Førstemann ut i Telemark Praksiskonsulent ved lungeavdeling

Førstemann ut i Telemark Praksiskonsulent ved lungeavdeling AV ØYSTEIN LINE Allmennlege og praksiskonsulent Øystein Line, i samarbeide med lungelege Anne Marie Gabrielsen, og med støtte av allmennlege Kristin Prestegaard i hele prosessen, forteller her om erfaringene han gjorde i 2002-2003. Prosedyregruppa i Telemark legeforening har siden 1988 arbeidet for å bedre samarbeidet mellom allmennlegene og sykehusavdelingene i fylket. Gruppa utarbeider og reviderer kontinuerlig prosedyrer for samhandling (Prosedyrepermen i Telemark) (I) med vekt på kvaliteten av allmennlegenes henvisninger. Den arrangerer Prosedyrekurs -dagskurs hvor fokus er dialog mellom sykehuslegene og allmenn.legene om aktuelle samhandlingsprosedyrer; det siste for å bedre implementeringen av de nye prosedyrene. Gruppa har fulgt utviklingen av Praksiskonsulentord.ningen både i Norge og i Danmark (2,3,4),og fikk i 2001 fyl.keskommunale midler til å gjennomføre et prosjekt med praksiskonsulent. Dette ble gjennomført på lungeseksjonen ved daværende Telemark Sentralsykehus. Øystein Line forteller: Prosjektet gikk ut på å prøve og bedre kvaliteten på henvis.ninger fra allmennlegene til lungeseksjonen ved å foreta en intervensjon. Jeg foretok en evaluering av kvaliteten av henvisninger våren 2002, gjorde intervensjon høsten 2002 og evaluerte på nytt henvisningskvaliteten våren 2003. Jeg skal fortelle litt om metodene og diskutere resultatene, men kan allerede nå si at det kom endringer i kvalitetspara.metre etter intervensjonen. I tillegg ble prosjektet en verdi.full erfaring for både undertegnede og sykehuspersonalet som var med i prosjektet. Jeg skal nå gjøre greie for hvordan prosjektet ble lagt opp. FØRSTE FASE: Vurdering av henvisninger. Våren 2002 leste jeg IOO fortløpende eksterne henvisninger til lungepoliklinikken. Disse ble skåret etter et skårsystem. (4) 52 av de rno henvisningene gjaldt astma og kronisk ob.struktiv lungesykdom (KOLS). Disse henvisningene ble i tillegg skåret på kvaliteten av de medisinske opplysningene hvor standarden var tilgjengelige prosedyrer fra Prosedyre.gruppa i Telemark. Disse prosedyrene var nylig oppdatert i henhold til GOLD guidelines (5). UTPOSTEN NR.5 • 2006 KRISTIN ANNE MARIE PRESTEGAARD GABRIELSEN SKÅRSKJEMA 1 Skjema for evaluering av henvisninger generelt A. Henviste avdeling og henvisende lege. (Adresser, tlf og andre administrative data) o POENG Helt mangelfulle data 1 POENG Manglende legeidentifikasjon eller avdelingsidentifikasjon eller stempel 2 POENG: Tydelig markert B. Pasientidentifikasjon o POENG: Uleselige og helt mangelfulle data 1 POENG: Delvis mangelfulle vesentlige data (p.nr, navn) 2 POENG: Enkelte mangler, for eksempel fullstendig adresse 3 POENG Perfekte data, inklusive maskinskrevne C. Diagnose o POENG Helt mangelfull og verdiløs 1 POENG Leselig, delvis relevant 2 POENG: Perfekte og maskinskrevne data D. Opplysninger/Anamnese o POENG Håndskrevne, uleselige og helt mangelfulle opplysninger 1 POENG: Leselige, maskinskrevne men med ves. mangler 2 POENG Leselige, maskinskrevne med delvis manglende opp. lysninger som forutsetning for en korrekt konsultasjon. 3-5 POENG Helt perfekt henvisning (små skjønnhetsfeil tillatt) MAKSIMALE POENG: 12. SKÅRSKJEMA 2 A. Medisinering o POENG Mangler opplysninger 1 POENG: Angir medisinnavn uten dosering 2 POENG: Dosering angitt B. Røykanamnese o POENG Ikke angitt 1 POENG: Angitt C. Målinger o POENG: Ingen målinger 1 POENG: PEF 2 POENG: Spirometriske målinger D. Anamnese/undersøk o POENG: Lite opplysninger 1 POENG: Mangelfull anamnese 3-5 POENG Inneholder yrkesanamnese, allergianamnese, familie. anamnese, rtg thorax og evt. relevant allergiutredning Er svært utfyllende og relevant. MAKSIMALE POENG: 10 FIG. I Kvalitet på alle henvlsnlngenes innhold før og etter intervensjon 120% ANDRE FASE: 100% Intervensjonen. Denne ble foretatt høsten 80% 2002. Den besto av tre elemen. ter. . 1. Alle allmennlegene i Tele.mark fikk et brev hvor bak.40% grunnen for prosjektet ble beskrevet. Legene ble utfor.20% dret til å forbedre innholdet i anamnesen med konkrete 0% Adressedata opplysninger om medisiner, lege/avdeling røykevaner og aktuell pro- blemstilling, samt oppgi ver.diene av spirometrimålinger. Prosedyrene om kronisk obstruktiv lungesykdom og astma fra Prosedyrepermen var vedlagt. 2. Tilbakemelding ble gitt på henvisninger som hadde kon.krete mangler, og der lungelegen ønsket supplerende opplysninger for å kunne ta stilling til prioriteringsgrad. Henvisende lege fikk konkrete forslag til supplement til innholdet i henvisningen. Dessuten ble det ofte fore.slått tiltak som kunne gjøres i ventetid på time i hen.hold til Prosedyrepermen for Telemark legeforening. Det ble sendt 23 tilbakemeldinger på de roo henvisning.ene. Henvisende leger fikk da et brev som forklarte årsa.ken til at de fikk tilbakemelding, og med forsikring om at pasienten uansett ble satt på ventelisten 3. Kun en lege sendte supplerende opplysninger tilbake, men forslagene fra lungelegen til tiltak i ventetiden ble ofte tatt til følge. Det kom kun en negativ kommentar til de 23 tilbakemeldingene. Våren 2003 ble skåringen gjentatt med samme antall (roo og 52) nye henvisninger. TREDJE FASE: Resultater Alle henvisningene. Evalueringen av alle de roo henvisningene viste at det jevnt over var meget god kvalitet på basale opplysninger som av- TABELL 1. Endringer i henvisningenes kvalitet før og etter intervensjon uttrykt ved P-verdi Undersøkte variabler P-verdi Adressedata lege/avdeling 0.068 Pasientidentifikasjon 0.001** Diagnose/problem 0.006** Anamnese 0.975 Totalt 0.037* .Før . Eller Pasientidentifikasjon Diagnose/problem Anamnese lnnholdsf1ktorer I henvbnlngena .0 sender, pasientdata og diagnose. (Over 80 prosent av mulig maksimal skår) Imidlertid var skåringen noe lavere på kli.nisk viktige opplsyninger som anamnese, generelle opplys.ninger og problemstilling. (50-80 prosent av maksimal skår). Som en ser av figur r, kom det en bedring på de om.rådene som fra før skåret høyt (adressedata lege/henvisende avdeling, pasient ID og diagnose.) Det var statistisk signifi.kant forskjell på pasient ID og diagnose. Anamnesen forble uforandret i kvalitet, og oppnådde en skår på ca. 50 prosent av det oppnåelige. Det var signifikant bedring av totalskår på henvisningskvalitet. (Figur 1) (Tabell I). Henvisninger vedrørende astma og KOLS Kvaliteten på de 52 henvisningene som gjaldt astma og kro.nisk obstruktiv lungesykdom ble også vurdert. Jeg fant før intervensjonen lave skår på røykeopplysninger, utførte spi.rometrimålinger og anamnese. Opplysninger om pasien.tens medisinering skåret knappe 70 prosent av maks skår før og etter intervensjonen, mens alle de andre gruppene viste bedring. Det var signifikant bedring på røykeanam.nese, anamnese og på totalskår. (Figur 2) (Tabell 2). Oppsummering Resultatet viser ikke store endringer, og det samstemmer med andre som har gjort noe lignende (6). Når det gjelder anamnestiske opplysninger, kom det ingen eller liten en- TABELL 2. Endringer i astma-og KOLS-henvisningenes kvalitet før og etter intervensjon uttrykt ved P-verdi P-verdi Medisiner 0.801 Røyking 0.019* Målinger 0.239 Anamnese 0.028* Totalt 0.024* UTPOSTEN NR .5 • 2006 --r Astma KOI.S: Kvalitet på henvisninger før og etter intervensjon FIG. 2 m 80% 70 % 60% 50% 11 40 % #-30% 20% 10% 0% Medisiner Røyking Målinger Anamnese lnnholdsfaktorer I henvisningene dring etter intervensjon, mens det kom en reell bedring av faktaopplysningene i henvisningene. Dette kan tyde på at intervensjonen gjorde legene mer oppmerksomme på hvilke faktaopplysninger som burde være med. Den mang.lende effekten på anamneseopplysningene kan skyldes at leger i utgangspunktet er vant til å skrive kortfattede nota.ter på pasienter de har kjent i lang tid. Disse notatene brukes i henvisningene da det er tidsbesparende å klippe og lime i datajournalen. Allmennlegene sitter nok på en god del opp.lysninger som kunne ha vært interssante for lungespesialis.tene, men som ikke kommer fram i henvisningene. Det var gledelig å se forbedringen på de anamnestiske opp- lysningene i de 52 henvisningene som ble vurdert i forhold til astma og kronisk obstruktiv lungesykdom. I tillegg var det klar bedring av informasjon om røykevaner og verdier på spirometriske målinger. Antall henvisninger til lungepoliklinikken ble halvvert i månedene etter at man iverksatte intervensjonen. Kan dette bety at legene i større grad anskaffet spirometer, som igjen gjorde dem bedre i stand til å monitorere behandlingen selv? Kan det tenkes at legene ble mer oppmerksomme på Prosedyrepermen i Telemark på grunn av informasjonen som man fikk tilsendt? Kan et slikt prosjekt bidra til at all.mennlegene selv behandler pasientene mer etter gjeldende retningslinjer? Ble allmennlegene mer bevisstgjort på hvilke pasienter de selv kunne behandle og hvilke som burde videresendes? Dette vil i så fall kunne føre til at de «riktige» pasientene henvises poliklinisk, og at ventetiden dermed reduseres. Vi ser for oss gevinster både for den enkelte pasient og rent helseøkonomisk. Totalt Undersøkelsen indikerer at det er potensiale for forbe.dring av henvisningsk va li tet mellom r.-og 2.-linjetjenesten og at metoden som er brukt, kan være en verdifull infalls.vinkel for praksiskonsulenter. Hva har vi lært? Som praksiskonsulent har jeg lært at det er spennende og interessant å komme inn i en sykehusavdeling. Det er ikke lett å få til statistisk signifikante endringer, i den grad det er målet. Det er viktig å ha en plan for hva man skal gjøre mens man er ansatt ved sykehusavdelingen. Et «forsk.ningsprosjekt» av light-typen, eller et tyngre prosjekt, er gode alternativer. Til et tyngre prosjekt trengs forsknings. veiledning. «Første mann ut i Telemark» er fornøyd med at det er satt igang en viktig prosess med PKO i Telemark. Jeg fortsetter fra høsten 2006 på en annen avdeling. Lungeavdelingen erfarte at de kunne bruke Prosedyreper- mens lungeprosedyrer i sitt svar tilbake til allmennlegen når kvaliteten på henvisningen var for dårlig. På den måten ble det nyttig å be om supplerende opplysninger. En slik dialog er verdifull for flyten av pasientinformasjon begge veier. Når helsenettet blir mer tilgjengelig for toveis kommunika.sjon, ligger det store muligheter her. Begge parter lærte at samhandling i seg selv er av verdi og vi tror at utvidelse av denne type ordninger vil være verdifullt i framtida. Referanser: I.Prosedyrepermen i Telemark 2002 utgaven. www.gruk.no 2. Dagfinn Carlsen. Praksiskonsulentordning ved sjukehus i Ro.galand . Utposten nr 3, 2001 3. Unni Ringberg. Praksiskonsulenten -en konsulent på sykehus fra allmennpraksis. Utposten nr 6, 2004 4.Praksiskonsulenter. Evalueringsrapport 1991-92 Odense og Nyborg Sygehuse. Fyns Amt, Danmark 5. Gold guidelines 2001 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.com) 6. Campbell et al. Views of doctors on clinical correspondence: questionnaire survey and audit of content of letters. BMJ 2004;328: I 060-1061. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: oystein.line@heistad-legekonor.no UTPOSTEN NR.5 • 2006