Hoftesmerter som ikke skyldes hofteleddartrose

Hoftesmerter som ikke skyldes hofteleddartrose m HOFTESMERTER som ikke skyldes hofteleddartose AV SATYA P. SHARMA Med hoftesmerter mener man smerter i hofte, bekken, lyske, større deler av setepartiet og øvre lårregion. Hofteregionen er en «tung» region å jobbe med. Strukturene ligger ofte dypt og er vanskelig tilgjengelig palpatorisk. Overførte smerter fra andre regioner i nærheten komplise.rer problemet ytterligere. Smerter i hofteregio- Satya P. Sharma født 1954 i India. Fysioterapiutdanning 1976, New Delhi. Kom til Norge i 1977. Eksamen i ortopedisk medisin hos James Cyriax i London i 1982. Medisinsk embetseksamen 1988, Uni.versitetet i Bergen. Kommunelege li og I i Mas.fjorden kommune 1990-95. Helsesjef i Åsane bydel, Bergen 1995-96. Arbeidet ved Rolland legesenter i Åsane bydel, Bergen siden 1996. Spesialist i allmennmedisin -og samfunns. medisin. Nå fastlege. MSc Ortopedisk Medisin 2006, Middlesex Univer.sitetet i London. Leder i NSAMs referanse gruppe for muskel-og skje.lettlidelser. Underviser medisinerstudenter ved UIB og allmennleger i muskel-og skjelettlidelser. nen har ikke sjelden opphav fra lumbalkolumna, dvs smertene er overførte smerter fra ryggen 1'2,3'4• I denne artikkelen vil vi forsøke å få frem en systematisk måte å undersøke et hofteledd på og komme med mulige behandlingsforslag. Aseptisk caput nekrose av fem ur, hofteleddsartrose og piriformis syndrom er ikke diskutert i artikkelen og en henvises til andtre tekstbøker5 eller elektroniske kilder som NEL6 for en kortfattetet men tilstrekkelig omtale av nevnte tilstander. Forekomst I en amerikansk allmennpraksis utgjør pasienter med hof.tesmerte ca o,6J prosent, dvs en pr. 164 konsultasjoner eller en konsultasjon pr. en til to uker'. I en amerikansk undersø.kelse (NHANES III) rapporterte 14,3 prosent av personer over 60 årsalder at de har hatt signifikante hoftesmerte siste seks uker. 18,4 prosent av de som ikke deltok i fysiske akti.viteter på fritida siste måned, hadde hatt hoftesmerter i motsetning til 12,6 prosent i gruppen som var engasjert i fy.sisk aktivitet på fritida8 Løpere har rapportert årlig hofte. • eller bekkensmerter og -skade fra to prosent til 11 prosent'. Blant yngre sportsutøvre er hofteskade vanligst blant ballet.dansere, fotballspillere og løpere, henholdsvis 44 prosent, , 3 prosent og r r prosent10 • Den kliniske undersøkelsen Start med observasjon så snart pasienten kommer inn til konsultasjonsrommet. Man legger merke til ansiktsutrykk (smerte), holdning og gange. Hoftesmerter gir lett utslag på gange pga vektbæring. Eldre pasienter med hofteleddsar.trose i noe avansert stadium går ofte med hofteleddet i uta.drotasjon sammen med en viss halting. En svakhet (rup.tur/parese) av gluteus rnedius vil føre til Trendelen.burgsgange. Gange med utadrotasjon hos yngre kan skyl.des epifyseavløsning. I anamnesen spørres det om yrke, sportslige aktiviteter og hobby. Hos eldre er slitasjegikt/artrose vanligst, hos yngre voksne er det vanligere å finne bursitter og tendinitter. Hos barn under tiårsalder bør man ha i mente Cal ve-Legg Per.thes. Smertelokalisasjon og eventuell spredning Lokale og avgrensete smerter er vanligvis superfisielle og kan være pga muskeloverstrekk. Diffuse smerter over UTPOSTEN NR.7 • 2006 m større områder ofte er enten fra dypt beliggende strukturer eller overført fra nabostrukturer. Disse kan være fra lumbo.sakral columna, ilio-sakralledd eller gluteal bursitt. Ut fra smertespredning kan man dele lokalisasjon i tre kategorier. Fremre hoftesmerte inkludert lyskesmerte Hofteleddsartrose er den vanligste årsaken for fremre hofte/lårsmerter. Siden hofteleddet hovedsakelig er L2-og L3-innervert, blir derfor smerten overført til disse derma to.mene. Lambert et al. fant hofteleddsartrose som vanligste årsak til hoftesmerte i allmennpraksis". Biri Il et al registre.rerte at blant pasienter over 40 år med ny episode av hofte.smerter, hadde 44 prosent tegn på hofteleddartrose". Avas.kulær nekrose av caput femur og inflammatoriske artritter gir også fremre hoftesmerter. Psoasbursitt er en uvanlig år.sak for fremre hoftesmerter. Aktivitetsrelaterte tilstander inkluderer stress-brudd hos idrettsutøvere og nylig oppstått labrumskade hos yngre idrettsurøvre. Tendinitter i adduk.tor muskulaturen, muskulus rectusfemoris, muskulus sar.torius og muskulus gluteus medius tendinitt er vanlig i overbelastningsrelatert i idrett. Fremere hoftesmerte kan også være overførte smerter fra LI-rot og ligamentum ilio.lumbale, lumbal duramater. Viscerale tilstander som ap.pendisitt, hernie og gynekologiske tilstander kan referere smerter til lysken. Avulsjonsfraktur av spina iliaca superior, trokanter mi nor og os pubis er uvanlige årskaer til fremre hoftesmerter. En ann.n årsak kan være corpus librum i hofteledd. Laterale hoftesmerte De vanligste årsaker er overførte smerter fra lumbal dura.mater. Gluteal bursitt og trokanterbursitt kan gi lokale og utstrålende smerter fra hofteregionen. Affeksjon av traktus iliotibialis vil også kunne provosere laterale hoftesmerter. Bakre hoftesmerte Disse kan deles i to: 1) Smerter i setepartiet, som kan være i øvre og nedre sete.partiet, og smerter som stråler nedover baktil på lår og legg. Smerter i øvre setepartiet er som oftest fra LI, L2 og L3-roten, mens smerter i nedre setepartiet, er fra Sl og S2. I tillegg kan det være durale smerter som vanlig.vis er multisegmentelle, også kalt ekstrasegmentell, og kan gi refererte smerter til setepartiet. 2) Ilio-sakralledd og sakrale leddbånd kan også gi smerter posteriort. Ischiadicusbursitt og tendinitt ved tenoperi. ostutspring ved tuberositas ischiadicum kan referere smerter nedover posteriort. Piriformis syndrom er også aktuell differensialdiagnose, det er da innklemning av isjiasnerven idet den passerer gjennom muskulus piriformis. Anamnese • Alder er relevant for visse tilstander i hofteregionen. Hos barn under ti år bør en være oppmerksom på Calve-Legg-Perthes-sykdom. Hofteleddssynovitt er også vanlig hos barn under ti år. Smerter pga degenerative forandringer er vanlig i middelalder og oppover. • Lokalisasjon av smerter gjør det lettere å tenke på mu.lige årsaker som beskrevet ovenfor. Lokale og relativt overfladiske smerter kan tyde på en mindre muskel.overstrekk eller liten ruptur, mens diffuse og dype smer.ter kan tyde på større lesjon eller inflammasjon, eventu.elt overførte smerter som nevnt tidligere. • Hvor lenge har smertene vart og hvordan startet de? Kom de brått eller gradvis? Smerter fra degenerative forandringer kommer ofte gradvis og øker i intensitet. Smerter fra bursitter starter også gradvis og øker i inten.sitet, men mye raskere enn smerter fra degenerative for.andringer. Smerter som øker raskt i intensitet, er ofte alvorlige og må utredes videre. Disse kan være forårsa.ket av infeksjoner/abscess eller malign i tet. • Var det en skade eller kom det uten noen åpenbar år.sak? Dersom skade: kom smertene spontant eller etter en tid? • Er symptomene stillingsavhengige? Bursittsymptomer kan ofte komme hvis bursae blir klemt, som ved sitting eller ved å ligge på siden. • Nattlige smerter kan tyde på større inflammasjon eller alvorligere tilstand. • Plutselige elektrisk srøraktige smerter nedover benet med følelse av svikt i hofte, er som oftest fra corpus li.brum. Hos unge omkring 17-årsalder kan dette tyde på osteochondritt dissecans, hvor et område i ben ved leddet smuldrer i småbiter, og disse bitene fungerer som corpus librum. Følelse av svikt under vektbæring, f.eks. ved gange, kan tyde på parese. Smerter i hofteregionen i forbindelse med hoste og nysing kan tyde på overførte smerter fra LS-columna. • Utelukk også claudicatio in termittens og nevrogen clau.dicatio ( spinal stenose). • Spør om andre medisinske tilstander, affeksjon av andre ledd og eventuelle gjennomgåtte operasjoner m.t.p. eventuelle metastaser. Hofteundersøkelse Det er viktig å avklare om det foreligger affeksjon av selve hofteleddet eller andre ikke-kontraktile strukturer, som kapsel eller bursae. Eller er det kontraktile strukturer som er blitt rammet, for eksempel muskler, muskel-sene-over- gang, sener og senefester? Ikke-kontraktile strukturer tes. tes med passive bevegelser, mens kontraktile strukturer testes med isometriske tester. HOFTESMERTER SOM IKKE SKYLDES HOFTELEDDARTOSE Generelt forsøker man å utføre både passive og aktive tester i den stilling som pasienten allerede ligger i, slik at man unn.går å endre undersøkelsesstilling på pasienten hele tiden. Det kan være hensiktsmessig å begynne hofteundersø.kelsen med lumbale bevegelser, dvs aktiv ekstensjon, begge sider sidefleksjon og fleksjon i stående stilling. Dersom noen av disse bevegelser provoserer smerter i ryggen, i hof.teregionen eller nedover mot en ekstremitet, bør dette leg.ges merke til. Veldig ofte er hoftesmerter overførte smerter fra ryggen. Det blir ofte oversett fordi pasienten klager over smerter i hofteregionen og ikke i ryggen. Passive bevegelser Passive bevegelser tester ikke-kontraktile strukturer som kapsel, synovium, bursae og leddbånd. Man vurderer: • bevegelighet .•· • smerter • endefølelse Endefølelse er den følelse man får når man når slutten av pas.siv bevegelighet i leddet. Vanligvis er kapsel elastisk og ende.følelsen er elastisk i et normalt ledd, dvs selv om man har nådd slutten av bevegelsesutslag, kan man likevel røye leddet litt til. FIGUR I Passiv hoftefleksjon Låret presses mot abdomen. Endefølelse er elastisk ved normal ledd. Hendene kunne med fordel vært plassert på låret bak kne. leddet. Dette for å unngå eventuell provosere smerter i kneet. Sign of Buttock 1•2 Vanligvis har passiv hoftefleksjon mer bevegelsesutslag og mindre ubehag eller smerte ved bøyd kne enn ved strak kne. Dette endres til det motsatte ved positiv «sign of but.tock», dvs det er mer smerte og muligens mer innskrenket bevegelighet ved hoftefleksjon med bøyd kne enn ved strakt kne. Dette kalles for «positiv sign of buttock». Ved videre test av bevegelser finner man en ikke-kapsulært mønster. Funnet tyder på alvorlig patologi ved hofte region, som for eksempel abscesser i regionen, osteomyelitt i øvre femur, septisk bursitter og malignitet enten primært eller metastaser i os ilium. FIGUR 5 Passiv lateralrotasjon Fotenden beveges mot midtlinjen. Som alltid registrerer man endefølelse-smerter, samt bevegelighet. Ved artritt eller kapsulitt får man hard endefølelse. En slags bråstopp. Dette kjenner man best ved hofteleddsartrose, der man får hard endefølelse i medial rotasjon først og deretter abduksjon, fleksjo)1 og ekstensjon. Vanligvis for.blir lateral rotasjon normal selv i avansert artrose i hofte.leddet. Dersom bevegeligheten virker redusert, bør man sammen.ligne med det normale siden. Bevegelsesmønsteret i en kap.sulitt/artritt eller hofteleddsartrose vil være: • mest reduksjon av passiv medial rotasjon • noe reduksjon av hofteabduksjon • noe reduskjon av hoftefleksjon • mindre reduksjon av ekstensjon • lite eller ingen reduksjon av passiv lateralrotasjon Dette kalles for kapsulært mønster for hofteleddet og betyr at pasienten har kapsulitt/ artritt/artrose. Hver ledd har sitt eget kapsulære mønster. Kapsulært mønster i skulderledd er for eksempel det motsatte av hofteleddet. Isometriske tester Isometriske bevegelser tester kontraktile strukturer dvs muskel, muskel-sene-overgang, sene og senefeste. . • Isometriske tester utføres så langt som mulig med eks.tremiteten i midtstilling av normal bevegelsesutslag • Det ytes maksimal kraft fra pasienten, og han oppfor.dres til å gjøre det også underveis • Eksaminator har en stabil stilling for å kunne være like sterk som pasienten. I noen tilfeller kan det bety at en må gi større vektarm til pasienten HOFTESMERTER SOM IKKE SKYLDES HOFTELEDDARTOSE m y FIGUR I 5 Aktiv kneekstensjon som beholdes i denne stilling for eventuell å utløse claudicatiosymptomer i hoftemuskulatur. Behandling av hoftesmerter Trochanter bursitt (akutt eller kronisk) Bursa ligger over trochanter majus, mellom ben og traktus iliotibialis, ved festet av gluteus med i us og tensor fascia latae. Bursitt kan forårsakes ved direkte traume, enten slag eller fall på siden, og overbelastning f. eks. hos løpere. Dette er den vanligste årsak til hoftesmerter hos sportsutøveree14 . Dersom det har vært fall og det er tegn på hevelse, kan det foreligge hematom og det bør aspireres. Smerter kjennes nedover underekstremitet ved gange eller jogging. Det kan også være smertefullt å ligge på siden. Ved klinisk undersøkelse vil passiv abduksjon, passiv adduksjon UTPOSTEN NR .7 • 2006 m FIGUR 16 FIGUR l 7A og noen ganger passiv fleksjon kunne provosere smerter. Isometrisk abduksjon kan være smertefull. Tidlig injeksjon med kortison er indisert pga dens effektivitet i lindring av smerter og tilfredstillende varighet av effekt 15. Det er indi.kasjon for kortisoninjeksjon ved akutt og kronisk inflam.masjon, assosiert bursitt ved artrose, reumatoid artritt, trauma og overbelastningsforhold 16 • Teknikk Pasienten ligger på den friske siden med moderat fleksjon i hofte og kne, mens den affiserte siden ligger i ekstendert stilling (FIGUR 16,17A OG 17n). Palper fram trokanter majus. Det er ofte palpasjonsømhet. Marker med neglen et punkt i midten av det ømme området . Stikk inn i det merkede punktet over trokanter majus, og nålen føres inn helt til en treffer ben . Man bruker «no-touch» teknikk, dvs at man ikke berører planlagt innstikkssted med fingre etter vask. «No -touch» teknikk er standard for alle injeksjoner for å forbygge infeksjoner. Nålen dras litt ut, ca 2 til 3 mm og infiltrasjon gis med Xylokain I prosent (ro mg/ml) og Triamcinalone 20 mg, med en total løsning på ca fire ml. Pasienten bør unngå overbelastning i en uke og deretter gradvis tilbakeføring til vanlig aktivitet. Gluteal bursitt Det er flere gluteale bursae som ligger spredt mellom glu.teal maximus og med i us og over os ileum . Pasienten klager over smerter i hofteregion og i nærheten av trochanter ma.jor, med spredning av smerter posteriort og lateralt ned mot ankelen. Smertene er diffuse og kan virker sviende. Gange, ståing i lengre perioder, å sitte med bena i kryss og trappe.gang kan provosere smerter. Det kan være smertfullt å 1 igge på smertesiden om natten. alrotasjon samt isometrisk utadrotasjon kan indikere at bursa er affisert ved festet for muskul us pi ri form is . Smerter ved passiv fleksjon og passiv abduksjon samt isometrisk ab.duksjon kan indikere affeksjon av bursa mellom gluteus maksimus og gluteus medius. Palpasjon sammenlignes med motsatt siden . Teknikk Infiltrasjon gis som infiltrasjon med Prokain 5 mg/ml (total mengde væske r5-20 ml; bestilles fra Haukeland syke.hus apotek; alternativt Marcain 0,125 mg/ml: total mengde ikke over 10 ml) eller Xylokain 0,5 prosent (5 mg/ml etter for.tynning av ro mg/ml med fysiologisk saltvann; i alt ro ml løs.ningen) sammen med 20 mg Triamcinalone som kan eventu. 11 1213 elt gjentas etter to uker. Forskjellige tekstbøker 10, , , anbefaler varierende mengde Prokain fra 20-40 ml. Prokain er et gammeldags lokalanestheticum, som er svakere enn xylokain og har en kortere halveringstid og er trolig minst toksisk . ons: På grunn av relativt større mengde lokalanestheticum kan pasienten ha en falltendens, trolig pga anestheticum effekt på musklus gluteus medius, som unaer anesteticum effekt ikke fungerer optimalt. Pasienten bør derfor følges til venteværelset og vente i ca 20 minutter og ikke forlate kon.toret inntil vedkommende er fri for fall-tendens. Pasienten bør helst vente med bilkjøring. Infiltrasjon gis med «pep.ringsteknikk». Man drar inn og ut og infiltrerer i forskjel.lige vinkler som om man infiltrerer alle hjørner på en kube . Løsningen settes inn når nålen er på vei ut. På denne måten klarer man spre løsningen mellom muskellagene for mus.kulus gluteus maksimus, gluteus medius og gluteus mini.mus og over os ileum. Det kan være smerter ved passiv innadrotasjon, passiv flek.sjon og passiv abduksjon; smerter også ved isometrisk ab. . duksjon og isometrisk ekstensjon . Smerter ved passiv med i- HOFTES MERTER SOM IKKE SKYLDES HOFTELEDDARTOSE m Lateral tilgang (FIGUR 18) men vanligvis klarer man å hinke seg til støtte. Dette kan gå Brukes når smerter ligger noe høyere over hofteregionen. over for plutselig å komme igjen uten forvarsel. En slik Pasienten ligger på magen og det mest ømme punkt er anamnese hos en 17-årig burde føre til et røntgenbilde av lokalisert. Nålen, ca åtte cm lang, føres inn horisontalt inn.hoften fordi osteokondrose er vanlig i denne gruppen og til en treffer ben, trekkes tilbake et par mm før infiltrasjon. man relativt ofte vil finne et benet fremmedlegeme. Corpus librum hos eldre er ofte i forbindelse med artrose i leddet, men hos yngre voksne kan det være bløtvevs corpus librum. Man kan forsøke å manipulere hoften ved akutt låsning. Pasienten selv har vanligvis lært å «riste det løs». Lesjoner av kontraktile strukturer Adduktortendinitt Vanligvis er overbelastning eller direkte trauma årsaken til lesjonen. Smerter kjennes høyt opp mot lysken. Smerter kan provoseres med passiv abduksjon, som vil strekke på festet eller med isometrisk adduksjon. Foretrukket behandling er tverrfriksjonsmassasje, som kan utføres av fysioterapeuter. Man kan også velge å gi kortisoninjeksjon. Injeksjonsteknikk ( FIGUR 20) Pasienten ligger på ryggen. Man identifiserer smertestedet Alternativ tilgang (FIGUR 19) med isometrisk adduksjon og palpasjon. Lesjonen ligger Pasienten kan ligge på siden med den smertefulle siden opp vanligvis ved tenoperiostfestet, som er ca to fingerbredde og med lett fleksjon i kne og hofte. Det ømme området pal-bredt. Det gis 20 mg Triamcinalone pga større bredde av se. peres. Punkteres i midten av det ømme området og en infil-nen. Det kan være en fordel å gi lokalanstesi r ml Xylokain trerer derfra, som beskrevet ovenfor. ro mg/ml i huden og over senefestet før endelig infiltrasjon med Triamcinalone. Dette holder pasienten i ro når man Ilio-psoas bursitt gir injeksjon med Triamcinalone. Det er sjelden årsak til fremre hoftesmerter. Som alle andre bursitter, kan denne også vedvare i måneder og år. Teknisk Pasienten hviler i en uke og begynner belastning gradvis. noe vanskelig å infiltrere, og beskrives derfor ikke her. En Full belastning avventes inntil det ikke er smerter ved røy. må nesten ha direkte instruks for å utføre infiltrasjonen. ning og ved isometrisk adduksjon. Corpus librum ved hofteledd Hamstringstendinitt eller ischialbur}itt Corpus librum karakteriseres ved at pasienten plutselig Disse to tilstander kan opptre hver for seg eller kan være til kjenner elektrisk støtakrige smerter fra hofte og ned i benet stede samtidig. Vanligste årsak er overbelastning eller fall og føler at bena svikter under seg. Kan av og til føre til fall, på sitteknuten. Man kan plassere pasienten enten på magen UTPOSTEN NR.7 • 2006 med kne hengende ut av kanten som støttes på en krakk. Altern ati vt k,rn pasienten ligge på siden med affisert siden opp. Hoften er lett flektert , mens kne kan være ca 90 gr ader fle ktert . Palper tub orisit as ischi adic us . Tverr friksj onsm assasje hos fysi oter apeuter å foretrek ke først . Også her kan man ved manglende helbrede lse da prøve kortisoninjeksjon: Infiltrasjon gis med fem cm gønn nål og nålen føres paral.lelt til senen inntil denne treffer ben . Infiltr asjon gis her med Tri amcin alone 20 mg og Xylokain ,tot al væskemengde r,5 til 2 ml. Ders om mist anke om bursitt med direkte fall som års aken ., kan det gis litt større mengde løsning f.eks. 3til4 ml. Hvile etter in jeksj on en uke og deretter oppst art av akti vitet gr ad. vis samt forsiktig tø yninger. Noen anbe faler rel ati v hvile i touker . Hovedbudskap Ofte er smerter i hofteregi onen over førte smerter fraryggen . En enkel undersøkelse avlumbale bevegelser er derfor lurt å gå gjenn om før hofteundersøkelse . Hoftesmerter spesielt ved hofteledd artr ose over føres ofte til kneet . Palpasj on bør foret as bare etter fun ksjonell undersøkelse . Det er vanlig med palpa.sj onsømhet i hofteregi onen og må der for alltid sammenlignes med den motsatte siden. Bursitter kan vedvare måneder og år uten beh andling og sel v om de ikke er de vanligste års akene for hoftesmerter, kan de innvirke sterkt på livskvalitet. En bør sørge for å hatilstrek kelig lengde på nål (fem cm ,seks cm og åtte cm) for å in filtrere bursitter i hofteregi onen . Korre kt di agn ose fører of te til gode result ater ! Referanser I. Cyriax, J. Textbook ofOrthopaedicMedicine. Vol 1, (8thEd) Oxford: Bailliere Tindall 1982 2. Cyriax's IllustratedManual ofOrthopaedicMedicine,, Butterworth/Heinemann, 2nd edition 1993. 3. Hamer A. Pain inthe hip and knee ABC ofrheumatology. BMJ 2004;328:1067-9. 4.MargoK, Drezner JMotzkinD.Evaluation and management of hip pain:An algorithmic approach. JFam Pract. 2003 Aug; 52(8):607-17. 5. HunnskårS. Allmennmedisin. GyldendalNorskForlag AS 2003. 6. JohannessenT.Norskelektronisklegehåndbokutgave 14. 2005 7.National AmbulatoryMedical CareSurvey. Hyattsville,Md: National Center for HealthStatistics; 1995. CHSCD-ROM series 13, no. 11. Issued July 1997. 8. VanMechelen W. Runninginjuries. A review ofthe epidemio.logicalliterature.SportsMed 1992; 14:320-335. 9. Christmas C, Crespo CJ,FranckowiakSC, BathonJM, Bartlett SJ, Andersen RE. How common is hip pain among older adults? Results from theThirdNational Health andNutrition ExaminationSurvey. JFam Pract 2002; 51:345-348. 10.ScoppJM,Moorman CT.The assessment of athletic hip injury. ClinSportsMed 2001; 20:647-659. 11.Lamberts H, Brouwer HJ,Marinus AFM, Hofmans-Okkes [M.The use ofICPC in theTransition project.Episode-orien.ted epidemiology in general practice. In:Lamberts H, Wood M, Hofmans-Okkes IM, eds. InternationalClassification of Primary Care in theEuropean Community.Oxford:Oxford University Press; 1993:45-93. 12.KessonM, AtkinsE.OrthopaedicMedicine -A Practical Approach. Butterworth-Heinemann. 1998. 13.OmbregtL, Bisschop P, Veerter H J, Van de VeldeT. ASystem ofOrthopaedicMedicine, WBSaunders Company Ltd. 1995. 14. Adkins s,Figler R. Hip pain in athletes, AmFam Physician 2000;6I:2109-18. 15.ShbeebMI,O'DuffyJD,MichetCJ Jr,O'Fallon WM,Matteson EL.Evaluation ofglucocorticosteroid injection for the treat.ment of trochanteric bursitis. J Rheumatol 1996;23:2I04-6. 16. Cardone D,Tallia A. DiagnosticandTherapeutic Injection of the HipandKnee AmFam Physician 2003;67:2147-52. Evt spørsmål og kommentarer kan rettes til: satya.sharma@isf.uib.no UTPOSTEN bladfor allmenn. og samfunnsmedisin Sjøbergvn. 32 -2050 Jessheim Tlf. 63 97 32 22 -Fax 63 97 16 25 -E-mail: rmrtove@online.no Unn deg et eget eksemplar av UTPOSTEN Det koster kr. 450,-pr år! Jeg ønsker å abonnere på UTPOSTEN: Navn .............................................................................................................................................................................................. Adresse ......................................................................................................................................................................................... Poststed ........................................................................................................................................................................................