting, og min.dre struktur og autoritet, gjør det vanskeligere å ha ADHD i våre dager. Kravene til utdanning for å komme inn i arbeidslivet øker, og det er blitt tøffere for sårbare personer å bli værende i jobb. Andre fak.torer er økende tilgang på rusmidler, flere oppløste fa.milier, og generelt mindre struktur og orden i sam.funnet. Enkeltpersoner har stått fram i media med triste historier om manglende hjelp og forståelse, med til dels katastrofale følger for den enkelte. Samtidig så UTPOSTEN NR .3 • 2006 ADHD vi i Aftenposten nylig flere eksempler på ressurssterke per.soner med ADHD, som både med og uten sentralstimule.rende medikasjon fungerte godt og fikk brukt de kreative sidene ved ADHD til noe positivt. Hva skyldes økningen? Det er riktig at antall pasienter som får diagnosen ADHD og behandling med sentralstimulerende medikamenter har økt kraftig. De siste tallene tyder på at rundt 0,9 prosent av barn og unge får behandling med sentralstimulerende medikamenter i dag. Sett i forhold til en prevalens på tre til fem prosent tyder dette ikke på noen overbehandling foreløpig. Økningen har funnet sted i en periode hvor satsingen på psykisk helsevern for barn og unge har vært stor. Antall barne-og ungdomspsy.kiatere ble doblet fra 1995 (114) til i dag (227). Antall polikli.niske konsultasjoner i BUP ble også nesten doblet i samme pe.riode. Legeforeningen har kjørt et såkalt gjennombrudds. 1;·1 prosjekt for å bedre diagnostikken av ADHD. Siden 1997 har det også vært lovlig å behandle voksne med sentralstimule.rende medikamenter, og flere tusen har fått diagnose og tilbud om behandling i voksen alder. Den sterke økningen i medika.mentell behandling bør derfor ikke overraske noen. \, Samfunnsforhold gjør det vanskeligere å ha ADHD Det er etter min mening positivt at ADHD diskuteres bredt. Forskning har vist at psykososiale problemer gir dår.ligere prognose, og samfunnet kan derfor gjøre mye for å bedre situasjonen til personer med ADHD. Det er allikevel beklagelig at noen tror at selve årsaken til ADHD ligger i psykososiale forhold og blant annet derfor går sterkt ut mot medisinering med sentral-stimulerende medisiner. Det blir som å nekte å behandle et barn med astma fordi det lever i et område med luftforurensing som forverrer astmaen. Det er meget godt dokumentert at ADHD er sterkt genetisk be-tinget, og at det for de fleste pasientene foreligger en med- født funksjonsforstyrrelse i hjernen. Dette betyr selvsagt ikke at alle skal ha medisiner. De aller fleste pasientene, uansett aldersgruppe, vil trenge ulike psykososiale tiltak. Slike tiltak kan også være tilstrekkelig for mange. Andre vil trenge medisiner en periode av livet. Jeg vil i fortsettelsen fokusere på den medikamentelle behandlingen. Hvorfor behandle ADHD medikamentelt? Effekten av ritalin og andre sentralstimulerende medisiner er meget godt dokumentert gjennom 50 års forskning. Ef.fekt i forhold til placebo er svært mye høyere enn for de fleste andre medisiner uansett fagfelt (over 70 prosent re.spons mot placebo 10-20 prosent). Effekten er dokumentert både på kort og lang sikt for barn og unge, mens det for voksne foreløpig er lite dokumentasjon på langtidsbehand.ling. Medikamentell behandling har effekt ikke bare på symptomene, men også på funksjonsnivå knyttet til skole, jobb og sosialt samspill. Det er ikke minst økende doku.mentasjon for at behandlingen beskytter ungdom mot å ut.vikle rusmisbruk og kriminalitet. Bivirkningene er små både for barn og voksne. Hvis man følger de enkle rutiner som gjelder for somatisk utredning før oppstart (somatisk status med puls og blodtrykk, EKG med fokus på QT-tid, enkle blodprøver) er det en meget trygg behandling som både pasient og pårørende ofte er svært fornøyd med. Fastlegene må på banen Hittil har det vært spesialisthelsetjenesten som har stått for diagnostikk og det meste av behandlingen. Med den store tilstrømming av pasienter er det nå helt nødvendig at fastle.gene tar større del av behandlingsansvaret'. Ansvaret for ut.redning og diagnose skal fortsatt ligge hos spesialisthelsetje.nesten, og likeledes behandlingen av de vanskeligste tilfellene. Mange fastleger kvier seg for å søke om forskri.vingsansvar for sentralstimulerende medikamenter. Psyki.atrisk klinikk i Helse Nord-Trøndelag sendte derfor i fior ut et spørreskjema til 103 fastleger i fylket, for å kartlegge kunnskap, erfaring og interesse for behandling av pasienter med ADHD. Vi ville også se hva slags tiltak for kompetan.seheving legene ønsket. 80 prosent av legene svarte at de hadde en del eller mye interesse for temaet ADHD. Mange mente at de hadde en del kunnskap om tilstanden og erfa.ring med pasiengruppen, og da særlig når det gjaldt ADHD hos barn og unge. Til tross for ganske stor interesse og en del kunnskap og erfaring, svarte hele 60 prosent at de ikke UTPOSTEN NR. 3 • 2006 il cvasmin ccSchering AG» ADHD yas 111111® Antikonsepsjonsmiddel. ATC-nr.: G03AA12 hadde noe ønske om å forskrive sentralstimulerende medikamenter. Kun 4,9 pro.sent hadde mye eller svært mye ønske om forskrivingsansvar. Det var imidlertid stor interesse for kompetansehevende tiltak, slik som poenggivende lokale kurs og smågrupper. Det er sikkert mange årsaker til at fastlegene føler utrygghet med å ta ansvar for behandling med sentralstimulerende medisiner. Forskriving av slike medisiner er regulert av narkotikalovgivningen, og innebærer bruk av A-resepter og søknad om spesiell forskrivingsrett. Mange pasienter har omfattende problemer som kre.ver utstrakt samarbeid med andre instanser, noe som kan kreve en del tid, møter, osv. Risikoen for at noen pasienter har atferdsproblemer og kanskje rusproblemer kan også bety en del. Fastlegens rolle Jeg håper imidlertid at mange fastleger etter hvert vil se at de kan ha en viktig rolle i behandlingen av ADHD. Fastlegene er vant til å ha ansvar for langtidsoppfølging av medikamentell behandling. De har også en tradisjon for å se helheten i et men.neskes liv, og kunne ivareta somatiske problemer som mange med ADHD også sliter med. Jeg vil anbefale fastlegen å definere sin rolle klart og særlig ta ansvar for medisineringen og det somatiske. Andre deler av oppfølgingen overlates i hoved.sak til andre instanser. Prøv å bidra til at det blir etablert godt fungerende ansvars.grupper og individuelle planer i starten av behandlingen, da sparer man ofte mye arbeid i det videre forløp. Krev av oss i spesialisthelsetjenesten at vi er lett tilgjeng.elig for veiledning og at vi raskt tar ansvar når det er nødvendig. Ved historie på rusmisbruk eller mistanke om rusmisbruk; vær konsekvent på bruk av urin mis.bruksprøver. Føler legen seg presset, utsatt for trusler eller har sterk mistanke om mislighold av medisineringen, trekk inn spesialisthelsetjenesten og andre instanser, slik at man slipper å være alene om saken. Fastlegene har med sin lokale forankring og langsiktige perspektiv en unik mulig.het til å holde kontakten med disse pasientene i de kritiske ungdomsårene, da det er spesielt viktig at risikopasienter får nødvendig oppfølging, inkludert medisine.ring. Å forhindre at risikoungdom faller ut av behandlingssystemet og utvikler et alvorlig forløp med rus, antisosialitet og funksjonssvikt er enormt viktig for indi.videt og dets omgivelser. Det er også store summer å spare for samfunnet ved å hin.dre slike forløp. En ungdom som havner ut i rusmisbruk og kriminalitet som ved.varer langt opp i voksen alder, vil kunne koste samfunnet et tosifret millionbeløp. Sosial-og helsedirektoratet ga i høst ut en meget god Veileder i diagnostikk og be.handling av ADHD (2). Denne gir en oppdatert og forskningsbasert gjennomgang av tematikken, samtidig som den er kortfattet og meget praktisk i utforming og innhold. Den innholder all den informasjon legen trenger for å søke spesiell for.skrivingsrett og ta ansvar for behandling med sentralstimulerende medikamenter. For videre detaljer omkring medikamentell behandling viser jeg til denne. Referanser I.Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. ADHD in adults: A study of clinical characte.ristics, impairment and comorbidity. Nord J Psychiatry 2006; 60:38-43. 2. Sosial-og helsedirektoratet. Veileder i diagnostikk og behandling av ADHD. 11/2005. Bestillingsnummer IS-1244. Kan også lastes ned fra www.shdir.no. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: terje.torgersen@hnt.no TABLETTER, fllmdrasjerte: Hver tablett inneh.: Drospirenon. 3 mg, ethinylestradiol. 30 µg, la etos., const. q.s. Fargestoff: Jernoksid (E 172), titandioksid {E 171). Ipakningen med 28 tabletter er de hvite tablettene placebotabletter. Indikasjoner: Antikonsepsjon. Dosering: 2l tabletter: Medikasjonen begynner på menstruasjons.blødningens første dag. Det skal tas 1 tablett daglig i21 etterfølgende dager. Etter 7 tablettfrie dager startes et nytt brett. Iløpet av de tablettfrie dagene inntrer vanligvis en bortfallsblødning. Med dette doseringsregime oppnås full beskyttelse fra første tablett. 28 tabletter: Medikasjonenbegynner på mentruasjonsbtødningens første dag og fortsetter med 1 tablett hver dag i28 dager. Den første tabletten tas fra feltet merket start på riktig ukedag. Etiketter med dagsmarkering ligger ipakningen.Deretter tas 1 tablett daglig uten opphold. De hvite tablettene på slutten av brettet er placebo og mens pasienten tar disse, kommer en mentruasjonslignende blødning {bortfallsblødning). Yasmin 28 tabletter tas kontinuerlig. En går direkte over på neste brett uten opphold. Med dette doseringsregime oppnås full beskyttelse fra første tablett. Kontra Indikasjoner: Graviditet. Venetrombose, nåværende eller tidligere (dyp venetrombose, lungeemboli). Arterietrombose, nåværende elter tidligere (f.eks. cerebrovaskulær skade, myokardinfarkt) elter prodromaltilstander {f.eks. angina pectoris og forbigående ischemisk hjertesykdom). Tilstedeværelse av en alvorlig eller flere risikofaktorer for arterietrombose: Diabetes mellitus med vaskulære symptomer, alvorlig hypertensjon, alvorlig dyslipoproteinemi. Arvelig eller ervervet predisposisjon for vene· eller arterietrombose, f.eks. antitrombin·lll.manget, protein (-mangel ellere-resistens, protein S·mangel, hyperhomocysteinemi og a ntifosfoli pidantistoffer (antikardiolipina nti· stoffer, lupusantikoagulanter). Nåværende eller tidligere alvorlig leversykdom så lenge leverfunksjonsverdiene ikke er normale igjen. Alvorlig nyreinsuffisiens eller akutt nyresvikt. Tidligere eller nåværende levertumorer (god· eller ondartede). Mistanke om eller kjente maligne tilstander igenitale organer eller brystene hvis disse er påvirkelige av seksualsteroider. Ikke-diagnostisert vaginal blødning. Tidligere migrene med fokale neurologiske symptomer. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Bruk av kombinasjons p-piller er assosiert med økt risiko for venøs blodpropp (VTE). Tilleggsrisikoen forVTE er høyest det første året med bruk av kombinasjons p-pille. Risikoen er mindre enn risikoen forVTE isammenheng med graviditet. VTE er fatalt i1·2% av tilfellene. Før behandling institueres, foretas en grundig medisinsk undersøkelse, inkl. familieanamnese, blodtrykksmåling og en gynekologi undersøkelse der graviditet utelukkes. Senere kontroller avgjøres ut fr etablert praksis og tilpasses den enkelte kvinne. Risiko for venøse tromboembotier øker ved positiv familiehistorie {venøs tromboemboli hos søsken eller foreldre irelativt ung alder), økt alder, fedme, langvarig immobilisering, store kirurgiske inngrep. kirurgiske inngrep ibena eller alvorlige skader. Idisse tilfellene anbefales det at bruken av p-pillen avbrytes (ved elektiv kirurgi minst fire uker før) og at den ikke gjenopptas før 2 uker etter fullstendig remobilisering. Risiko for arterielle tromboembolier øker ved økt alder, røyking, dyslipoproteinemi, hypertensjon, vatvutær hjertesykdom, atrieflimmer. Kvinner over 35 år rådes til ikke å røke. Ved mistanke om etler bekreftet trombose må preparatet seponeres. Andre medisinske tilstander som har vært assosiert med karkomplikasjoner, omfatter diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, hemolytisk uremisk syndrom og kronisk inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom ellereulcerøs kolitt). Økning ihvor ofte migreneanfall inntreffer og hvor kraftige anfallene er(kan være prodromalstadiet for en cerebrovaskulær hendelse), kan være en grunn til å seponere preparatet umiddelbart Tilfeller av levertumorer hareforekommet. Iisolerte tilfeller har disse tumorene ført til livstruende intraabdominale blødninger. Levertumor må vurderes iden differensielle diagnosen hvis alvorlig smerte iøvre abdomen, forstørrelse av leveren eller tegn på intraabdominal blødning forekommer. Preparatet seponeres ved unormale leverfunksjonsprøver. Noe økt risiko for brystkreft. Den økte risikoen forsvinner gradvis iløpet av 10 åretter avsluttet bruk. Kvinner med hypertriglyseridemi etler med en familiær historie for dette, kan ha økt risiko for pankreatitt. Forverring av endogen depresjon, epilepsi, Crohns sykdom elter ulcerøs kolitt har vært rapportert. Kvinner med chloasmatendens bør unngå eksponering for sollys og ultrafiolett stråling. Kan nedsette perifer insulinresistens og gtukosetoleranse, og diabetikere må stå under streng legekontroll. Oppkast eller diare kan føre til ufullstendig absorpsjon. Hvis tablettene tas mer enn 12 timer for sent, kan dette redusere antikonsepsjonsbeskyttelsen. Islike tilfeller bør annen prevensjon anvendes itillegg i7 dager. For mer informasjon om forholdsregler ved glemt tablett, se pakningsvedlegg. Hvis kvinnen har glemt åta tabletter og deretter ikke har noen bortfallsblødning iden første normale tablettfrie perioden, må muligheten for graviditet vurderes. Utsettelse av menstruasjonen: 21 tabletter: Nytt brett påbegynnes direkte uten opphold. 28 tabletter: Mentruasjonen kan iutsettes ved først åta de lysegule tablettene og så kaste brettet uten å C1\ de 7 hvite tablettene. Start deretter direkte på et nytt brett. 1) Interaksjoner: Ved bruk av andre medikamenter som kan gi økt serumkalium, må pasienten testes for serumkalium iløpet av den første behandlingstiden. (I: G03ANAB p-piller) Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang imorsmelk: Kan innvirke på mengden av og sammensetningen av morsmelken. Små mengder med antikonsepsjonssteroider og/etter metabolitter kan utskilles med melken. Disse mengdene kan påvirke barnet. Bør ikke anvendes under amming. BIvirkninger: Hyppige (>1/100): Endokrine: Ømme bryst. Gastrointestinale: Kvalme. Neurologiske: Hodepine, nedstemthet. Sirkulatoriske: Migrene. Urogenitale: Menstruasjonsforstyrrelser, mellomblødninger, leukore, vaginal candidiasis. Mindre hyppige: Gastrointestlnate: Brekninger. Hud: Akne, eksem, kløe. Neurologiske: Forandringer ilibido. Sirkulatoriske: Hypertensjon, hypotensjon. Urogenitale: Vaginitt. Øvrige: Væskeretensjon, endring ikroppsvekten. Sjeldne ( 1/1000): Endokrine: Væskende bryst. Hørsel: Hypakusi. Luftveier: Astma. Sirkulatoriske: Tromboembolier. Egenskaper: Klassifisering: Østrogen·gestagen monofasisk kombinasjonspille. Virkningsmekanisme: Undertrykkelse av ovulasjonen og forandringer iendometriet.Absorpsjon: Maks. serumkonsentrasjon etter 1-2 timer. Absolutt biotilgjengelighet: Drospirenon: 76-85%. Etinyløstradiol: Ca. 45%. Etinytøstradiot gjennomgår en betydelig ccfirst pass»·metabolisme med store individuelle forskjeller. Proteinbinding: Drospirenon: 95-97%. Etinyløstradiol: 98%. Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum: Drospirenon: Ca. 3,7 liter/kg. Etinyløstradiol: 5 liter/ kg. Halveringstid: Drospirenon: Ca. 27 timer. Plasmaclearance for drospirenon er 1,3·1,7 mVminutt/kg. Halveringstiden for metabolittutskilletsen via urin og fæces er på rundt 40 timer. ,,steady state11 for drospirenon oppnås etter 7·14 dager. Etinyløstradiol: Plasmaclearance for etinyløstradiol er 5 mg/minutt/kg. Halveringstiden for metabolittutskillelsen er 20 timer. Metabolisme: Mesteparten av drospirenon omdannes i lever. Hovedmetabolittene iplasma erde sure formene av drospirenon. Etinyløstradiol omdannes fullstendig. Utskille/se:Via urin og fæces. Pakninger og priser: Datopakn.: 3 x 21 stk. 227,40. 3 x 28 stk. 219,90. Sist endret: 05.04.2005 SCHERING • UTPOSTEN NR.3 2 0 0 6