Vurdering av SELVMORDSFARE

m Vurdering av SELVMORDSFARE AV LAVRANTZ KYRDALEN Om selvmord I disse tider og i dette land Burde der ikke være mørke aftner Endsige høje broer over floden Eller timen mellom nat og morgen Og den hele vinter ydermer, Det er for farligt. Ti når man ser al den jammer Smider man uden minste Betænkning Sit uutholdelige liv væk. Fra i Digte>) av Bertold Brecht. Vurdering og behandling av suicidale pasienter er en av de vanskeligste oppgaver vi som helsearbeidere står overfor i vårt daglige arbeid enten vi arbeider i primær-eller i spesia.listhelsetjenesten. Denne artikkelen vil ta for seg forskjellige sider ved selvmordsproblematikk, men kan selvsagt ikke in.tegrere alle sider. Hovedvekten vil bli på kliniske aspekter. Det vi har kunnskap om, mestrer vi generelt bedre i møtet med de vanskelige utfordringene i pasientbehandling. Offisiell selvmordsstatistikk viser at selvmordsraten 1 Norge er synkende. I 2003 døde 11,0 per 100000 ved selv- Lavrantz Kyrdalen er pensjonert psykiater og har arbeidet som distriktslege 3 år, overlege og avdelingsover.lege ved psykiatrisk avdeling på Gjøvik i 30 år. Mastergrad i helseadministrasjon 1993, og arbeidet i 1997 som koordinator for utdan.ningsprosjekt for spesialistkandidater i psykia.tri i Kambodsja og som Medical Officer ved IOM (International Organization for Migra.tion) i Kambodsja. Han arbeider nå deltid ved behandlingsinstitusjon for rusmisbrukere. mord, mens det samme tallet i 1999 var 19,5. Menn har en tredoblet selvmordsrate sammenlignet med kvinner. Risikofaktorer Av psykiske lidelser er det særlig stemningslidelsene depre.sjon og bipolar lidelse som er signifikant knyttet til økt selv.mordsfare. Nyere forskning har redusert anslaget og har funnet risikoen for selvmord hos deprimerte til å være 3,4-6 prosent i løpet av livet for alle deprimerte pasienter (Aarre 2006). Likevel,-depresjon er en klar risikofaktor i vurde.ring av selvmordsfare. UTPOSTEN NR.3 • 2006 VURDERING AV SELVMORDSFARE m , r Schizofrene pasienter har generelt økt dødelighet sammen.lignet med befolkningen ellers (Melle og Barren 2006). Den viktigste årsaken til den økte dødeligheten er den høye sui.cid raten hos de schizofrene. Anslag basert på metastudier antyder en forekomst på omtrent fem prosent, mens i andre studier er forekomst av selvmord over ti prosent. (Melle og Barrett 2006). En slik erkjennelse bør føre til økt fokus på tidlig diagnostikk og behandling av denne lidelsen. Rusmisbruk er en kjent risikofaktor. Komorbiditet med psykiske lidelser øker risikoen. I en nylig publisert norsk studie (Land heim, Bakken, Vaglum 2006) ble det funnet at i et materiale bestående av 260 misbrukere angav 47 prosent at de hadde gjort suicid forsøk. I denne studien ble spisefor.styrrelser, agorafobi og alvorlig depresjon funnet å være sterkt og uavhengig assosiert med det å ha forsøkt å begå selvmord. Men selvmord og selvmordsrisiko er ikke bare knyttet til psykisk sykdom. Eksistensielle kriser knyttet til f.eks. ensomhet, skilsmisser og andre viktige relasjons.brudd, arbeidsledighet og alvorlig kroppslig sykdom kan, sammen med dårlig utviklede mestringsstrategier, øke risi.koen for selvdestruktive handlinger. Tidligere selvmordsforsøk øker risikoen for å dø av selv. mord. Det er derfor viktig for helsetjenesten å ha en «aggressiv» holdning til forbygging av selvmordsadferd, og erkjennelse og håndtering av slik adferd når den fore.ligger. Hvordan vurdere faren for selvmord? I all behandling av mennesker er relasjonsbygging viktig for kvaliteten av den jobben vi som leger gjør. Det gjelder ikke minst i forhold til den suicidtruede pasient. Suicidalinten.sjon er i mange tilfeller skam-og skyldbelagt, og forbundet med svær ambivalens, samtidig som livet kjennes så vanske.lig at handlingsrommet når det gjelder valg av alternative løsninger ikke er synlig for pasienten. Følelsen av egenverd er lav og sårbarheten for avvisning tilsvarende høy. Dette er det viktig åta hensyn til i kommunikasjonen med pasienten. For å få tilgang til pasientens indre liv er det nødvendig at le.gen respektfullt, empatisk og lyttende nærmer seg pasienten med det mål for øyet å kunne oppfattes av pasienten som et menneske som forstår, og som ønsker å støtte og hjelpe. Det kan være vanskelig av flere grunner som vi skal se på senere, men bare på den måten kan legen få innpass slik at det kan skje en positiv påvirkning av pasienten, og dermed reduk.sjon av selvmordsfaren. Som nevnt ovenfor har de fleste selvmordstruede pasienter en ambivalens i seg, og denne gir oss som hjelpere en mulighet for påvirkning. Mehlum (2001) har formulert spørsmål som en vurdering av selvmordsrisiko bør kunne gi svar på. Noe modifisert er spørsmålene: • Hvorfor vil pasienten ta sitt liv? • Hvor alvorlig er suicidal faren? • Er pasienten fortsatt suicidal (hvis suicidalforsøk er utført) • Har pasienten en alvorlig psykisk lidelse? • Hvilke hjelpetiltak må settes inn? Hvorfor vil pasienten ta sitt liv? Svarene på dette spørsmålet får en lettest hvis en ber pasien.ten fortelle om hva i livet som er så vanskelig at hun/han ikke ønsker å leve. Noen vil kunne gi spontane svar på et slikt spørsmål, andre, som f.eks. den alvorlig deprimerte og hemmede pasient, vil være lite spontan og i alle fall trenge lang tid før et svar kommer. Atter andre sier klart at de ikke ønsker å fortelle om bakgrunnen for sin intensjon. Av og til kan kommunikasjonen fremmes ved at legen kommunise.rer at hun/han oppfatter at pasienten må ha det svært van.skelig; -f.eks. ved en kommentar som «jeg skjønner at det må være noe som er veldig vondt når du tenker at du ikke vil leve mer». -I mange tilfeller er det andre enn pasienten selv som formidler informasjon om bakgrunnen for situa.sjonen. Det kan være at pårørende bringer pasienten til le.gen på bakgrunn av den faren de oppfatter, eller det kan være venner eller kolleger som følger pasienten. Det vil da ofte være nyttig å spørre pasienten om det er greit at den/de som følger er med på samtalen og hjelper pasienten å for.telle om det som er bakgrunnen for at selvmordstankene/ planene er der. Det er viktig for tillitsforholdet lege/pasient at kommunikasjonen med tredje personer skjer i full åpen.het. Innhentes f.eks. informasjon fra pårørende, etter pasi.entens samtykke, over telefon bør pasienten få informasjon om hva som er formidlet om henne/ham i telefonsamtalen. For å få tak i den informasjonen som kan gi svar på dette spørsmålet, og som også vil være viktig i de videre vurde- UTPOSTEN NR .3 • 2006 ringene, er det viktig at samtalen skjer i en fysisk rolig at.mosfære og at legen så langt det er mulig skjermes for av.brytelser i form av telefoner, banking på døren etc. Besva.relser av slike avbrytelser kan få pasienten til å føle seg ikke tatt på alvor, men avvist. Det vil kunne oppleves som en be.kreftelse på pasientens opplevelse av lavt egenverd og øke suicidal risikoen. Hvor alvorlig er suicidalfaren? Dette er selvsagt et sentralt spørsmål i enhver vurdering av suicidale pasienter. Er suicidalintensjonen nøye gjennom.tenkt eller er den oppstått som en plutselig impuls, kanskje under ruspåvirkning? Har pasienten et rusproblem? I så fall representerer det en risikofaktor for suicid på samme måte som psykiske lidelser som nevnt tidligere. Foreligger det konkrete planer for hvordan et suicid skal gjennomfø.res? Hvis så er tilfelle, har pasienten gjort forberedelser til handlingen og kanskje skrevet avskjedsbrev og lagt til rette for ikke å bli oppdaget? Ved konkret planlegging vil suici.dal faren måtte anses som svært alvorlig. Hvordan ser pasi.enten på sin livssituasjon? Gir hun/han uttrykk for håpløs.hetsfølelse, dvs. utelukkende negative forventninger til livet så anses det som en prediktor for suicid (Suominen et al 2004). Som tidligere nevnt er tidligere gjennomført suicid.forsøk også en klar risikofaktor. Dette er det derfor viktig å klarlegge. Vær konkret, detaljert og direkte i vurderings.samtalen med pasienten. Først da blir informasjonen nyan.sert og utfyllende slik at grunnlaget for vurdering av alvor.lighet blir godt. I noen tilfeller vil en oppdage at en slik detaljert gjennomgang med pasienten om problemer, tan.ker og følelser har en terapeutisk verdi i seg selv. Pasienten får anledning til, sammen med legen, å reflektere over situ.asjonen, satt ord på de ofte forvirrende og skyldbelagte fø.lelsene, og får på den måten hjelp til å se seg selv og sin situ- asjon utenfra. Det kan mobilisere egne alternative ( mestringsstrategier som med hjelp og støtte utenfra kan være tilstrekkelig til at suicid faren avtar. Ofte vil en se at pa.sientens suicidalintensjon henger sammen med en uttalt fø.lelse av hjelpeløshet. Kartlegging av hva i pasientens situa.sjon vedkommende trenger hjelp med, og signalisere vilje og evne til å bidra, er en viktig terapeutisk intervensjon, og vil også gi verdifull informasjon om hvor påvirkelig pasien.ten er av støtte utenfra. Den dypt melankolsk deprimerte vil f.eks. ikke være påvirkelig av slik støtte, men fastholde sin suicidalintensjon som den eneste løsningen på situasjonen vedkommende opplever. Har pasienten en psykisk lidelse? Det er grundig dokumentasjon for at alvorlige psykiske vansker representerer en risikofaktor for suicid. Særlig gjel.der dette for alvorlige depresjoner, schizofreni og ruspro.blemer. Men også andre alvorlige psykiske vansker må an- UTPOSTEN NR .3 • 2006 tas å kunne ha samme effekt på suicidalitet selv om det fore.ligger mindre dokumentasjon for dette. Det blir derfor i vurdering av suicidfare, og i senere vurdering av tiltak, ve.sentlig at dette spørsmålet er besvart når konklusjon på vur.deringen skal trekkes. Særlig viktig er det å vurdere graden av depresjon. I noen tilfeller vil klinisk inntrykk gi grunn.lag for slik vurdering, men i mange tilfeller vil det være nyt.tig å bruke en vurderingsskala som f.eks. MADRS (Mont.gomery og Åsbergs depresjonsskala). Likeledes må det vurderes om pasienten har det vi kaller en realitetsbrist eller ikke. Er det slik at det vi hører fra pasienten sammenholdt med egen vurdering av situasjonen tyder på at pasienten ikke har en intakt evne til å vurdere sin situasjon i samsvar med realitetene. I så fall kan det dreie seg om en psykotisk tilstand eller en alvorlig personlighetspatologi. Synes det å foreligge kognitiv svikt, -hukommelsessvikt, forvirring etc. Særlig hos eldre vil bruk av MMS (Mini Mental State Examination) være et hjelpemiddel til kartlegging av kog.nitiv vurdering. Foreligger der et rusmisbruk? I så fall hvor langvarig og alvorlig? Har pasienten kanskje nylig blitt ut.skrevet fra psykiatrisk behandlingsinstitusjon. Meehan et al (2006) har i sin studie fra England funnet at suicid skjedde hyppigst hos tidligere innlagte de første to uker etter utskri. velse. Hvilke hjelpetiltak må settes inn? Avhengig av de funn en gjør i vurderingssamtalen vil en raskt måtte ta stilling til hvilke hjelpetiltak som trengs for å hindre at pasienten gjør alvor av sin intensjon. I noen tilfel.ler hvor en som hjelper gjennom en grundig vurderings.samtale får god kontakt med pasienten, og vurderer den akutte faren for suicid som ikke så alvorlig, kan det å gjøre avtale om videre tett oppfølging, f.eks. om en samtale neste dag, om involvering av pasientens familiære nettverk eller et profesjonelt hjelpeapparat som f.eks. kriseteam i kom.munen, være en adekvat intervensjon. Har pasienten en al.vorlig sinnslidelse, d.v.s en psykotisk tilstand enten i form av en psykotisk depresjon eller annen psykose, eller en er i tvil om slik tilstand foreligger, vil det som regel være riktig å legge pasienten inn akutt i en psykiatrisk institusjon. Det kan skje frivillig hvis pasienten vurderes til å være i stand til VURDERING AV SELV MORD SFARE m å samarbeide om et slikt opplegg, men i mange tilfeller vil en innleggelse mot pasientens vilje være riktig. Er det ikke tvil om alvorlig sinnslidelse legges pasienten da inn etter § 3.1 i Psykisk helsevernloven, men er det tvil om alvorlig sinnslidelse foreligger kan begjæring om innleggelse skje etter§ 3.6, dvs. innleggelse til nærmere observasjon og vur.dering. Husk viktigheten av at de riktige formalia blir fremskaffet ved tvangsinnleggelser. I noen tilfeller hvor pa.sienten er påvirket av rusmidler og fremsetter suicidalin.tensjon, vil også innleggelse til observasjon og nærmere undersøkelse mot pasientens vilje være nødvendig fordi det er vanskelig å vurdere evt. underliggende psykiatrisk pato.logi og alvoret av fremsatt suicidalintensjon mens pasienten er i rus. Flertallet av suicidale pasienter kan likevel innleg.ges i psykiatrisk institusjon frivillig. Dette gjelder mange med depressive tilstander og pasienter i eksistensielle kriser. Ofte vil det å bli tatt vare på gjennom en innleggelse trygge pasienten og gjøre det mulig å mobilisere hjelpeapparatet utenfor institusjon for oppfølging og videre hjelp etter ut. skriving. I det hele tatt er god hjelp til selvmordstruede mennesker avhengig av et tett og godt samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste. Det betyr at primærhelsetjenesten bør ha lett tilgang til vurdering i spe. sialisthelsetjenesten av pasienter de er i tvil om de bør inn- legge, eller for innleggelse når det er nødvendig, og at spesi. alisthelsetjenesten får tilsvarende lett tilgang til rask oppfølgingsavtale for pasienten når denne skrives ut fra in- stitusjon. -Det hender at en har en pasient foran seg som ikke vurderes som psykisk syk, og hvor grunnlaget for inn- leggelse med tvang ikke umiddelbart synes tilstede, men hvor pasienten nekter ethvert samarbeid og fastholder at hun/han vil ta sitt liv. Da må det vurderes om det er grunn. lag for tiltak med hjemmel i nødretten for å hindre at pasi. enten gjør alvor av sin intensjon. Et tiltak kan da være å mobilisere pasientens familienettverk, kanskje mot ved. kommendes vilje, for å bistå med overvåking av pasienten til andre adekvate tiltak kan iverksettes. I noen slike tilfeller vil det være grunn til å være i tvil om pasienten har intakt re. alitetstestende evne, selv om det ikke kan påvises direkte psykotiske symptomer, og innleggelse til observasjon og undersøkelse etter Psykisk helsevernlovens § 3.6 kan være riktig. Hjelperens egne reaksjoner Det er få situasjoner som aktiverer hjelperens egen hjelpe.løshet sterkere enn møtet med selvmordstruede pasienter. Det kan skyldes at pasienten projiserer sin egen hjelpeløshet på hjelperen, men kan også skyldes manglende kunnskap og ferdigheter i håndteringen av slike kriser. Det vi kaller motoverføring, dvs. bevisste og ubevisste følelser en som hjelper kan få i forhold til pasienter, vil kunne påvirke vår holdning til pasienten slik at de vurderinger vi gjør ikke ivaretar alle sider ved problematikken. Det vil føre for langt å gå dypere inn på denne problematikken her, men det er særlig viktig i forhold til selvmordstruede pasienter at vi som leger er klar over den kraft slike motoverføringsreak.sjoner kan ha, og som kan lede til irrasjonelle reaksjoner og vurderinger. Unnlater vi f.eks. å se det vi burde se? Disse pasientenes ambivalens gjør dem spesielt sårbare for hold.ninger som signaliserer avvisning. Samtidig er suicidalitets.vurderinger tidkrevende og passer kanskje dårlig inn i en travel allmennpraktikers hverdag. Det kan lett føre til be.visste og ubevisste avvisningsreaksjoner. Det å stille seg un.drende til egne følelser og reaksjoner i møtet med pasienten er alltid viktig for å kunne sortere ut hva som hører til hva. Dessverre vil det være slik at selv samvittighetsfulle under.søkelser, vurderinger og hjelpetiltak ikke alltid er nok til å hindre at enkeltpasienter lykkes i åta sitt liv. Det er også for hjelperen et alvorlig traume og utløser sorg som kan bidra til at en stiller grunnleggende spørsmål om egen rolle som lege. I slike situasjoner er det viktig at en får hjelp av en god kollega som kan hjelpe en med å sortere tildels forvirrende tanker og følelser som kan være overveldende, og at en slik støtte vedvarer lenge nok. Som hjelpere er vi også sårbare, ikke minst i situasjoner som dette. Referanser I.Aarre T. (2006). Depresjon og sjølvmord. Suicidologi nr. I, 13-15 2. Melle I.; Barrett E. (2006). Schizofreni og suicidalitet. Suicido.logi nr. I, 10-11. 3.Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. (2006). What characte.rize suicide attempters who commit suicide? Factors related toAxis I disorders and patterns of substance use disorders. A study of treatment seeking substance abusers in Norway. Eur.Addict.Res. 12(2). 102-8. 4. Mehlum L. (2001). Hvordan vurderer vi selvmordsrisiko? Suicidologi nr. 2, 5 -7 5. Suominen et al. (2004). Leve! of suicidal intent predicts overall mortality and suicide after attempted suicide: a 12-year follow.up study. BMC Psychiatry 2004; 4: 11 6. Meehan Jet al. (2006). Suicide in mental health in-patients and within 3 months of discharge. British Medical Journal of Psychiatry, 188, 129-134.