Om vedlikehold av leger. En privat bruksanvisning. Reisebrev fra kollega i faglig eksil.

Om vedlikehold av leger. En privat bruksanvisning. Reisebrev fra kollega i faglig eksil.  /l '· ...... Om vedlikehold av leger En privat bruksanvisning. Reisebrev fra en kollega ifaglig eksil AV BENTE ASCHIM Jeg har lest et sted at leger når sin faglige topp ti år etter at de er ferdig uteksaminerte fra doktorskolen. Her kan jeg be.gynne å drøfte hva det vil si å være «faglig på topp». Men det er ingen grunn til å polemisere mot et dårlig ut.trykk eller tallet ti, for da mister jeg mitt startsted for denne teksten. Forskning viser at vi ikke alltid av lærer oss det som er utdatert av tidligere kunnskap, at vi glemmer en del av det vi har kunnet tidligere og at vi ikke plukker opp ny kunnskap som yngre kolleger har fått på studiet. I en alder av 53 år, med snart 28 år bak meg som lege, har jeg derfor for lengst passert toppen. Det er ingen flere fjell å be.stige. Men jeg har jo lang klinisk erfaring, jeg har opparbei.det mye kompetanse som jeg kan flyte videre på som lege. Dette borger for kvalitet! Og jeg forsøker da å følge så no.enlunde med ? De neste 14 årene som lege ser jeg for meg et slettelandskap med vidt utsyn både bakover og framover og med klar luft og høy himmel hvor jeg kan vandre fredelig til jeg når det forjettete landet: Pensjonstilværelsen. Landet det drømmes om, snakkes om, som planlegges både på det private og politiske plan for tiden, blant mine jevngamle, også blant leger. Men det finnes et worst-case-scenario for siste del av yrkes.livet: en (nærmest, men ikke helt) usynlig nedoverbakke som yrkesaktiv. Hvorfor skulle jeg være annerledes enn an.dre leger som det er forsket på? Kan jeg risikere at mang.lende kunnskap, mindre nysgjerrighet og redusert engasje.ment vil gå utover mine kolleger og mine pasienter fram til den dagen alle, inkludert meg selv, puster lettet ut over at yrkeslivet er et avsluttet kapitel? Tankene på dette skremte meg, nok til å finne fram til en av mine yndlingsbøker: «Zen og kunsten å vedlikeholde en motorsykkel»av Robert Pirsig, amerikansk forfatter og Bente Aschim Fastlege Fagerborglegene i Oslo, spesialist og veileder i allmennmedisin, deltidsstilling som veilederkoordinator i Legeforeningen. (Privat: 3 barn, bosatt på Vålerenga med datter og katt.) filosof. Boka har støvet ned siden jeg leste den på 80-tallet. Den beskriver en reise på motorsykkel gjennom USA; en far med sin elleveårige sønn, året er 1968. Boka kom ut i 1974 og er fortsatt en bestselgende kultbok. Jeg-personen er intenst opptatt av å vedlikeholde sin gamle motorsykkel. Han er også lidenskapelig interessert i å utforske verdier, han leter både i østlig filosofi og blant de gamle grekere. Særlig opptatt er han av å finne ut hva begrepet Kvalitet innebærer. Motorsykkelvedlikehold er en metafor: I realite.ten er dette en bok om å vedlikeholde seg selv som men.neske. På hvilken måte trenger jeg vedlikehold utover resertifise.ring av spesialiteten hvert femte år ? Hva er kvalitetene i mitt doktorliv og hva er i ferd med lydløst å forvitre? På hvilken måte bevarer jeg en god lege-pasientrelasjon uten å bli utslitt, kynisk, kunnskapsløs og uengasjert? Hva må vedlikeholdes og hva må læres på nytt? Hvor finnes kilder til ny kunnskap og kompetanse ? Kanskje spørsmålet heller er hvordan enn hvor: For er det ikke snart for sent å endre seg? Er det mulig å legge om vaner -i min alder? Med disse spørsmålene i hodet mitt ønsket jeg meg min egen private motorsykkeltur. Uten førerkort for motorsyk. kei måtte jeg gjøre noe annet. Jeg har gått inn et selvvalgt medisinsk eksil denne høsten. Reisen ble mindre eksotisk UTPOSTEN NR .8 • 2006 OM VEDLIKEHOLD AV LEGER enn Pirsigs, men utfordrende nok!. Med en god vikar på plass, med støtte fra kolleger, med hyggelige kommentarer fra pasienter gikk jeg hjem og lurte på hva jeg skulle gjøre resten av mitt liv. Jeg hadde to målsetninger: 1) Jeg trengte en audition på pensjonsalderen. 2) Jeg trengte å planlegge seniortilværelsen. For å vri på en formulering om familier: Alle leger er ulyk.kelige på samme måten ( «For mange skjemaer, for mye byråkrati, for lange arbeidsdager, for krevende pasienter») men vi er lykkelige på forskjellige måter. Det er det som kalles kvalitet i Pirsigs filosofi: Det han mente med kvalitet var noe annet enn subjektivt behag. Kvalitet er noe som reduserer subjektiviteten. Kvaliteten hever oss over oss selv og får oss til å bli oppmerksom på omverde.nen ... Kvalitet er ikke en ting. Den er noe som finner sted. En begivenhet. Hvordan gikk det så å være ikke-doktor? Og hva har jeg lært om meg selv og min legerolle? Det første jeg lærte handlet om forholdet til mine pasienter: jeg er oppriktig glad i de fleste av dem. Til nå har jeg trodd at jeg var avhengig av min daglige dose pasienter og at jeg ville lide av alvorlig abstinens når jeg ikke lenger satt på kontoret mitt og tok i mot «mine». Slik gikk det ikke. På under en måned klarte jeg å glemme brukernavn, passord og koden på alarmen. «Jeg savner dem ikke, pasientene» s 1 a jeg, både beskjemmet og bråkjekt. «Og de savner ikke deg» svarte en kollega kjapt. Jeg innrømmer at jeg likte ikke at han sa det. Innerst inne tenkte jeg at han tok feil. Dette var tross alt en time.out, ikke game over! Men jeg lærte også at jeg savnet selve doktorrollen. Jeg liker å være en del av et team, å være ventet, å finne en liste på skrivebordet som strukturerer dagen. Jeg trives å være i en sammenheng hvor jeg ikke behøver å bestemme dagsorden for meg selv hver dag. Profesjonsrollen handler om mer enn pasientrelasjonen: Det er en kvalitet i det å føle seg som en familie på kontoret, det er en kvalitet som sitter i veggene. En kvalitet som også pasientene gleder seg over. Jeg hadde en pasient som hadde sterke anklager mot meg, men sa: «Jeg vet ikke om jeg slutter likevel, det er så hyggelige med.arbeidere her». Lysten til å lese faglitteratur begynner å komme tilbake. Det er den gamle erfaringen om at det man ikke må, det er lettest å gjøre. Noe av det viktigste er kanskje likevel at mitt private jeg har funnet et rom og en plass. Det er mange aktiviteter som gjør meg glad, fornøyd, fyller dagene og får meg til å sovne tilfreds om kvelden. Jeg visste det selvfølgelig også tidligere, men rakk aldri å nyte det. Å bruke lang tid med avisen, høre på radioen, pusse opp et rom, be venner på middag, lese lyrikk, gå turer, pugge franske verb. Jo, Pirsig har rett: «Kvalitet er en begivenhet.» Jeg tror jeg består audition til pensjonsalderen. Dette ble en privat fortelling, men se her: Hvordan står det til med dere mine allmennmedisinske kolleger? Det er 4313 av oss pr. dags dato, hvorav ca. 2400 er spesialister, de fleste i allmennmedisin. Andelen kvinner i legeyrket øker, men den relative økningen blant kvinner i allmennmedisin øker ikke tilsvarende. Andelen spesialister i allmennmedisin er svakt synkende. Som gruppe er vi gjennomsnittlig blitt tre år eldre i løpet av de siste ti årene. Gjennomsnittsalderen er 48,1 år. 45,4 prosent av allmennlegene har fylt 50 år. Halv.parten av oss er over 48 år, om noen få år vil halvparten være over 50! Er det et problem for norsk allmennmedisin at vi er en aldrende populasjon og at så mange har begynt med ned.trappingen? Min rettleder Pirsig er opptatt av at man må ha den rette «Geist» (i meningen «ånd/ sjel» ) i det man gjør. Det greske ordet enthousiasmos , opprinnelsen til ordet be.geistring, betyr bokstavelig oversatt «å ha theos i seg» . Theos betyr Gud -eller kvalitet? Har jeg selv lyst til å gå til en lege som har mistet entusiasmen for faget og pasientene og som rolig tar de siste hvileskjærene før målsnoren brytes og pen.sjonen innkasseres? Jeg ønsker selv en lege som ser meg, møter meg, følger meg inn i diagnosen og videre i rehabilite.ringen hvis nødvendig, som ikke gir seg hvis jeg trenger en som står på. Skal mine pasienter forvente mindre? Så derfor, for de av dere som ønsker å unngå å bli sure gamle kjerringer eller gretne gamle gubber, her deler jeg noen for.slag. Disse passer for meg i dag og kanskje for noen andre i morgen. Om jeg klarer å gjennomføre dem når jeg er tilbake i praksis, får tiden vise! Jeg har skrevet «deg» for ikke å bli for privat, men egentlig er utgangspunktet «meg». Du kan beholde kvaliteten i lege-pasient-forholdet ved å: • Tillate deg åta det litt roligere. Du har råd til det. • Se at pasienten er på din banehalvdel, gi uttrykk for det. • Ikke bli engstelig, ikke vis utålmodighet, la deg for all del ikke kjede. Det finnes spennende historier i alle mennes.ker. Du må bare stille de riktige spørsmålene. • Stopp opp når det skjærer seg med en pasient, gjerne med en kollega. Start med det viktigste: Hvordan er min rela.sjon til pasienten? Hva er det som mangler i vårt samar.beide? Spør pasienten! Hvis vi kommer på bølgelengde igjen og reparerer relasjonen, så vil diagnosen, behand- UTPOSTEN NR.8 • 2006 OM VEDLIKEHOLD AV LEGER -Verdt å huske! Ebixa !ingen og rehabiliteringen være enklere for begge, både lege og pa.sient. Du kan beholde kvaliteten i kollegaforholdet, særlig til de yngre ved å: • Si ofte: Dette kan du bedre, vil du hjelpe meg? • Si aldri til noen som har en tanke å dele med deg: Dette har aller.ede stått på EYR. Dette sto i en artikkel i Utposten, dette kan du lese om i ... • Si så sjelden som mulig at det var mer entusiasme og idealisme før (les: da vi var unge) og at dugnadsånden er død. • Innrøm at du gjør feil og fortell om dem. Du kan beholde kvaliteten i eget liv ved å: • Innse at de store prosjektene kanskje er lagt bak deg. Finn noen små eller mellomstore prosjekter som får deg til å løfte blikket utover hverdagen. La det være noe som betyr noe for flere enn deg selv. • Ikke slite med adjektivene i superlativ form: best, flinkest, ras.kest, rikest. Men bruk gjerne de komparative formene: «Jeg vil bli bedre til. ....... f.eks. å informere pasientene ..... enn jeg har vært tidligere» • Fri deg fra de modale hjelpeverbene: skulle -burde -måtte. Det har vært nok sjefer i livet ditt til nå. Overta styringen selv. • Tro at du fortsatt har betydning. Du er ikke uunnværlig, men du gjør en forskjell. • Tørre å utfordre sannhetene i ditt eget liv: Hver gang du tenker: Jeg har ikke noe valg, så forsøk åta det valget du tror du ikke har og følg det helt ut i tankene. I vår tid, i vårt land, i vårt yrke har vi alltid valgmuligheter. Det er en luksus vi ikke skal gi fra oss. • Le mer, gjerne sammen med pasientene dine. • Lytt gjerne på andres råd, men lag dine egne overlevelsesregler. Å bli eldre er det heldigvis noen som har opplevd før oss. Og de hadde verken avtalefestet pensjon eller nedtrappingsplaner. Men også de visste at livet er begrenset i dager og at utfordringen er å fylle disse dagene med noe som gir både en selv og andre gleder. Hør en nonnes bønn fra 1700-tallet : Herre, du vet bedre enn jeg at jeg er blitt eldre og at en vakker dag er jeg blitt gammel. Fri meg fra den ulykksalige uvanen å tro at jeg for en hver pris må uttale meg ved enhver anledning om ethvert emne. Frigjør meg fra trangen til å ordne op12;i andres saker. Gjør meg om.tenksom, men ikke lunefull, hjelpsom, men ikke påtrengende ... La meg få være forholdsvis omgjengelig. Ikke så at jeg vil være noen hel.gen -de helgenene jeg kjenner, er temmelig vanskelige å omgås -men sure gamle mennesker er et av djevelens mesterstykker. Gi meg evnen til å se gode ting på uventete steder og talenter i uventete mennesker. Og gi meg, Herre, den nådegave å kunne fortelle dem det. Amen. Dette var min utfordring til meg selv -og kanskje til noen andre. God jul! Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: bentema@online.no memantin C prokainamid, kinin og nikotin innebærer en Ebixa «Lundbeck» mulig risiko for økte plasmanivåer. Middel mot demens. Redusert ekskresjon av hydroklortiazid eller ATC-nr.: N06D X01 kombinasjonspreparater med hydroklorti. azid er mulig. Enkelttilfeller av økt INR ved DRÅPER, oppløsning 10 mglg: 7 g inneh.: samtidig behandling med warfarin er sett. Memantinhydroklorid 10 mg tilsv. meman.Nøye monitorering av protrombintid eller tin 8,31 mg, kaliumsorbat (E 202), sorbitol, INR anbefales. renset vann. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg: Risiko ved bruk under graviditet er ikke Hver tablett inneh.: Memantinhydroklorid klarlagt. Bør derfor ikke brukes under gra.10 mg tilsv. memantin 8,31 mg, laktose, viditet uten at det er helt nødvendig og hjelpestoffer. Med delestrek. etter nøye vurdering av nytte/risiko. Indikasjoner: Behandling av pasienter med Overgang i morsmelk: Risiko ved bruk moderat til alvortig grad av Alzheimers sykdom. under amming er ikke klarlagt. Det er ikke Dosering: Behandlingen bør initieres og kjent om memantin skilles ut i morsmelk veiledes av lege med erfaring i diagnosti.hos mennesker, men med tanke på hvor sering og behandling av Alzheimers lipofilt stoffet er, antas dette å forekomme. demens. Behandlingen skal bare igang.Kvinner som tar memantin, bør ikke amme. settes hvis en omsorgsperson er tilgjen.Bivirkninger: Bivirkningene er vanligvis gelig og jevnlig kan monitorere pasientens milde til moderat alvorlige. Hyppige legemiddelinntak. Diagnostisering bør (> 1/100): Gastrointestinale: Forstoppelse. gjøres i tråd med gjeldende retningslinjer. Sentralnervesystemet: Svimmelhet, hode.Voksne/eldre: Maks. daglig dose er 20 mg. pine og somnolens. Mindre hyppige: Risikoen for bivirkninger reduseres ved å Gastrointestinale: Oppkast. Sentralnerve.gradvis øke dosen med S mg pr. uke i de systemet: Hallusinasjoner (stort sett første 3 ukene opp til vedlikeholdsdose på rapportert hos pasienter med alvorlig følgende måte: Behandlingen bør begynne Alzheimers sykdom), forvirring, unormal med 5 mg daglig (en 1/2 tablett/10 dråper gange. Øvrige: Tretthet. Krampeanfall er om morgenen) i den første uken. 10 mg rapportert svært sjeldent. Enkelttilfeller av daglig i den andre uken (en 1/2 tablett/10 psykotiske reaksjoner og pankreatitt er dråper 2 ganger om dagen) og 15 mg rapportert. Alzheimers sykdom er forbun.daglig i den tredje uken (1 tablett/20 det med depresjon, selvmordstanker og dråper om morgenen og en 1 /2 tablett/10 selvmord, og er også rapportert hos dråper på ettermiddagen eller kvelden) pasienter som er behandlet med memantin. anbefales. Fra den fjerde uken fortsettes Overdosering/Forgiftning: Symptomer: I behandlingen med en anbefalt vedlike.ett tilfelle av overdose (selvmordsforsøk) holdsdose på 20 mg daglig ( 1 tablett/20 overlevde pasienten inntaket av opptil 400 dråper 2 ganger om dagen). Kan tas uav.mg memantin (oralt) med virkninger på hengig av måltider. Ved moderat nedsatt sentralnervesystemet (rastløshet, psykose, nyrefunksjon (kreatininclearance 40-60 synshallusinasjoner, kramper, somnolens, ml/minutt/1,73 m') anbefales maks. 10 mg. stupor og bevissthetløshet) som gikk Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tilbake uten varige men. Behandling: Bør memantin eller et eller flere av hjelpe.være symptomatisk. stoffene. Egenskaper: Klassifisering: Memantin er Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises en spenningsavhengig, ikke-kompetitiv hos pasienter med epilepsi, som har hatt NMDA-reseptorantagonist med moderat tidligere episoder med krampeanfall eller affinitet. Virkningsmekanisme: Ved neuro. pasienter som er predisponert for epilepsi. degenerativ demens er det i økende grad Samtidig bruk av N-metyl-D-aspartat bevis for at svikt i glutamaterge neuro. (NMDA)-antagonister som amantadin, ket.transmittere, særlig ved aktivering av amin eller dekstrometorfan bør unngås NM DA-reseptorer, medvirker til både pga. økt risiko for bivirkninger. Overvåkning symptom-og sykdomsforverrelse. av pasienter ved tilstander med økt pH.Memantin modulerer virkningen av pato. verdi i urin (f.eks. drastiske endringer i logisk økte spenningsnivåer av glutamat kostholdet, f.eks. fra kosthold med kjøtt til som kan føre til neuronal dysfunksjon. vegetarkost. eller stort inntak av syrenøy.Absorpsjon: Absolutt biotilgjengelighet ca. traliserende midler, rena\ tubulær acidose 100%. T oppnås etter 3-8 timer. max (RTA) eller alvorlige urinveisinfeksjoner «Steady state»-plasmakonsentrasjoner fra med Proteus bacteria) kan være nød.70-150 ng/ml (0,5-1 .mol) med store vendig. Pga. begrenset erfaring bør pasien.interindividuelle variasjoner. ter som nylig har hatt hjerteinfarkt, ube.Proteinbinding: Ca. 45%. Fordeling: handlet kongestiv hjertesvikt (NYHA klasse Distribusjonsvolum ca. 10 liter/kg. Ill-IV) eller ukontrollert høyt blodtrykk Halveringstid: Memantin elimineres overvåkes nøye. Moderat til alvorlig monoeksponensielt med terminal t112 på Alzheimers sykdom pleier vanligvis å ned.60-100 timer. Total clearance (Cltoti 170 sette evnen til å kjøre motorkjøretøy og ml/minutt/1.73 m'. Rena! eliminasjons betjene maskiner. I tillegg kan memantin rate av memantin ved alkalisk urin kan bli endre reaksjonsevnen, slik at pasienter bør redusert med en faktor på 7-9. informeres om å være spesielt oppmerk.fvfetabolisme: Ca. 80% gjenfinnes som somme når de kjører motorkjøretøy eller modersubstansen. Hovedmetabolittene er betjener maskiner. inaktive. Utskille/se: Gjennomsnittlig 84% • Interaksjoner: Effektene av barbiturater og utskilles innen 20 dager, og mer enn 99% neuroleptika kan bli redusert. Samtidig utskilles renalt. administrering av memantin med spasmo.Oppbevaring og holdbarhet: Dråper: lytiske stoffer som dantrolen eller Åpnet flaske bør brukes innen 3 måneder. baklofen, kan modifisere deres effekter og Pakninger og priser: Dråper: 50 g 782,00. dosejustering kan være nødvendig. Tabletter: 30 stk. 527,30, 50 stk. 790,40, Samtidig bruk av memantin og amantadin, 100 stk. 1546,40. ketamin og dekstrometorfan bør unngås pga. risiko for farmakotoksisk psykose. Sist endret 12. oktober 2006. Andre legemidler som cimetidin, ranitidin, Basert på godkjent SPC april 2006. Referanser: 1. Reisberg B, Doody R, Stoffler A, et al. Memantine in moderate.to-severe Alzheimer's disease. New Eng! J Med 2003; 348: 1333-1341. 2. Godkjent SPC. 3. Wimo A. Winblad B, Stoffler A, et al. Resource utilisation and cost analysis of memantine in patients with moderate to severe Alzheimer's disease. Pharmaco-economics 2003; 21 (5): 1-14. H. Lundbeck A/S Strandveien 15 Postboks 361 N-1312 Lysaker Tel +47 91 300 800 Fax +47 6753 7707 www.lundbeck.no UTPOSTEN NR .8 • 2006 Ebixa® -medisinen som dine Alzheimer.pasienter stoler på at du skal huske.