Signe Skred: Hva har hun å vinne ved forebyggende statinbehandling?

Signe Skred:_, AV PEDER A. HALVORSEN OG IRENE HETLEVIK Cand. med. 1995, Universitetet i Tromsø. Kommunelege i Alta 1997-2001 Fastlege for 7 50 pasienter ved Nordlys legesenter i Alta fra 2001. Spesialist allmennmedisin 2004. Ph.d.-student ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense fra juni 2005. Tilknyttet forskergruppen ved Nasjonalt Senter for Dis.triktsmedisin, Universitetet i Tromsø, fra 2006. Det kan vi ikke vite med sikkerhet. Signe Skred, 72 år, er ri.sikant. Mange har tidligere stiftet bekjentskap med henne på Nidaroskongressen 2005 eller i Utposten (I). Hun har medikamentelt behandlet hypertensjon, diabetes, hyperli.pidemi og tidligere beinbrudd. Signe Skred har også andre helseproblemer. Å gi risikohåndteringen passende tid og oppmerksomhet krever sin allmennlege. Hvis hun dør av kreft eller blir overkjørt av toget neste halvår har disse me.dikamentene og det de genererer av legearbeid tvilsom verdi. På den annen side er hun fortsatt hjertefrisk og har unngått nye brudd. Ville det vært slik uten noen år med forebyggende medikasjon? Det vet vi heller ikke, da dette alternativet ikke lenger er tilgjengelig for observasjon. Gjort er gjort og spist er spist. Forskning kan si oss en del om hvordan det går med pasienter som Signe Skred i sin alminnelighet med og uten medikamenter. Denne gruppe.baserte kunnskapen har sine klare begrensninger, men det er nå den vi har. I denne artikkelen omtaler vi hvordan ulike risikotall kan forstås og hvordan pasienter som Signe Skred kan informeres. Statinbehandling er brukt som eksempel. Hvordan kan vi tenke om ') risikanter som Signe Skred? Da Signe Skred var 62 år fikk hun diagnosen diabetes type II. Hennes ubehandlede blodtrykk var 160/90 mmHg og fastende totalkolesterol var 6.2 mmol/1. Hun sluttet å røyke ca ti år før og har ingen forekomst av koronarsykdom i nær.meste familie. Anvender vi fargekartet basert på den ameri.kanske Framinghamstudien (fig. la s. 12), finner vi at av IOO pasienter som har samme måleverdier som henne, vil Irene Hetlevik Førsteamanuensis i allmenn.medisin ved NTNU og fastlege ved Ranheim legesenter. mellom 20 og 40 få iskemisk hjertesykdom i løpet av livet. Ti år. Om vi anvender risikokartet SCORE (fig. 1 b s. 12), (2) som også inkluderer data fra nordiske epidemiologiske stu.dier, finner vi at tre av disse 100 vil dø av hjerte-eller kar.sykdom i samme periode. Mao. vil 97 av «100 stk Signe Skred» nå 72 års alder, og 60-80 av dem har ikke fått iske.misk hjertesykdom. I figur 2 (s. 13) er Signe Skreds risikotall for iskemisk hjer.tesykdom framstilt i hypotetiske overlevelseskurver. Den nederste kurven viser et tenkt ti års forløp uten interven.sjon, og andelen som da har fått iskernisk hjertesykdom er satt til 30 av 100, altså midt i intervallet fra fargekartet. Det tilsvarer at 70 av 100 vil være hjertefriske etter ti år. Den øverste kurven viser et tenkt ti års forløp hvis 100 risikanter som Signe Skred settes på et statin. Da kan vi i beste fall for.vente at 80 av 100 fortsatt er hjertefriske. Den vertikale av.standen (differansen) mellom kurvene etter 10 år er tegnet inn med rødt. De mest anvendte mål på medikamenteffekt, relativ risikoreduksjon, absolutt risikoreduksjon og num.ber needed to treat (NNT) er ulike matematiske uttrykk for denne avstanden (se fig. 2 s. 13). Relativ risikoreduksjon (RRR) er nyttig for å vurdere spørs.mål av typen «virker medikamentet?» eller «fjerner medika.mentet en vesentlig andel av pasientenes risiko?» en ten nå denne er stor eller liten. RRR angir risikoreduksjonen i prosent av Signe Skreds risiko for iskemisk hjertesykdom uten behandling, i dette tilfellet (30-20)/30 = 33 prosent. Det er ikke mange primærforebyggende legemidler som gir ve.sentlig høyere RRR enn dette. Et hederlig unntak er vaksi- UTPOSTEN NR.4 • 2006 SIGNE SKRED: FOREBYGGENDE STATINBEHANDLING ner. Det ser ut til at statiner og mange typer antihyperten.siva gir en noenlunde konstant relativ risikoreduksjon med tanke på hjerte-og karsykdom i størrelsesorden 15-35 pro.sent (3) uavhengig av hvor stor utgangsrisikoen er. Dette kan brukes til å beregne absolutt risikoreduksjon (ARR) og number needed to treat (NNT) når man kjenner pasientens utgangsrisiko. FIGUR I. Riskovurdering ved primær forebygging av hjerte! karsykdom basert på Framinghamdata ( la) og europeiske/nordiske data (lb).2 Signe Skreds 10års risiko for hhv. iskemisk hjerte.sykdom og fatal hjerte/karsykdom er markert med rød sirkel. Med diabetes ke røyk Røyk Kvinne -koies:erol (tota. (mmoV I) 45678 45678 9 1a 1t,6ra risiko for iskemisk hjertesykdom over40% 20a 40% 10-20% 5-10% Unaer5% Absolutt risikoreduksjon er vesentlig for spørsmål av typen «er denne behandlingen verdt innsatsen?». I Signe Skreds tilfelle blir absolutt risikoreduksjon etter ti års statinbehandling (30 minus 20) av roo, dvs. ti prosent eller o. I. Number needed to treat er simpelthen den inverse verdi av ARR, i dette tilfel.let J/0.1 = ro. Litt forenklet kan man si at ARR måler antall forebyggede triumfer per 100 risikanter man Werner 180 11.1) 1-tD nn HID 10J 14::) " z J :!, 1?) 1 2 7 rn:, 1 :2 1 3 4 16:) '2 2 2 J 1,i 1 1 1 2 2 :l 2 3 } ,2 1 t ·, I 2 2 ;, "" rn::, 2 2 2 2 l J -I ' ·!!! ,r;: . 1 1 '.) ? .· ::1. t l ,;;) ....., SC8RE 15% an OYt:· tO.',,-4t;-;, S%-9't, 3.%-4% 2% 1 " ..,;: 1 I 10-year risk of l fol:al CVD t1 o:pu .tions al 1m lgh CVD risk i behandler, Agf! 65 ·60 .55 50 40 1b UTPOSTEN NRe.4 • 2006 SIGNE SKRED FOREBYGGENDE STATINBEHANDLING m E 0 . 100 0 :J -0 Cl. _.::,,_ 10 90 FIGUR 2. Overlevelseskurver ai somfi-amstiller ulike aspekter av 80 20 t Signe Skreds risikofor iskemisk hjerte-ai --Med statin 30 3 ? 70 sykdom med og uten statinbehandling. (D _.::,,_ --Uten statin Cl. Rød vertikal linje: Differansen mellom f! 60 40 f! to andeler med hjertesykdom på et be-E ai 50 (D stemt tidspunkt. Denne kan uttrykkes _.::,,_ 50 3 som absolutt risikoreduksjon, relativ f! 40 Absolutt risikoreduksjon = -. 60 ,;:: 7' risikoreduksjon eller NNT. Lilla hori. ai Number needed to treat = 1 /-- santal linje: Differanse mellom to ::i 30 70 tidspunkterfor når en bestemt andel . 20 Relativ risikoreduksjon =-! 80 CD (15 prosent) av hhv. statinbehandlede og ubehandlede risikanter harfått Q)-0 10 hjertesykdm. Areal mellom kurvene (gult) uttrykker gjennomsnittlig ,;:: { 0 økning i sykdomsfri overlevelse 0 for alle som behandles. mens NNT måler antall risikanter man behandler per tri. umf. Når behandlingseffekten framstilles på denne måten, er det nærliggende å oppfatte forebyggelsen som et lotteri der noen få (en av ti?) vinner en stor premie (unngått iske.misk hjertesykdom) mens det store flertallet ikke har nytte av behandlingen. Dette er ikke nødvendigvis riktig, noe vi kommer tilbake til. En mer presis formulering av NNT i dette tilfellet er at «vi må i gjennomsnitt behandle ti risikanter som Signe Skred med et statin i ti årfor åobservere 1 tilfelle min.dre av iskemisk hjertesykdom når de ti årene har gått». Av dette kan man ikke slutte seg til hvor mange som har nytte av be.handlingen underveis i forløpet. Det vi imidlertid kan se av figur 2, er at 70 av roo pasienter fortsatt er hjertefriske etter ti år. Dersom et medikament fjerner all risiko for iskemisk hjertesykdom, dvs. RRR på roo prosent, kan dette i beste fall komme 30 av roo risikanter til nytte etter ti års behandling. Absolutt risikoreduksjon kan altså maksimalt bli 30 prosent eller 0.3 og NNT kan ikke bli bedre enn r/0.3, dvs. omtrent tre. I et tiårsperspektiv er det altså korrekt at flertallet ikke 1,0 0,9 0,8 f! 90 '- 7'Cl. 0 100 3 2 4 6 8 10 Tid i antall år kan ha nytte av behandlingen. I et livstidsperspektiv kan det se noe annerledes ut. Effektmål som ARR og NNT gir et slags «øyeblikksbilde» av effekten på det tidspunktet vi velger å måle (fig. 2 og 3). Den vertikale avstanden mellom kurvene varierer med tiden, og følgelig vil også ARR og NNT variere. I vårt tilfelle er effek.ten avlest etter ti år (fig. 2) basert på ekstrapolering av forsk.ningsresultater. I praksis rapporteres disse effektmålene van.ligvis ved avslutningen av kliniske studier. Observasjonstiden er da som regel kortere og NNT høyere. Er NNT på ti bra eller dårlig? Det kommer an på så mangt, bl.a. hva behandlingen koster av tid og penger. En nylig publi.sert studie basert på mer enn 200 cost-effectiveness-analyser av høyst ulike intervensjoner konkluderte med at NNT fra fem og nedover er forbundet med betydelig helsegevinst, mens NNT over 15 tyder på forholdsvis beskjedne helsegevinster. (4) --Placebo 0,7 · · · ·· · · Trandolap 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 n 0,1 0,0 +---.---,---,,---,----,---r----.--...---r---r-----.--. 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ar FIGUR 3. Overlevelseskurverfor pasienter med venstre ventrikkel dysfunksjon etter hjerteinfarkt med Of[ uten hemmeren tran.dolapril. Basert på data og gjen.gitt med tillatelsefra Pernille Buch og medarbeidere. UTPOSTEN NRe.4 • 2006 FIGUR 4. Grafiskframstil/ing 100 pasienter 100 pasienter av Signe Skreds ti års risiko for iskemisk hjertesykdom med og uten medisin med medisin uten statinbehandllng utt1ykt som naturlige frekvenser. (11-13) Ti år I\ /\ 30 med 70 uten 20 med 80 uten hjertesykdom hjertesykdom hjertesykdom hjertesykdom I figur 2 (s. 13) kan man i tillegg til RRR, ARR og NTT interessere seg for den horisontale avstanden mellom kur.vene. Avstanden tegnet inn med lilla representerer hvor mye lenger tid det tar før 15 prosent av statinbehandlede risikanter har fått iskemisk hjertesykdom sammenlignet med 15 prosent av de ubehandlede, i dette tilfellet omtrent r.5 år. Lignende effektmål har lang tradisjon i onkologien, og da oftest som økning i median overlevelse ved ulike typer kreftbehandling. Fra horisontale og vertikale avstander er det nærliggende å gå videre til arealet mellom kurvene, markert med gult i figuren. Intuitivt gir dette et mer full.stendig bilde av effekten. Det kan vises at arealet mellom kurvene i figur 2 representerer den gjennomsnittlige utset.telse av iskemisk hjertesykdom for alle som behandles med statin i ti år, mao. hvor mye lenger gjennomsnittlige pasien.ter som Signe Skred holder seg hjertefriske med et statin sammenlignet med ingen behandling. Konkrete tall for slike utsettelser innen kardiovaskulær profylakse er forelø.pig lite tilgjengelige i litteraturen. Slike data framkommer gjennom overlevelsesanalyser og er lettest å gjennomføre for intervensjoner med forholdsvis kort tidshorisont. Basert på tall fra 4S studien (5) kan det beregnes at fem års behandling med statiner hos pasienter med etablert koronarsykdom gir en gjennomsnittlig forlenget levetid på ca. tre måneder mens overlevelse uten hjerteinfarkt eller hjerneslag er be.regnet til ca to måneder. Når effekten av statiner presenteres som overlevelsesdata, får man et noe annet inntrykk av gevinsten enn vi fikk med NNT. Det dreier seg kanskje ikke om å forhindre iskemisk hjertesykdom hos noen få, men snarere å utsette tidspunktet for sykdomsdebut og dødsfall for mange av dem som be.handles. Antar vi at hjerteinfarkt og hjerneslag er sluttresul.tat av en langsomt progredierende sykdomsprosess (athero.skleose), virker en «utsettelsesmodell» plausibel. Hvis hjerte.infarkt og hjerneslag kan sammenlignes med lynnedslag som rammer mer eller mindre tilfeldig, er lotterimodellen uttrykt ved NNT mer adekvat. Sannheten ligger kanskje et sted midt i mellom. To måneders utsettelse av hjerteinfarkt/hjer.neslag etter fem års statinbehandling virker kanskje ikke spesielt imponerende, men da må vi korrigere for at dette er gjennomsnittstall for alle som behandles. Som vi så i figur 2, er flertallet (70 prosent) av risikantene fortsatt hjertefriske et.ter ti år uten behandling. Det gir liten mening å tilskrive den fortsatt hjertefriske andelen en behandlingseffekt. Den syk. domsfrie levetidsgevinsten som arealet mellom kurvene re.presenter kan vi i stedet fordele på de 30 prosent som faktisk ville blitt syke uten behandling. Vi har ikke gjort slike bereg.ninger for figur 2, men basert på 4S studien (5) kan det bereg.nes at fem års statinbehandling gir ca åtte måneders utsettelse av hjerteinfarkt og/eller hjerneslag hos en av fire som be.handles, mens tre av fire ikke har hatt nytte av behandlingen ennå fordi de ville overlevd fem år uten hjerneslag eller hjer.teinfarkt uansett. Figur 3 framstiller overlevelseskurver for pasienter med venstre ventrikkel dysfunksjon etter hjerte.infarkt med og uten ACE-hemmeren trandolapril. (6) Her er flertallet av ubehandlede pasienter døde etter 12 år. Det vir.ker plausibelt at de fleste har effekt av ACE-hemmeren i form av moderat forlenget levetid (i tillegg til at behand.lingen trolig også lindrer plagsomme symptomer). Her er det neppe snakk store levetidsgevinster for noen få. Hvis vi betrakter risikanter som Signe Skred i et livstidsperspektiv istedenfor et tiårsperspektiv, er det ikke utenkelig at overle.velseskurvene kan komme til å ligne mer på figur 3. Hvordan kan vi informere risikanter som Signe Skred om behandlingseffekter? Forskningsbasert kunnskap om dette er mer begrenset enn kunnskap om behandlingseffektene som sådan. Hensikten med god pasientinformasjon om medikamenteffekt er bl.a. å gi pasienten et bedre grunnlag for å medvirke ved beslut.ninger, i dette tilfellet for eller mot forebyggende medika.sjon. Dette er komplekse beslutninger hvor langt flere pre.misser enn selve medikamenteffekten inngår. Det kan for eksempel dreie seg om bivirkninger, kostnader eller legens holdning for å nevne noe. Det vi har av empirisk kunnskap tyder på at folk flest har betydelige vansker med å forstå me.dikamenteffekter hva enten de uttrykkes som relativ risiko.reduksjon, absolutt risikoreduksjon eller NNT (7). Dette gir seg utslag i at de langt på vei ser bort fra medikamenteffek.tenes størrelse og legger hovedvekten på andre premisser. En spørreundersøkelse viste for eksempel at andelen av re.spondenter som ville takket ja til forebyggende medikasjon var praktisk talt upåvirket av størrelsen på NNT, mens kostnader og sykdommen som skulle forebygges (bl.a. hjer.teinfarkt, hjerneslag eller lårhalsbrudd) var utslagsgivende. (8) En enkelt studie antyder at det forholder seg annerledes når behandlingseffekten uttrykkes som utsettelse av uøn- UTPOSTEN NR .4 • 2006 SfGNE SKRED: FOREBYGGENDE STATfNBEHANeDLIeNG m skede hendelser; (9) andelen som ville takket ja til forebyg.gende medisin økte med varigheten av utsettelsen. Hvorvidt dette funnet er reproduserbart gjenstår å se, men hvis det holder, kan det få betydning for hva slags effektinformasjon leger bør etterspørre fra forebyggende medikamentstudier. Forskning på hvordan folk Rest (eller leger for den saks skyld) fatter beslutninger under usikkerhet har lengst tradisjon innen kognitiv psykologi. Fenomenet som er beskrevet ovenfor, at folk velger bort informasjon de ikke helt forstår og fatter be.slutninger på annet grunnlag, er velkjent fra dette fagfeltet. Et annet viktig funn er at folks generelle tallforståelse er be.grenset, selv i forholdsvis høyt utdannede grupper av befolk.ningen (10). Mange har vansker med å forstå sannsynligheter når de uttrykkes som prosenter. Hva betyr det for eksempel når meteorologen sier at sannsynligheten for regnvær i morgen er 30 prosent? Gigerenzer har vist at folk fortolker dette utsagnet på mange forskjellige måter; for eksempel at det vil regne 30 prosent av tiden eller at det vil regne i 30 prosent av det geogra.fiske området som værmeldingen gjelder for (11). Tenk et øye.blikk over hvordan du selv tolker utsagnet «risikoen for seksu.elle bivirkninger ved bruk av et SSRI preparat er 50 prosent». En psykiater oppdaget at pasientene oppfattet utsagnet slik at det ville bli problemer i sexlivet annen hver gang (12). Det sentrale spørsmålet i eksemplene ovenfor er altså hva tallstørrelsene 30 prosent og 50 prosent refererer til. Gigeren.zer og andre har vist at folks forståelse av sannsynligheter forbedres når man eksplisitt angir referanseklassen (11; 13) . I væreksempelet vil dette se slik ut: «30 av 100 ganger når de meteorologiske forhold er som nå vil det regne i morgen». I SSRI-eksempelet kan potensielle brukere informeres om at 50 av 100 pasienter som bruker medikamentet opplever seksu.elle problemer i større eller mindre grad. R.iko eller sann.synlighet uttrykt på denne måten kalles naturlige frekvenser, (12;13) og er kanskje det risikoformatet som har best doku.mentasjon på at folk Rest forstår det sånn noenlunde. Profes.sor Hanne Hollnagel i Danmark var tidlig ute med å an.vende naturlige frekvenser i pasientinformasjon om kardio.vaskulær risiko (e14). Signe Skred ville fått omtrent følgende informasjon: «Hvis vi følger mo pasienter som deg, dvs. dia.betikere som ikke røyker, og har samme kolesterolverdi og blodtrykk som deg, i ti år, vil 30 pasienter få hjertesykdom, mens 70 fortsatt er hjertefriske. Jeg vet ikke hvilken gruppe du tilhører. Hvis 100 pasienter som deg bruker et statin i ti år, vil 20 pasienter få hjertesykdom mens 80 fortsatt holder seg hjertefriske. Igjen kan jeg ikke vite hvilken gruppe du vil til.høre». Hanne Hollnagels metode kan forholdsvis enkelt inn.passes i allmennpraksis ved bruk av risikokart eller kalkula.tor og kjennskap til ulike intervensjopers relative risiko.reduksjoner. En skjematisk framstilling av den samme informasjonen er vist i figur 4. Slike framstillinger kan lages på få sekunder i konsultasjonen. En mer elegant framstil.lingsmetode som fortsatt er under utforskning er såkalte pictogrammer (fig. 5). Skal dette være brukbart i allmenne.praksis, vil det kreve hensiktsmessig dataverktøy. Avslutning Dette var tallenes tale. Ønsker våre pasienter slik informa.sjon? Enkelte undesøkelser antyder det (15). I vår tid verds.ettes prinsippene om pasientautonomi og «shared decision making» høyt. Begge deler forutsetter god pasientinforma.sjon. Imidlertid har vi, og Rere med oss, (16)erfart at mange pasienter er minst like opptatt av hva legen mener. I en me- Andel hjertesyke uten medisin UTPOSTEN NR.4 • 2006 SIGNE SKRED FOREBYGGENDE STATINBEeHANDLING get leseverdig artikkel beskriver Richard Gwyn og medar.beidere en konsultasjon der lege og pasient snakker forbi hverandre fordi legen er opptatt av å informere mens pasi.enten er på jakt etter et klart råd: «Let's have your honest opinion now, doctor!» (17). Hva slags fundament bør legens meninger og råd i tilfelle hvile på? Et annet vesentlig spørsmål er om risikodiagnostikk og be.handling fortrenger andre viktige legeoppgaver; god risiko.håndtering er tidkrevende. Signe Skred er ikke først og fremst risikant. Til daglig lider hun av kroniske smerter og andre ubestemte plager. Lidelsen har sine røtter i trauma.tiske krigsopplevelser. Blir det tilstrekkelig rom for disse problemstillingene i vår kliniske praksis? Har den enkelte allmennlege eventuelt handlingsrom til å gjøre sine egne prioriteringer? I kronikken «Eg ønskjer meg rooo nye fast.legar til jul» går Steinar Hunskår langt i å svare nei på dette spørsmålet. (18) Det er mulig at han har rett. Uansett blir dis.kusjonen om intervensjonsgerenser og behandlingsmål slik de nedfelles i ulike retningslinjer uhyre viktig. Allmennle.ger kan bidra til at disse spørsmålene belyses nedenfra. Referanser I. Hetlevik I. Signe Skred -prioritert opp eller ned? Utposten 2005;(7): 15-23. 2. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24(11):987-1003. 3. van Buuren S, Boshuizen HC, Reijneveld SA. Toward Targeted Hypertension Screening Guidelines. Med Decis Making 2006; 26(2): 145-153. 4. ChongCAKY, Tomlinson G, Chodirker L, Figdor N, Uster M, Na.glie G et al. An unadjusted NNT was a moderately good predictor of health benefit. Journal ofClinical Epidemiology 2006; 59(3):224-233. 5. van Hout BA, Simoons ML. Cost-effectiveness ofHMG coenzyme reductase inhibitors; whom to treat? Eur Heart J 2001; 22(9):751-761. 6. Buch P, Rasmussen S, Abildstrom SZ, Kober L, Carlsen J, Torp-Pe. dersen C et al. The long-tenn impact of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolapril on mortality and hospital admissions in patients with left ventricular dysfunction after a myocardial infarc.tion: follow-up to 12 years. Eur Heart J 2005; 26(2): 145-152. 7. Sheridan SL, Pignone MP, Lewis C.L. A Randomized Comparison of Patients' Understand ing of Num ber Needed to Treat and Other Com.mon Risk Reduction Formats. J Gen Intern Med 2003; 18:884-892. 8. Halvorsen PA, Kristiansen IS. Decisions on drug therapies by num.bers needed to treat -A randomized trial. Archives of [nternal Medi.cine 2005; 165(10):1140-1146. 9. Christensen PM, Brasen K, Brixen K, Andersen M, Kristiansen IS. A Randomised Trial ofLaypersons' Perception of the Benefit From Os.teoporosis Therapy: Number Needed to Treat Versus Postponement of Hip Fracture. Clin Ther 2003; 25( I 0):2575-2585. 10. Sheridan SL, Pignone M. Numeracy and the medical student's ability to interpret data. EffClin Pract 2002; 5(1):35-40. 11. Gigerenzer G, Hertwig R, van den Broek E, Fasolo B, Katsikopoulos KV. «A 30% Chance ofRain Tomorrow»: How Does the Public Understand Probabilistic Weather forecasts? Risk Analysis 2005; 25(3):623-629. 12. Gigerenzer G. Reckoning with risk. Learning to live with uncer.tainty. Penguin books; 2003. 13. Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003;327:741-4. 14. Hollnagel H. Explaining risk factors to patients during a general practice consultation. Conveying group-based epidemiological know.ledge to individual patients. Scand J Prim Health Care 1999; 17(1):3-5. 15. Gurmankin AD, Baron J, Armstrong K. The Effect ofNumerical Statements of Risk on Trust and Comfort with Hypothetical Physi.cian Risk Communication. Med Decis Making 2004; 24(3):265-271. 16. Mazur DJ, Hickam DH, Mazur MD, Mazur MD. The role of docto.r's opinion in shared decision making: what does shared decision ma.king really mean when considering invasive medical procedures? l. Health Expectations 2005; 8(2):97-102. 17. Gwyn R, Elwyn G, Edwards A, Mooney A. The problematic of deci.sion-sharing: deconstructing 'cholesterol' in a clinical encounter. Health Expectations 2003; 6(3):242-254. 18. Hunskår S. Eg ønskjer meg 1 000 nye fastlegar til jul. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:3518. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til phalvor@online.no SA Norsk selskap for allmennmedisin The Norwegian College of General Practitioners Norsk Selskap for allmennmedisin -forfatterstipend for 2006 NSAMs forfatterstipend er opprettet for å støtte forfat.Arets stipend er kr. 20 000, og tildelingen vil bli tere av allmennmedisinsk litteratur. bekjentgjort under Primærmedisinsk uke 2006, Stipendet er ment som en inspirasjon og anerkjennelse onsdag den 25. oktober. til forfattere med bokprosjekter som bidrar til fagets Søknaden skal stiles til Norsk Selskap for Allmenn.vekst. medisin, Publiseringsutvalget ved Sverre Lundevall, Har du en bok «på hjertet» -eller du er kommet langt i Legenes Hus, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO prosessen -send inn en prosjektbeskrivelse vedlagt CV. sverre. lundevall@legeforen ingen. no Vurderingen gjøres av Publiseringsutvalget i NSAM. Søknadsfrist: 20. september 2006 UTPOSTEN NR 4 • 2006