Astma hos voksne er ofte arbeidsrelatert – og mer enn bare allergi.

Astma hos voksne er ofte arbeidsrelatert – og mer enn bare allergi. il Astma hos voksne er ofte arbeidsrelatert -og mer enn bare allergi! AV HÅKON LASSE LEIRA', JON ANDSNES BERG', UNNI BRATT1 OG SIRI SÅSTAD2 I I Sammendrag En stor andel av astmatikere som er i arbeid påvirkes nega.tivt av forhold i arbeidsmiljøet sitt og risikerer varig forver.relse om denne eksponeringen fortsetter. Det kan være vel.kjente forhold som støv, røyk og gass, men minst like ofte blir stress, dårlig inneklima og fysisk anstrengelse angitt som provoserende eksponeringer. Arbeidsanamnesen bør vurderes for alle voksne astmatikere. Arbeidsrelatert astma synes i ca. halvdelen av tilfellene å være forårsaket av arbeidsmiljøforhold, mens den andre halvdelen oppleverforverrelse av sine astmaplager under ar.beid. Både allergiske og ikke-allergiske mekanismer er vanlig for tilfellene som er forårsaket i arbeid, mens de som opplever forverrelse har gjerne allergisk astma fra tidligere. De som reagerer med allergisk astma mot agens i sitt ar.beidsmiljø bør skifte arbeid. For de øvrige kan en forsøke yrkeshygieniske tiltak under tett oppfølging av pasienten for å se om tiltakene er tilstrekkelige til å bedre tilstanden. Alle tilfeller av arbeidsrelatert astma, skal meldes til Ar.beidstilsynet på eget skjema (www.arbeidstilsynet.no, søk på 154, «Melding om arbeidsrelatert sykdom eller skade»). Meldingene honoreres. Introduksjon Astma er nå den hyppigste arbeidsbetingete lungesykdom.men i den vestlige verden, og forekomsten synes å øke. Internasjonal statistikk på dette området er sammenfattet i en oversiktsartikkel fra USA, hvor det konkluderes med at ca. 15 prosent av all astma blant voksne ( «the population burden of adult asthma») kan tilskrives arbeidsmessig ek.sponering (I). Tidligere anslag har variert mellom fire pro.sent og 58 prosent. Det skilles i dag gjerne mellom agens som gir inflammasjon i luftveiene ( «inducers») og agens som gir anfall uten å forårsake inflammasjon ( «inciters») (2). Spriket i anslagene over andelen av pasienter med ar. beidsrelatert astma kan ha sammenheng med at ulike stu.dier i ulik grad har inkludert astma utløst av eksponering for «inciters» i arbeidsmiljøet. 1 Arbeidsmedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim 2 Statoil, 7500 Stjørdal Håkon Lasse Leira er cand.med fra Munchen og Oslo i 1969 og har arbeidet med arbeidsmedisin siden 1976, som overlege ved arbeids.medisinsk avdeling ved St. Olavs Hospital siden 1990. Han har undervist medisin.studenter om arbeid og helse siden 1982 og har vært tilknyttet instituttet som 1. amanuensis li siden 1998 med aktivitet innen samme felt. I en studie vi gjorde blant astmatikere under 55 år som hadde vært sykmeldt mer enn 16 dager i perioden 2000-2003 fylte hele 72 prosent kriteriene for å ha en ar.beidsrelatert astma (3). Sykdommen ble klassifisert som ar.beidsrelatert dersom respondenten svarte positivt på spørs.målene «Har du noen ganger fått luftveisplager (hoste, oppspytt, tungpust eller pipelyder i brystet) i forbindelse med arbeid?» og «Bedret luftveisplagene seg ved fravær fra arbeidet?». Definisjonen er tidligere brukt blant annet i de omfattende epidemiologiske lungefunksjonsundersø.kelsene i Hordaland (4), og den er i tråd med Rikstrygde.verkets praksis for godkjenning av yrkessykdom i forhold til folketrygdlovens bestemmelser. Noe av forklaringen på at andelen arbeidsrelatert astma i vår studie var såpass høy kan være at våre kriterier for arbeidsrelatert astma inklude.rer sykdom framkalt av «inciters» i arbeidsmiljøet, og det at studien ble foretatt i en populasjon med alvorlig astma hvor uspesifikke irritanter ofte kan forverre plagene. Termen «arbeidsrelatert astma» inkluderer både sykdom som er forårsaket av arbeidet og sykdom som forverres av arbeidet. Den første typen kalles gjerne «yrkesastma», den andre har vi ingen god benevnelse for på norsk, men på eng.elsk kalles den «work aggravated asthma». Arbeidsrelatert astma kan være en nyttig term fordi den omfatter alle tilfel.ler av astma hvor forebyggende tiltak på arbeidsplassen kan være av betydning, selv om spesifisiteten kan være lav ved at for eksempel påvirkninger på veg til jobb (sykling, klima) også kan bli inkludert. Forekomst Arbeidsrelatert astma er underrapportert i Norge. Arbeids.tilsynet mottar melding om ca. 200 tilfeller pr år, men UTPOSTEN NR .2 • 2007 ARBEIDSRELATERT ASTMA m sammenligner vi oss med Finland, (som har spesielt god oversikt over forekomst av arbeidsrelatert sykdom) kunne vi årlig vente ca. rooo nye tilfeller (5,6). Yrkesastmaforårsakes helst av yrker med høy eksponering for luftbårne proteiner, i.e. hos bønder, dyrestallarbeidere og bakere. Eksponering for isocyanater som kan finnes i maling, lakk og enkelte plastprodukter, blant annet skum.plast, kan også forårsake astma via immunologiske meka.nismer. I tillegg kan ulykkespregete eksponeringer for slimhinneirriterende gass, damp eller partikler (klor, am.moniakk, røyk og gass fra branner) føre til en form for astma som har fått benevnelsen RADS (reactive airways dysfunction syndrome). Denne sykdommen skal defini.sjonsmessig debutere innen 24 timer etter hendelsen og kan gi kronisk astma (7). Av nyere dato er funn som viser at også sveisere og renhol.dere har økt risiko for yrkesastma, uten at en kan påvise noen allergisk mekanisme (8,9). Om lavere eksponering («ikke-ulykkespreget») over lengre tid i disse yrkene kan forårsake astma gjennom en ikke-allergisk mekanisme som for RADS, er fortsatt under debatt, men vår kliniske erfa.ring tyder på det. Atopi og sigarettrøyking øker risikoen for allergisk astma, men sannsynligvis ikke for ikke-allergisk astma. Ved ikke.allergisk astma finner en gjerne nøytrofil inflammasjon i luftveiene, i motsetning til de allergiske tilfellene hvor eosi.nofil inflammasjon er karakteristisk. I internasjonal littera.tur er det uenighet om hvordan disse tilfellene med nøytro.fil inflammasjon skal klassifiseres. Av mange blir de omtalt som «asthmalike disorders» fordi de på noen områder skil.ler seg fra klassisk allergisk astma. Astma i aluminiumsin.dustrien er et eksempel på en «asthmalike disorder». Astma fra denne industrien kalles gjerne hallastma fordi det spesi.elt er blant ovnshallarbeidere at risikoen er betydelig. Det er uklart om immunologiske mekanismer har noen betyd.ning. Utløsende agens er ikke sikkert klarlagt, men ekspo.nering for fluor synes å være av betydning. Røyking øker risikoen for hallastma, men forekomsten av allergi gjør det ikke (10). Astma somforverres av forhold i arbeidslivet ( «work aggra.vated asthma») kan forekomme i de fleste arbeidsmiljøer. Det kan skyldes at ved relativt alvorlig sykdom vil personen kunne reagere på en lang rekke uspesifikke stimuli som stress, kulde og støv . I vår undersøkelse ble inneklima, stress og anstrengelse hyppigst pekt på som utløsende for.hold, og særlig av folk i helsesektoren og skoleverket. Lite er kjent om disse tilfellene (work aggravated asthma) og om de har et annet forløp enn yrkesastmatilfellene vites ikke, heller ikke finnes det internasjonale retningslinjer for hvor.dan de skal følges opp. Forløp For personer med allergisk yrkesastma er internasjonale ret.ningslinjer samstemmige i at de skal bort fra den aktuelle ek.sponeringen jo før jo heller (11,12). Medikamentell behand.ling vil dempe symptomene, men er ikke tilstrekkelig til å forhindre utvikling av kronisk sykdom. I praksis har det vist seg at yrkeshygieniske tiltak for å redusere eksponeringen heller ikke er tilstrekkelig til å hindre forverring hos sensibili.serte individer. Det er et unntak fra denne regelen; sensibilise.ring mot lateks. En overgang til latekshansker uten pudder kan være tilstrekkelig til å redusere plagene hos allerede sen.sibiliserte individer, men hansker i annet materiale (vinyl, ni.tril) anbefales. Når det gjelder personer med RADS er tilrå.dingen at en må forhindre nye episoder med høy eksponering. Når det gjelder personer med astma som forverres i jobb (work aggravated asthma), finnes det ingen internasjonale retningslinjer for oppfølging. Den medikamentelle behand.lingen er som for annen astma, og klinisk erfaring taler for at yrkeshygieniske tiltak kan ha god nok effekt. I alle fall er det viktig med tett medisinsk oppfølging for å kontrollere det. Diagnose De epidemiologiske kriteriene som vi brukte i vår studie er ikke tilstrekkelige for klinisk bruk. Utenom anfall er spiro.metri gjerne normal selv om flow-volumkurven kan ha hengekøyefasong også om pasienten er symptomfri. I til.legg til metacholintest for å påvise eventuell uspesifikk bronkial hyperreaktivitet, kan det være indisert med gjen.tatte PEF-registreringer i og utenom jobb, helst før en star.ter behandling. Det er i dag anbefalt å gjøre minst fire PEF.registreringer pr. dag over minst tre etterfølgende dager i jobb og tre etterfølgende dager fri fra jobb, og så igjen tre dager på jobb (12). Allergiutredning kan være indisert og henvisning til lungespesialist bør overveies. Rettigheter Personer med arbeidsrelatert astma har rettigheter etter kap 13 i folketrygdloven og etter lov om yrkesskadeforsik.ring. Til sammen skal disse to lovene sikre at personer med yrkessykdommer ikke får økonomisk tap på grunn av syk.dommen. Alle utgifter som sykdommen fører med seg skal dekkes. Eventuelt tap i framtidig inntekt på grunn av om.plassering til dårligere betalt arbeid eller til hel eller delvis trygd, skal kompenseres av siste arbeidsgivers forsikrings.selskap. Om sykdommen medfører mer enn 15 prosent me.disinsk men skal det i tillegg utbetales yrkesskadeerstat.ning. Pasienten bør selv reise krav om godkjenning hos det lokale trygdkontoret og hos arbeidsgiverens forsikringssel- UTPOSTEN NR.2 • 2007 ARBEIDSRELATERT ASTMA m . e \.I Levonova skap. Det er ikke tilstrekkelig at legen melder sykdommen som yrkessyk.dom til Arbeidstilsynet, men det bør også gjøres. Bruk eget skjema (www.arbeidstilsynet.no, søk på 154, «Melding om arbeidsrelatert syk.dom eller skade»). Meldeplikten er regulert av arbeidsmiljølovens §5-3. Konklusjon Det er viktig å vurdere arbeidets eventuelle betydning for sykdommen hos alle voksne astmatikere. De som allerede er ute av arbeid kan ha en arbeids.relatert sykdom som gir rett på yrkesskadeerstatning. Det samme gjelder selvsagt dem i arbeid, men viktigere for dem er muligheten til å få stoppet sykdomsutviklingen. De som har yrkesastma kan til og med oppnå helbre.delse dersom de fjernes fra den utløsende eksponeringen i et tidlig stadium. • Ta opp arbeidsanamnesen på alle voksne med astma. •Vurder behovet for forebyggende tiltak på jobben eller yrkesrettet attfø.nng • Meld arbeidsrelatert sykdom til Arbeidstilsynet og til arbeidsgivers for.sikringsselskap. • Ved behov, henvis til arbeidsmedisinsk utredning. Litteratur 1. AmericanThoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 787-97. 2.Vandenplas 0, Malo J-L. Definition and types of work-related asthma: a nosologi.cal approach. Eur Respir J 2003; 21: 706--12. 3. Leira HL, Berg JA, Bratt U, Slåstad S. Mye arbeidsrelatert sykdom blant astmati.kere. Tidsskr nor lægeforen 2006; 126:2367-9 4. Bakke P, Gulsvik A. Work-related asthma: prevalence estimates by sex, age and smoking habits in a community sample. lnr J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 649-56. 5. Leira HL, Bratt U, Slåstad S. Notified cases of occupational asthma in Norway: exposure and consequences for health and income. Am J Ind Med 2005;48:359-64 6.Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R et al. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 565-68. 7. Gautrin D, Bcrnstein IL, Brooks S. Reactive airways dysfunction syndrome, or ir.ritant induced asthma in Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI, red. Asthma in the workplace, 2. utg. New York: Marcel Dek.ker l ne., I 999. pp 565-94 8.Beach JR, Dennis JH, Avery AJ, Bromly CL, Ward RJ, Walters EH, Stenton SC, Hendrick DJ. An epidemiologic investigation of asthma in welders, Am J Respir Crit Care Med 1996 Nov; 154(5): 1394-400. 9. Medina-Ram6n M, Zock JP, Kogevinas M, Sunyer J, Torralba Y, Borrelli A, Bur.gos F, Ant6 JM. Asthma, chronic bronchitis, and exposure to irritant agents in oc.cupational domestic cleaning: a nested case-control study. Occup Environ Med 2005;62:598-606 10.Kongerud J, Boe J, Søyseth V, Naalsund A, Magnus P. Aluminium potroom asthma; the Norwegian experience. Eur Respir J 1994;7:165-172 11.Nicholson PJ, Cullinan P, NewmanTaylor AJ et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Health 2005; 62: 290-99. 12.Tarlo SM, Boulet L, Cartier A et al. Canadian Thoracic Society Guidelines for oc.cupational asthma. Can Respir J 1998; 5: 289-300. 13.Anees W, Gan non PF, Huggins V, Pantin CFA, Burge PS. Effect of peak expiratory flow data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthrna. Eur Respir J 2004; 23: 730-34. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: hakon.lasse.leira@stolav.no levonorgestrel 20 g/24 timer Antikonsepsjonsmiddel. ATC-nr.: G03A C03 lntrauterint innlegg 20µg/24 timer Hvert intrauterine innlegg inneh.: levonorgestrel. 52 mg, jernoksid (E172), const. q.s. Indikasjoner: Antikonsepsjon. Idiopatisk menoragi. Beskyttelse mot en. dometrie-hyperplasi under substitusjonsbehandling med østrogen. Dosering: Settes inn innen 7 dager etter påbegynt menstruasjon. Bytte til nytt innlegg kan gjøres under hele syklus. Kan også innset• tes i forbindelse med abortinngrep i 1. tri mester. Etter fødsel ventes minst 6 uker før innsetting. Dersom preparatet brukes til beskyttelse av endometriet under substitusjonsbehandling med østrogen, kan innsettingen skje når som helst hvis kvinnen er blodningsfri, i andre tilfeller i løpet av de siste dagene av menstrua• sjonen eller bortfallsblødningen. Livmorinnlegget skal fjernes/byttes etter 5 år. Kontraindikasjoner: Konstatert eller mistenkt graviditet. Nåværende eller tilbakevendende underlivsinfeksjon. Cancer i uterus eller cer.vix. Udiagnostisert unormal uterin blødning. Medfødt eller ervervet uterin anomali, inklusive myomer dersom de påvirker livmorhulen. Tilstander som øker faren for infeksjoner. Levertumorer. Overføl.somhet for noen av komponentene i preparatet. Forsiktighetsregler: Før innsetting foretas en grundig generell og gynekologisk undersokelse inkl. mammaeundersøkelse, cervixutstryk samt grundig familieanamnese. Graviditet, seksuelt overførbare syk.dommer og genital infeksjon må utelukkes. Ny legekontroll bør skje 4-12 uker etter innsetting, og deretter 1 gang hvert år. Kan nedsette glukosetoleransen og diabetikere bor stå under legekontroll. Hos pasienter med hjerteklaffdefekter må ev. antibiotikaprofylakse gis ved innsetting for å hindre endokarditt. Livmorinnlegget må fjernes hvis kvinnen får tilbakevendende endometritt etler underliv.sinfeksjoner eller dersom en akutt infeksjon ikke lar seg behandle innen få dager. Pasienter bør overvåkes ved pågående leversykdom, epilepsi eller konstatert eller mistenkt hormonavhengig neoplasi inklusive brystkreft. Innlegget må også fjernes dersom livmorveggen perforeres {f.eks. ved innsetting). Menstruasjonforstyrrelser som oligomenore og amenore bor utredes. Spesielt viktig er det å være klar over at blodningsforstyrrelser, særlig ved samtidige underlivs.smerter, kan bety ekstrauterin graviditet. Ved ev. graviditet skal livmorinnlegget fjernes umiddelbart (se Graviditet/Amming). Liv• morinnlegget kan stotes ut uten at kvinnen merker det. Symptomer på delvis eller fullstendig utstøtning kan være okt blødning eller smerte. Delvis utstøtning reduserer den antikonsepsjonelle effekten. Interaksjoner: {I: e steroider) Graviditet/Amming: Se kontraindikasjoner. Overgang i placenta: Innlegget skal ikke brukes under pågående eller mistenkt graviditet. Innlegget bør tas ut hvis en kvinne blir gravid, da intrauterine antikonsepsjonsmidler som blir sittende in situ oker risikoen for spontanabort eller prematur fødsel. Uttaking av innlegget eller son. dering av livmoren kan resultere i spontanabort. Dersom kvinnen ønsker å fortsette graviditeten og innlegget ikke kan tas ut, bør hun informeres om risikoene og eventuelle konsekvenser for barnet i tilfelle prematur fødsel. Ektopisk graviditet bor utelukkes. Overgang i morsmelk: Passerer i små mengder over i morsmelk, men risiko for påvirkning av barnet synes usannsynlig ved doser som frigjøres fra livmorinnlegget. Bivirkninger: Hyppige {>1/100): Endokrine: Mas. talgi, brystspenninger, ødem. Gastrointestinale: Kvalme. Hud: Akne. Sentralnervesystemet: Hodepine, nedstemthet, tretthet. Uroge. nitale: Blødninger (frekvent eller forlenget blødning og spotting; avtar ofte etterhvert), amenore, dysmenore, oligomenore, vaginal utflod, vaginitt, reversible ovarialcyster. Øvrige: Vektforandringer, underlivssmerter, buksmerter, ryggsmerter. Mindre hyppige: Endo. krine: Hirsutisme, svette, håravfall, fett hår. Sentralnervesystemet: Redusert libido. Sjeldne ( 1/1000): Uroge. nitate: Infeksjoner i underlivet. Muskel-skjelettsystemet: Det er rapportert muskelsmerter når preparatet blir brukt i kombinasjon med østrogenbehandling. Egenskaper: Klassifisering: 1ntrauterint innlegg som frigjør levonor. gestrel med en jevn hastighet direkte til uterus. Består av et poly. etylenskjelett med en sylinder rundt vertikalarmen som inneholder en blanding av polydimetylsiloxan og levonorgestrel. Sylinderen er dekket med en polydimetylsiloxanmembran som regulerer frigjørin. gen av levonorgestrel. livmorinnleggets skjelett er impregnert med bariumsulfat for å gjøre den synlig ved røntgen. God antikonsep• sjonell sikkerhet. Total graviditetsfrekvens: 0, 16 pr. 100 kvinneår. Ektopiske graviditeter er anslått til 0,06 pr. 100 kvinneår. Virkningsmekanisme: Frigjør gjennomsnittlig 14 µg pr. døgn over en periode på S år. Initialt frigjøres ca. 20 µg pr. døgn. Hovedsaklig lokale gestagene effekter i livmorhulen. De høye levonorgestrelkonsentrasjonene i endometriet hemmer den endometriske syntesen av østrogen-reseptorene. Dette minsker endometriets følsomhet for sirkulerende østradiol, og en uttatt antiproliferativ effekt kan ses. Morfologiske forandringer i endo• metriet og svak lokal reaksjon på fremmedlegemet er observert. Fortykkelse av slimhinnen hindrer spermiene å passere gjennom cervikalkanalen. Det lokale miljøet i livmor og eggledere hemmer spermiemobiliteten og •funksjonen og forhindrer befruktning. Ova• lusjonen hemmes hos en del kvinner. Ved hormonell substitusjonste. rapi brukes innlegget i kombinasjon med orale eller transdermale østrogenpreparater. Absorbsjon: Stabile serumkonsentrasjoner på 0,4·0,6 nmol/liter hos kvinner i fertil alder og ca. 1 nmol/Hter hos kvinner som står på øst. rogenbehandling, oppnås etter de første ukene etter innsettingen. Metabolisme: I leveren. Utskillelse: Via urin og fæces. Pakninger og priser: 1 stk. kr 1171,80 Ganuar 2007) Schering Norge AS, Postboks 331, 1326 Lysaker. Tlf.: 67 59 20 00 • Fax: 67 59 20 01. www.femalelife.no SCHERING • UTPOSTEN NR .2 2 0 0 7