Behandling av acne vulgaris i allmennpraksis

Behandling av acne vulgaris i allmennpraksis ri Behandling av i allmennpraksis AV ERLEND TOLAAS OG DAG SOLLESNES HOLSEN Arne vulgaris er ein inflammatorisk hudsjukdom som råkar minst 80 prosent av tenåringar, hyppigast gutar. Dei fleste vil vere meir eller mindre plaga av arne i fleire år, ofte fram til 20-25 års alder. Seint debuterande arne (arne tarda) opptrer hyppigast hos kvinner. Det er veldokumentert at arne kan føre til psykososiale vanskar, til dømes sosial fobi og depresjon. Kunnskap om patofysiologien ved acne er nyttigfor å forstå sen.trale behandlingsprinsipp : I 7-8 års alderen aukar mengda sirkulerande androgener (adrenarke). Dette stimulerer pi.losebakøse kjertler til produksjon av sebum (talg). Huda blir då feitare og meir glinsande, såkalla seborre. Gjennom puberteten aukar avstøytinga av keratinocyttar i hårfollik.kelen, og det dannar seg ei propp av keratin og sebum. Denne mikrokomedonen veks i løpet av åtte veker til ein synleg kvit komedon, eventuelt med punktforma mørk åpning mot hudoverflata (i daglegtale kalt «hudorm»). l dag blir mikrokomedoner sett på som utgangspunktet også for inflammatorisk acne: Propionebacterium acnes er ein anaerob bakterie som spaltar triglycerid (i sebum) til frie feittsyrer. Ein kan påvise bakterien i varierande mengder i ein mikro.komedon, men først eit stykke ut i puberteten. P acnes har kjemotaktisk verknad på CD4 lymfocyttar og granulocyt.tar, som trengjer gjennom og svekkar follikkelveggen. Til slutt kan follikkelveggen briste og proinflammatoriske sub.stanser i mikrokomedonen kjem då ut i vevet. Resultatet er inflammatoriske (røde) papler eller papulopustlar; ved meir omfattande og djupare inflammasjon også noduler. Moderne acnebehandling er retta mot mikrokomedoner; inflammasjon, P acnes, og i nokre tilfelle sebumproduksjon. Det einaste preparatet som virkar på alle desse mekanis.mene er isotretinoin (Roaccutan®) som blir brukt ved alvor.leg acne. I praksis er det difor naudsynt å nytte fleire preparat i kombinasjon når ein behandlar acne. Erlend Tolaas Cand. med. UiB 1992 Autorisasjon som lege 1994 Kommunelege li i Bremanger kommune 1995-1999 Hudavdelinga, Haukeland sjukehus mai 1999-no Noværande stilling: Overlege Dag Sollesnes Holsen født 1962 i Bergen. Cand. med. UiB, 1988. Ansatt Hudavdelingen, Haukeland sykehus fra 1992. Spesialist i hud-og veneriske sykdommer 1997. Er nå seksjonsoverlege ved Hudavdelingens poliklinikk, Haukeland universitetssykehus. Viktige preparat i acnebehandling • Lokale retinoider hind rar danning av nye mikrokorne.doner og har ein viss antiinflammatorisk effekt (særleg adapalen). Bør vere «grunnsmøring,0 hos dei fleste pasi.entar med acne. Eignar seg til vedlikeholdsbehandling, gjerne samanhengande i fleire år. Vi brukar helst adapa.len (Differin®), då dette preparatet er betre tolerert enn tretinoin (Aberela®). • Benzoylperoxyd (BPO) er antibakterielt, og reduserer risiko for utviking av resistente P acnes. BPO bør inngå som ein del av behandlinga ved inflammatorisk acne, i alle fall i periodar, og særleg ved bruk av antibiotika. Kan misfarge hår og klede. • Antibiotika som nyttast i acnebehandling, har antibak.teriell og antiinflammatorisk effekt. Klindamycin (Da.lacin® liniment/emulsjon) kan brukast lokalt i periodar på to til tre månader om gongen ved mild inflammato.risk acne, helst sa man med BPO og lokalt retinoid. Lo- UTPOSTEN NR 7 • 2006 BEHANDL! GAV ACNE VULGARIS m Preparat Antikomedogent Antibakteriell Anti inflammatorisk Sebumreduksjon Lokalt retinoid Ja Nei Ja (adapalen) Nei Benzoylperoxyd (BPO) (Ja) Ja Nei Nei Antibiotika Nei Ja Ja Nei Cyproteronacetat + ethinyløstradiol (Diane®) Nei Nei Ja Ja Azelainsyre (Ja) (Ja) Nei Nei lsotretinoin (Roaccutan®) Ja Ja Ja Ja TABELL I kaie og systemiske antibiotika skal ikkje kombinerast p.g.a. auka risiko for utvikling av resistente P arnes og Staphylococcus epidermidis. Monoterapi med antibiotika gjev auka risiko for resistens mot lei same bakteriane, og dårlegare klinisk effekt. Behandlingstida med syste.miske antibiotika ved acne er omdiskutert. Vi tilrår te.tracycliner i to til seks månader, med seponering ved mar.kert betring av inflammatoriske teikn. Acneog sol Acne betrar seg ofte merkbart om sommaren. Retinoider gjev tynna re hud og ein blir då lettare solbrent. Det er ikkje naudsynt å bruke lokalt retinoid i lengre finversperiodar eller på solferie. Likeeins vil dermatolog helst behandle med Roaccutan® i vinterhalvåret. Tetracycliner kan av og til vere fotosensibiliserande og gje utslett, sjeldnare foto.onykolyse. Generell viktig informasjon til pasienten med acne • Ver tålmodig! Lokale preparat treng ofte åtte til tolv ve.ker for å ha markert effekt (det tar åtte veker å utvikle ein komedon). • Lokale middel skal smørjast over heile området, ikkje berre på syn leg acne. Ved bruk av lokale retinoider er ei bønnestor mengde nok i ansikt og panne. • Lokale middel er irritative i varierande grad. Ved svie, sår hud eller rødme: Reduser applikasjonsfrekvens, smør på kun eit tynt lag, prøv krem i staden for gel, emulsjon i staden for liniment. • Gelformulering er uttørrande og er førsteva! ved uttalt seborre. • Emulsjon-eller kremformulering er førstevalet ved tørr hud. • Kun forsiktig bruk av mild såpe, dytte tørt. Unngå skrubbing og gnikking av huda ! • Ved absolutt behov for kosmetikk bør denne vere pud.der eller vere vassbasert. • Det er ikkje sikkert vist at kosthald (feit mat, sukker) påvirkar acne. Behandling i praksis Dei følgjande pasientdøma viser ei praktisk inndeling av mild, moderat og alvorleg acne med kommentarer og be.handlingsforslag. Det eksisterer ulike graderingssystem for acne, men lesse er etter vår meining upraktiske i klinisk kvardag. Til dømes kan mild acne (for legen) opplevast som ei stor påkjenning for pasienten. Pasient 1 r r år gammal jente med tal.rike kvite, og enkelte svarte komedoner i panne, på nase og kinn. BEHANDLINGSFORSLAG: Lokalt retinoid kveld + eventuelt BPO morgon. Ho har mild acne med overvekt av kome.doner. Basisbehandlinga blir lokalt retinoid som smørast på heile det affiserte hudområdet om kvelden. Lokale reti.noider kan vere irritative og gje rødme og svie, særleg dei første vekene av behandlinga. Bruk då kun ein liten mengde og smør tynt lag annankvar eller tredjekvar kveld i starten. Velg krem i staden for gel. Pasient 2 14 år gammal gut med spredte røde papler og papu.lopustlar i ansikt og panne. Få komedoner. Ikkje acne på bryst og rygg. BEHANDLINGSFORSLAG: Lokalt retinoid kveld + BPO mor.gon + evt. klindamycin lo.kalt. Det er lurt å kombinere lokalt retinoid (gjerne adapa.len) med BPO, særleg viss pa- UTPOSTEN NR.7 • 2006 BEHANDLING AV ACNE VULGARIS m sien ten også har inflammatorisk arne. BPO finst i fleire for.muleringar (krem, gel, dusjgel). Dusjgel som skyllast av et.ter ca. fem minutt gjev minst hud irritasjon. Ved manglande effekt av lokalt retinoid + BPO etter åtte til ti veker, kan ein supplere med klindamycin emulsjon eller liniment. Langvarig bruk av tre lokale preparat er vanskeleg å etterleve for mange pasientar; ofte vil ein då i staden behandle med systemisk antibiotikum. Paseient 3 r6 år gammal gut med multiple røde papler og papulopust.lar i ansiktet og på øvre del av bryst og rygg. Ein del kome.doner. Ingen noduløse element. Nok re få hudsøkk, såkalla «ishakke»-arr, på begge kinn. BEHANDLINGSFORSLAG: systemisk antibiotikum (tetracyclin) + lokalt retinoid + BPO. Pasient 3 har moderat arne. Trunkal arne er i utgangspunktet lettast å behandle med systemisk antibiotikum, oftast eit tetracyclin. Antibiotika hindrar ikkje danning av komedoner, og skal kombinerast med lokalt reti.noid og gjerne også BPO. Kva tetracyclin ein vel er ei smaks.sak. Vi brukar stort sett lymecyclin (Tetralysal®), som er dy- rare enn oxytetracyclin (Oxytetral®), men kan takast uavhengig av måltid. Startdosen for Tetralysal® bør vere 300 mg x 2, og for Oxytetral® 500 mg x 2. Tetracycliner bør bru. kast i ein avgrensa periode, ofte to til fire mnd. Pasientar som ikkfe responderer på systemisk antibiotikum bør som hovudregel tilvisast de1matolog (sjå også pasientdøme fire). Ved mistanke om tetracyclin-resistente P acnes kan dermatolog vurdere å bruke eit anna antibiotikum med anti inflammatorisk eigen.skap, til dømes erythromycin. Det kan og vise seg naudsynt å behandle med isotretinoin. Rask tilvising til dermatolog er særleg viktig viss pasienten har stor tendens til arrdanning. TILLEGGSKOMMENTAR: Vedlikeheoldsbeheandling ved acne Når inflammatorisk arne er stabilisert, er det eit godt råd å halde fram med lokalt retinoid (adapalen) i lang tid, gjerne kombinert med BPO om morgonen. Paseient 4 28 år gammal kvinne som dei siste to år har fått arne i an.siktet. Sjølv opplever ho huda som svært feit ( «skinnande» ), og ho ønskjer også laserbehandling av auka hårvekst på overleppe. Ho har uregelmessig menstruasjon. I ansiktet har ho røde papler, seborre, få komedoner. Mulig hirsu.tisme, men ingen viriliseringsteikn. BEHANDLINGSFORSLAG: Diane® (cyproteronacetat + ethi,ny.løstradiol). Både persisterande og seint debuterande arne er hyppigast hos kvinner. Kvinner, også tenåringar, med arne som ikkje svarar på behandling med systemisk antibioti.kum bør utgreiast for hyperandrogenisme. Ta då S-andro.stendion og I eller S-testosteron samt SHBG. Ved mild eller moderat hyperandrogenisme kan ein behandle med Di.ane®, så framt det ikkje føreligg generelle kontraindikasjo. ner mot p-piller. Behandlinga kan styrast av allmennlege. •' Diane® kan kombinerast med lokalt retinoid og BPO. Opp- til ein tredel av kvinnene med hyperandrogenisme kan ha såkalla polycystisk ovarialsyndrom (PCO). Ved behand.lingsresistent arne og påvist hyperandrogenisme og/eller in.fertilitet og/eller hirsutisme, bør kvinna tilvisast gynekolo. gisk vurdering med ultralyd. Merk at i s;eldne tilfelle kan eksplosiv utvikling av arne eller hirsutisme, eventuelt virili- sering, skuldast ovaria!-eller binyretumor. Hormonanaly. ser viser då ofte høge verdier for S-androstenedion / S-tes. tosteron eller binyrehormonet DHEAS. Pasienten må då snarast råd vurderast av endokrinolog. TILLEGGSKOMMENTAR: Acne og prevensjon Tetracycliner kan teoretisk svekke effekten av p-pille, og pasienten må informerast om det.e. Hos kvinner med pre.vensjonsbehov, kan ein vanleg p-pille vere god behandling av mild og moderat acne. Det er østrogenkomponenten som har effekt på arne. Velg om mulig ein p-pille med eit lavan.drogent progesteron som til dømes desogestrel eller drospi. renon. Pasient 5 UTPOSTEN NRe.7 • 2006 BEHAN DLING AV ACNE VULGARIS m 16 år gammal gut med eksplosiv utvikling av arne i ansiktet og på truncus sis}e tre månader. Ein finn mange noduløse element som er ømme, og nok re av lesse ski! ut puss. Også mange komedoner. Pasienten er mutt og gjev eit depressivt inntrykk. BEHANDLINGSFORSLAG: Isotretinoin? Halv-ØH henvisning til dermatolog. Pasient 5 har alvorleg noduløs arne med stor risiko for arr.danning. Dei fleste dermatologar vil i dag behandle slike pasientar direkte med isotretinoin (Roaccutan®). Ver og merksam på at pasienten kan ha utvikla ein behandlings.krevjande depresjon grunna arne. Dette bør kartleggast av allmennpraktikar, til dømes med taking av MADRS. Nokre hevdar at Roaccutan® i sjeldne tilfelle kan utløyse alvorleg depresjon; dette er omdiskutert. TILLEGGSKOMMENTAR: Kvaeer alvorleg acne? Med alvorleg acne meiner ein van.legvis (I) nodul øs arne eller (2) an.nan arne med risiko for betydeleg og varig arrdanning. Mange dermato.logar vil også inkludere mildare for.mer for arne som fører til psykisk sjukdom hos pasienten. Behandling med systemisk antibioti.kum skal som hovudregel vere prøvt før ein vurderer Roaccutan-kur. Men, som pasientdøme 5 viser, kan det kliniske biletetegjere det naudsynt å behandle direkte med isotretinoin. Roaccutane® er terato- gent, og behandling av kvinner i fertil alder krev sikker pre. vensjon og nøye oppfølging etter fastlagde retningsliner. Hypertriglyceridemi og lett forhøga leverfunksjonsprøver er relativt hyppige bivirkningar av isotretinoin. Roaccutan® skal kun skrivast ut av dermatolog. Det er imidlertid naturleg at prevensjonsbiten blir styrt av allmennpraktikar. Pasient 6 32 år gammal kvinne som ønskjer henvisning til dermato.log for å få Roaccutan® . Ho har prøvt «alle» lokale middel og dessutan tetracycliner i eit halvt år uten effekt på arne. Ho opplever tilstanden som uakseptabel.Ved undersøking gjer ein kun sparsomme funn: Nokre få og små røde pa pier, enkelte av lesse oppklorte og skorpebelagte. Ingen kome.doner. BEHANDLINGSFORSLAG: Henvise dermatolog til second opi. nion. Det er ikkje samsvar mellom symptom/funksjonsnedset.ting og objektive funn. Pasienten kan gjerne ha så kalla arne excoriee, kjenneteikna ved at mild arne blir oppklort med danning av små, skorpebelagte sår. Tilstanden blir klassifi.sert som ein psykodermatose. TILLEGGSKOMMENTAR : Acne og somatiseringstilstander I sjeldne tilfelle kan pasientar som presenterer lite arne, men invalidiserande symptom ha ein somatiseringstilstand, såkalla kroppsdysmorfisk Liding, der pasienten opplever deler av kroppen som unormal eller defekt. Det er naturleg at all.mennpraktikar følgjer slike pasientar over tid. Pasientane nektar ofte tilvising til psykolog eller psykiater. Pasientane bør undersøkast av dermatolog, for ei best mogleg vurde.ring av hudlidinga. Ein kan med god grunn hevde at lesse pasientane har alvorleg arne, og i nokre tilfelle vil det vere rett å behandle med)sotretinoin. Pasient 7 25 år gammal kvinne, gravid veke 12. Forte! om «urein» hud heile livet. No oppbluss av arne i ansiktet. Ho har mange røde papler og enkelte papulopustlar i ansikt og panne. Ein del komedoner. Ingen noduløse element. BEHANDLINGSFORSLAG: Azelainsyre 15-20% (krem eller gel) to gonger dagleg. Arne kan forverrast i graviditet. Berre lokale arne middel bør nyttast. Azelainsyre (Skinorene®, Fin. acea®) er trygt i heile graviditeten og kan etter nok re veker gje ein moderat effekt. Det same gjeld for BPO og for klin. damycin til lokal bruk. Lokale retinoider er kontraindiserte sjølv om teratogen effekt av adapalen ikkje er sikkert vist. Kva med arrdanning? Gode behandlingsformer eksisterer ikkje. okre gonger kan arr eksiderast kirurgisk. Steroidinjeksjoner kan forsø. kast i hypertrofiske arr og keloid etter arne. Resultata ved bruk av kjemisk og kirurgisk peeling, samt laserbehand- !ing, er usikre og per i dag kan ein ikkje tilrå slik behand- !ing. Hovudpoenget er å behandle acne på eit tidleg nok tids.punkt, før arrdanninga skjer. Referanser Zaenglein A, Thiboutot D: Expert Cornrnittee Recornrnendation for Acne Management Pediatrics 2006;118;1188-1199 Wirth F.A: Approach to acne vulgaris UpToDate april 2006 Sirnpson N.B & Cunliffe W.J. : Disorders of the Sebaceous Glands Rook's Textbook of dermatology 2006, Chapter 43 Gupta M.A.: Psychiatric and Psychological Co-Morbid i ty in Pati.ents with Derrnatological Disorders Am J. Clin DermatoL 2003;4 ( 12):833-842 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: erlend.tolaas@helse-bergen.no UTPOSTEN NR.7 • 2006