Herberget - eller om å ha flere tanker i hodet på samme tid.

Herberget - eller om å ha flere tanker i hodet på samme tid. m HERBERGET -eller om å ha flere tanker i hodet på samme tid HERBERGET av Bertolt Brecht Jeg hører at i New York på hjørnet mellom 26. gate og Broadway står det om vinteren hver kveld en mann og skaffer de husløse som samler seg der penger han samler inn, så de får plass i herberget. '· Dette forandrer ikke verden Dette forbedrer ikke forholdene mellom menneskene. Dette forkorter ikke utbyttingens tidsalder. Men noen menn har fått plass på herberget. Vinden blir holdt borte fra dem en hel natt. Snøen som skulle falle på dem, faller på gaten. Menneske, legg ikke vekk boken hvor du leser dette! Noen mennesker har nå plass på herberget. Vinden blir holdt borte fra dem en hel natt. Snøen som skulle falt på dem, faller på gaten. Men dette forandrer ikke verden. Dette forbedrer ikke forholdene mellom menneskene. Dette forkorter ikke utbyttingens tidsalder. (Fra Tolvskillingsoperaen, 1928, oversatt av Georg Johannesen, fra «brecht 100 dikt», Bokklubbens lyrikkvenner, 1968) Ofte sier et dikt på noen linjer mer enn lange avhandlinger. Det er et budskap i fortettet form, som treffer nærmere fenomenets kjerne -« las Ding an sich» -enn saklige og vitenskapelige tilnærminger. For meg sier dette diktet noe om den vanskelige kunsten å evne å ha flere tanker i hodet på samme tid. Og om å kunne se nytten av det man kan gjøre, i stedet for å overveldes av alt man ikke kan klare. Det er ikke minst viktig når man i helsevesenet arbeider med «kompliserte og sammensatte» problemer. Dem er det mange av, og som fastleger har hver og en av oss en del pasienter med denne type problematikk på våre lister. Det kan være de kronisk alvorlig psykisk syke. Eller dem med alvorlige fysiske funksjonshemninger eller psykisk utviklingshemming eller begge deler. Eller dem med alvorlige kroniske lidelser som medfører store smerter og plager. Eller de traumatiserte flyktningene. Eller de tunge rusmisbrukerne eller dem med alvorlige per.sonlighetsforstyrrelser som ofte er «sin egen verste fiende», som velter alle opplegg som vi som hjelpere prøver å stable på beina. Og mange, mange andre. Felles for dem er at de har problemer -som er «kompliserte og sammensatte» -og som ingen, og slett ikke legen, kan fjerne. Grunnlaget for deres problemer kan være sammensatte, med komponenter av genetikk, miljø-og samfunnsmessige påvirkninger i ulike livsfaser, ettervirkninger av voldsomme livshendelser eller utslag av politiske og samfunnsmessige maktforhold. Stilt overfor slike problemer kan man bli lammet av den an.dres lidelse, bli oppgitt og motløs. Da kan det være befri.ende å tenke over at vi ikke kan eller skal løse alle verdens problemer, og heller ikke hindre alle ulykker som rammer disse pasientene. Fordi det ikke er mulig. Vi må sette gren.ser for vårt engasjement, og avfinne oss med vår impotens som heibredere og hjelpere. Men likevel kan vi -så godt som alltid-gjøre noe for å lette deres liv. Vår medisinske kunnskap og erfaring kan bidra til å gi dem et bedre liv, innenfor rammen av deres livsbe.tingelser. Vi kan kanskje tro at det er lite, men det kan like fullt bety en viktig forskjell når «snøen som skulle falt på dem, faller på gaten». Ivar Skeie UTPOSTEN NR .6 • 2006 Providence Det var fredag kveld, den siste helgen før augustferien var til ende. Toget kjørte inn på Gare du Nord og slapp ut feriefolket til ventende venner og slektninger. Ikke alle ble møtt på perrongen. Mange kjempet med vel voksne ryggsekker, trillebager og koffer.ter, omtrent som snegler med hus på ryggen, slik dagens mennes.ker tror det må være. Foran meg bakset en velvoksen svart kvinne med en moderne barnevogn av det sportslige slaget. Den med tre hjul og racerstyre. I tillegg til vognens egentlige innehaver var den fylt med ulike pakkenelliker, men med ele.ganse og kraft manipulerte moren vogn med innehold ned på perrongen. Dessuten bakset hun med en massiv trillebag i maksi.mal størrelse. Jeg så dette litt på avstand. Det var flere mennesker mellom oss, men alle hadde nok med sitt. Da jeg kom fram til døråpningen så jeg en litt mindre trillebag stå noe ensom og for.latt på siden. Ingen av de andre passasjerene gjorde mine til åta den med seg. Jeg fikk en innskytelse at dette nok var den tredje rullende innretningen mammaen hadde med seg. Nede på per.rongen så jeg henne en tjue meter framfor meg. Jeg skyndte meg fram, opp på siden og fikk fram et spørrende «Madame, avez.vous oublie ... ».Lenger kom jeg ikke. Hun så seg rundt. «Mon sac! » Jeg tilbød å vokte barn, bag og vogn. Hun takket abrupt og løp tilbake mot toget hun nettopp hadde forlatt. Den lille, jeg tror det var en gutt på ett og halvt år, så på meg med halvlukkede øyne og tok det hele med stoisk ro. Jeg rakk å tenke på hva som skulle hende om hun ikke kom tilbake. En liten gutt, mye bagasje, det kunne bli oppslag til en større roman. Men før første kapittel var skrevet så jeg henne komme tilbake, et hode over de andre passa.sjerene som fortsatt gikk ut av toget. Men hun dro ikke på noen tidligere ensom og forlatt bag, derimot holdt hun en håndveske tett opp mot brystet. Ansiktet viste en blanding av desperasjon, glede og lettelse på en gang. Jeg hadde aldri sett håndvesken før. Den hadde ikke noen som helst likhet med trillebagen jeg hadde reagert på. Hun så på meg og knyttet hendene rundt vesken: «Merci monsieur. C'etait providence'. » Dag Thelle I Lat. Provedentia av providere, se fremover. En person eller en hendelse som redder en mot en ulykke, eller skjebnen. UTPOSTEN NR .6 • 2006 SOMAC® C Somac ALTANA Pharma AG Syrqm•pelie•aer, snltsyresekre.j01tshe••eutle •iddLL ATC-1tr.: A02B C02 T ENTEROTABLETTER 20 •C og 40 •g: Hver enterolablett inneh : Pantoprazolnatriums. esquihydrat tilsv. pantoprazol 20 mg, resp. 40 mg, mannitol 21,3 mg, resp. 42, 7 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 20 mg: Gult, rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 40 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171) PULVER TIL rNÆKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg: Hvert hetteglass inneh.: Pantoprazolnatrium 42,3 mg tilsv pantoprazol 40 mg, dinatriumedetatdihydrat, natriumhydroksid. Indikasjoner: 20 mg: Behandling av mild reflukssykdom og tilhørende symptomer (f.eks. sure oppstøt og halsbrann) Langtidsbehandling av refluksøsofagitt inkl. tilbakefallsprofylakse. Forebygging av gastroduodenalsår indusert av ikke• selektive ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), hos risikopasienter som !:91'ger kontinuerlig NSAID.behandling. 40 mg: Behandling av duodenalsår, ventrikkelsår og refluksøsofagitt. Zollinger-Ellisons syndrom og andre tilstander med patologisk høy syresekresjon. Kun enterotabletter: Tillegg til antimikrobiell behandling når eradikering av Helicobacter pylori hos voksne skal utføres ved ulcussykdom Dosering: Enterotablettene svelges hele med litt vann ca. l time før frokost. Tablettene må ikke knuses eller tygges. Mild reflukssykdom og tilhørende symptomer (f.eks. sure oppstøt og halsbrann): Anbefalt dose 20 mg daglig, vanligvis i 4 uker. Ytterligere 4 ukers behandling dersom bedring ikke sees. Langtidsbehandling av refluksøsofagitt inkl. tilbakefall• sprofylakse: En vedlikeholdsdose på 20 mg daglig anbefales, med økning til 40 mg daglig ved tilbakefall. Etter bedring av tilbakefallet kan dosen reduseres til 20 mg. Behandlingen bør ikke pågå i mer enn l år uten nøye vurdering av fordel/risiko, da sikkerhet ved bruk over flere år ikke er klarlagt. Refluksøsofagitt: 40 mg l gang daglig, vanligvis i 4 tiker. I de tilfeller der lesjonen ikke er tilheiet, anbefales ytterligere 4 ukers behandling. Forebygging av gastroduodenalsår indusert av NSAIDs hos risikopasienter som trenger kontinuerlig NSAID-behandling: Anbefalt dose 20 mg daglig Duodenalsår: 40 mg I gang daglig, vanligvis i 2 uker. I de tilfeller der såret ikke er tilheiet, anbefales ytterligere 2 ukers behandling. Ventrikkelsår: 40 mg I gang daglig, vanligvis i 4 uker. I de tilfeller der såret ikke er tilheiet, anbefales ytterligere 4 ukers behandling. Trippelregimer ved eradikering av Helicobacter pylori ved ulcussykdom: Anbefalt regime: Pantoprazol 40 mg+ amoksicillin I g + metronidazol 500 mg, alle 2 ganger daglig i I uke. Ved tilbakefall eller manglende effekt av anbefalt regime, bør resistensbestemmelse finne sted før annenhåndsbehandling institueres Annenhåndsbehandling: Pantoprazol 40 mg+ amoksicillin l g + klaritromycin 500 mg, alle 2 ganger daglig i I uke eller pantoprazol 40 mg+ melronidazol 500 mg+ klaritromycin 500 mg, alle 2 ganger daglig i I uke. Langtidsbehandling av Zollinger-Ellisons syndrom og andre tilstander med patologisk høy syresekresjon: Behandlingen bør starte med en døgndose på 80 mg. Deretter kan dosen justeres etter behov i.h.t. syresekresjonen. Ved doser >80 mg i døgnet deles dosen og gis 2 ganger daglig. En midlertidig økning av dosen til >160 mg i døgnet er mulig, men bør ikkebmkes lenger eim nødvendig. Behandlingsvarighet bør tilpasses pasientens behov. Pulver til injeksjonsvæske: I de tilfeller der pasien.ten ikke kan behandles peroralt, anbefales 40 mg pr. dag gitt som i.v. injeksjon over en periode på 2-15 minutter. Dersom rask kontroll av syresekresjonen er påkrevd, er en startdose på 2 x 80 mg i.v. tilstrekkelig til å senke syreproduksjonen til 10 mekv/time innen en time. Så snart peroral behandling anses mulig, bør i.v. behandling seponeres, og peroral behandling begynne. Kinetikk.forandringer hos eldre pasienter og pasienter med nedsatt nyrefunksjon anses ikke å være klinisk relevante, og dosejustering er derfor ikke nødvendig. Pantoprazol dialyseres i svært liten utstrekning Kontraindikasjoner: Overømfintlighet for innholdsstoffene. Ved moderat til alvorlig nedsatt lever-eller ny skal kombinasjonsbehandling ved eradikering av Helicobacter pylori ikke gis, da det foreløpig ikke foreli på '> sikkerhet og effekt for bruk til disse pasientene. Forsiktighetsregler: Før behandlingsstart må cancer øsofagi eller cancer ventriculi utelukkes da behandling med pan.toprazol kan maskere symptomei· på cancer og denned forsinke diagnosen. Ulcusdiagnosene skal første gang verifiseres ved rm1tgen eller endoskopi. Refluksøsofagitt skal påvises endoskopisk og/eller ved biopsi. Klinisk erfaring med barn mangler. Ved sterkt nedsatt leverfunksjon bør leverenzymer overvåkesjevnlig, spesielt ved langtidsbmk. Ved forhøyede leverenzymverdier skal behandlingen med preparatet avb1ytes. Pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon bør ikke ta høyere doser enn 20 mg pantoprazol. Bruk av 20 mg for å forebygge gastroduodenalsår indusert av NSAIDs bør kun gis til pasienter som trenger kontinuerlig NSAID-behandling, og som har okt risiko for utvikling av gastrointestinale komplikasjoner. Den økte risikoen skal vurderes i.h.t. individuelle risikofaktorer, f.eks. høy alder (>65 år), tidligere til.feller av gastro-eller duodenalsår eller gastrointestinal blødning i øvre del. I langtidsstudier på rotte er det etter behan.dling med pantoprazol i doser som tildels gir fullstendig hemning av saltsyresekresjonen, sett forekomst av ECL-celle hyperplasi og ECL-celle karsinoider. Disse forandringene er satt i sammenheng med de økte gastrinnivåer som oppstår sekundært til markant syresekresjonshemning. Disse funn antas ikke ha klinisk betydning ved ko1ttidsbehandling. I.v administrering anbefales bare der peroral behandling ikke er egnet. Dosei1 på 40 mg/dag bør ikke overskrides hos eldre pasienter og hos pasientei· med nyresvikt. Ved Zollinger-Ellisons syndrom og andre tilstander med patologisk høy syre.sekresjon, kan pantoprazol redusere absorpsjonen av vitamin B 12 (cyanokobalamin). Interaksjoner: Pantoprazol synes å ha lavt potensiale for å påvirke fa1makokinetikken til andre legemidler. Dersom absorpsjonei1 av et legemiddel er pH-avhengig (f.eks. ketokonazol), kan absorpsjonen endres ved samtidig administrering Muligheten for interaksjoner med legemidler som metaboliseres via cytokrom P-450-systemet kan ikke utelukkes. Noen Gi isolerte tilfeller av forandringer i INR er rappo1tert ved samtidig bruk av fenprokumon og wrufarin. Pasienter som behan.dles med kwnarin antikoagulanter skal kontrolleres med protrombin tid/INR etter start av behandling, ved avsluttet behan• diing eller ved uregleinessig bruk av pantoprazol Graviditet/Amming: Pantoprazol har i dyreforsøk vist en svak embryotoksisk effekt, samt en posbiatal effekt ved eksponer.ing gjern1om laktasjonen. Pantoprazol bm· derfor ikke benyttes tuider graviditet og amming. Bivirkninger: Hyppige (>l/100): Abdominalsmerte, diare, forstoppelse og gassdannelse. Hodepine. Mindre hyppige: Kvalme/brekninger. Svimmelhet, synsforstyrrelser (sløret syn). Allergiske reaksjoner som utslett og kløe. Sjeldne ( l/1000): Munntørrhet. Artralgi. Leukopei1i, trombocytopeni. Ødem, feber, depresjon og muskelverk. Anafylaktiske reaksjoner inkl. anafylaktisk sjokk. Alvorlig hepatocellulær skade som kan føre til gulsott eller leversvikt. Økte leveren.zymer (transaminaser, -G1) og forhøyede triglyserider. Interstitiell nefritt. Urticaria, angioødem, alvorlige hudreaksjon• er som Stevens-Johnsons syndrom, erytheina multifonne, Lyells syndrom, fotosensitivitet Overdosering/Forgiftning: Opplysninger om overdose hos menneske foreligger ikke. Intravenøs enkeltdose på 240 mg, over en periode på 2 minutter, tolereres godt. Behandling: Symptomatisk Egenskaper: Klassifisering: Pantoprazol er et substituert benzimidazol som doseavhengig hemmer sekresjon av saltsyre i mavesekken gjennom sin spesifikke virkning på syrepwnpen i parietalce\lene. Pantoprazol er en kiral substans som fore.ligger som et racei.a.. Begge enantiomerene er ekvipotente in vitro. Virkningsns1ekanisme: Pantoprazol akkwnul_i--'s'ri. _i etalcellenes sure m1IJø. Her forandres det til en aktiv fonn, et syklisk sulfenam1d, som spesifikt hemmer H+, K...!11 (syrepwnpen). Pantoprazol hemmer basal så vel som stimulert syresekresjon. Behandling med pantoprazol gir ø pH i ventrikkelen og denned økt gastrinproduksjon. Gastrinøkningen er proporsjonal med syreredtlksjonen og er reversibel Pantoprazol virker distalt til reseptomivået og kan påvirke saltsyresekresjonen uavhengig av type stimulus (acetylkolin, histamin, gastrin). Effekten er langvarig og reversibel ved at nye enzymer dannes. Pantoprazol er stort sett inaktiv ved pH >3, og full fannakologisk og terapeutisk effekt kan derfor kun oppnås i aktive syresekretoriske parietalceller. Absotpsjon: Pantoprazol utvisei· lineær fannakokinetikk i doseområdet 10-80 mg, Enterotabletter: Raskt og fullstendig i tynntannen. Biotilgjengelighet er ca. Tl% og lwerken AUC eller Cmax påvirkes av san1tidig fødeinntak. En forsinkelse av absorpsjo• nen kan derimot oppstå. Maks. plasmakonsei1trasjon (1-1,5 g/ml og 2-3 g/ml) nås ca. 2. time etter administrering av en enkeltdose på hhv. 20 mg og 40 mg. Nivået er det samme ved gjentatt dosering. Pantoprazol er ustabilt i surt miljø og administreres derfor i fonn av mavesaftresistente tobletter. Proteinbinding: Ca. 98"/u. Fordeling: Distribusjonsvolwn: Ca. 0,15 liter/kg. Halveringstid: Ca. l time i plasma. Metabolisme: Fullstendig i lever via cytokrom P-450-systemet Utskillelse: Clearance er ca. 0,1 liter/time/kg. Ca. 80% av metabolittene utskilles i urin, resten i fæces Oppbevaring og holdbarhet: Oppløsningen må bmkes innen 12 timer etter tilberedning. Kjemisk og fysikalsk sta.bilitet er dokumentert for 12 timer ved 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet benyttes umiddelbart Brukerei1 er ansvarlig for lagringstid og lagringsforhold om preparatet ikke benyttes umiddelbart etter tilberedning. Denne lagringen bør notmalt ikke overstige 12 timer ved 25° C dersom tilberedningen ikke har funnet sted under kon• trollerte og validerte aseptiske betingelser Andre opplysninger: Pulver til injeksjonsvæske oppløses i 10 ml natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml. Oppløsningen kan administreres direkte eller blandes med 100 ml natriwnklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml eller glukose infusjonsvæske 50 mg/ml. Somac skal ikke blandes med andre væsker ern1 de som ei· nevnt. Rekvireringsregel: Langtidsbehandling skal være instituert ved sykehus eller av spesialist i gastroenterologi Pakninger og priser: Enterotabletter: 20 mg: Enpac: 14 stk. kr 102,20, 56 stk. kr 327,10. 40 mg: F.ndose: 100 stk. kr 971,• , enpac: 14 stk. kr 161,80, 28 stk. kr 296,80, 56 stk. kr 558,90. Pulverstil injeksjonsvæske: Hettegl.: 5 stk. krs404,30. T: 41b). Refusjon: Behandlingen skal være instituert av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre-nese-halssykdommer eller pedi• atri, eller på tilsv. spesialavdeling eller spesialpoliklinikk i sykehus. Ved senere forskrivning av annen lege skal vedk.ommende lege føre opp på resepten hvilken institusjon/spesialist som primært har forskrevet legemidlet. Diagnosen refluksøsofagitt forutsettes verifise1t ved øsofagoskopi Sist endret: 07.08.2006 Refer(Ul.ser: l) Gil\essen et al, 40 mg Pantoprazole and 40 mg Esomeprazole Are Equivalent in the Healing of Esophageal Lesions and Relieffrom Gastrophageal Reflux Disease-related Symptorns. J C\in Gastroenterol 2004: 38 (4) 332-340 2) Richter J.E. et al. Prevention of erosive oesophagitis relapse with pantoprazole. Aliment Phannacol Toer 2004; 20: 567-575 . • Partner for bedre helse "' Pfizer AS -Postboks 3, 1324 Lysaker -Besøksadresse: Lilleakerveien 2B Telefon: 67 52 61 00 -Faks: 67 52 61 92-www,pfizer.no