Om Screening.

Om Screening. m Om screening AV ODD WINGE Endelig (Utposten nr. 6-2006) noen som skriver om scree.ning! Det er et emne som var diskutert livlig for 10-15 år si.den, men så har det vært stille, til tross for at det i klinisk hverdag er like aktuelt som før. Da begrepet ble lansert på 50-og 60-tallet var det stor optimisme rundt screening. Mange mente at man hadde gode metoder til å finne diverse sykdommer og risikotilstander, det gjaldt bare å få tatt i bruk prøver og undersøkelser tidlig nok, og systematisere undersøkelsesoppleggene overfor befolkningen -så kunne man finne og behandle en rekke sykdommer på et tidlig sta.dium. De mest ivrige talte for å lage screeningklinikker, hvor hele befolkningen ble tatt inn for å få gjort et sett av undersøkelser, f.eks. en gang i året. Motforestillingene kom naturligvis, og de er mange, f.eks. • Noen prøver er for sensitive -de gir et stort antall falsk positive -slik at mange friske personer må etterundersø.kes, det er dyrt, og skaper mye engstelse. • Noen prøver er dyre og omstendelige og forbundet med risiko og ubehag, f.eks. endoskopier. • Enkelte tilstander lar seg fange opp i en screening, men de er så sjeldne at det ikke er umaken verdt -verken økono.misk eller praktisk -å sette i gang masseundersøkelser. • Noen prøver er for uspesifikke, en positiv prøve kan bety en normalvariant, eller tyde på en helt annen sykdom enn den man leter etter. I begge tilfeller trengs det betydelig etterarbeid. • Noen prøver er for lite sensitive, dvs. man får mange falsk negative. Slike prøver kan skape falsk trygghet hos de undersøkte. Det var behov for en gjennomgang av det som var foreslått av screeningprøver, og Legeforeningen satte ned et utvalg i 1990 for å komme frem med et forslag til hva som er fornuftig screeningpolitikk. Undertegnede var med i dette arbeidet, som munnet ut i «Helsekontrollboka» som kom ut høsten 1993. Boka kommer med et forslag til et livslangt helsekontrollprogram, men i forordet understrekes det at helsekontroller bør skreddersys i forhold til den be.folkningen man skal betjene. « Utfordringen ligger i å gjøre alle helsekontroll-konsultasjoner bedre, ikke å utsette alle for helsekontroll.» Odd Winge F. 1943, cand. med 1970. Fastlege/bedriftslege/smittevernlege (i denne rekkefølge) i Stord. Spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin. Mangeårig medlem i NSAMs referansegruppe i helseopplysning. Boka tar for seg et stort antall mulige kontrollprøver, men ender opp med å anbefale et temmelig lite antall, som til gjengjeld er dokumentert å ha nytteverdi når de inkluderes i et kontrollprogram. Hva har skjedd siden 1993? Mitt inntrykk er at bokas retningslinjer ikke har vært fulgt i særlig stor grad. Man skulle tro at det anbefalte kontroll.programmet skulle egne seg bra for bedriftshelsetjenester som tilbyr helsekontroller, men jeg kjenner til bare noen få som har tatt programmet i bruk. Derimot er det mange be.driftshelsetjenester og personallegeordninger som tilbyr helt andre, til dels mer omfattende screeningsundersø.kelser. Det foregår også mye «villscreening» rundt om i landet -ofte fordi pasienter etterspør screeningunder.søkelser. Som i 1993 er nokså mye av denne screening.virksomheten av liten nytteverdi, og i alle fall koster den penger for pasienter og samfunn. Det kunne derfor være greit å få en ny faglig debatt om hva som er god praksis i 2007. Situasjonen er ikke den samme som i 1993. Medisinen gjør fremskritt. Vi har flere diagnostiske blodprøver. Bildetek.nikken er blitt bedre. Vi vet mer om ulike sykdommers epi.demiologi, dessuten endrer sykdomsspekteret seg. Nye syk.dommer kommer til, andre er ikke så aktuelle lenger. Den største endringen siden 1993 er kanskje fastlege.ordningen. At hver lege har sin faste pasientpopulasjon legger forholdene godt til rett for å drive screening. Rene helsekontroller er kanskje mindre aktuelt enn før, derimot legger fastlegeordningen godt til rette for at fastlegen kan gjøre screeningundersøkelse samtidig med andre under.søkelser (med pasientens opplyste samtykke naturligvis). UTPOSTEN NR .l • 2007 OM SCREENING Med ganske enkle virkemidler vil fastlegen kunne få en god oversikt over pasientenes sykdomsrisiko på mange felter, og kunne tilby tiltak for å behandle sykdom eller redusere risiko. Jeg mener at fastlegen bør ha en oversikt over bl.a. • EMI • Røyke-og mosjonsvaner • Blodtrykk • Kolesterol • Cervixcytologi • Mammografi Screeningsundersøkelser skal ikke være de samme for alle. Personer over 40 år skal ha andre undersøkelser enn de i yngre aldersklasser. Overvektige bør få tilbud om fastende blodsukker, storrøykere bør få gjort spirometri, kanskje også rtg. thorax. Personer mellom r8 og 25 år bør få tatt kla.mydiatest i urin osv. Jeg tror vi nå trenger en ny gjennomgang av hva som er god og dokumentert kunnskap innenfor dette fagfeltet, og en praktisk tilnærming til hvordan screening kan være et nyttig hjelpemiddel i en fastlegepraksis. Med andre ord, får vi en ny «Helsekontrollbok»? Litteratur Den norske lægeforening: Helsekontrollboka -Den norske læge.forenings helsekontrollprogram. 193ISBN 82-0921-04-7 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: oddw@c2i.net LYRiCA C Lyrica "Pfize( .; aø I MIM Antiepileptikum. ATC-nr.: N03A X16 TKAPSLER, harde 25 mg, 75 mg, 150mg, 225 mg og 300 mg: Hver kapsel inneh.: Pregabalin 25 mg, resp. 75 mg, 150 mg, 225 mg og 300 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid (E172), titandioksid (E 171). Indikasjoner. Perifer og sentral neuropatisk smerte hos voksne. Tilleggsbehandling ved epilepsi hos voksne med partielle anfall med eller uten sekundær generalisering. Behandling av generali.sert angstlidelse hos voksne. Dosering: Doseområdet er 150-600 mg daglig fordelt på 2 eller 3 doser. Tas med eller uten mat. Nevropatisk smerte: Behandlingen kan initieres med maksimalt 150 mg pr. dag. Basert på pasien.tens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg pr. dag etter 3-7 dager. Etter ytterligere en uke kan dosen økes til en maksimaldose på 600 mg pr. dag. Epilepsi: Behandlingen kan initieres med maksimalt 150 mg pr. dag. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabi.litet kan dosen økes til 300 mg pr. dag etter en uke. Etter ytterligere en uke kan dosen økes til en maksimaldose på 600 mg pr. dag. Generalisert angstlidelse: 150-600 mg fordelt på 2 eller 3 doser. Behandlingen kan initieres med maksimalt 150 mg daglig. Basert på pasientens individuelle respons og tolerabilitet kan dosen økes til 300 mg daglig etter en uke. Etter ytter-ligere en uke kan dosen økes til 450 mg daglig. Maksimaldosen på 600 mg daglig gis etter ytterligere en uke. Behovet for behandling bor revurderes jevnlig. Ved seponering anbefales gradvis nedtrapping over minst 1 uke uavhengig av indikasjon. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon/hemodialysepasienter: Dosejustering er nødvendig. Dosereduksjon individualiseres ihenhold til kreatininclearance (Clcr), som angitt i tabellen. Kreatininclearance kan regnes ut ifra serumkreatinin ( mol/liter) etter føl.gende formel: Clcr(ml/minutt)=[l,23 x (140-alder (år)) x kroppsvekt (kg)Vserumkreatinin (µmol/liter). For kvinnelige pasienter multipliseres denne brøken med 0,85. .,, (CLcrUml/minutt) .. ·-• Startdose(mg/dag) . '"·'· Maksimaldose(mg/dag) .. ., >60 150 600 2 ellere3gangeredaglig 30-60 75 300 2eller3egangerdaglig 15e-30 25 50 150 1 eUere2 gangeredaglig 15 25 75 1 gang daglig Supplerende dose etter hemodialyse (mg) 25 100 enkeltdose,.,. *Totaledaglig dose (mg/dag) skal deles opp som indikert for doseringsregimet for å gi mg/dose. ** Supplerende dose gis som enkeltdose. Barn og ungdom (12-17 år): Sikkerhet og effekt er ikke klarlagt. Bruk til barn og ungdom anbefa.les ikke. Kontraindikasjoner. Overtølsomhet for innholdsstoffene. 6. Forsiktighetsregler. Pasienter med sjeldne arvelige lidelser som galaktoseintoleranse, gtuko.se-galaktose-malabsorpsjon eller med en spesiell form for hereditær laktasemangel (lappisk laktasemangel) bør ikke ta dette legemidlet. Justering av hypoglykemisk behandling kan være nødvendig hos diabetespasienter som får vektøkning under pregabalinbehandling. Kan gi svimmelhet og søvnighet, noe som kan øke forekomsten av skade ved uhell (fall) hos eldre, og påvirke reaksjonsevnen. Pasienter bør utvise forsiktighet ved bl.a. bilkjøring. Pregabalin som monoterapi ved partiell epilepsi etter oppnådd anfallskontroll er ikke tilstrekkelig dokumentert. Ved avslutning av kort· og langtidsbehandling er det observert seponeringssymptomer hos enkelte pasienter (insomni, hodepine, kvalme, diare, influensasyndrom, nervøsitet, depresjon, smerte, svetting, svimmelhet). Pasienten skal informeres om dette ved behandlingsstart. Ved behandling av sentral neuropatisk smerte forårsaket av ryggmargsskade er forekomsten av bivirkninger høyere. Dette kan skyldes en additiv effekt ved samtidig medisinering med andre nødvendige legemidler {f.eks. legemidler mot kramper). Ved forskrivning av pregabalin ved denne tilstanden skal dette tas med i vurderingen. Interaksjoner. Additiv påvirkning av kognitive funksjoner og funksjoner på store bevegelser forårsaket av oksykodon, kan potensere effekten av etanol og lorazepam, men gir ingen effekt på respirasjonen. Det er ikke sett noen farmakokinetiske interaksjoner mellom pregabalin og fenytoin, karbamazepin, valproinsyre, lamotrigin, gabapentin, lorazepam, oksykodon eller eta.nol. Kan tas sammen med perorale antikonsepsjonsmidler. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta: Da ertaring fra gravide er begrenset, skal pregabalin bare gis til gravide hvis fordelen for moren oppveier en mulig risiko for fosteret. Resultater fra dyreforsøk har vist reproduksjonstoksiske effekter ved eksponering over anbefalt human ekspone.ring, og dette indikerer en mulig risiko for humane fosterskader. Adekvat prevensjon må brukes av kvinner i fertil alder. Overgang i morsmelk: Ukjent. Pregabalin skilles imidlertid ut i melk hos rotter. Det kan ikke utelukkes at barn som ammes påvirkes. Skal dertor ikke brukes under amming. Bivirkninger. Bivirkningene er oftest milde til moderate. Ved behandling av sentral neuropatisk smerte forårsaket av ryggmargsskade er forekomsten av bivirkninger generelt og bivirkninger relatert til sentralnervesystemet, spesielt søvnighet, høyere. Svært hyppige: Sovnighet og svimmelhet. Hyppige(> 1/100): Gastrointestinale: Økt appetitt, munntørrhet, forstoppelse, opp.kast, flatulens. Hørsel: Vertigo. Psykiske: Eufori, forvirring, redusert libido, irritabilitet. Sentralnervesystemet Ataksi, oppmerksomhetsproblemer, koordinasjonsproblemer, hukom• melsesvansker, tremor, dysartri, parestesier. Syn: Dobbeltsyn, sløret syn. Urogenitale: Erektil dysfunksjon. Øvrige: Utmattelse, perifert ødem, følelse av å være full, ødem, unormal gange, vektøkning. Mindre hyppige: Gastrointestinale: Anoreksi. Abdominal distensjon, hypersekre.sjon av spytt, gastroøsofageal reflukssykdom, oral hypoestesi. Hud: Svette, papuløst hudut.slett. Luftveier: Dyspne, tørrhet i nesen. Muskel-skjelettsystemet: Muskelsammentrekninger, hevelse i ledd, muskelkramper, myalgi, artralgi, ryggsmerter, smerter i lemmene, muskelstiv.het. Psykiske: Depersonalisering, anorgasmi, rastløshet, depresjon, agitasjon, humørsving· ninger, forverring av søvnløshet, redusert stemningsleie, problemer med å finne ord, hallusi.nasjoner, unormale drømmer, økt libido, panikkanfall, apati. Sentralnervesystemet: Kognitive forstyrrelser, hypoestesi, synsfeltsforstyrrelser, nystagmus, talevansker, myoklonus, hyporef.leksi, dyskinesi, psykomotorisk hyperaktivitet, postural svimmelhet, hyperestesi, ageusi, bren.nende følelse, intensjonstremor, stupor, synkope, hukommelsestap. Sirkutatoriske: Takykardi, rødme, hetetokter. Syn: Synsforstyrrelser, tørre øyne, hovne øyne, tåkesyn, øyesmerter, syns.tretthet, økt tåreproduksjon. Urogenitale: Dysuri, urininkontinens, forsinket ejakulasjon, seksu.ell dysfunksjon. Øvrige: Asteni, fall, tørste, tett bryst, forhøyet alaninaminotransferase, forhøy.et kreatinfosfokinase i blod, forhøyet aspartataminotransferase, redusert ptatetall. Sjeldne ( 1/1000): Blod: Nøytropeni. Gastrointestinale: Hypoglykemi. Ascites, dysfagi, pankreatitt, kval.me. Hud: Kaldsvette, urticaria. Muskel-skjelettsystemet: Cervikalspasmer, nakkesmerter, rab.domyolyse. Hørsel: Hyperakusi Luftveier: Nasofaryngitt, hoste, nesetetthet, neseblødning, rhi.nitt, snorking, tett hals. Psykiske: Hypersensitivitet, manglende hemninger, økt stemningsleie, hodepine. Sentralnervesystemet: Hypokinesi, parosmi, dysgrafi. Syn: Fotopsi, øyeirritasjon, mydriasis, oscillopsi, endret dybdesyn, perifert synstap, skjeling, synsklarhet. Sirkulatoriske: 1. grads atrioventrikulært blokk, sinustakykardi, sinusarytmi, sinusbradykardi, hypotensjon, kalde hender og føtter, hypertensjon. Urogenital: Oliguri, nyresvikt, amenore, brystsmerter, utskil.lelse av væske fra brystene, dysmenore, brysthypertrofi. Øvrige: Pyreksi, rigor, anasarka, ansiktsødem, hoven tunge, forverret smerte, forhøyet blodglukose, forhøyet kreatinin i blodet, redusert kalium i blodet, vektreduksjon, redusert antall hvite blodlegemer. Overdosering/Forgiftning: Ved overdoser opp til 15 g ble det ikke rapportert uventede bivirk.ninger. Behandling av pregabalinoverdose bør omfatte generell støttende behandling og kan omfatte hemodialyse om nødvendig. Egenskaper: Klassifisering: Pregabalin !S-aminometyl-5-metylheksaninsyre) har strukturell lik.het med neurotransmittoren GABA (gamma-aminosmørsyre). Virkningsmekanisme: Pregabalin bindes til en subenhet ( 2--protein) på spenningskontrollerte kalsiumkanaler i sentralnervesy.stemet. Absorpsjon: Rask i fastende tilstand, maks. plasmakonsentrasjon innen 1 time etter administrering av enkel eller gjentatt dose. Administrering av pregabalin med mat reduserer Cmax med omtrent 25-30% og forsinker Tmax med omtrent 2,5 timer, men mat har likevel ingen klinisk signifikant effekt på graden av pregabafinabsorpsjon. Biotilgjengelighet: f90%, uavhengig av dose. "Steady state" oppnås innen 24-48 timer. Proteinbinding: Prega ba lin bindes ikke til plas.maproteiner. Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum etter peroral administrering: Ca. 0,56 liter/kg. Halveringstid: 6,3 timer, men sikkerhet og effekt er lik for dosering 2 eller 3 ganger dag• lig. Plasmaclearance og renal clearance er direkte proporsjonal med kreatininclearance. Metabolisme: Ubetydelig. Ingen indikasjon på racemisering av prega ba lin S-enantiomer til R.enantiomeren. Utskillelse: Uforandret via nyrene. Hos eldre pasienter og pasienter med nedsatt nyrefunksjon avtar utskillelseshastigheten direkte proporsjonalt med kreatininclearance. Pakninger og priser. 25 mg: Enpac: 56 stk. kr. 219, 10. 75 mg: En pac: 14 stk. kr. 147,70, 56 stk. kr. 485,80. 150 mg: Enpac: 14 stk. kr. 208, 10, 56 stk. kr. 734,50. 225 mg: En pac: 56 stk. kr. 870,70. 3tX)mg: Enpac: 56 stk. kr. 1.006,90. Sist endret 09.11.2006 Rel111nser. • Historien u ikke en Yi1hlig pasientkesustikk.. men bygget pi opplevelser en pasient med ne,..,opatisk smørlø kan oppleve. 1. lntemational Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminologywww.iasp•pain.org http:J/www.iasp•pain.org> 2.Meyer-Rosber11 K, et at Peripheral Neu,opathic pain a mulildimen$iona! burden for patients. E.ur J f'ain 2001;5:37S-89 3.Nitholson8.eteal.ComorbiditiesinNeuropalhicpain.PatnMeditine2004;5:S1:S-27 4.Retningslinjerto1smer1ebehandlingiNorge.Godkjen1avdennorslo.elægeforeningssenualst'{fe.28.10.2003 5.Preparatomlalen 6.Sabat.ki R et al. Prøgab.llin redutes p•in and improvu sleep and mood distmbances inp1lien\$ with PHN. P•in 109",2002:89-97 7.0workinRHee!al.Pregaba1in1orthetreatmentogPHN.Arandomized,placebo•controlledetrial.Neurol09Y2003;60:1274-1283 8.VanSeventereeteal.JPain2004;5Suppl.1,58 9.Ricthøretal.RelielofpainlulOPNwilhpregabatin:Arandomized.placeboecontrolledstudy,TJPain2005;6(41:25J·260 10.lesser et Il l'l'egebaWn reWnes symplomsof painlul diabetit neuropathy. • 11ndomil1d. comroltd u.L Neurology2004;63:210f-10 \1.Rosanstockatal.Pregabalinelo1thee1reattnentofpainfuldiabeticperipheralneuropa1hy:adouble•blind,placabocontrolted trial.Pain110C20041628·38 12.F1enthe1al.Oose-responsetriatolpregaba\inødjunctivetherapyinpe.entswithpartiøl$eizures.Neumlogy2003;60:l631·37 UTPOSTEN NR .I • 2 0 0 7 Pfizer AS -Postboks 3, 1324 lysaker -Telefon: 67 52 61 00 -Faks: 67 52 61 92 www.pfizer.no