Allmennmedisinske utfordringer: Tilgjengelighet og prioritering

Allmennmedisinske utfordringer: Tilgjengelighet og prioritering Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn. medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Tilgjengelighet og prioritering AV TROND EGIL HANSEN Prioriteringer er en del av allmennlegens hverdagsarbeid. Prioriteringene gjøres i en strøm av henvendelser på tele.fon, ved oppmøte, ved konsultasjoner og besøk. Det dreier seg først og fremst om kontakt med pasienter, men også kontakt med pårørende, og henvendelser fra samarbeids.partnere. Prioriteringene kommer til uttrykk gjennom fag.lige vurderinger, behandlinger, råd og henvisninger. Prio.riteringene er en integrert del av hverdagsarbeidet, og ofte lite synlige for lege, pasient eller samfunn. Tilgjengelighet er nødvendig for prioritering. Pasientene må nå frem for å få fortelle om sine plager før prioriteringer kan gjøres. Samtidig vil en grenseløs tilgjengelighet til all.mennlegen være feil prioritering av allmennlegens tid. En tid som ellers kunne brukes til faglig godt arbeide, her.under prioriteringsarbeid, i kontakt med pasienter ansikt til ansikt på kontoret. Den grenseløse tilgjengeligheten fører til at legen ikke blir tilgjengelig for noen. Tilgjengelighets.kravet kan heller ikke gå ut over legens behov for regulert arbeidstid, herunder muligheten til åta nødvendige pauser i løpet av arbeidsdagen. Jeg ønsker meg større bevissthet om bruk av tilgjengelig.hetsbegrensninger som prioriteringsvirkemiddel. Hvilke prioriteringer gjør vi og hvilke prioriteringer ønsker vi å gjøre? Hvem gjør vi oss tilgjengelig for, og hvem blir di.rekte eller indirekte avvist ved at vi gjør oss, eller gjøres, utilgjengelige for dem? Fungerer våre tilgjengelighets.begrensninger slik at prioriteringsmålene oppfylles, eller virker de stikk motsatt? Tilgjengelighetsbegrensninger brukes på mange måter. Mange opplever at de må begrense sin tilgjengelighet for å verne seg mot travelhet. Opplevelsen av å ha det for travelt kan synes å være gjennomgående i hele helsevesenet. Det Trond Egil Hansen, født 1959. Spesialist i allmennmedisin fra 1990. Fastlege Fana bydel, Bergen kommune. Leder for Allmennlegeforeningens fag- utvalg (som nedlegges 31/12-06) Styremedlem i NSAM (som oppløses 31/12-06) Nestleder i Norsk forening for allmennmedisin (som starter opp 1/1-07 og overtar opp.gavene til fagutvalget og NSAM). fremstår ofte som en travelhetstevling, hvor alle ledd i helse.tjenesten fremstiller det som nettopp de er de som har det al.ler mest travelt, og av den grunn må verne seg mot ytterligere pågang, eller må skyve arbeidsoppgaver over på andre. De kan ikke alle ha rett i at de selv er de aller travleste, og jeg \ror ikke dette er en hensiktsmessig måtei møte travelheten på. Populasjonsansvar I fastlegeordningen har hver lege med fastlegeavtale et popu.lasjonsansvar. Hver enkelt lege og hver enkelt pasient vet nøyaktig hvem som hører sammen med hvem. Legen er ikke bare lege for de pasienter som til enhver tid velger å kontakte henne/ham, men er også kontinuerlig lege for sin pasientpo.pulasjon. Fastlegen har ansvar for allmennlegetjenester til alle som har henne/ham som fastlege. I en pasientpopulasjon vil det også eksistere behov for legetjenester uten at dette føl.ges av etterspørsel. Hvordan vi skal forholde oss til det? Ansvaret for å være tilgjengelig for egen pasientpopulasjon er en helt sentral del av det å ha et populasjonsansvar. Kra.vet om tilgjengelighet står sentralt i publikums forvent.ninger. Manglende tilgjengelighet er det som fastlegene of.test blir kritisert for. En lege med lang ventetid, kan ønske å se på dette som et tegn på popularitet. Lang ventetid er nok heller et tegn på at legen har for mange pasienter på listen i forhold til kapasitet og/eller organisering. Tilgjengelighets- UTPOSTEN NR .7 • 2006 A L L M E N N M E,D I S I N S K E U T F O R D R I N G E R a kravet må være styrende for listestørrelsen: Hvor mange pasienter kan en lege betjene og både ha akseptabel ventetid og levelig arbeidstid og arbeidssituasjon for egen del? Prioriterte oppgaver Legen kan imidlertid ikke etterkomme et grenseløst krav om tilgjengelighet. Kravet til legens tilgjengelighet går på bekostning av de arbeidsoppgavene legen holder på med. Lege med akuttansvar må selvfølgelig hele tiden være dis.ponibel for kontakt om akutte situasjoner og være forberedt på å avbryte det som hun/han holder på med for først å håndtere det som haster mest. Men også utenom dette blir legene stadig avbrutt i sine gjøremål av henvendelser fra pa.sienter, fra legens egne medarbeidere, fra andre leger og fra eksterne samarbeidspartnere. Det er nødvendig å være til.gjengelig for slike henvendelser for smidig samhandling, men det kan ta overhånd slik at legen aldri kan få arbeide med noe uavbrudt. Hvis legen hele tiden skal være tilgjeng.elig for alle, vil hun/han i realiteten ikke være tilgjengelig for noen. Et ubegrenset tilgjengelighetskrav kan på denne måten føre til et tilgjengelighetstyranni hvor man blir helt ute av stand til å fungere. Lege-pasient-møtet Jeg mener at legen først og fremst må være tilgjengelig for pasienten i møtet mellom lege og pasient. Det er ikke mulig UTPOSTEN NR. 7 • 2006 å være tilgjengelig for alle andre samtidig uten at det går på bekostning av dette. Vi har vel alle opplevd at konsultasjoner blir ødelagt av av.brytelser, som for eksempel innkommende tele foner. Det kan være medarbeider som har henvendelser som hun ikke vet om kan vente, det kan være samarbeidspartnere eller pasienter som ikke har anledning til å ringe igjen senere,el.ler bli oppringt på et senere tidspunkt. Innkommende tele.foner med pasient tilstede betyr store personvernut for. dringer. Men aller mest tar det legens oppmerksomhet bort fra, og gjør dermed legen utilgjengelig for, den tilstede.værende pasienten. Åta opp igjen konsultasjonen der den glapp,lykkes slett ikke alltid. De fleste leger bestreber seg der for på å ikke la konsultasjoner avbrytes av innkom.mende tele foner. Det gjør dem utilgjengelig for alle som ønsker å ringe til legen på samme tidspunkt,men er åpen.bart en riktig prioritering. I allmennlegens virke både som fastlege og som legevakts. lege ligger alltid et prioriteringsansvar. Hun/han må for- dele sin egen arbeidskapasitet som en ressurs,slik at popu. lasjonens behov for allmennlegetjenester/legevakttjenester totalt sett blir best mulig dekket. For å oppnå dette må legen styre sin virksomhet ut fra andre kriterier enn til enhver tid å svare på etterspørsel. Prioriteringens enkle logikk er at å si ALLMENNM EDISINSKE UTFORDRINGER il ja til noe, innebærer nei til noe annet. Det kan være et fore.løpig, eller endelig nei, da noe av det lavere prioriterte kan gjøres etter det som er høyere prioritert, mens andre ting slett ikke bør gjøres. Prioriteringens begrunnelse For pasientene innebærer dette at de reelt sett må konkur.rere med populasjonens øvrige medlemmer om legens tid og innsats. Det er da helt nødvendig at de kan være mest mulig trygge på at legens prioriteringer er begrunnet ut fra faglige og verdimessige hensyn og ikke for eksempel ut fra økonomiske hensyn eller ut fra hvem som roper høyest. Etterspørsel og behov for legetjeneste T en pasientpopulasjon er det ikke fullt samsvar mellom etterspørsel og behov for legetjenester. Det vil være etter.spørsel uten reelt behov, og åpenbart vil det i en pasientpo.pulasjon også eksistere behov for legetjenester uten at dette følges av etterspørsel. Hvordan vi skal forholde oss til underforbrukerne er nok det vanskeligste spørsmålet. Jeg tror ikke at vi skal innkalle og undersøke alle. Det er en selvsagt pasientrettighet å ikke ha legekontakt, og ikke la seg undersøke og behandle, selv om det foreligger et medi.sinsk behov. Vi må ikke opptre slik at denne rettigheten krenkes. I forhold til underforbrukerne må imidlertid fast.legen selv være aktiv med å presentere seg og gjøre seg til.gjengelig. Det gjelder spesielt i forhold til pasienter med mindre synlige behov (eldre, unge, psykisk syke, kronisk syke, terminale, fattige eller ressurssvake) som ikke selv ber om hjelp. Legene må sette pasienter med små krav, men store behov, foran ressurssterke med store krav og små be.hov. Jeg har ikke noe fasitsvar på hvordan dette skal gjøres i praksis, men vi må organisere vår virksomhet og vår til.gjengelighet med dette for øye. Legen må forholde seg til den etterspørsel som eksisterer i pasientpopulasjonen etter hennes/hans tjenester. Etterspør.sel er som nevnt ikke det samme som behov. Mye av etter.spørselen reflekterer selvsagt åpenbare behov, men ikke alt, da mye av etterspørselen ikke reflekterer reelle medisinske behov. Uansett hva etterspørselen viser seg å reflektere, er det imidlertid den vi møter og må forholde oss til. Det er vanskelig å skille ut etterspørsel uten reelt behov for så å styre unna. Det vi derimot kan styre, er hva vi tilbyr som svar på ulike typer etterspørsel. Tilgjengelighet for førstekontakt -telefontilgjengelighet God tilgjengelighet for førstekontakt, for at pasienten skal få presentert problemet, er helt essensielt.-Dette er nødven.dig blant annet for å oppdage nyoppstått sykdom tidlig. Det er uheldig å ha tilgjengelighetsbegrensninger på et nivå før problemstillingen er presentert og vurdert. Inngangen ti! våre tjenester er i det daglige styrt av helsesekretær, men bak skal ligge legen sine holdninger og de retningslinjer hun/han har gitt medarbeiderne å arbeide etter. På dette nivået trenger vi prioriteringsverktøy. Prioritering kan fra legens side ikke begynne før pasienten har fått kon.takt og presentert problemet. Tilgjengelighetsbegrens.ninger for kontakt per telefon må unngås fordi det avviser blindt. Men i forhold til det å få time, og spesielt å få time når det passer, er prioritering helt nødvendig.Redusert tele.fontilgjengelighet betyr at man ikke kjenner behovene til de som ikke kommer gjennom. Å bruke redusert telefontil.gjengelighet som prioriteringsvirkemiddel, eller som me.tode for å verne seg mot travelhet, blir et rent lotteri. Jeg hø.rer ofte påstander om at "De som virkelig trenger det, ringer igjen". Men har vi noen dokumentasjon på det? Det er større grunn til å tro at det kan være motsatt, at de som er svekket av sykdom, ikke orker å ringe gjentatte ganger, og de som er mest sårbare og utrygge, gir seg raskest. At pasi.entene oppnår kontakt og får fortelle hva det gjelder, er en helt nødvendig forutsetning for riktig prioritering. Manglende telefon tilgjengelighet er det som fastlegene of.test blir kritisert for. Jeg vil hevde at mye av kritikken mot fastlegers telefon tilgjengelighet tildels er urimelig. De aller fleste telefonhenvendelser besvares raskt av medarbeidere. UTPOSTE N NR. 7 • 2006 ALLMENNMEDISI NSKE UTFORDRINGER il Evalueringen av fastlegeordningen viste at telefontilgjeng.eligheten var blitt bedre enn før. Pasientene er allikevel mindre fornøyd med telefontilgjengeligheten enn før. Det kan derfor oppfattes å være et forventningsproblem. Regis.treringer av telefontrafikk viser at trafikken har økt mye, og det er en stor opphopning av telefoner like etter konto.rets åpningstid om morgenen. Når mange ringer samtidig, er det ikke alltid mulig å besvare alle telefonene samtidig. Det oppstår en samtidighetskonflikt som de fleste legekon.tor har vansker med å løse. Men som nevnt, de aller fleste telefonhenvendelsene blir besvart raskt. Hvordan er telefontilgjengeligheten hos dere? Alle fastleger bør imidlertid ta stilling til dette, helst på bak.grunn av registreringer fra egen praksis. Hvor mange inn.kommende telefoner blir ikke besvart? Ringer de samme igjen og får svar senere? Hvordan fordeler det seg innenfor kontorets åpningstid? Hvis det er spesielle tider hvor det er mye ubesvarte telefoner, er det mulig å allokere mer ressur.ser til telefonen på disse tidene? Bør en etablere alternative måter åta kontakt? Nye elektro.niske kommunikasjonsformer har kommet og kan være eg.net, enda flere kommunikasjonsformer vil sannsynligvis komme i tiden fremover. Å ta i bruk slike kommunika.sjonsformer for pasientkontakt kan imidlertid føre til en ny type skjevprioritering. Disse kommunikasjonsformene be.herskes ikke av alle, og det er sannsynligvis slik at de beher.skes dårlig av en del av pasientene med de største behovene for legetjenester. Det må påses at det å ta i bruk nye kom.munikasjonsformer ikke fører til en prioritering av de mest kommunikasjonskompetente på bekostning av de som ikke har denne kompetansen. Tilgjengelig for samarbeidspartnere Allmennlegene må også være tilgjengelig for samarbeid.spartnere. Fastlegen er blitt «en adresse for ansvar» for an.dre instanser som har med pasientene å gjøre: sosialkontor, rusmiddelomsorg, somatiske sykehusavdelinger, psykia.triske institusjoner, barnevern, hjemmesykepleiere etc. Alle har en forventning om å involvere pasientens faste lege i behandling og oppfølging. Det foreligger sannsynligvis et reelt underforbruk av allmennlegetjenester på disse områ.dene. I fastlegeordningen må allmennlegene være på banen i tverrfaglig samarbeid rundt enkelte pasienter. Pasientens lege bør være en selvsagt deltaker på slike tverrfaglige are.naer, i hvert fall hvis pasientens behov for helsetjenester er et tema, eller hvis pasientens helsetilstand er en premiss for diskusjonen. Ikke desto mindre er vi selv nødt til å sette grenser for samarbeidet omkring pasienter, hvis ikke vi skal legge opp til en praksis der vi ser pasienter halve dagen og sitter i møter resten. UTPOSTE N NR. 7 • 2006 ALLMENNM ED ISI NSKE UTFORDRI NGER m Tid brukt til offentlig legearbeid I henhold til Rammeavtalen om allmennpraksis i fastlege.ordningen, kan kommunen pålegge legen deltidsstilling innen allmennmedisinsk offentlig legearbeid, begrenset oppad til 7,5 timer pr uke ved fulltids virksomhet. Denne < muligheten har kommunen brukt i begrenset grad, og det blir ofte i offentlige dokumenter hevdet at kommunene burde bruke denne bestemmelsen mer, blant annet for å få dekket behov for legetjenester på sykehjem og innen fore.byggende tjenester. Det er påfallende at det ikke samtidig gjøres oppmerksom på at dette vil svekke legens mulighet til å være tilgjengelig for de som legen er fastlege for. Jeg sy.nes disse forholdene har for liten oppmerksomhet. Særlig vil større sykehjemslegestillinger kombinert med tilsva.rende mindre hjemmel som fastlege, innebære betydelig re.dusert tilgjengelighet i fastlegevirksomheten. På liknende måte vil en høy vakt frekvens, med hyppig be.hov for hvile etter nattevakt, redusere legens tilgjengelighet som fastlege på dagtid. Egenandel som prioriteringsvirkemiddel Egenandelene på allmennlegetjenester gjør allmennlegen mindre tilgjengelig enn ønskelig for mange, selv om egen.andelene ikke er høye i forhold til samfunnets generelle kostnadsnivå. Om egenandelen er lav i forhold til prisen for å gå til frisør, er imidlertid lite interessant. Vi bør interessere oss mer for egenandeler som prioriteringsvirkemiddel, og som tilgjengelighetsbegrensning. Egenbetaling brukes be.visst for å begrense etterspørselen, da man antar at det alltid vil være en tendens til overforbruk av gratistjenester. Egen.andeler kan også brukes som et prioriteringsvirkemiddel ved at man kan styre etterspørselen ved å legge større egen.andeler på lavt prioriterte helsetjenester enn på høyere pri.oriterte helsetjenester. De siste ti årene er egenandelene hos allmennlege nesten doblet. Egenbetaling for våre tjenester skyldes mest felles.skapets manglende vilje til fullfinansiering. De senere års økninger har ikke vært helsepolitisk begrunnet, men er gjort for å skape balanse i statsbudsjettet. Egenbetaling som prioriteringsinstrument har svært beten.kelige sider. Sykdom rammer ofte skjevt, mennesker med dårligst økonomi har i alminnelighet mest helseplager. Egenandeler rammer de med svak betalingsevne hardest. Det må antas at egenbetaling i større grad begrenser etter.spørselen fra dem med store behov, enn fra dem med mindre behov for gode helsetjenester. Egenbetaling som priorite. ringsinstrument bør der for brukes med stor varsomhet. En.kelte pasienter og pasientgrupper opplever at egenandelene er en barriere for å oppsøke lege og få nødvendig helsehjelp. Allmennlegetjenestene er befolkningens inngangsport til helsetjenesten. Derfor vil egenandelene på allmennlegetje.nestene ramme helt blindt når det gjelder prioritering i for.hold til medisinske behov. Hvis egenandelene avskjærer muligheten til konsultasjon med fastlegen, vil ikke pasien.ten få presentert problemet, slik at prioritering etter behov for videre tiltak i helsetjenesten ikke blir mulig. For å unngå utilsiktede virkninger av egenbetaling, vil det være vesentlig at nivået på egenbetalingen ikke blir for høyt, og at pasienter som ellers ikke vil få dekket viktige behov for helsetjenester, blir skjermet. De senere års stadige egenandelsøkninger har ført til at spe. ,, sielt ungdom ikke er godt nok ivaretatt med hensyn til å gjøre fastlegen tilgjengelig for dem. Ungdom i alderen 12-20 år, som i dag må betale vanlig egenandel, er under.forbrukere av fastlegens tjenester. De kan ha behov for kontakt med fastlegen for problemer hvor det kan være vanskelig å be om penger fra foreldrene til egenandelen. Eksempler på dette kan være psykiske og psykososiale pro.blemer, problemer i forbindelse med overgrep/vold, suici.dalitet, spise forstyrrelser, eller problemer knyttet til seksua.litet, prevensjonsbehov. At ungdom kan få lettere tilgang til hjelp hos fastlegen for slike problemer, må prioriteres høyt. Konklusjon Det bør gjennomføres en bred vurdering av egenandelssy.stemet. Spesielt bør egenandeler som reduserer muligheten for å få presentert og vurdert problemet hos fastlegen, unn.gås. Utsatte pasientgrupper må skjermes for egenandeler. Tilgjengelighetsbegrensninger er prioriteringsvirkemiddel, enten vi erkjenner det eller ikke. I prioriteringsdiskusjo.nene er det viktig å sette dette på agendaen. Vi må bevisst.gjøre oss selv og våre samarbeidspartnere om hva vi gjør oss tilgjengelig for og hva som blir direkte eller indirekte av.vist. Vi må skaffe oss kunnskap om hvordan våre tiltak for tilgjengelighetsbegrensning virker på ulike grupper, hvilke implisitte og eksplisitte prioriteringskriterier vi bruker, og hvilke virkemidler som er egnet for å gjennom føre priorite.ringene. Denne diskusjonen er nødvendig både for å prioritere rikti.gere, og fordi fastlegens og legevaktlegens tilgjengelighet ikke kan måles mot et grenseløst tilgjengelighetskrav. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: trond.egil.hansen@broadpark.no UTPOSTE N NR. 7 • 2006