Indikasjoner for henvisning til gastroskopi - noe nytt?

m Indikasjoner for henvisning til gastroskopi -noe nytt? AV REIDAR FOSSMARK OG HELGE L. WALDUM Reidar Fossmark Medisinsk embetseksamen Universitetet i Oslo 1998, dr. med. NTNU 2004. Assistentlege gas.troenterologisk seksjon, medisinsk avdeling St. Olavs hospital. Problemstillingen angående hvem og når man skal henvise til gastroskopi er aktualisert ved en nylig publikasjon i BMJ (1). I Storbritannia er det nå gitt ut nye retningslinjer for håndtering av pasienter med ikke tidligere utredet dyspepsi (2). Man foreslår her først gjennomgang av medikamenter som kan tenkes å forårsake dyspepsi, deretter livsstilsinter.vensjon, full dose protonpumpehemmer i en måned, «test and treat» av Helicobacter pylori og til slutt H2-blokker eller prokinetikum i 1 mnd, mellom hvert trinn skal det evalueres effekt av tiltaket. Det anbefales at pasienter som fortsatt har plager etter å ha gjennomgått alle trinn, og ikke har hatt alarmsymptomer som tilsa tidlig henvising, skal henvises gastroskopi. Vurdering av hvilke medikamenter som kan forårsake dys.pepsi er i de Reste sammenhenger fornuftig og støttes fullt ut. Spørsmålet er hvorvidt man kan bruke Aere måneder på å vurdere effekt av ulike syrehemmere, eradikasjon av Helicobacter pylori og hvor lenge dette vil forsinke diagno.ser av betydning. Nylig er det også publisert en prospektiv studie der man har funnet at dersom man begrenser seg til å gastroskopere pasienter med enten dysfagi, signifikant vekttap, alder over 55 år og med definerte alarmsymptomer, vil man diagnosti.sere 92 prosent av cancere (3). Spørsmålet blir som i andre sammenhenger når de resterende pasientene (åtte prosent i dette tilfellet) vil diagnostiseres og behandles. Med ståsted i en gastromedisinsk seksjon på St.Olavs hospi.tal i Trondheim ser vi helt opplagt en høyere andel av pasi.entene som har alvorlig benign eller malign sykdom i øvre gastrointestinaltractus enn man gjør i allmennpraksis. Medisinsk embetseksamen med innstilling Universitetet i Oslo 1971, dr. med. Tromsø 1980, Docteur d'etat Paris 1993, Spesialist i indremedisin og gastroenterologi 1980, Pro.fessor i Tromsø fra 1980 og i Trondheim fra 1986. Seksjonsoverlege gastroenterologisk seksjon, medisinsk avdeling St. Olavs hospital. Henvisningene sykehusene mottar sier imidlertid ofte lite om hvilke alarmsymptomer pasienten har og resultatene fra en studiesetting der man systematisk har eksaminert pasi.entene kan ikke uten videre overføres til norsk allmenn.praksis. Det er med andre ord grunn til å tro at Aere pasien.ter med alvorlig sykdom vil komme til forsinket diagnostikk enn angitt i studiene. Slik henvisningspraksis per i dag fungerer i området omkring Trondheim ser vi ikke grunn til å anbefale allmennpraktikere å gjøre større endringer i sine rutiner. Dersom tilgangen til endoskopiske undersøkelse er rimelig god, kan man få en raskere avklaring som alle parter vil kunne profitere på. Pasienter med alvorlig sykdom vil ved gastroskopi kunne få en tidligere diagnose og behandling. Dessuten vil pasienter som ikke har alvorlig sykdom kunne få en avklarende undersøkelse og slippe unødig bekymring. Til sist vil også fastlegen kunne føle seg tryggere i gjennom.føring av symptomatisk behandling etter en endoskopi. Dette er forhold som ikke fremheves i slike studier. Når det gjelder eradikasjon av Helicobacter pylori synes trenden å gå i retning av at man bør eradikere på et økende antall indikasjoner. Man har lenge visst at pasienter med ul.cus duodeni eller ulcus ventriculi skal undersøkes for Heli.cobacter pylori. Anerkjennelsen av Helicobacter pylori som et carcinogen som fremmer utvikling av cancer ventriculi er heller ikke helt ny. De siste årene er det også kommet stu.dier som indikerer at pasienter med endoskopisk non-ulcus dyspepsi også bør eradikeres for å hindre ulcus pepticum på et seinere tidspunkt (4). Det er altså ikke grunn til å fraråde serologiske tester for Helicobacter pylori slik mange gjør i norsk allmennpraksis, men det er grunn til å minne om at UTPOSTEN NR.4 • 2006 GASTROSKOPI -HENVISNING funn av Helicobacter pylori og forsøk på eradikasjon ikke bør resultere i at man ser an pasientens symptomer i for lang tid. Vår anbefaling vil være som tidligere at man ved første gangs konsultasjon for dyspepsi tar opp en anamnese og spesielt fokuserer på medikamenter som kan forårsake dys.pepsi. Videre bør det gjøres en klinisk status og det tas et en.kelt sett blodprøver (Hb, SR, ferritin, lever-og galle-prø.ver), samt Helicobacter pylori serologi. Dersom pasienten røyker bør man anbefale røykestopp, redusere overforbruk av alkohol og dersom pasienten har ekstrem arbeidsbelast.ning kan man anbefale en reduksjon av denne. Kostholds.endringer utover å holde seg borte fra mat pasienten har merket at forverrer plagene, er det liten grunn til. Medika.mentelt kan man prøve antacida eller H2-blokker, det kan avtales ny konsultasjon om for eksempel fire uker. Dersom pasienten fortsatt har plager bør man henvise til endoskopi av øvre gastrointestinaltractus. Ved dyspepsi hos en pasient som relativt nylig (siste ett til to år) har vært undersøkt med øvre endoskopi, vil man ikke anbefale henvisning til ny endoskopi i første omgang. Like.vel skal man ved vedvarende plager (spesielt kvalme og oppkast) tenke på at man ved gastroskopi kan overse cancer ventriculi av seirrus-type. I slike tilfeller bør man gjøre en undersøkelse av en annen modalitet, f.eks CT abdomen og ny gastroskopi. « Prinsippet om diagnostikk forut for behandling bør gjelde også for dyspepsi. En bør huske på at endoskopi er relativt dyrere i andre land enn i Norge og at dette spesielt gjelder i USA. Økonomiske beregninger fra slike land gjelder der.for ikke i Norge og bør ikke brukes som rettesnor for nor. ske forhold. Referanser 1.Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reAux disease. BMJ 2006; 332:88-93. 2. www.nice.org.uk 3.Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54: 40-45. 4.Pietroiusti A, Luzzi I, Gornez MJ, Margrini A, Bergarnaschi A, Forlini A, Galante A. Helicobacter pylori duodenal coloni.zation is a strong risk factor for the developrnent of duodenal ulcer. Alirnent Pharrnacol Ther. 2005; 7: 909-15. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: reidar.fossmark@ntnu.no UTPOSTEN NR.4 • 2006 Ebixa memantin C Ebixa «Lundbeck» Middel mot demens. ATC-nr.: N06D XOl DRÅPER, oppløsning 10 mglg: 1 g inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg tilsv. memantin 8.31 mg, kaliumsorbat (E 202), sorbitol, renset vann. TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg: Hver tablett inneh.: Memantinhydroklorid 10 mg tilsv. memantin 8,31 mg, laktose, hjelpestoffer. Med delestrek. Indikasjoner: Behandling av pasienter med moderat til alvorlig grad av Alzheimers sykdom. Dosering: Behandlingen bør initieres og veiledes av lege med erfaring i diagnosti. sering og behandling av Alzheimers demens. Behandlingen skal bare igangsettes hvis en omsorgsperson er tilgjengelig og jevnlig kan monitorere pasientens legemiddelinntak. Diagnostisering bør gjøres i tråd med gjeldende retningslinjer. Voksne/eldre: Maks. daglig dose er 20 mg. Risikoen for bivirkninger reduseres ved å gradvis øke dosen med 5 mg pr. uke i de første 3 ukene opp til vedlikeholds.dose på følgende måte: Behandlingen bør begynne med 5 mg daglig (en 1/2 tablett/10 dråper om morgenen) i den første uken. 10 mg daglig i den andre uken (en 1/2 tablett/10 dråper 2 ganger om dagen) og 15 mg daglig i den tredje uken (1 tablett/20 dråper om morgenen og en 1/2 tablett/10 dråper på ettermid.dagen eller kvelden) anbefales. Fra den fjerde uken fortsettes behandlingen med en anbefalt vedlikeholdsdose på 20 mg daglig ( 1 tablett/20 dråper 2 ganger om dagen). Kan tas uavhengig av måltider. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 40-60 ml/miutt/ 1, 73 m') anbefales maks. 10 mg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for memantin eller et eller flere av hjelpe. stoffene. Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises hos pasienter med epilepsi, som har hatt tidligere episoder med krampeanfall eller pasienter som er predisponert for epilepsi. Samtidig bruk av N-metyl-D-aspartat (NMDA)-antagonister som amantadin, ketamin eller dekstrometorfan bør unngås pga. økt risiko for bivirkninger. Overvåkning av pasienter ved tilstander med økt pH-verdi i urin (f.eks. drastiske endringer i kostholdet, f.eks. fra kosthold med kjøtt til vegetarkost, eller stort inntak av syrenøytraliserende midler, rena[ tubulær acidose (RTA) eller alvorlige urin.veisinfeksjoner med Proteus bacteria) kan være nødvendig. Pga. begrenset erfaring bør pasienter som nylig har hatt hjerte.infarkt, ubehandlet kongestiv hjertesvikt (NYHA klasse Ill-IV) eller ukontrollert høyt blodtrykk overvåkes nøye. Moderat til alvorlig Alzheimers sykdom pleier vanligvis å nedsette evnen til å kjøre motorkjøretøy og betjene maskiner. I til. legg kan memantin endre reaksjonsevnen, slik at pasienter bør informeres om å være spesielt oppmerksomme når de kjør. er motorkjøretøy eller betjener maskiner. Interaksjoner: Effektene av barbiturater og neuroleptika kan bli redusert. Samtidig administrering av memantin med spasmolytiske stoffer som dantrolen eller baklofen, kan modifisere deres effekter og Referanser: 1. Reisberg B, Doody R, Stoffler A. et al. Memantine in moderate.to-severe Alzheimer's disease. New Engl J Med 2003; 348: 1333-1341. 2. Godkjent SPC. 3. Wimo A. Winblad B, Stoffler A, et al. Resource utilisation and east analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. Pharmaco-economics 2003; 21 (5): 1-14. H. Lundbeck A/S Strandveien 15 Postboks 361 N-1312 Lysaker Tel +47 91 300 800 Fax +47 6753 7707 www.lundbeck.no www.ebixa.com -Verdt å huske! dosejustering kan være nødvendig. Samtidig bruk av memantin og aman. tadin, ketamin og dekstrometorfan bør unngås pga. risiko for farmakotoksisk psykose. Andre legemidler som cimetidin, ranitidin, prokainamid, kinin og nikotin innebærer en mulig risiko for økte plasmanivåer. Redusert ekskresjon av hydroklortiazid eller kombinasjons.preparater med hydroklortiazid er mulig. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Risiko ved bruk under graviditet er ikke klarlagt. Bør derfor ikke brukes under gra.viditet uten at det er helt nødvendig og etter nøye vurdering av nytte/risiko. Overgang i morsmelk: Risiko ved bruk under amming er ikke klarlagt. Det er ikke kjent om memantin skilles ut i morsmelk hos mennesker, men med tanke på hvor lipofilt stoffet er, antas dette å fore.komme. Kvinner som tar memantin, bør ikke amme. Bivirkninger: Bivirkningene er vanligvis milde til moderat alvorlige. Hyppige (> 1/100): Gastrointestinale: Forstoppelse. Sentralnervesystemet: Svimmelhet, hode.pine og somnolens. "1indre hyppige: Gastrointestinale: Oppkast. Sentral. nervesystemet: Hallusinasjoner (stort sett rapportert hos pasienter med alvorlig Alzheimers sykdom), forvirring, unormal gange. Øvrige: Tretthet. Anfall er rapportert svært sjeldent. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: I ett tilfelle av overdose (selvmordsforsøk) overlevde pasienten inntaket av opptil 400 mg memantin (oralt) med virkninger på sentralnervesystemet (rastløshet, psykose, synshallusinasjoner, kramper, somnolens, stupor og bevissthetløshet) som gikk tilbake uten varige men. Behandling: Bør være symptomatisk. Egenskaper: Klassifisering: Memantin er en spenningsavhengig, ikke-kompetitiv NMDA-reseptorantagonist med moderat affinitet. Virkningsmekanisme: Ved neuro.degenerativ demens er det i økende grad bevis for at svikt i glutamaterge neuro.transmittere, særlig ved aktivering av NMDA-reseptorer, medvirker til både symptom-og sykdomsforverrelse. Memantin modulerer virkningen av pato. logisk økte spenningsnivåer av glutamat som kan føre til neuronal dysfunksjon. Absorpsjon: Absolutt biotilgjengelighet ca. 100%. T max oppnås etter 3-8 timer. «Steady state»-plasmakonsentrasjoner fra 70-150 ng/ml (0,5-1 µmol) med store interindividuelle variasjoner. Proteinbinding: Ca. 45%. Fordeling: Distribusjonsvolum ca. 10 liter/kg. Halveringstid: Memantin elimineres monoeksponensielt med terminal t112 på 60-100 timer. Total clearance (Cl101) 170 ml/minutt/1.73 m'. Rena! eliminasjons rate av memantin ved alkalisk urin kan bli redusert med en faktor på 7-9. fvletabolisme: Ca. 80% gjenfinnes som modersubstansen. Hovedmetabolittene er inaktive. Utskillelse: Gjennomsnittlig 84% utskilles innen 20 dager, og mer enn 99% utskilles renalt. Oppbevaring og holdbarhet: Dråper: Åpnet flaske bør brukes innen 3 måneder. Pakninger og priser: Dråper: 50 g 782,00. Tabletter: 30 stk. 527,30, 50 stk. 790,40, 100 stk. 1546.40. Sist endret januar 2006. Basert på godkjent SPC november 2005. Ebixa® -,medisinen som dine Alzheimer.pasienter stoler på at du skal huske.