Kommentar til Petter Brelins artikkel «Metadon, virker det»?

Kommentar til Petter Brelins artikkel «Metadon, virker det»?  m Kommentar til Petter Brelins artikkel Metadon, virker det?» Vi takker for muligheten til å kommentere Brelins artikkel, som til dels refererer til Kunnskapssenterets rapport nr 23.2006, Medikamentell behandling av opiatavhengighet. Før vi gir oss ut på å kommentere artikkelen vil vi gjerne opp.lyse om at en av oss allerede har hatt Aere diskusjoner med Brei in, både på telefon og gjennom e-post. Brelins hovedpåstand er at man ved å gå systematisk gjennom forskningslitteraturen ikke finner noen effekt av metadon. Brelin antyder videre at Kunnskapssenteret til tross for det angivelige fraværet av dokumentert effekt «får det til å høres positivt ut». Rapporten fra Kunnskapssenteret viser at metadon har en klar og sikker effekt på retensjon og på illegal opiat.bruk. Men i følge Brelin er ikke de forhåndsbestemte hoved.utfallene for kunnskapsoppsummeringen meningsfulle nok til å vektlegges når han skal ta en behandlingsbeslut.ning på vegne av sine pasienter. Oppdraget Kunnskapssenteret påtok seg var å lage en kunn.skapsoppsummering om medikamentell behandling (meta.don, buprenorfin og naltrekson) av opiatavhengighet. Etter Aere møter med oppdragsgiver (Sosial-og helsedirektoratet) og en ekspertgruppe nedsatt for å utarbeide nasjonale fag.lige retningslinjer for medikamentell behandling og rehabi.litering av opiatavhengige, ble det bestemt at de to viktigste utfallene for behandlingen var illegal opiatbruk og reten.sjon. I den internasjonale forskningslitteraturen er det også disse to behandlingsutfallene som dominerer. Retensjon Som Brelin er gjort oppmerksom på, vil man ved å lese Kunnskapssenterets rapport legge merke til at pasientene i studiene gjennomgående var underlagt strenge kontroll.regimer, med Aere urinprøver i uka, og avbrudd av be.handlingen ved tegn på fortsatt stoffbruk. Dessuten er det at pasienten faktisk møter opp til behandling, en betingelse for at man skal kunne behandle opiatavhengighetens medi.sinske, psykologiske og sosiale følgetilstander. Hvis man ønsker å være mer nyansert, kan retensjon i LAR ses som et uttrykk for forbedret funksjonsevne (ivaretar egen helse ved å møte til behandling) og opphørt/redusert stoffbruk. Retensjon handler altså om pasienter som ikke bare tar medisinen sin, men som tar i mot en sammensatt behand.lingspakke på gitte betingelser over tid. Det er Aåsete av Bre.lin å antyde at pasienter med hyperkolesterolemi eller over.vektige ville funnet seg i liknende betingelser for å få utdelt en velsmakende pastill eller en napoleonskake daglig. Illegal opiatbruk Vi syns det er nokså oppsiktsvekkende at Brelin er like.gyldig til hvorvidt folk «doper seg ved hjelp av LAR eller på egen hånd». Heldigvis ser han smitterisikoen ved delt sprøytebruk, men det er Aere grunner til at LAR er å fore.trekke framfor illegal bruk. Den viktigste grunnen er kan.skje redusert overdosefare ved kontrollert bruk av riktig dosert opiat. Men det er også et viktig poeng at personer som inntar et langtidsvirkende opiat daglig oppnår en stabi.litet som er vanskelig å oppnå når man er avhengig av å finansiere og skaffe 3-4 doser heroin daglig. Livsstilen til heroinbrukere er ikke akkurat sunn. Dessuten: personer som er riktig dosert og stabilisert på metadon/buprenorfin er ikke dopet. De kan fungere normalt i arbeids-og familie.liv, og mange har gyldig førerkort. Dødelighet Brelin tar feil når han påstår at det er «ingenting som tyder på at denne behandlingen reduserer dødeligheten». Meta.analysen i Kunnskapssenterets rapport viser en klar tendens til redusert dødelighet blant metadon pasienter sammenlik.net med pasienter uten medikamentell behandling, men funnet er ikke statistisk signifikant. Å påvise endringer i sjeldne hendelser, som dødelighet, er vanskelig å fange opp 'I ., med forsøk som har kort oppfølgingstid og små utvalg. Observasjonsstudier bør inkluderes når man ønsker å studere uønskede hendelser i tilknytning til en bestemt intervensjon. Kunnskapssenterets rapport inkluderte ikke observasjonsstudier om dødelighet, men det betyr ikke at slike studier ikke finnes. Kunnskapsoppsummeringen bygger på to rapporter fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). I den ene NICE-rapporten siteres en meta-analyse over observasjonsstudier som viser at metadonpasienter har fire ganger mindre dødsrisiko enn medikamentfrie pasienter. I en artikkel i Addiction i fior rapporterte Brugal og kolleger at« The main factor for over.dose mortality was not being in MT at the time of death [relative ratio (RR) = 7.1]». En observasjonsstudie fra Univer. sitetet i Oslo om dødelighet i og utenfor legemiddelassistert rehabilitering (LAR) skal forøvrig være under planlegging. UTPOSTE NR.I • 2007 METADON , KOMMENTAR Sosiale effekter At man ikke finner mye om sosiale effekter i systematisk opp.summert forskning kan altså rett og slett skyldes at slike utfall ikke har vært ansett som mål for behandlingen internasjonalt, selv om de er en viktig del av målsetningen for norsk LAR. En nnen grunn til at sosiale effekter sjelden er rapportert, kan være at de er målt på omtrent like mange forskjellig måter som det finnes studier, slik at det blir umulig å sette sammen resultatene. Man kan også spørre seg hvor realistisk det er å forvente at effekten av et medikament kan måles i sosiale faktorer i en heterogen pasi.entgruppe med store forskjeller i sosial problemkompleksitet. Kritiske vurderinger Tatt i betraktning den lave forekomsten av opiatavhengighet er det gjort mye forskning på effekter av behandling. Men vi kan si oss enige med Brelin når han påpeker at mange spørsmål gjenstår å besvare, slik vi også understreker i rapporten. En viktig side ved kunnskapsoppsummeringer er nettopp å avdekke alt vi ikke vet, som vi trodde vi visste. Over tid vil det gjøre det umulig å drive helsefaglig praksis på et tynt kunnskapsgrunnlag, og tvinge fram mer forskning om praktisk viktige spørsmål. Videre er vi enige med Brelin i at man må være kritisk til det man leser. Våre kunnskapsoppsummeringer er ikke skrevet på steintavler og bør debatteres. Det gjelder imidlertid også når man leser det Brelin selv har skrevet. Han mer enn antyder at Kunnskapssenterets rapport har framstilt forskningsresulta.tene som mer positive i favør av metadonbehandling enn de faktisk er. Vi er uenige i at vi har manipulert datagrunnlaget til å passe med forhåndsbestemte konklusjoner. Vi har ingen annen selvangivelse på dette punkt enn at vi har fulgt veleta.blerte metoder for å finne, vurdere og sammenstille forsknings.basert informasjon. Vi anmoder den kritiske leser til selv å sette seg inn i premissene for kunnskapsoppsummeringen i rappor.tens metodekapittel og vurdere vår tolkning av resultatene på dette grunnlaget. Det kan også være nyttig å lese om generell metodikk for systematiske oversikter. Håndboken som ligger på www.kunnskapssenteret.no er et eksem pel på slik lesning. Vi vil også gjerne tilføye at det heller ikke er tilstrekkelig å lese Kunnskapssenterets rapport for å få et helhetlig inntrykk av forskningslitteraturen. Vi anbefaler den interesserte leser og kliniker også å sette seg inn i NICE-rapportene og de systema.tiske oversiktene de refererer til. Videre kan vi opplyse om at International Research Institute of Stavanger, SIRUS og Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer (UiO) nylig har utgitt relevante rapporter. Til sist vil vi oppfordre leseren til å også vurdere forskning på effekter av ikke-medikamentelle behand.lingsformer for opiatavhengighet. Hege Kornør Gabrietle Welle-Strand Arild Bjørndal UTPOSTEN NR .I • 2 0 0 7 SOMAC® C Somac "ALTANA Pharma AG" Syrepumpehemmer, sa/Jsyresekresjonshemmeude middel ATC-nr.: A02B C02 T ENTEROTABLETTER 20 mg og ..JO mg: Hver enterotablett inneh Pantoprazolnabiwn.sesquihydrat tilsv. pantoprazol 20 mg, resp. 40 mg, mannitol 21,3 mg, resp. 42,7 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 20 mg Gult, rødtsog sortsjemoksid(E 172), titandioksid (E I 71) 40 mg: Gultsjemoksid(E 172), titandioksid (E 171). PULVER TIL INJEKSJONSV ÆSKE, oppløsning JO mg: Hve1t hetteglass inneh.: Pantoprazolnatrium 42,3 mg tilsv. pa.ntoprazol 40 mg, dinabiumedetatdihydrat, natriumhydroksid. Indikasjoner: 20 mg: Behandling av n:rild reflukssykdom og tilhørende symptomer (f.eks. srne opp.støt og halsbrann). Langtidsbehandling av refluksøsofagitt inkl. tilbakefallsprofylakse. Forebygging av gastroduodenalsår induse11 av ikke-selektive ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSA!Ds), hos risikopasienter som trenger kontinuerlig NSAID-behandling. 40 mg: Behandling av duodenalsår, ventiikkelsår og refluksøsofagitt. Zollinger-Ellisons syndrom og andre tilstander med patologisk bøy syresekresjon. Kun enterotabletter: Tillegg til antim.ikrobiell behandling når erad.ikering av Helicobacter pyl01i hos voksne skal utføres ved ulcussykdom Dosering: Enterotahlettene svelges hele med litt vann ca. 1 time for frokost. Tablettene må ikke knuses eller tygges. Mild reflukssykdom og tilhørende symptomer (f.eks. sure oppstøt og halsbrann)" Anbefalt dose 20 mg daglig, vanligvis i 4 uker. Ytterligere 4 ukers behandling dersom bedring ikke sees. Ved oppnådd symptomfiihet kan tilbakefall behandles ved å brnke 20 mg daglig ved behov. Bytte til kon.tinuerlig behandling kan ove1veies hvis tilfredsstillende symptomkontrnll ikke kan opprettholdes med beh:mdling ved behov. Langtid'ibeb:mdling av refluksøsofagitt inkl tilbakefallsprofylakse: En vedlike.holdsdose på 20 mg daglig anbefales, med økning til 40 mg daglig ved tilbakefall. Etter becbing av tilbake.fallet kan dosen reduseres til 20 mg. Refluksøsofagitt: 40 mg I gang· daglig, vanligvis i 4 uker. I de tilfeller der lesjonen ikke er tilhelet, anbefales ytterligere 4 ukers behandling. Forebygging av gastroduodenalsår induset1 av NSAIDs hos risikopasienter som trenger kontinuerlig NSAID-behandl.ing: Anbefalt dose 20 mg daglig. Duodenalsår: 40 mg 1 gang daglig, vanligvis i 2 uker. I de tilfeller der såret ikke er tilhelet, anbefales ytterligere 2 ukers behandling. Ventrikkelsår: 40 mg I gang daglig, vanligvis i 4 uker. I de til.feller der såret ikke er tilheiet, anbefales ytterligere 4 ukers behandling. Trippelregimer ved eradike1ing av Helicobacter pylori ved ulcussykdom: Anbefalt regime: Pantoprazol 40 mg+ amoksicillin I g + metron• idazol 500 mg, alle 2 ganger daglig i I uke. Ved tilbakefall eller manglende effekt av anbefalt regime, bør resistensbestemmelse finne sted før annenhåndsbehandling institueres. Annenhåndsbehandling: Pantoprazol 40 mg+ amoksicillin 1 g + klaritromycin 500 mg, alle 2 ganger daglig i l uke eller pantopra.zol 40 mg + meb·o1Udazol 500 mg + kla1itromycin 500 mg, alle 2 ganger daglig i l uke Langtidsbehandling av Zollinger-Ellisons syndrom og andre tilstander med patologisk høy syresekresjon: Behandlingen bør stai1e med en døgndose på 80 mg. Deretter kan dosen justeres etter behov i.h.t. syre.sekresjonen. Ved doser >80 mg i døgnet deles dosen og gis 2 ganger daglig. En midlertidig økning av dosen til >160 mg i døgnet er mulig, men bør ikke brukes lenger enn nødvendig. Behandlingsvarighet bør tilpasses pasientens behov. Pulver til injeksjonsvæske: I de tilfeller der pasienten ikke kan behandles per.oralt, ai1befales 40 mg pr. dag gitt som i.v. injeksjon over en pe,iode på 2-15 minutter. Dersom rask kon.troll av syresekresjonen er påkrevd, er en startdose på 2 x 80 mg i.v. tilstrekkelig til å senke syreproduk.sjonen til <10 mekv/time llmen en tin1e. Så snart peroral behandling anses mulig, bør i.v. behandling seponeres, og peroral behandling begynne. Kinetikkforandringer hos eldre pasienter og pasienter med ned.satt nyrefi.mksjon anses ikke å være klinisk relevante, og dosejustering er derfor ikke nødvendig. Pantoprazol dialyseres i svært liten utsb·ekning. Kontraindikasjoner: Overømfintlighet for innholdsstoffene. Ved moderat til alvorlig nedsatt lever.eller nyrefunksjon skal kombinasjonsbehandling ved eradikering av Helicobacter pylori ikke gis, da det foreløpig ikke foreligger data på sikkerhet og effekt for bruk til disse pasientene. Forsiktighetsregler: Før behandlingssta11 må cancer øsofagi eller cancer ventriculi utelukkes da behandling med pantoprazol kan maskere symptomer på cancer og denned forsinke diagnosen Ulcusdiagnosene skal første gang verifiseres ved røntgen eller endoskopi. Refluksøsofagitt skal påvis.es endoskopisk og/eller ved biopsi. Klinisk erfaring med barn mangler. Ved sterkt nedsatt leverfunksjon bør leverenzymer oveIVåkes jevnlig, spesielt ved langtidsbruk. Ved forhøyede leverenzymverdier skal behandlingen med preparatet avbrytes. Pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon bør ikke ta. høyere doser enn 20 mg pai1toprazol. Ved langtidsbehandl.ing, spesielt ved behandling i mer enn 1 år bør pasien.ten kontrolleres jevnlig. Bn.UC av 20 mg for å forebygge gastroduodenalsår indusert av NSAIDs bør kun gis til pasienter som trenger kontinuerlig NSAID-behandling, og som har økt risiko for utvikling av gas• trointestinale komplikasjoner. Den økte 1isikoen skal vurderes i.h.t. individuelle risikofaktorer, f.eks. høy alder (>65 år), tidligere tilfeller av gastro-eller duodenalsår eller gastrointestinal bløcbling i øvre del. I langtidsstudier på rotte er det etter behandling med pantoprazol i doser som tildels gir fullstendig hemning av saltsyresekresjonen, sett forekomst av ECL-celle hyperplasi og ECL-celle karsinoider. Disse forandrin.gene er satt i sammenheng med de økte gastrirullvåer som oppstår sekundæt1 til markant syreselcresjon• shemning. Disse funn antas ikke ha klinisk betycbllng ved korttidsbehandl.ing. I.v. administrering anbefales bare der peroral behandling ikke er egnet. Dosen på 40 mg/dag bør ikke overskrides hos eldre pasienter og hos pasienter med nyresvikt. Ved Zollinger-Ellisons syndrom og andre tilstander med patologisk høy syre.selaesjon, kan pantoprazol redusere absorpsjonen av vitanlin 812 (cyanokobalan:rin). Interaksjoner: Pantoprazol synes å ha lavt potensiale for å påvirke fannakokinetikken til andre legemi.dler. Dersom absorpsjonen av et legenllddel er pH-avhengig (f.eks. ketokonazol), kan absotpsjonen endres ved samtidig adnllnistre1ing. Muligheten for interaksjoner med legemidler som metaboliseres via cytokrom P-450-systemet kan ikke utelukkes. Noen fåisolette tilfeller av forancbinger i INR er rappo11ert ved samtidig bnUC av fenprokumon og warfarins. Pasienter som behandles med kurna.tin ai1tikoagulanter skal kontrolleres med prob·ombin tid/INR etter start av behandling, ved avsluttet behandling eller ved ure.glemessig bmk av pantoprazol. Graviditet/Amming: Pantoprazol har i dyreforsøk vist en svak embryotoksisk effekt, samt en postnatal effekt ved eksponering gjennom laktasjonen. Pantoprazol bør derfor ikke benyttes nnder graviditet og anuning Bivirkninger: Hyppige (> 1/I 00): Abdorninalsme11e, diare, forstoppelse og gassdannelse. Hodepine. Mindre hyppige: Kvahne/brekninger. Svimmelhet, synsforstyITelser (sløret syn). Allergiske reaksjoner som utslett og kløe. Sjeldne (